BABÜR KALELİ

Prof.Dr. Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi

Kadın Hastalıkları veDoğum A.D.

Mg

Fe

I

Mg

Fe

I

?

?

?

?

?

 Hipomagnezemi sağlıklı bireylerde %2.5-15

 %0.3’ü serumda

 The European Union recommended dietary allowance (RDA) 375mg/dl/gün (2008’de 300 mg/dl ‘den arttırıldı)

 US RDA 320 mg/dl-gebelikte +40 mg/dl

 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2006 ≈ 250mg/dl, 2009

≈300mg/dl

 İonize ve total serum magnezyum düzeyi 18. haftadan sonra azalıyor. (Arikan 1999)

 Nükleik asit ve protein sentezi

 Sinir ve kas hücre elektrik potansiyelinin devamlılığı

 600’den fazla enzimatik reaksiyonda yer alır, ilave 200 enzim için aktivatördür.

 Termoregulasyon

 Glukoz kullanımı

 ATP üretimi

 Kardiak uyarı

 Vaskuler tonusun ayarlanması

Magnezyum desteği fetal büyüme kısıtlılığı ve preeklampsi oranlarını azaltabilir

(Condradt 1984)???

Fetal doğum ağırlığını arttırabilir (Doyle 1989)???

Mg

 10 çalışma- 9090 gebe

Memphis,1989-South Africa, 2007

 8 çalışmada placebo kullanılmış

 Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.:

CD000937. DOI: 0.1002/14651858.CD000937.pub2

 Magnezyum oksit, günlük 1000 mg günlük, postkonsepsiyonel 4. aydan itibaren (1 çalışma)

 Magnezyum sitrat, günlük 365 mg, 18. gestasyonel haftadan itibaren (1 çalışma)

 Magnezyum sitrat, 340 mg günlük, 9- 27. gestasyonel haftalar arasında (1 çalışma)

 Magnezyum glukonat, 2 - 3 g günlük, 28. gestasyonel haftadan doğuma kadar (1 çalışma)

 Magnezyum glukonat , 4 g günlük, 23. gestasyonel haftadan doğuma kadar (1 çalışma)

 Magnezyum aspartat, 15 mmol günlük, (3 çalışma; 6 to 21., 16. gestasyonel haftadan doğuma kadar, veya < 12. gestasyonel haftalardan doğuma kadar)

 Magnezyum aspartat ,365 mg günlük, 13-24. gestasyonel haftalardan doğuma kadar (1 çalışma)

 Magnezyum sitrat, 128 mg elemental magnezyum 10-35. gestasyonel haftalardan doğuma kadar (1 çalışma)

İnfant

 Perinatal Mortalite

 SGA Maternal

 Maternal Mortalite

 Preeklampsi

Fark yok!!

Makrides 2001,

cochrane database’in aksine

SGA, preterm eylem ve düşük doğum ağırlığı açısından fark yok!

Sekonder Sonuçlar

İnfant

 Ölü doğum

• Neonatal ölüm ???? X

• Düşük

• Doğumdaki gebelik haftası

• Preterm doğum

• Doğum ağırlığı

• Yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı

• Uzun dönem yd etkileri

Maternal

•Maternal uyum-data yetersiz

•Yan etkiler (GIS ve non-GIS)

•Sistolik ve diastolik kan basıncı ???

(sistolik artıyor, diastolik değişmiyor)

•Gebeliğin indüklediği HT

•Eklampsi

•Maternal hospitalizasyon süresi- 3 çalışma

•Antepartum ve postpartum hemoraji

•Doğumun uzunluğu

•1. ve 5. dk apgar skorları

•Geç deselerasyon

•Mekonyum-aspirasyonu

•Makat prezentasyon

•Ablasyo plasenta

•Plasental ağırlık

•Neonatal ensefalopati-mild

•Konjenital anomali

 Cochrane 2015

 6 RCT

 390 gebe

 Etkinliği gösterilemedi

Mg

 Gebelikte rutin Mg desteğini önerebilecek yüksek kalitede veri yok!

 Dünyada 2 milyon kişide iyot eksikliği var

 İyot eksikliği kretenizm ve beyin hasarının en sık ve önlenebilir sebebi

 İyot eksikliği:Düşük , ölü doğum,

kretenizm, perinatal ölümlerde artış, hipotiroidzm, beyin ve sinir sisteminde gelişme bozukluğu

 IUC 150 mcg/L< hafif iyot eksikliği

 50 mcg/L< orta iyot eksikliği

 20 mcg/L< ağır iyot eksikliği

 1998 de sofra tuzlarına 50-70 mg/kg K iodur veya 25-40 mg/kg K iodat

 İyot: deniz ürünlerinde, yeşil yapraklı sebzeler, et süt yumurta

 6-10 gr iyotlu tuz alan gebe 94-154 mcg iyot alır

 İyotlu tuzun efektif olması için evlerde %90 dan fazla kullanılması gerekir

 Ülkemizde %64

 İyot eksikliği olan bölgelerde gebeler artan ihtiyaçtan dolayı risk altındadır

 Gebelere iyotlu tuz ile ihtiyaç

karşılanamaması nedeniyle 100-150 mcg iyot takviyesi yapılmalı (2012 Klavuz)

 1. trimesterden itibaren verilmeli

 Dünyada 1.8 milyardan fazla insan günlük diyetlerinde yeteri kadar iyot alamıyor

 90-290 ug/günlük

 Tiroid hormonlarının biyosentezi

 Fetal büyüme ve gelişim

 Fetal beyin ve sinir sisteminin gelişimi

 Hafif-orta düzey iyot eksikliğinin etkileri hakkında bilgilerimiz sınırlı!

 Midgestasyona kadar T3-T4 konsantrasyonları artış göstermekte ve sonrasında gestasyonun sonuna kadar stabil seyretmekte

 Gebelikte iyot ihtiyacı artıyor (Tiroid hormon üretiminde %50 artış, iyotun renal ekstraksiyonunda %30-50 artış). (Glinoer 2007), (Prado 2014)

I

 International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD), WorldHealthOrganization (WHO), and United

Nations Children’s Fund (UNICEF) : 250 μg /günlük gebelik ve laktasyonda (WHO/UNICEF/ICCIDD 2007).

 The US Institute of Medicine 220 μg -290 μg /günlük gebelik ve laktasyonda

 The European Food Safety Authority 200 μg/günlük gebelik ve laktasyonda (EFSA 2014)

 The US Institute of Medicine and the European Commission Scientific Committee on IOM 2001; SCF 2006): max 600-1100 μg/günlük

 İot replasmanla: Düşük, ölü doğum, kretenizm, perinatal ölümler,

hipotiroidizm azalma, beyin ve sinir

gelişiminde olumlu etkiler bildirilmiştir

 Enjeksiyon ya da oral formlar (tablet, kapsül, damla)

prekonsepsiyonel, gebelik veya postpartum doz ve sıklıktan bağımsız olarak

Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art.

No.: CD011761. DOI: 10.1002/14651858.CD011761.pub2

11 çalışma- 2700 kadın

(14 çalışma dahil edildi, 48 çalışma çıkarıldı)

Maternal

1. Hipotiroidizm 2. Pretermdoğum 3. Yan etkiler

i)Tiroid peroksidoz

antikorları (TPO-ab) ii) Hipertiroidizm %68

iii) Sindirim intoleransı X15 kat

İnfant

1. Perinatal mortalite ??**

( ölü doğum/fetal ölüm ve neonatal ölüm)

2. Düşük doğumağırlığı (<2500 g)

3. Hipotirodizm veya artmış TSH

4. Yan etkiler i) TPO-ab artışı ii) Hipertiroidizm

İstatistiksel anlamsız

Maternal

1. Spontan düşük

2. Tiroid büyüklüğü * 3. Tiroglobulin (Tg)

(μg/L)*

4. Yetersiz iyot alımı *

(gebelik: medyan uriner iyot konsantrasyonu(UIC) <150 μg/L, laktasyon: medyan UIC <100 μg/L)

5. Aşırı iyot alımı *

(gebelik: medyan UIC ≥500 μg/L)

İnfant ve 23 aya kadar çocuk 1. SGA

2. Konjenital anomaliler (kretenizm dahil) *

3. Büyüme (antropometrik Z skoru)

4. Tiroid boyutu*

5. Yetersiz iyot alımı (medyan UIC <100 μg/L)

6. Mental veya motor gelişim??

7. İnfant ölümü (hayatın ilk bir yılında ölüm)

 Gebelik öncesi, gebelikte ve postpartum iyot

replasmanının yararı ve zararı açısından anlamlı sonuçlara varılabilecek data yetersiz

 Veriler düşük veya oldukça düşük kalitede

(çalışma planı, sınırlamaları ve geniş güven aralığına bağlı olarak)

 Zaten ciddi iyot eksikliği durumlarında tedavide iyotu plasebo ile karşılaştırmak etik açıdan uygun değildir.

 Optimal zaman, optimal doz

?

I

 WHO, gebelerin %38.2’si anemik tir(Hgb 11 g /dl cut-off sayılırsa) ve bu hastaların yarısında Fe eksikliği anemisi izlenmektedir

(Who 2015)

 Hgb’nin <10 g / dl değerleri intrauterin gelişme geriliği, düşük doğum ağırlığı, prematür doğum ve nörogelişimsel gecikme ile ilişkili bulunmuştur (Levy 2005)

Gebelik sürecinde Fe ihtiyacı toplam 1000 mg

 300 mg fetus ve plasenta gelişimi için

 500 mg maternal eritrosit üretimi için

 200 mg kayıp (GIS ve deri hücreleri, üriner)

 Gebelikte +15-30 mg/gün Fe ihtiyacı

Fe

 Demir ihtiyacı 1. trimester 0.8 mg/gün

 2. trimester 4-5 mg/gün

 3.trimesterde >6 mg/gün

 Ferritin 60mcg/L demir desteği gerekir

 WHO gebelere 60 mg/gün demir

 S.B. 2. trimesterden başlayarak 6 ay doğum sonrasında 3 ay olmak üzere toplam 9 ay 40- 60mg elementer demir öneriyor

 Fe ++: Daha iyi absorbe edilir, yan etki fazla

 Fe +++: daha az absorbe edilir, yan etki daha az

 Anti asit, multivitaminler, süt ürünleri absorbsiyonu azaltır

 Gıdalarla 1 mg/gün alınır

 Gebelerde 5-6mgr/gün ihtiyaç vardır

 Gebelere 40-60 mg/gün vermek gerekir

 Fe fazlalığı: Zn,Cu,Cr,Mg absorbsiyonu azaltır,serbest radikallerin oluşumunu artırır, barsak mukozasına hasar verir, plasenta oksidatif strese daha hassas

 44 Çalışma, 43.274 Kadın

 Günlük oral Fe desteği alan, Fe desteği almayan ve plasebo grupları

 Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD004736. DOI:

10.1002/14651858.CD004736.pub5.

Maternal

 Maternal anemi termde %70 (Hb <110 g/L ≥37 . gestasyonel

haftada)

 Maternal Fe eksikliği termde (≥37 . gestasyonel haftada) %57

 Maternal Fe eksikliği anemisi termde

 Maternal ölüm

=

 Yan etkiler (herhangibir)

=

 Ciddi (Hb < 70/L) anemi, 2.-3.

=

trimesterde

 Gebelikte enfeksiyon

İnfant

Düşük doğum ağırlığı (<2500 g) istatistiksel olarak anlamsız

Preterm doğum*

(<37 hafta)

Doğum ağırlığı (g)*

Neonatal ölüm =

Konjenital anomaliler =

Maternal

 Maternal Hb konsantrasyonları

(termde g/L, ≥ 34. gestasyonel haftada ve postpartm 6. hft da/ g/L)

 Maternal yüksek Hb

konsantrasyonları (Hb>130 g/L) 2.-3.

trimesterde

 Maternal yüksek Hb

konsantrasyonları termde (>130 g/L , ≥ 37.gestasyonel haftada)

 Maternal ciddi anemi (Hb < 70 g/L ≥ 34. gestasyonel haftada)

 Postpartum ciddi anemi (Hb < 80 g/L)

 Transfuzyon ihtiyacı =

 Puerperal enfeksiyon

 Diğer: Ante -veya postpartum hemoraji, yan etkiler, maternal iyi hal, ablasyo plasenta, PPROM, preeklampsi

İnfant

Prematür doğum (<34. gebelik haftası) Düşük doğum ağırlığı (<1500 gr)

İlk 6 ay ferritin konsantrasyonları, μg/L

Diğer: Düşük Apgar skoru 5. dk; 3. ve 6.

aylarda ortalama Hb seviyeleri, yoğun bakım ihtiyacı, uzun dönem sonuçlar

 Rutin Fe desteğinin maternal hematolojik

parametreler açısından olumlu etkileri olabilir

 Ancak rutin takviyenin fetal sonuçlar üzerine (Apgar skoru, preterm doğum ve neonatal mortalite) üzerine faydası olduğuna dair yeterince kanıt yoktur

 Daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır

 Gebelikte Fe takviyesi maternal anemi ve Fe eksikliği riskini azaltır. Fakat diğer maternal ve fetal olumlu etkileri net değil

 Sonuçlar populasyon bağımlı farklılık gösterebilir

Teşekkür ederim