Nonconvulsive Status Epilepticus
Ebru AYKUTLU ALTINDA⁄, Betül BAYKAN
Epilepsi 2005;11(2-3):91-100
Dergiye gelifl tarihi: 28.10.2005 Yay›n için kabul tarihi: 19.11.2005
Florence Nightingale Hastanesi, ‹nme ve Nörolojik Hastal›klar Merkezi (Aykutlu Alt›nda¤); ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal› (Baykan).
‹letiflim adresi: Dr. Ebru Aykutlu Alt›nda¤. Florence Nightingale Hastanesi ‹nme ve Nörolojik Hastal›klar Merkezi, Abide-i Hürriyet Caddesi No: 290, 34381 fiiflli, ‹stanbul.
Tel: 0212 - 224 49 50 / 4101-4123 Faks: 0212 - 224 49 82 e-posta: draykutlu@hotmail.com
Nonkonvulsiv status epileptikus (NKSE), elektro- ensefalogramda (EEG) devaml› ve tekrarlayan nöbet aktivitesinin efllik etti¤i, konfüzyondan ko- maya kadar de¤iflen çok farkl› klinik tablolar›n iz- lendi¤i bir klinik durumdur. Sadece epilepsili has- talarda de¤il, daha önceden epilepsi öyküsü ol- mayanlarda da görülebilir. Elektroensefalogram tan› koydurucu tek laboratuvar yöntemidir. Non- konvulsiv status epileptikus tablosu ço¤unlukla zor anlafl›l›r ve tan› koymakta gecikilir. Bu maka- lede ilgili literatür ›fl›¤›nda NKSE’nin klinik ve elektrofizyolojik özellikleri, s›kl›¤›, tan›s› ve ay›r›c›
tan›s›, tedavi yaklafl›mlar› ve prognostik özellikle- ri tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Elektroensefalografi; status epilep- tikus/fizyopatoloji/s›n›fland›rma.
Nonconvulsive status epilepticus (NCSE) has a wide range of clinical presentations, ranging from confusion to coma accompanied by many kinds of continuous or recurrent epileptic discharges on the electroencephalogram (EEG). It may occur not only in epileptic patients but also in adults with no previ- ous history of epilepsy. EEG is the only reliable method of diagnosing NCSE. The identification of NCSE may be particularly difficult and therefore, a high level of suspicion is essential for early diagno- sis. In this review, clinical and electrophysiological findings, types, frequency, diagnosis, differential diagnosis, treatment, and prognosis of NCSE are discussed in the light of the relevant literature.
Key Words: Electroencephalography; status epilepticus/
physiopathology/classification.
Nonkonvulsiv Status Epileptikus
Nonkonvulsiv status epileptikus (NKSE) nörologlar›n ilgisini çeken, ancak klinik ve elektroensefalografi (EEG) özellikleri iyi bilin- meyen, bu nedenle de ço¤unlukla tan›s› geç ve güç konan bir tablodur. Status epileptikus (SE) s›k karfl›lafl›lan ve kolay tan›nan bir klinik du- rumken, onun alt grubu olan NKSE konusunda tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de tan›
sorunlar› yaflanmaktad›r.
Nonkonvulsiv status epileptikus davran›fl- lar ve mental durumda aç›klanamayan bir de-
¤ifliklik, konfüzyon, hatta komaya kadar vara-
bilen ciddi uyku e¤ilimi gibi klinik bulgulara EEG’de devaml› nöbet aktivitesinin efllik etti¤i tablo olarak tan›mlanabilir.[1]
Daha s›k karfl›lafl›lan ve ciddi morbidite ve mortalite riski olan SE kolay tan›n›rken, tüm SE’lerin yaklafl›k olarak %25’ini oluflturan NKSE’nin gerçek oran›n›n daha yüksek olabile- ce¤i çünkü bu tablonun bazen tan›namad›¤›
düflünülmektedir.[2]
Normal bir insanda her zamankinden farkl›- l›k gösteren bir davran›fl de¤iflikli¤ini tan›mak nispeten kolayken mental retarde, psikiyatrik
hastal›¤› olan veya baflka bir nedenle uyan›kl›k kusuru geliflmifl olan hastalarda bu durumun sadece klinik olarak ay›rt edilmesi gerçekten güçtür. Nonkonvulsiv status epileptikus’un çok çeflitli klinik tablolar gösterebilmesi nede- niyle kesin tan›s› ancak EEG ile konur. Tan› ko- nabilmesi için de tablonun öncelikle akla gel- mesi ve kuflkulan›lan tüm olgularda EEG plan- lanmas› do¤ru bir yaklafl›m olarak görülmekte- dir. Akut konfüzyonel durum ve flüpheli di¤er mental de¤ifliklik durumlar›nda EEG yap›la- mad›¤›nda NKSE’ye yönelik tedavi denemesi yap›larak tan›ya gidilmesi fleklinde bir öneri de bulunmaktad›r.[3]
TAR‹HÇE, ‹NS‹DENS VE SINIFLAMA Konvulsiyon görülmeksizin uzun süren epileptik durumdan ilk olarak daha EEG ince- lemesinin olmad›¤› 19. yüzy›lda söz edilmifl- tir.[4]Bilinen ilk NKSE tan›mlamas›n› ise bu ta- rihten de önce 1822’de Prichard’›n yapt›¤› dü- flünülmektedir. Trousseau birbirinden ay›rt edilemeyen, 2-3 gün süren, petit mal ataklar›n- dan bahsederken, Hughlings Jackson da füg hallerinin temporal lob epilepsisinde de görü- lebildi¤ine dikkat çekmifltir. Nonkonvulsiv sta- tus epileptikus’un klinik ve EEG özelliklerinin birlikte yer ald›¤› ilk tan›mlanmas› ise 1945’de Lennox taraf›ndan bir hipoglisemi olgusunda yap›lm›flt›r.[5] Gastaut ve Roger kompleks par- siyel status epileptikusu “psikomotor status”
ad› alt›nda ilk olarak 1956 y›l›nda tan›mlam›fl- lard›r.[4] Janz 1969’da devaml› ve kesintili ol- mak üzere iki tip psikomotor status oldu¤unu bildirmifltir.[6]Uluslararas› komite 1970 y›l›nda
“absans status” terimini tercih etmifltir. Bugün için NKSE tan›m› birbirinden oldukça farkl›
birçok tabloyu kapsayacak flekilde genifllemifl- tir ve bu nedenle de tart›flmal› durumlar orta- ya ç›kmaktad›r.
Nonkonvulsiv status epileptikus’u tan›mla- ma farkl›l›klar›, tan› güçlükleri ve farkl› çal›fl- malarda incelenen gruplar›n farkl› özellikleri nedeniyle gerçek insidensi belirlemek zor ol- makla birlikte Tomson ve ark.[7]y›ll›k insidensi- ni 1.5/100000 olarak bildirmifllerdir. Yo¤un ba- k›m ünitesinde koma tablosunda yatan 236 hastay› içeren prospektif bir çal›flmada NKSE prevalans› %8 olarak bulunmufltur.[8] Tüm sta- tus epileptikus olgular›n›n %5-25 kadar›n›
NKSE’nin oluflturdu¤u bildirilmifltir.[5]
TABLO 1
Nonkonvulsiv status epileptikus ile iliflkili altta yatan faktörler
a) Epilepsi ile iliflkili durumlar
Tonik-klonik nöbetleri veya jeneralize konvulsiv SE’yi izleyerek
Jeneralize epilepside karbamazepin kullan›m›
Jeneralize epilepside fenitoin kullan›m›
Tiagabin kullan›m› ile nonkonvulsiv status epileptikus Vigabatrin kullan›m›
Düflük antiepileptik ilaç düzeyleri (düzensiz kullan›m›, aksat›lmas›, uygunsuz kesilmesi)
Ketamin Propofol
b) Di¤er ilaç ve toksinler Alkol
Sedatif hipnotik ilaçlar›n uygunsuz b›rak›lmas›
Lityum
‹fosfamid Klorokin Baklofen Siklosporin
‹ntratekal floressein Teofilin
Seftazidim, sefepim ve seftriakson Siprofloksasin
Metrizamid
Nöroleptik malign sendromu Damar içi kontrast madde kullan›m›
Butirofenonlar, fenotiazinler, trisiklik antidepresanlar c) Metabolik ve sistemik bozukluklar
Böbrek yetmezli¤i (özellikle sefalosporin kullan›m›
ile birlikte) Hipertiroidi Hiper/hiponatremi Hiperglisemi Hipokalsemi
Yak›n sistemik infeksiyon
Sistemik kanser (gizli metastaz, paraneoplastik send.) Sistemik lupus eritematozus
Trombotik trombositopenik purpura Anoksi
Akut immün yetmezlik sendromu Sifilis
d) Merkezi sinir sistemi (MSS) hastal›klar›
Mental retardasyon ve demans Serebral infarkt veya kanama St Louis ensefaliti
Kafa travmas›
Hipofizer apopleksi Lafora hastal›¤›
Multipl skleroz
Mitokondriyal ensefalomiyopati, laktik asidoz sendromu Serebral veya leptomeningiyal tümör veya metastazlar Nörosfilise ba¤l› Jarish-Herxheimer reaksiyonu Elektrokonvülzif tedavi (EKT)
Uzun y›llard›r tan›nmakta olmas›na ra¤- men insidens belirlemekteki zorluk gibi hangi tablolar›n “NKSE” tan›s› içinde ele al›nmas›
gerekti¤i konusundaki görüfl ayr›l›klar›ndan dolay› bu tablonun ideal s›n›flamas› ve nöbet s›n›flamas› içindeki yeri tam olarak netleflmifl de¤ildir. En pratik s›n›flama önerisi klinik tab- loyu esas olarak NKSE’li olgular›n ayakta ve komada olan hastalar fleklinde s›n›flanmas›
için yap›land›r.[9] S›n›flama için farkl› öneriler olmakla birlikte NKSE öncelikle iki ana bölüm- de incelenir.[2]
1. Jeneralize form: Absans Status Epilepti- kus (ASE); 30 dakikadan fazla süren davran›fl veya bilinç de¤iflikli¤i s›ras›nda EEG’de jenera- lize tipte epileptiform bozukluk görülmesi ola- rak tan›mlan›r.
2. Parsiyel, lokal ya da fokal form: Komp- leks Parsiyel Status Epileptikus (KPSE) ise ara- lar›nda tam düzelme olmaks›z›n, üst üste tek- rarlayan kompleks parsiyel nöbetler veya de- vaml› bir “alacakaranl›k durumu” ile giden tam yan›ts›zl›k ile k›smi yan›tl›l›k dönemlerinin 30 dakikadan uzun sürmesidir. Bu s›rada EEG bulgular›n›n genellikle artan ve azalan döngü- sel görünümü vard›r.
KL‹N‹K BULGULAR
Nonkonvulsiv status epileptikus’un ana klinik bulgusu genellikle uykuya e¤ilim ve ka-
fa kar›fl›kl›¤› (konfüzyon), özellikle yeri, zama- n› ve kiflileri tan›yamama fleklindeki dikkat ek- sikli¤inin ön planda oldu¤u mental de¤ifliklik- tir.[10] Dalgalanma gösteren konfüzyon veya deliryum tablosuna ajitasyon, impulsivite, ag- resivite gibi psikiyatrik semptomlar, azalm›fl konuflma, mutizm, ekolali, bofl bakma, göz k›rpma, yutkunma, kompleks otomatizmalar, periorbital, fasyal veya taraf miyoklonileri, gündelik ifllerde yeni ve aç›klanamayan de¤i- flik davran›fllar, uygunsuz gülme, a¤lama veya flark› söyleme, anoreksi, bulant›, kusma veya kilo kayb› gibi vejetatif belirtiler, rijit tonus ve flekillendirebilme, ileri derecede halsizlik ve is- teksizlik, nistagmoid göz hareketleri, perseve- ratif hareketler ve konuflma, dalgalanan afazi benzeri tablo ve nedeni aç›klanamayan uyuk- lama gibi klinik bulgular efllik edebilir.[3] Çok say›da atipik klinik prezentasyon flekillerinin bildirilmesi tan› koyman›n güçlü¤ünü kan›tla- maktad›r.
Yafla göre ay›r›c› tan›ya giren tablolar de-
¤iflmekle birlikte her yaflta NKSE ortaya ç›ka- bilir. Tomson ve ark.n›n[7]çal›flmas›nda ortala- ma bafllang›ç yafl› 51’dir. Yafll›larda NKSE farkl› özellikleri olan bir sorundur ve aç›kla- namayan mental de¤iflikliklerin ve uyan›kl›k kusurlar›n›n ay›r›c› tan›s›nda mutlaka düflü- nülmelidir.[11]Nonkonvulsiv status epileptikus geliflen olgularda cinsiyet aç›s›ndan fark olma-
fiEK‹L 1
Nonkonvulsiv status epileptikus tablosu s›ras›nda görülebilecek çeflitli epileptiform aktivite örnekleri.
d›¤›, prognozun genellikle tedaviden ba¤›m- s›z olarak iyi oldu¤u ve bu grupta ço¤unlukla idyopatik jeneralize epilepsili olgular›n yer al- d›¤› da bildirilmifltir.[12] Nonkonvulsiv status epileptikus olgular›n›n akrabalar›nda konvul- siv nöbetlerinin s›kl›¤›n›n artm›fl olmas› gene- tik yatk›nl›k konusunda ipucu oluflturmakta- d›r.[13]
Nonkonvulsiv status epileptikus olgular›- n›n 1/3’ünde ilk epilepsi ata¤›n›n NKSE flek- linde olabildi¤i belirtilmifltir.[7] Önceden epi- leptik oldu¤u bilinen olgularda tan›mak daha kolay gibi görünse de bu olgularda da NKSE’i tan›mak zordur. Jeneralize konvulsiyon ve je- neralize konvulsiv status epileptikus (JKSE) sonras› uzayan postiktal mental de¤ifliklikte NKSE’den flüphelenmek gerekir. Jeneralize konvulsiv status epileptikus’un kontrol alt›na al›nmas›n› izleyerek yap›lan bir EEG çal›flma- s›nda %48 oran›nda devam eden elektrografik nöbetler görüldü¤ü, bunlar›n %14’den fazlas›- n›n KPSE olarak tan›mland›¤› bildirilmifltir.[14]
On iki NKSE olgusu ile NKSE oldu¤u düflünü- len ancak saptanmayan 36 olgunun al›nd›¤›
prospektif bir çal›flmada öyküde geçirilmifl in- me, nöroflirürjikal giriflim, menenjit, beyin tü- mörü olmas›, a¤›r derecede etkilenmifl mental durum bozuklu¤u ve göz hareket bozuklukla- r›n›n varl›¤› NKSE’de anlaml› olarak s›k bu- lunmufltur.[15]Aç›klanamayan ya da aç›klanma- s› yetersiz kalan klinik durumlarda NKSE bir tan› olas›l›¤› olarak akla gelmeli ve tan›ya yö- nelik EEG yap›lmal›d›r.
Nonkonvulsiv status epileptikus’ta klinik etkilenme görülmesi kurald›r; “nöbetsiz”
elektrografik bir status epileptikus tablosu de-
¤ildir. Hasta normal yaflant›s›n› sürdürürken EEG’de devaml› epileptiform aktivitenin izlen- di¤i biyoelektriksel status epileptikus NKSE’den farkl›d›r.[16] NKSE tan›s› için hasta- n›n önceki durumundan farkl› bir nörolojik tabloya girmesi, kendili¤inden ya da tedavi ile bu durumdan ç›kmas› ya da klinik durumun iyiye do¤ru gitmesi gerekir. Klinik tabloda s›- n›rl› bir süre için de olsa hiçbir de¤iflme olma- yan, altta yatan etyolojik nedenlerden ötürü koma tablosunda kalan hastalar›n ayr› grup- lanmas› gerekir. Bu olgularda antiepileptik ilaç (AE‹) tedavilerini denerken klinik tabloyu olumsuz etkileyebilecek ilaç yan etkilerine kar- fl› da dikkatli olunmal›d›r.
NONKONVULS‹V STATUS EP‹LEPT‹KUS
‹LE ‹L‹fiK‹L‹ OLAB‹LEN DURUMLAR Epilepsi ve tedavisi ile iliflkili baz› durumlar, toksik ve metabolik etkenler, sistemik hastal›k- lar ve baz› MSS hastal›klar›, baflta psikiyatrik ilaçlar olmak üzere birçok ilaç NKSE tablosunu tetikleyebilir (Tablo 1). Karbamazepin ve fenito- in gibi fokal epilepsilerde etkin ilaçlar jeneralize epilepsili olgularda ASE[17]veya miyoklonik sta- tus epileptikusu tetikleyebilir. Vigabatrinin de hem ASE hem de KPSE oluflturabildi¤i bildiril- mifltir.[18,19]Türkiye’de henüz olmayan tiagabinle ço¤unlukla KPSE olmakla birlikte ASE olufltu-
¤u da görülmüfltür.[20-22]Bu olgu bildirilerine ba- k›ld›¤›nda AE‹’ye ba¤l› epileptiform kökenli ol- mayan bir toksik ensefalopati veya paradoks in- toksikasyon gibi olas›l›klar tam olarak d›fllana-
fiEK‹L 2
(a) Lafora hastal›¤› nedeniyle izlenen olguda s›k jene- ralize miyoklonilere efllik eden konfüzyonel durum s›ras›nda elektroensefalografide saptanan multi-diken
deflarjlar. (b) Ayn› olguda klonazepam tedavisi sonras› elektroensefalografideki düzelme.
(a)
(b)
mamaktad›r. Bu durumda dikkat edilmesi gere- kenler; epilepsi hastas›nda nöbet tipine ve send- romuna uygun ilaç seçmek, gerekmedikçe yük- sek doz kullanmamak, çok çeflitli ilaçla tedavi- den kaç›nmak ve tedavi s›ras›nda geliflen atipik kognitif de¤ifliklik gibi durumlarda NKSE olas›- l›¤›n› düflünürek EEG planlamakt›r.[10]
Nonkonvulsiv status epileptikus’u tetikleye- bilen durumlardan di¤eri böbrek yetmezli¤i ve enfeksiyon zemini olan hastalarda sefalosporin tedavisidir. Yüksek dozlarda epileptojenik etki gösteren ve böbrek yetmezli¤i durumunda be- yinde birikimi artan sefalosporin kesilmeden NKSE tablosu kontrol alt›na al›namamaktad›r.
GABA antagonisti bikukulinle benzerli¤i olan sefalosporinin GABA antagonizmas› yoluyla NKSE oluflturucu etkisinin ortaya ç›kt›¤› düflü- nülmektedir.[23]Böbrek yetmezli¤i olan hastalar- da sefalosporin kullan›m› gerekti¤inde doz ayarlanmas› gerekebilece¤i unutulmamal›d›r.
‹nmeli olgularda da NKSE, SE’den daha s›k görülebilmekte ve tan› oldukça geç konabil- mektedir.[24] Subaraknoid kanamal› olgularda da seyir s›ras›nda geliflen koma ve uyan›kl›k kusuru tablolar› NKSE ile iliflkili olabilir. Elekt- roensefalografi monitörizasyon çal›flmas›nda bu oran %8 olarak saptanm›fl ve bu olgularda
tedaviye iyi yan›t al›namad›¤›, prognozun kötü oldu¤u bildirilmifltir.[25] Nonkonvulsiv status epileptikus tablosunun s›k görüldü¤ü bir baflka grup da a¤›r hastal›¤› olan yafll›lard›r. Yafll›lar- da ve komada görülen NKSE’nin en s›k görü- len nedenleri hipoksi, anoksi, kafa travmas›, metabolik bozukluklar, enfeksiyon, alkol ya da AE‹ kesilmesidir.[8]Kaplan[3]altta yatan hastal›-
¤›n ciddiyetinin mortaliteyi belirledi¤i bu tab- lolar›n NKSE’den farkl› gruplanmas› gerekti¤i- ni öne sürmüfltür. Tedavide yo¤un AE‹ hatta sadece diazem uygulanmas›n›n bile bu olgular- da mortaliteyi art›rd›¤› ancak bu NKSE gelifli- minin de prognozda etkili olmad›¤› ileri sürül- müfltür.[11]Buna karfl›n bir baflka çal›flmada akut beyin hasar› görülen hastalarda NKSE efllik et- ti¤inde sadece akut beyin hasar› olan benzer hastalara oranla mortalitenin artt›¤› bildirilmifl- tir.[26] Yo¤un bak›m ünitelerinde devaml› EEG monitörizasyonunun her olguda gerekip ge- rekmedi¤i, NKSE saptand›¤› takdirde ne ölçü- de tedavi gerekti¤i tart›fl›lan konulard›r.
NONKONVULS‹V STATUS EP‹LEPT‹KUS’DA EEG BULGULARI Nonkonvulsiv status epileptikus tan›s›n›n konabilmesi için önce tablonun akla gelmesi,
fiEK‹L 3
Nonhodgkin lenfomal› olguda kontrastl› bat›n ve akci¤er bilgisayarl› tomografi sonras› geliflen kompleks parsiyel status epileptikus tablosunun elektroensefalogra-
fi bulgular›: devaml› düzensiz teta ve delta frekans›nda yavafl dalgalar ve eklenen sol hemisferde daha yüksek amplitüdlü sivri ve keskin-yavafl dalga paroksizmleri.
Yetmifl sekiz hastan›n 85 iktal kayd›n›n de¤er- lendirildi¤i bir çal›flmada %69’unda jenerali- ze, %18’inde fokal özellik gösteren jeneralize ve %13’ünde yaln›zca fokal özellik saptanm›fl- t›r (fiekil 1).[27] Absans Status Epileptikus’da fiEK‹L 4
Miyokard infarktüsü sonras› hafif sol hemiparezi ve ciddi uyan›kl›k kusuru olan olgunun elektroensefalografisinde izlenen sa¤ frontotemporal
bölgedeki devaml› iktal aktivite.
fiEK‹L 5
Jakob-Creutzfeldt hastal›¤›n›n saniyede bir tekrarlayan jeneralize keskin dalga paroksismleri.
tan›y› do¤rulamak amac›yla EEG incelemesi- nin yap›lmas› gerekmektedir. Tan› koydurucu tek yöntem EEG’dir.[2] Elektroensefalografi’de devaml› tipik diken dalga paterni görüldü-
¤ünde NKSE tan›s›nda fazla sorun yoktur.
her çeflit EEG bulgusuna rastlanabilir (fiekil 2a, b).[28]Absans Status Epileptikus’da devam- l› jeneralize diken ve keskin dalgalara rastla- n›rken KPSE’de diken ve keskin dalga veya ritmik yavafl dalga aktivitesi fokal özellikte devaml› veya daha s›k olarak tekrarlayan dö- nemsel flekillerde görülür ve davran›fl de¤i- flikli¤indeki dalgalanmalarla ba¤lant› göstere- bilir (fiekil 3, 4). Bazen epileptiform aktivite olmaks›z›n yaln›zca artan azalan görünümde teta ve delta aktivitesi ya da jeneralize h›zl›
aktivite gibi bulgular da NKSE ile birlikte gö- rülebilir.[10] Periyodik laterilizan epileptiform deflarj (PLED) bulgusu ve bazen Lennox-Gas- taut sendromunda görülen devaml› epilepti- form aktivitenin NKSE tan›s› içinde yer al›p almayaca¤› konusunda görüfl birli¤i yoktur.
Yine PLED gibi iktal olup olmad›¤› tart›flmal›
olan trifazik dalgalar da nöbet aktivitesi ola- rak de¤erlendirilebilir, klinik bulgularla da uyumlu san›l›p yanl›fll›kla NKSE tan›s› kona- bilir.[3]Bir di¤er yanl›fl tan› olas›l›¤› da h›zl› ge- liflmifl atipik Jacop-Creutfeldt hastal›¤›n›n EEG bulgular›n›n NKSE san›lmas›d›r (fiekil 5).
Burada tan› koymak için en önemli kriter, an- tiepileptik tedaviye klinik ve EEG yan›t›n›n birlikte olmas›d›r.
Nonkonvulsiv status epileptikus ile ay›r›c›
tan›ya giren tablolar:
Nonkonvulsiv status epileptikus ile ay›r›c›
tan›ya giren tablolar Tablo 2’de özetlenmifltir.
NONKONVULS‹V STATUS EP‹LEPT‹KUS’UN PATOF‹ZYOLOJ‹S‹ VE
GENET‹K FAKTÖRLER‹N ROLÜ Nonkonvulsiv status epileptikus tablosuna yol açan patofizyolojik mekanizmalar ve bun- lar›n SE mekanizmalar› ile ortak ve farkl› yön- leri bilinmemektedir. Hayvan deneylerinde epilepsiye ba¤l› beyin hasar› zihinsel etkilen- me, nöron kayb› ve nöbetlerin kronikleflmesi fleklinde gösterilmifltir. Bu nöron kayb› asidoz, hipoksi, hipotermi, hipoglisemi olmadan sa- dece SE’ye ba¤l› olarak ortaya ç›kabilmekte- dir.[29] Buna yol açacak mekanizmalar olarak NMDA reseptörleri, serbest radikaller ve apoptoz ile iliflkili mekanizmalar üzerinde du- rulmaktad›r.
Nonkonvulsiv status epileptikus’da beyin hasar›na iflaret etti¤i düflünülen nöron-spesifik
enolaz art›fl› gösterilmifltir.[30]Nonkonvulsiv sta- tus epileptikus’un beyinde hasar b›rak›p b›rak- mad›¤› bugün için halen tart›flmal› bir konudur ancak genel olarak ASE’nin KPSE’ye göre da- haz az zararl› oldu¤u düflünülmektedir.[29] Ab- sans Status Epileptikus’un GABA ile ba¤lant›l›
inhibitör nöbet özelli¤i gösterdi¤i, bu nedenle eksitoksinlerin aktive olmad›¤›, buna ba¤l› ha- sar geliflmedi¤i savunulmufltur. Tekrarlayan KPSE’li olgularda uzam›fl bellek kay›plar› oldu-
¤u bildirilmifltir. Lothman ve ark.n›n[31] yapt›¤›
deneysel çal›flma da, KPSE tablosunun kal›c›
uzun dönem sekellerinin olabilece¤ini göster- mektedir.
Brinciotti ve ark.[13] NKSE olgular›n›n akra- balar›nda konvulsiyon s›kl›¤›nda art›fl sapta- m›fllard›r. Genetik çal›flmalar epilepsiler için
TABLO 2
Nonkonvulsiv status epileptikus’da ay›r›c› tan›
a) Epileptik nöbetlerle iliflkili di¤er mental durum de¤iflikli¤i nedenleri
Nonkonvulsiv status epileptikus olmaks›z›n sadece uzam›fl postiktal konfüzyonel durum
Periyodik laterilizan epileptiform deflarj’larla iliflkili de¤iflmifl mental durum
b) Çeflitli ensefalopatiler→ elektroensefalografi’de yayg›n yavafl dalga saptan›r
Toksik-metabolik nedenli Hipoglisemi
Mitokondriyal hastal›klar Hiperammonyemi
‹laç intoksikasyonlar›
c) Psikiyatrik sendromlar→ elektroensefalografi normaldir veya az miktarda, kullan›lan ilaçlara ba¤l› olabilecek nonspesifik teta dalgalar› gibi bulgular görülür Dissosiyatif reaksiyonlar
Akut psikoz
Histerik konversiyon reaksiyonu Katatoni
d) Di¤er
Post-travmatik durumlar
Mental de¤ifliklikle giden inme, geçici iskemik atak
‹nflamatuar süreçler Geçici global amnezi Jakob-Creutzfeldt hastal›¤›
Migren
iyon kanallar› ile iliflkili giderek artan say›da genetik faktörler göstermifltir ancak NKSE için bilinen bir iyon kanal bozuklu¤u veya baflka bir genetik ba¤lant› bulunmam›flt›r. Sadece ilk olarak Japonya’da tan›mlanan özel bir tabloda NKSE ataklar› görülmektedir ve bu olgularda 20. kromozomun halka fleklini ald›¤› bildiril- mifltir.[32-34]Genetik aç›dan NKSE ile iliflkisi gös- terilen bir di¤er tablo da mitokondriyal hasta- l›klard›r; ancak bu durum son derece nadir- dir.[33]
NONKONVULS‹V STATUS EP‹LEPT‹KUS TEDAV‹S‹ VE PROGNOZ
Nonkonvulsiv status epileptikus’un beyin hasar› b›rakt›¤› kan›tlanamam›flt›r. Prensip olarak standart SE tedavisi uygulanmaktad›r.
Akut tedavide k›sa süreli benzodiazepinler ilk s›rada tercih edilmektedir. Daha dirençli ve tehlikeli kabul edilen KPSE’de fenitoin yükle- me ile devam edilir. Absans Status Epilepti- kus tan›s› kesin ise fenitoin tedavisi zararl›
olabilir. Absans Status Epileptikus hastalar›n- da benzodiazepin tedavisine cevap genelde kal›c›d›r ve k›s›r döngü k›r›lm›fl olarak hasta ASE tablosundan ç›kar. Dirençli KPSE olgula- r›nda barbitürat, ASE olgular›nda ise damar içi VPA tedavisi uygulanabilir. Nispeten nadir olmakla birlikte çok dirençli NKSE olgular›n- da barbitüratlar›n yan›s›ra midazolam veya propofol de kullan›labilir.[34]Çocukluk ça¤›n›n dirençli NKSE olgular›nda epilepsi cerrahisi planlanarak fokal rezeksiyon yap›lmas› öne- rilmifltir.[35]
Tedavide ne kadar agresif olunmas› gerekti-
¤i tart›flmal› olsa da pratikte yo¤un tedavi uy- gulamas› tersi kan›tlanana ya da baz› özel kri- ter ve gruplar tan›mlanana kadar ak›lc› görün- mektedir. Özellikle yo¤un bak›mdaki yafll› ve metabolik sorunlar› olan olgularda NKSE’nin yo¤un tedavisinin yarardan çok zarar getirdi¤i de düflünülmektedir.[36] Burada nadir de olsa NKSE’ye yol açan antiepileptik ilaçlar oldu¤u da unutulmamal›d›r. Absans Status Epilepti- kus’da standart tedaviye yan›t al›namad›¤› tak- dirde fenitoin, karbamazepin, vigabatrin ve Türkiye’de flu anda bulunmamakla birlikte kul- lan›l›yorsa tiagabin kullan›m›n›n kesilmesi önerilmektedir.
Tek NKSE ata¤› sonras› antiepileptik ilaç ile profilaksi tedavisi bafllanmaz. Nonkonvulsiv
status epileptikus’a oranla tekrarlama riski da- ha fazla olan ASE ataklar›nda oral VPA[37]ve la- motrijin kullan›labilir. Tekrar eden KPSE olgu- lar›nda parsiyel epilepsiler için kullan›lan uy- gun dozlarda karbamazepin, okskarbazepin kullan›labilir.
Nonkonvulsiv status epileptikus’da prog- noz konvulsiv SE’ye oranla çok daha iyidir. An- cak tan›m› gere¤i çok çeflitli, birbirinden çok farkl› tablolar›n görülebildi¤i NKSE tablosu için mortalite ve morbidite tart›flmal›d›r. ‹yi prognozu olan olgularda belki hiç tan›nmama olas›l›¤› da prognoz tart›flmas›n› güçlefltiren bir di¤er faktördür.
Genel olarak ASE olgular›nda prognozun iyi oldu¤u, ciddi komorbiditesi olan (koma, anoksi vb) NKSE olgular›nda ise prognozun kötü oldu-
¤u kabul edilebilir. Tekrarlamalar hem ASE hem KPSE’de olabilece¤i gibi ASE’de daha çok- tur. Etyoloji d›fl›nda yafl, nöbetlerin süresi, teda- vinin do¤ru uygulanmas› ve zamanlamas› da prognoz aç›s›ndan önemli faktörlerdir.
Nonkonvulsiv status epileptikus’un prognozu konusunda prospektif bir çal›flma olmamakla birlikte 100 hastan›n retrospektif olarak irdelen- di¤i bir çal›flmada akut medikal problemlere ba¤l› NKSE grubunda mortalite %18, sadece epilepsili olgularda mortalite %3 olarak bulun- mufltur. Ayr›ca NKSE s›ras›nda bilinci a¤›r bo- zuk hastalarda morbidite %39, hafif uykuya e¤i- lim olan olgularda morbidite %7 olarak saptan- m›flt›r. Sonuçta etyoloji ve mental tutulumun derecesi mortaliteyi birbirinden ba¤›ms›z ola- rak etkileyen iki faktör olarak belirlenmifltir.[38]
Sonuç olarak, NKSE bir çok nörolojik ve psikiyatrik tablonun ay›r›c› tan›s›nda her za- man akla gelmesi ve iyi tan›nmas› gereken bir tablodur. Nonkonvulsiv status epileptikus ol- gular› klinik durumlar›na göre derecelendiril- meli, semiyolojik aç›dan ayr›n›tl› olarak ele al›nmal›, etyoloji ve birlikte bulunabilece¤i du- rumlar iyi araflt›r›lmal›d›r. Akut optimal tedavi hastaya göre belirlenerek h›zla uygulanmal›- d›r. Tan›m›, tan› kriterleri, tedavi yaklafl›mlar›
ve prognoz konusunda araflt›rmalara ihtiyaç duyulan bu tabloda, koma durumunda veya a¤›r hastal›¤› olan grupla gerçekten epileptik mekanizmalar›n rol oynad›¤› grup aras›nda ay›r›m yap›lmal› ve tedavi buna göre yönlen- dirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Guberman A, Cantu-Reyna G, Stuss D, Broughton R. Nonconvulsive generalized status epilepticus:
clinical features, neuropsychological testing, and long-term follow-up. Neurology 1986;36:1284-91.
2. Cascino GD. Nonconvulsive status epilepticus in adults and children. Epilepsia 1993;34 Suppl 1:S21-8.
3. Kaplan PW. Assessing the outcomes in patients with nonconvulsive status epilepticus: nonconvul- sive status epilepticus is underdiagnosed, poten- tially overtreated, and confounded by comorbidity.
J Clin Neurophysiol 1999;16:341-52; discussion 353.
4. Kaplan PW. Prognosis in nonconvulsive status epilepticus. Epileptic Disord 2000;2:185-93.
5. Krumholz A. Epidemiology and evidence for mor- bidity of nonconvulsive status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1999;16:314-22; discussion 353.
6. Janz D. Die epilepsien. Stuttgart: Thieme; 1969.
7. Tomson T, Lindbom U, Nilsson BY. Nonconvulsive status epilepticus in adults: thirty-two consecutive patients from a general hospital population.
Epilepsia 1992;33:829-35.
8. Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, Garnett LK, Brown AJ, Smith JR Jr, et al. Prevalence of noncon- vulsive status epilepticus in comatose patients.
Neurology 2000;54:340-5.
9. Brenner RP. Is it status? Epilepsia 2002;43 Suppl 3:103-13.
10. Baykal B. NKSE’de klinik bulgular. In: Baykal B, editör. Nonkonvülzif status epileptikus. 1. Bask›.
‹stanbul: Artpres; 2004. s. 30-3.
11. Litt B, Wityk RJ, Hertz SH, Mullen PD, Weiss H, Ryan DD, et al. Nonconvulsive status epilepticus in the critically ill elderly. Epilepsia 1998;39:1194- 202.
12. Scholtes FB, Renier WO, Meinardi H. Non-convul- sive status epilepticus: causes, treatment, and out- come in 65 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:93-5.
13. Brinciotti M, Mazzei C, Galletti F, Matricardi M.
Genetic aspects of nonconvulsive status epilepticus.
Eur Neurol 1991;31:384-7.
14. DeLorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR, Boggs JG, Ko D, DeLorenzo GA, et al. Persistent nonconvul- sive status epilepticus after the control of convul- sive status epilepticus. Epilepsia 1998;39:833-40.
15. Husain AM, Horn GJ, Jacobson MP. Non-convulsive status epilepticus: usefulness of clinical features in selecting patients for urgent EEG. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:189-91.
16. Gokyigit A, Caliskan A. Diffuse spike-wave status of 9-year duration without behavioral change or intellectual decline. Epilepsia 1995;36:210-3.
17. Osorio I, Reed RC, Peltzer JN. Refractory idiopathic absence status epilepticus: A probable paradoxical effect of phenytoin and carbamazepine. Epilepsia 2000;41:887-94.
18. Cocito L, Primavera A. Vigabatrin aggravates absences and absence status. Neurology 1998;51:1519-20.
19. Rogers D, Bird J, Eames P. Complex partial status after starting vigabatrin. Seizure 1993;2:155-6.
20. Ettinger AB, Bernal OG, Andriola MR, Bagchi S, Flores P, Just C, et al. Two cases of nonconvulsive status epilepticus in association with tiagabine ther- apy. Epilepsia 1999;40:1159-62.
21. Eckardt KM, Steinhoff BJ. Nonconvulsive status epilepticus in two patients receiving tiagabine treat- ment. Epilepsia 1998;39:671-4.
22. Knake S, Hamer HM, Schomburg U, Oertel WH, Rosenow F. Tiagabine-induced absence status in idiopathic generalized epilepsy. Seizure 1999;8:314- 7.
23. Martinez-Rodriguez JE, Barriga FJ, Santamaria J, Iranzo A, Pareja JA, Revilla M, et al. Nonconvulsive status epilepticus associated with cephalosporins in patients with renal failure. Am J Med 2001;111:115- 9.
24. Afsar N, Kaya D, Aktan S, Aykut-Bingol C. Stroke and status epilepticus: stroke type, type of status epilepticus, and prognosis. Seizure 2003;12:23-7.
25. Dennis LJ, Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Connolly ES, Mayer SA. Nonconvulsive status epilepticus after subarachnoid hemorrhage.
Neurosurgery 2002;51:1136-43; discussion 1144.
26. Jordan KG. Nonconvulsive status epilepticus in acute brain injury. J Clin Neurophysiol 1999;16:332- 40; discussion 353.
27. Granner MA, Lee SI. Nonconvulsive status epilepti- cus: EEG analysis in a large series. Epilepsia 1994;35:42-7.
28. Porter RJ, Penry JK. Petit mal status. In: Delgado- Escueta AV, Wasterlain CG, Treiman DM, Porter RJ, editors. Status epilepticus: mechanisms of brain damage and treatment. 1. Bask›. New York: Raven Press; 1983. 61-7.
29. Drislane FW. Evidence against permanent neuro- logic damage from nonconvulsive status epilepti- cus. J Clin Neurophysiol 1999;16:323-31; discussion 353.
30. DeGiorgio CM, Gott PS, Rabinowicz AL, Heck CN, Smith TD, Correale JD. Neuron-specific enolase, a marker of acute neuronal injury, is increased in complex partial status epilepticus. Epilepsia 1996;37:606-9.
31. Lothman EW, Bertram EH, Bekenstein JW, Perlin JB.
Self-sustaining limbic status epilepticus induced by
“continuous” hippocampal stimulation: electro- graphic and behavioral characteristics. Epilepsy Res 1989;3:107-19.
32. Inoue Y, Fujiwara T, Matsuda K, Kubota H, Tanaka M, Yagi K, et al. Ring chromosome 20 and noncon- vulsive status epilepticus. A new epileptic syn- drome. Brain 1997;120 (Pt 6):939-53.
33. Feddersen B, Bender A, Arnold S, Klopstock T, Noachtar S. Aggressive confusional state as a clini- cal manifestation of status epilepticus in MELAS.
Neurology 2003;61:1149-50.
34. Begemann M, Rowan AJ, Tuhrim S. Treatment of refractory complex-partial status epilepticus with propofol: case report. Epilepsia 2000;41:105-9.
35. Ng YT, Kim HL, Wheless JW. Successful neurosur- gical treatment of childhood complex partial status epilepticus with focal resection. Epilepsia 2003;44:468-71.
36. Berkovic SF, Andermann F, Guberman A, Hipola D, Bladin PF. Valproate prevents the recurrence of absence status. Neurology 1989;39:1294-7.
37. Walker MC. Status epilepticus on the intensive care
unit. J Neurol 2003;250:401-6.
38. Shneker BF, Fountain NB. Assessment of acute mor- bidity and mortality in nonconvulsive status epilep- ticus. Neurology 2003;61:1066-73.
