Azitromisin ile Ayaktan Tedavisi
Oğuz UZUN*, Levent ERKAN*, Hasan TATLISÖZ*, Adviye ÖZER*, Aynur TALU*, Davut UĞURLU*
* Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, SAMSUN
ÖZET
Bu çalışmada, hastaneye yatış endikasyonu olmayan hafif-orta şiddetteki toplum kökenli pnömonilerin (TKP) ayaktan te- davisinde azitromisinin etkinliğini araştırmak hedeflendi. Prospektif, açık ve karşılaştırmasız planlanan bu araştırmada, klinik ve radyolojik olarak tanı konmuş 24 hasta çalışmaya alındı. Hastalara toplam 1.5 g olmak üzere günde 500 mg azit- romisin verildi. Balgam çıkarabilen 18 hastada mikrobiyolojik inceleme yapıldı. Beş hastanın kültüründe üreme olurken, 12 hastanın balgam Gram boyama işleminde gram-pozitif diplokoklar görüldü. Tedavi sonrası balgam çıkaran hasta olma- dığı için kontrol kültürleri yapılmadı. Hastaların hepsinde tam klinik ve radyolojik düzelme sağlandı. Hastaların hiçbirisin- de ilacın kesilmesine neden olabilecek ciddi bir yan etkiye rastlanmadı. Sonuç olarak, altta başka bir hastalığı olmayan hafif-orta şiddetteki TKP’li hastaların ayaktan tedavisinde günde 500 mg azitromisin 3 gün uygulanmasının etkili olduğu saptanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Toplum kökenli pnömoni, azitromisin, tedavi.
SUMMARY
Azithromycin in the Outpatient Management of Community Acquired Pneumonia
Community acquired pneumonia remains as a common and serious world-wide medical problem with high mortality, mor- bidity rates and big economic losses. We have studied the efficacy of a three day course of azithromycin in the outpatient management of community acquired pneumonia in a prospective, open and noncomperative study. 24 patients with clini- cal and radiological evidence of pneumonia were entered into the study. Microbiological evaluation was performed to 18 patients who may produce sputum. Abundant gram-positive diplococci were remarkable in 12 patients and 5 sputum cul- tures were positive for bacteriological growth. Patients who satisfied the study entry criteria received a total of 1.5 g azith- romycin, given as single daily doses of 500 mg for three days. A satisfactory clinical response to azithromycin treatment was reported in all the patients. Azithromycin is well tolerated by the patients due to its short course administration with no interruption of the treatment in any patient. As a result our study showed that a three day course of azithromycin is ef- fective in the treatment of mild to moderately severe community acquired pneumonia in an outpatient setting.
Key Words: Community acquired pneumonia, azithromycin, treatment.
Toplum kökenli pnömoniler (TKP), tüm dünya- da olduğu gibi ülkemizde de yüksek mortalite ve morbidite oranına sahip olmasının yanında, cid- di ekonomik kayıplara yol açan önemli bir has- talıktır (1). TKP’lerde birçok ileri tanısal yöntem- ler kullanılsa bile hastaların yarısında kesin etyo- lojik ajan tespit edilememektedir (2). Bu neden- le pnömonili hastalarda başlangıç antibiyotik te- davisi empirik olmaktadır. Son yıllarda yayınla- nan pnömoni ile ilgili tedavi rehberlerinde mak- rolid grubu antibiyotikler, TKP tedavisinde ilk se- çilecek ilaç grubu olarak önerilmektedirler (3,4).
TKP’lerde Streptococcus pneumoniae en sık rastlanan etken olarak bilinmektedir (5). Bunun dışında Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae ve virüs- ler diğer sık rastlanan etken mikroorganizmalar olarak bildirilmektedirler (5,6).
Azitromisin, yapısal olarak azalid grubu antibi- yotiklerin ilk yeni üyesidir. Genişletilmiş etki spektrumuyla gram-pozitif organizmalarla birlik- te, gram-negatif organizmalara ve hastane dışı pnömonilerin sık nedenlerinden olan intraselüler ajanlara karşı da iyi bir aktiviteye sahiptir (7).
Azitromisin serumdan dokulara hızlı bir şekilde dağılmakta ve alınan tek bir oral dozdan sonra dokularda birkaç gün süren yüksek konsantras- yon elde edilebilmektedir (8,9). İlaç kesildikten sonraki 4 gün boyunca da balgam, bronşiyal mukoza ve alveoler makrofajlarda birçok mikro- organizmanın minimal inhibitör konsantrasyonu (MİK) değerinin üzerindeki konsantrasyonlarda bulunmaktadır (9). Azitromisinin bu uzun etki süresi kısa süreli tedavilere imkan sağlamakta- dır. Bu nedenle, hastane dışı pnömonili yatış en- dikasyonu olmayan hastalarımızda 3 günlük azit- romisin tedavisinin etkisini araştırmayı amaçladık.
MATERYAL ve METOD
Klinik ve radyolojik olarak akut bakteriyel pnö- moni tanısı konan, 18-65 yaş arasındaki hasta- lar çalışmaya dahil edildi. Akut bakteriyel pnö- moni ateş, öksürük, lökositoz ve akciğer grafi- sinde infiltrasyon bulgularına dayandırıldı. Emzi- ren ve hamile kadınlar çalışma dışı bırakıldı. Ça- lışma ayaktan sürdürüleceği için aşağıdaki ağır pnömoni ve hastane yatırılma kriterleri bulunan hastalar çalışmaya alınmadı (3);
1. Yaşı 65’ten büyük olanlar, 2. Bilinç durumu bozuk olanlar, 3. Alkolizm,
4. İmmünsüpresif tedavi altında olanlar, 5. Ateşi 38.3°C üzerinde olanlar,
6. Hemoglobini 9 g/dL’nin veya hematokriti
%30’un altında olanlar,
7. Başlangıçtaki solunum hızı > 30/dakika olanlar, 8. Solunum yetmezliği olanlar (PaO2 < 55 mmHg veya PaCO2 > 45 mmHg),
9. Multilober veya bilateral tutulumu olan veya 48 saat içinde infiltrasyon alanında %50’lik artış olanlar*,
10. Şok bulguları olanlar (sistolik kan basıncı < 90 mmHg veya diyastolik kan basıncı < 60 mmHg), 11. Akut böbrek yetmezliği gelişen hastalar, 12. Lökopeni (beyaz küre < 4000/mm3) veya şiddetli lökositoz (beyaz küre > 20000/mm3), 13. Eşlik eden başka bir hastalığı bulunanlar.
(* Bilateral tutulumu olan 43 yaşındaki bir has- ta genel durumu iyi olduğu için çalışmaya dahil edildi.)
Bu çalışma, Nisan 1997-Kasım 1998 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Çalışma döneminde kliniğimize başvuran 40 TKP’li hastadan 24’ü çalışmaya alındı. Çalışma dışı bırakılan 16 has- tadan 4’ü 65 yaş üzerinde olduğu için, 6’sı birlik- te kalp veya kronik akciğer hastalığı olduğu için ve 5’i de ağır pnömoni kriterlerinin fizik muaye- ne bulgusu saptandığı için çalışmaya dahil edil- medi. Çalışmaya dahil edilen ve tedaviye yanıt vermeyen bir hastaya bronkoskopi yapılıp, akci- ğer kanseri tanısı konulduğu için çalışmadan çı- karıldı. Hastalarımızla ilgili özellikler Tablo 1’de gösterilmiştir.
Hastalar tedaviye başlamadan önce, 3-5., 10-14.
ve 25-30. günlerde klinik, laboratuvar ve radyo- lojik olarak değerlendirildi. Tedaviye başlama- dan önce balgam Gram boyama ve balgam kül- türü ile bakteriyolojik değerlendirme yapıldı (Tablo 2). Balgam Gram boyama her küçük bü-
ve 10’dan az skuamöz epitel hücreleri bulundu- ğunda değerlendirmeye alındı.
Tedaviye yanıt 3 şekilde değerlendirildi.
Şifa: Tüm bulgu ve semptomların düzelmesi, İyileşme: Bulgu ve semptomlarda gerileme ol- ması ancak tamamen kaybolmaması,
Kötüleşme: Bulgu ve semptomların en son de- ğerlendirmede artması.
Kontrol vizitlerinde laboratuvar değerleri tekrar- landı. Önceden balgam çıkaran hastalardan bal- gam örneğe alınamaması kültür negatifliği ola- rak kabul edildi.
Makrolid antibiyotiklere hipersensitivitesi olan- lar, ilaç emilimini etkileyen gastrektomisi olan- lar; hematolojik, renal, kardiyovasküler veya he- patik hastalığı olanlar veya alkol kullanma alış- kanlığı olanlar çalışmaya alınmadı. Son 72 saat içinde başka bir antibiyotik ile tedavi edilenler de çalışma dışı bırakıldı.
BULGULAR
Çalışmaya 5’i kadın olmak üzere toplam 24 has- ta dahil edildi. Balgam çıkarabilen 18 hastada mikrobiyolojik değerlendirme yapıldı (Tablo 2).
Başlangıçta balgam çıkarabilen hastaların tümü tedavi sonunda balgam çıkaramadığından, de- ğerlendirme, bakteriyolojik eradikasyon olarak kabul edildi.
Çalışmaya katılan hastalarımızın tümünün te- davileri şifa ile sonlanmıştır. Hastaların 2’sinde 5. günde tam radyolojik düzelme sağlanırken, 8 hastada 15. günde, 14 hastada ise 30. günde tam düzelme görülmüştür. Bilateral tutulumu olan hastanın tam radyolojik düzelmesi 13. gün- de oldu.
Lökositoz 22 hastada mevcuttu. Bunların 20’si- nin 5. gün kontrolünde, 2’sinin ise 15. gün kont- rolünde düzelmiş olduğu görüldü.
Üç günlük azitromisin tedavisi hastaların çoğun- luğu tarafından iyi tolere edildi. Hiçbir hastada ilaçların kesilmesine neden olacak yan etki orta- ya çıkmadı. Bulantı-kusma gibi gastrointestinal şikayetler hastaların 2’sinde görülürken, diğer 2 hastada ise karaciğer enzimlerinde hafif derece- de reversibl artış gözlendi.
TARTIŞMA
Tüm dünyada pnömoniler sık görülen, mortalite ve morbiditesi yüksek, oldukça ciddi bir hasta- lıktır. Bunun ülkemizde de farklı olmadığı bilin- mektedir. Erişkin popülasyonda, hastane yatış- larının %10’undan pnömoniler sorumlu olmakta- dır (10). Bu da ciddi ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Biz de tedavi maliyeti nispeten dü- şük ve 3 günlük kullanım avantajları olan azitro- misini hastaneye yatma endikasyonu olmayan TKP’li hastalarımızda ayaktan kullandık. Ayrıca, azitromisin günde tek doz ve 3 günlük tedavi sü- resinin hasta uyumunu arttıracağını düşündük.
Hastalığın tedavisi geciktirildiği takdirde morta- litesinin artmasından korkulduğundan ve tedavi- Tablo 1. Azitromisin ile tedavi edilen hastaların
bazı özellikleri.
Hasta sayısı 24
Cins (E/K) 20/4
Ortalama yaş 42.8 (23-65)
Sigara içici sayısı 17
Sigara içme oranı (ortalama) 15 p/y
Tek taraflı infiltrasyon 24
Bilateral infiltrasyon 1
p/y: Paket/yıl.
Tablo 2. Tedavi öncesi hastaların mikrobiyolojik inceleme sonuçları.
Balgam yaymasında gram-pozitif diplokok hakimiyeti 12
Balgam yaymasında gram-negatif basil hakimiyeti 1
Balgam yaymasında mikroorganizma tespit edilemeyen 5
Balgam kültüründe Streptococcus pneumoniae üreyen 4
Balgam kültüründe Haemophilus influenzae üreyen 1
ye başlamadan etyolojik ajanı tespit etmek ge- nellikle mümkün olmadığından, başlangıç teda- visi pnömonilerde hala empiriktir (11). Çalışma- mızda bakteremik hastalar ve ağır pnömonili hastaları, azitromisinin kan düzeyinin düşük ol- ması nedeni ve bu hastaların hastanede parente- ral tedavi almaları gerektiği için çalışmaya dahil etmedik.
Azitromisinin solunum yolları infeksiyonlarında kullanımı ile ilgili birçok çalışma bulunmasına karşılık, bunların birçoğu akut ve kronik bronşit- leri içermektedir. Pnömonilerle yapılan çalışma- lar ise daha azdır. Bunların bir kısmı değişik ajanlarla azitromisinin karşılaştırması şeklinde- dir. Örneğin; Schönwald ve arkadaşları, atipik pnömonilerde azitromisin ve eritromisin karşı- laştırması yapmışlardır (12). Azitromisin gru- bundaki 39 hastada ve eritromisin grubundaki 32 hastanın hiçbirisinde tedavi başarısızlığı gö- rülmezken, ilaca bağlı yan etkiler eritromisin grubunda daha fazla görülmüştür. Bohte ve ar- kadaşları ise azitromisin ile benzilpenisilin ve eritromisini karşılaştırmışlardır (13). Azitromisin pnömokok grubunda %83 oranında, nonpnömo- kok grubunda %79 oranında başarı sağlarken, pnömokok grubunda benzilpenisilin %66 oranın- da, nonpnömokokal grupta ise eritromisin %76 oranında başarılı olmuştur. Pnömokok baktere- misi olan 3 hastada azitromisin değiştirilmek zo- runda kalınmıştır. Bu yüzden biz çalışmamızda bakteremik hastaları dahil etmeyi düşünmedik.
Rizzatto ve arkadaşları, TKP’lerde azitromisini klaritromisin ile karşılaştırmışlar ve her iki grup arasında anlamlı bir farklılık bulamamışlardır (14). Bu çalışmada hastaların 6’sında ilave has- talık olmasına rağmen tedavi başarıları tamdır.
Biz çalışmamıza ilave hastalığı olanları gram-ne- gatif ajanların rol oynayabileceğini düşünerek dahil etmedik. Bununla birlikte, Rizzatto ve arka- daşlarının çalışmasında Klebsiella sepsisindeki bir hastada da azitromisin tedavisi başarılı ol- muştur.
Başka bir çalışmada ise 3 günlük ve 5 günlük azitromisin tedavisinin arasında herhangi bir fark olmadığını tespit etmişlerdir (15). Uzun ve arka- daşları, azitromisini pnömokoksik pnömonili hastalarda kullanmışlardır ve 25 hastanın sade-
Bakteremik olan bu hasta kaybedilmiştir. Başka bir çalışmada, 66 TKP’li hastada uygulanan 3 günlük azitromisin tedavisi %98 oranında başa- rılı olmuştur (17).
Çalışmamızda azitromisin, TKP’lerde diğer çalış- malar kadar hatta bazılarından daha yüksek oranda başarılı olmuştur. Bunun nedeni, hasta seçimi konusunda tedavileri ayaktan yapacağı- mız için daha titiz olmamızla açıklanabilir. Örne- ğin; biz çalışmamızda ilave hastalığı olanları ça- lışma dışı bırakırken, Bohte ve arkadaşları, Riz- zatto ve arkadaşları, Uzun ve arkadaşları, Myburgh ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda, bu hastaları çalışmaya dahil etmişlerdir (13,14,16,17).
Bizim çalışmamızın diğer bir özelliği tedaviyi ayaktan uygulamamızdır. Kaynaklarda, TKP’li olgularda ayaktan uygulanan azitromisin tedavi- sine rastlamadık.
Çalışmamızda mikrobiyolojik yönden bazı eksik- likler vardır. Hastanemizde bulunmadığı için ati- pik ajanlar için serolojik testler yapamadık. Bu yüzden atipik pnömonili hastalarımızın hangi oranda olduğunu söyleyemiyoruz. Çalışmamızın başka bir eksikliği olgu sayımızın düşüklüğü ola- bilir. Ancak çalışmayı ayaktan yapacağımız için çalışma dışı tutulma kriterlerinde oldukça titiz davrandık. Bu nedenle olgu sayısını arttırmakta güçlük çektiğimizi belirtmek isteriz.
İki hastamızda çıkan geçici transaminaz yüksek- liği ve diğer 2 hastada görülen hafif gastrointes- tinal şikayetler kaynaklardaki bilgilerle uyumlu görülmektedir.
Sonuç olarak, hafif ve orta şiddetteki TKP’li has- taların ayaktan tedavisinde 3 günlük azitromisin tedavisinin etkili olduğunu söyleyebiliriz.
KAYNAKLAR
1. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired res- piratory tract infections in adults. Am J Med 1985; 78:
32-7.
2. Bates JH, Camphell GD, Barron AL, et al. Microbial eti- ology of acute pneumonia in hospitalized patients. Chest 1992; 101: 1005-12.
3. American Thoracic Society, Guidelines for the initial ma-
nia: Diagnosis, assessment of severity, and antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26.
4. Toraks Derneği, Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi. Ey- lül 1998; 3: 2-15.
5. Berntson E, Logergard T, Stannegard O, Trollfors B. Eti- ology of community-acquired pneumonia in outpatients.
Eur J Clin Microbiol 1986; 5: 446-7.
6. Merrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, et al. Ambulatory pati- ents with community-acquired pneumonia: The frequ- ency of atypical agents and clinical course. Am J Med 1996; 101: 508-15.
7. Peters DH, Friedel HA, MC, Tavish D. Focus on azitrh- romycin. Drugs 1992; 44: 750-79.
8. Baldwin D, Wise R, Andrews J, et al. Azithromycin con- centrations at the site of pulmonary infections. Eur Res- pir J 1990; 3: 886-90.
9. Schentag J, Ballow C. Tissue-directed pharmacokine- tics. Am J Med 1991; 91 (Suppl 3A): 5-11.
10. Ellner JJ. Management of acute and chronic respiratory tracr infections. Am J Med 1988; 85 (Suppl 3A): 2-5.
11. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of ca- re, process, and outcomes in elderly patients with pne- umonia. JAMA 1997; 278: 2080-4.
12. Schönwald S, Gunjaca M, Kolacny-Babic L, et al. Com- parison of azithromycin and erythromycin in the treat- ment of atypical pneumonias. J Antimicrob Chemother 1990; 25 (Suppl A): 123-6.
13. Bohte R, Wout JM, Lobatto S, et al. Effcacy and safety of azithromycin versus benzylpenicilin or erythromycin in community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 182-7.
14. Rizzatto G, Montemurro L, Fraioli P, et al. Efficacy of a three day course of azithromycin in moderately severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J 1995; 8:
398-402.
15. Schönwald S, Skerk V, Petricevic I, et al. Comparison of three-day and five-day courses of azithromycin in the treatment of atypical pneumonia. Eur J Clin Microbiol In- fect Dis 1991; 10: 877-9.
16. Uzun O, Hayran M, Akova M, et al. Efficacy of a three day course of azithromycin in the treatment of commu- nity-acquired pneumococcal pneumonia: Preliminary re- port. J Chemother 1994; 6: 53-7.
17. Myburgh J, Nagel G, Petschel E. The efficacy and tole- rance of a three day course of azithromycin in the treat- ment of community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 1993; 31 (Suppl E): 163-9.
Yazışma Adresi:
Dr. Oğuz UZUN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
55139, Kurupelit, SAMSUN e-mail: oguzuz@hotmail.com
