n Kullan an Epilept ik Hastalarda Serum ve Ouzeyleri Arasmdaki ili§ki
,.tarda
ila~lann farmakokinetik parametrelerinin ve doz-konsantrasyon-etki ili~kilerinin belirlenmesinde srVI olarak kullanrlmr~trr (12). Sunulan bu ara~trrmada da fenitoin'in serum ve tokrOk dOzeyleri riiiiiiStiksel a~rdan onemli bir ili~ki saptanmr~trr. Ayrrca kandan tOkrOge geQen fenitoin oranrnrn tOkruk lllllenmediQide gozlenmi~tir.Between Saliva and Serum Levies of Phenytoin in Epileptic Patients
In recent years saliva has been used as a reference fluid to obtain pharmacokinetic parameters and between the dose concentration and affect. This study shows a statistically significant correlation saliva and serum levels of phenytoin. On the other hand it was obsorved, that there is no correlation
of phenytoin transferred from blood to saliva and salivary pH.
• olarak 1908'de sentez edilmi~ (16), 1938'den sonra da antiepileptik olarak kullanrlmaya ba~lanmr~trr Fenitoin, bir tek oral dozunun uygulanmasrndan sonra pik konsantrasyona ula~ma sOresi 1-12 saat arasrnda (7,9,15), hrzla karaciger, bobrekler, hlkrOk bezleri, beyin gibi dokularda biriken bir ila~trr (9). Bu ~alr~mada
serum ve tOkrOk konsantrasyonlarr arasrndaki ili~ki ara~trrrlmr~ ve serumdan tokrOge geQen miktarrn etkilenip etkilenmedigi incelenmi~tir.
~niversitesi Ttp Fakiiltesi Farmako/oji Anabilim Da/1 Uzmam Universitesi Ttp FakOitesi Anabilim Oall 6gretim Oyesi
Serum ve tiikriik fenitoin diizeyleri arasmdaki ili~ki: A$9/oGLU, Meral ve ark.
Materyal
ve
MetodErciyes Oniversitesi T1p FakOitesi Hastanesi'nin Noroloji Polikliniginde muayene edilip, hikaye klinik bulgu ve EEG butgutanna gore epilepsi te~hisi konularak fenitoin tedavisi uygulanan ve takip altma at1nan hastalardan, 1 May1s 1986-31 Temmuz 1986 tarihleri aras1nda kontrole gelen 15 hasta ~all§maya allnm1~11r. Fenitoin tedavisine
ba~tad1ktan sonra serum konsantrasyonunun ptatoya ula~mas1 i~in 5-15 gOn aras1nda degi~en bir sOrenin gerektigi (2,9,21) dO~OnOierek, hastatann ilac1 en az 3 hafat sOreyle kullamyor olmas1na ve son hafta i~inde fenitoin d1~1nda
herhangi bir ita~ alma~1 otmasma dikkat editmi~tir (20). Numuneter son dozdan itibaren 2.5-3 saat arasmdaki sOre
i~inde ahnm1~t1r.
TOkrOk numunesi atmak ic;in, tablet kullammmdaki kontaminasyondan kaynaktanabilecek hatah yOksek konsantrasyon tayinini ontemek amac1yta hastatann agz1 bot su ile y1kattmtm1~ (3,13), tOkrOk stimOiasyonu i~in parafitm
~ignettirilmi~tir (6, 10,22). Toplanan tOkrOk pH's1 oi~OtOp (1, 17) agz1 parafitmle kapat1tarak analiz tarihine kadar derin dondurucuda saktanm1~ (5, 11, 14, 18), analiz edileceginden 3000 rpm'de 15 dakika santrifOj editmi§tir (1, 11, 12,14,22), berrak k1s1mdan 10 ml analiz i~in ahnm1~hr. Numuneterde fenitoin miktar tayini i~in Svensmark ve Kristensen'in spektrofometrik metodu (20) modifiye editerek kullan1tm1~!1r. Metodun uygulam§l §ematik otarak a§aglda gorOidOgO gibidir.
Erciyes T1p Dergisi/1011988
432
tD/criik fMitoin duzey/eri arasmdaki ifi~ki: A$9/oGLU, Meral ve ark.
1.
2.
3.
Serumi9n
1. 2 ml serum + 1
ml
0.3 M NaH PO + 5 ml kloroform' 2 4
Ekstraksiyon (Eide 150 defa ~lkallyarak)
'
Dipteki kloroform fazmtn aynlmas1
'
lnorganik faz + 5 ml kloroform
'
Ekstraksiyon (Eide 150 defa ~lkallyarak)
•
Dipteki kloroform fazmm aynlmas1
'
lnorganik faz + 5 ml kloroform
'
Ekstraksiyon (Eide 150 defa ~lkallyarak)
•
Santrifiijleme (3000 rpm'de 3 dakika)
'
Dipteki kloroform faz1nm aynlmas1
•
Epiilsiyon olu~uyorsa, santrifOjleme etkili olrnad1gtnda dondurup ~zme yduna gidilmi~tir
Serum ve tiikriik fenitoin diizeyleri arasmdaki ili~ki: A$9/oGLU, Mer a/ ve ark.
Modnikasyon
II. Toplam kloroform fazlan 40 numarah Whatman filtresinden
suzulmO§tUr.
Ill. Suzulen kloroform ekstraktmm 11 ml'si 50 ml'lik evaporator babruna altntp, 55 derecelik dt§ 1s1da donO§IO vakum evaporatorunde yakla§tk
1 ml kahncaya kadar
~rulmu§,balondaki bakiye her seferinde yakla§tk 1 ml kloroformla 30'ar defa elde c;alkaltyarak 3 kez
ekstre edilmi§tir.
Uc;urma
~lemindensonra toplanan kloroform ekstraktmm hacmi kloroformla 4 ml'ye tamamlanmt§!lr
IV. 4 ml kloroform ekstrakt1 + 3 ml 0
.05 M Na HPO (pH= 11.5)•
Ekstraksiyon (E ide 200 defa c;alkaltyarak)
•
SantrifOjlell}e (3000 rpm'de 3 dakika)
V
.Na HPO faz1 aynhp 213 nm, 235 nm, 260 nm'de absorbans1 okunmu§tur.
Okuma i§lemi numuneler
i~in2 ml
ila~stznormal seruma metod uygulanarak elde edilen fosfat tampon faztna kar§l yaptlmt§ttr. TOkriik numuneleri
~al1~1hrkensolvanlar serum
c;ah~masmdakineoranllh miktarlarda kullantlmt§ltr. 1 ml'ye kadar LK1Urma i§lemi ve sonrast aynen uygulanmt§ttr.
Absorbans okumalan 213 nm, 235 nm ve 260 nm'lerde yaptlmt§ttr. Numunelerin konsantrasyon hesabtnda kullantlacak kalibrasyon
e~risihem metodda belirtildigi Ozere
6E2
=(A2 3 5-A2 6 ol degerlerine gore hem de fenitoin'in maksimum absorbans verdigi 213 nm'deki deger kullantlarak
6E1=
(A213- A2 6 0) degerlerine gore gizilmi§tir.
Hesaplamalar ve
sonu~lannistatistiksel degertendirmesi korelasyon ve regresyon analizi kullantlarak yaptlmt§ltr
(19).Erciyes T1p Dergisi/1011988
434
"tii/c!iik fenitoin duzey/eri arasmdaki iliiki: A$9/oGLU, Mer a! ve ark.
~
1
ve llE2' ye gore hesaplanan serum konsantrasyonu deger1eri ve dosyalanndan alman baz1 bilgilerrcle.
llE1'e gore hesaplanan serum ve tukrOk konsantrasyonlannm kar~1la~tmlmas1 Tablo II ve $ekil 1 'de, tiikrOge ge~n fenitoin miktanm total konsantrasyonunun yuzdesi cnsinden degerinin tukruk pH's1na gore ise Tabollll'de verilmi~tir.
1. Hastalann llE1 =(A2 1 3 • A2 6 o) ve llE2= (A2 3 5 · ~ 6 o) Degerferine Gore Serum Fenitoin Konsantrasyonu Sonu~lan ve Dosyalanndan Ahnan Baz1 Bilgiler
Serum Fenitoin Konsantrasyonu (uglml)
Kullanilan A213·A 260 A235·~60 ila~ Kull. No bet GorUien
Doz a GOre aGiire Suresi G!lQrip Van Etki
Ge~irmedigi
93385 SY 3x100 mg 26.05 48.86 6ay + Ging.Hip
239605 NK 3x100 mg 26.09 43.95 3 y1l + Ging.Hip
49839 HY 3 mglkg 25.89 43.05 7ay
351874 LV 3X100 mg 25.75 46.02 3 y~
41436 MA 3X100 mg 18.38 20.84 7yll +
20501 LK 2X100 mg 17.99 20.84 10yil
74033 AS 3X100 mg 17.92 20.84 1 y1l +
41436 MA 3X100 mg 17.43 20.75 10yll +
165630 SF 2X100 mg 9.16 10.01 2 y1l +
289633 TC 4X100 mg 9.10 11'.45 6ay +
37589 KHK 8.97 11.45 2 y1l
91159 MB 4X100 mg 8.71 10.01' 2 y1l +
262993 HK 3X100 mg 7.92 11.36 4 y1l + Hirsutizm
(Sureye bagh)
KP 3X100 mg 4.02 4.05 2 yil +
YO 6 mg/kg 9.32 7.66 3 yll +
Siiresi: Kullanma SOresi, Ging.Hip.: Gingiva Hiperplazisi
Ayn iki dalga boyunda okunan absorbans degerleri arasmdaki lark.
Serum vs tiikrDk fenitoin diizeyleri arasmdaki ili~ki: A$9/oGLU, Meral ve ark.
Tablo II. Hastalann ~E
1
=(~ 1 3 -A 2 6 0)'a Gore Hesaplanan Serum ve Tukruk Fenitoin Konsantrasyonu SonuQarlFernoin Son Dozla
(l.tglrnl) Numune
No Prot. No Ad I Serumda TOkrOkle Aras1 (saat)
98385 SY 26.05 3.22 2.5-3
2 239605 NK 26.09 3.20 3
3 49839 HY 25.89 3.19 3
4 351874 LY 25.27 3.06 2.5-3
5 41436 MA 18.38 0.69 3-3.5
6 20501 LK 17.99 2.42 3-3.5
7 74033 AS 17.92 0.96 2.5
8 41436 MA 17.43 0.66 3-3.5
9 20501 LK 9.86 1.07 1
10 165630 SF 9.16 0.62 2.5
11 289633 TC 9.10 0.69 3
12 37589 KHK 8.97 1.08 3-3.5
13 91159 MB 8.71 0.54 2.5-3
14 262993 HK 7.92 1.13 3
15 236636 KP 4.02 0.4 2.5
r= 0.85, a= 0.38, b= 0.12, P<0.01
Erciyes Ttp Dergisi/1 011988
436
rJqiJk teniloin diizeyleri arasmdaki ili~ki: A$9/oGLU, Meral ve ark.
3
•
•
10 20
•• •
•
Y=-0.38•0.12X r = 0.85 P (0.01 n = 15
30 Serum .konsantrasyoou
(J..~glml)~kil1. Hastalann Serum ve TOkliik Fenitoin Kon'santrasyonu De{Jerleri Aras1ndaki ili§kisi.
Serum ve IDkruk fenitoin duzey/eri arasmdaki ili~ki: A$9/oGLU, Meral ve ark.
Tablo Ill. Serum Fenitoin Konsantrasyonunun YOzdesi Olarak TOkrOk Konsantrasyonu Deger1eri ve Hastalann TOkrOk pH'Ian.
Tukr:ilk KQnsantraSJ:Q!ll X100 No Prot No. Adt Serum Konsantrasyonu
1 93885 SY 12.36
2 239605 NK 12.26
3 49839 HY 12.32
4 351874 LY 12.10
5 41436 MA 3.75
6 20501 LK 13.45
7 74033 AS 5.35
8 41436 MA 3.78
9 20501 LK 10.85
10 165630 SF 6.76
11 289633 TC 7.58
12 37589 KHK 12.04
13 91159 MB 6.20
14 262993 HK 14.26
15 236636 KP 9.95
r=- 0.217, P> 0.05
Tartt~ma
TOkrOk pH 7.08 7.45 7.40 7.41 7.06 7.38 7.23 7.43 7.17 7.59 7.83 7.40 7.62 7.05 7.24
Tablo l'de gorOidOgO Ozere fenitoin'in maksimu~ absorbans verdigi 213 nm'deki deger1er kullantlarak 6E1 = (A2 1 3 -A2 6 o) ve 6E2= (A2 3 5- A2 6 ol'a gore hesaplanan konsantrasyonlar birbirinden olduk<,:a farkltdtr. Ozellikle ilk 4 hastantn 6E2'ye hesaplanan serum fenitoin degerleri litera!Orde belirtilen toksik duzeylerdedir (16). Oysa hastalarda bu dOzeylere uyan toksik bulgular gozlenmedigi tesbit edilmi~tir. Zaten litera!Orde de Svensmark ve Kristensen'in metoduna gbre yaptlan tayinlerde zaman zaman hatalt olarak ~~tlacak derecede yOksek serum degerleri bulundugundan bahsedilmekte, hatantn ise hastanm kullandtgt bir ba~ka ila9tan kaynaklanabilecegi belirtilmektedir (8).
Erciyes T1p Dergisi/1011988
438
fenitoin dDzeyleri arasmdaki i/i~ki: A$9/oGLU, Meral ve ark.
illlldiiOfotometnK miktar tayini hesaplamalannda maddenin maksimum absorbans verdigi pik noktasmdaki _ .. , .... "'""· Nihayetinde tenitoin'in pik noktasr olan 213 nm'deki absorbans degerinden yararlanarak ~E
1
=g6re hesaplanan konsantrasyon deger1eri ile klinik bulgular arasmda herhangi bir uyu~mazlrga
au nedenle de serum ve IOkrOk dOzeyleri arasmdaki ili~kilerin belirlenmesi ve istatistiksel mrmeh~rde ~E
1
'e gore hesaplanan konsantrasyonlar dikkate alrnmr~trr.serum ve tOkruk duzeyleri arasrnda iyi bir ili~kinin gozlenmi~ olmasr ve serumdaki total konsantrasyonun cinsinden tOkrOk konsantrasyonu degerinin tukrOk pH'smdaki degi~ikliklerden fazla etkilenmemesi, de belirtildigi uzere tOkruk konsantrasyonunun kandaki serbest konsantrasyonu guvenilir bir derecede
mumkun krlar (1,3·5,10·12,18,22).
111111mrz(la sonu9 olarak serum ve tukrOk fenitoin deger1eri arasrnda korelasyon katsayrsr 0.85 olan (P<0.01) kuvvetli bir ili~ki; serumdan tOkruge ge9en miktann total serum konsantrasyonunun yOzdesi cinsinden
!OkrOk pH'sr arasrnda ise korelasyon katsayrsr -0.217 olan olduk~ zayrf bir ili~ki saptanmr~trr. Bu sonuca serumdan tOkriige ge9en oranr tiikrOk pH'srndaki degi~ikliklerden onemli sayrlabilecek derecede
AIIIYekar SN, Saunders RH, Wandell WM, et a/: Parotid and whole saliva in the pr~iction of serum total and ' " phenytoin concentrations. Clin Pharmacal Ther 24: 629·637, 1978.
8ucfhal F, Svensmark 0, Schiller PJ: Clinical and electroencephalographic core/ations with serum levels diphenylhydantoin. Arch Neura/2: 624-630, 1960.
IIIOgmann G, Kleinau E, Nohe R, Petruch F: Comparison of phenytoin determinations in plasma, plasma dialysate llld saliva for control of antiepileptic therapy in children. Kiln Wochenschr 57: 93-4,15, 1979.
Calaghan N, Goggin T: A comparison of plasma and saliva levels of carbamazepine and phenytoin as IIOnolherapy. lr J Med Sc/153: 170-173, 1984.
Cook CE, Amerson E, Poole WK, et a/: Phenytoin and phenobarbital concentrations in saliva and plasma measured by radioimmunoassay. Cl/n Pharmacal Ther 18: 742-745, 1975.
0.11'95 C, Jenkins GN: The effect of different stimuli on the composition of saliva in man. J Physfol 170: 86·1 00, f964.
Serum ve tiikriik fenitoin duzey/eri aJasmdaki iliiki: A$9/oGLU, Meral ve ark.
7. Dill WA, Kazenko A, Wolf LM, G/azko AJ: Studies on 5.5 diphenylhydantoin (Dilantin) in animals and man.
J Phsrmaco/ Exp Ther 118: 270.279, 1956.
8. Kristensen M, Mlholm Hansen J, Hansen OE, Lund V: Sources of error in the determination of phenytoin (Dilantin) by Svensmark. and Kristensen's Method. Acta Neurol Scsnd 43: 447-450, 1967.
9. Marks V, Lindup WE, Baylis M: Measurement of therapeutic agents in blood. Anticonvulsant drugs. In Bodansky 0, Latner AL (eds): Advances In Clinical Chemistry, Vo/16 Academic Press INC, London 1973, pp 71-77.
10. Me Auliffe JJ, Sherwin AL, Leppik IE, et a/: Salivary Levels of anticonvu/sants. A practical approach to drug monitoring. Neurology 27: 409-413, 1977.
11. Mucklow JC, Bending MR, Kahn GC, Dol/ery TC: Drug concentration in Saliva. C/in Pharmaco/ Ther 24: 563-570, 1978.
12. 6zmelek HN: Bioavailability of Rectal Dosege Forms Determined From Saliva as Reference Fluid.
Dissertation Submitted to the Swiss Federal Institute of Technology-Zurich-For the degree of Doctor of Natural Sciences. 1979, pp 53-64.
13. Paxton JW, Foote S: Aberrantly high phenytoin concentrations in saliva precaution in monitoring phenytoin concentrations in whole saliva. Br J Clin Pharmacol 8: 508-509, 1979.
14. Paxton JW, Whiting B, Stephen KW: phenytoin concentrations in mixed, parotid and submandibular saliva and serum measured by radioimmunoassay. Br J Clin Pharmsco/4: 185-191, 1977.
15. Porter RJ, Pitlick WH: Antiepileptic drugs. In Katzung BG(ed) : Baslc&C/inlcal Pharmacology. Second edition.
Lange Medical Publications. Los Altt1s 1984, pp 266-282.
16. Rail TW, Schleifer LS: Drugs effective in the therapy of the epilepsies. In Gilman AG, Goodman LS, Rail 1W, Murad F(eds): The Pharmsco/og/cal Basis of Therapeutics. Seventh edition. Macmillan Publishing Company,
New York. 1985, pp 446-477.
17. Rasmussen F: Salivary excretion of sulfonamides and barbiturates by cows and goats. Acta Pharmacol Toxlco/21: 11-19, 1964.
18. Schmidt D, Kupferberg HJ: Diphenylhydantoin, phenobarbital, and primidone in saliva, plasma, and cerebrospinal fluid. Epflepsla 16: 735-741,1975.
19. SumbUI~Iu K: Sag/tic 811/m/er/nde Ara,ttrma Telcnllclerl ve lstatistflc. I. Baskt, 9aa Matbaas1, Ankara 1978, ss 187-193.
Erciyes T1p Dergisi/1011988
440
(enitoin duzeyleri arasmdaki ili~ki: A$91oGLU, Meral ve ark.
o ,
Kristensen P: Determination of diphenylhydantoin and phenobarbital in small amounts of serum. J ClnMid
61: 501-507, 1963.o.
Schiller PJ, Bucthal F: 5.5-diphenylhydantoin (Dilantin) blood levies after oral and intravenous in man. Acll Phlfmacol 16: 331-346, 1960.AS, Friel P: Anticonvulsant level in saliva, serum, and cerebrospinal fluid. Epi/eps/1 16:223-227, 1975.
