EBUS-TBİA ile histopatolojik olarak
granülomatöz hastalık tanısı alan olgularda
polimeraz zincir reaksiyonunun önemi: Ön rapor
Ayşegül ŞENTÜRK, Habibe HEZER, Ayşegül KARALEZLİ, Emine ARGÜDER, Hatice KILIÇ, H. Canan HASANOĞLU
SB Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara.
ÖZET
EBUS-TBİA ile histopatolojik olarak granülomatöz hastalık tanısı alan olgularda polimeraz zincir reaksiyonunun önemi: Ön rapor
Giriş:Günümüzde endobronşiyal ultrason rehberliğinde gerçekleştirilen transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) be- nign granülomatöz hastalıkların tanısının konulmasında da kullanılabilen bir yöntemdir. Çalışmamızda benign granülo- matöz hastalıklarda EBUS-TBİA’nın tanı değeri ve elde edilen örneklerde sitolojik, mikrobiyolojik ve tüberküloz polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) sonuçlarının tanıya katkısının araştırılması planlandı.
Materyal ve Metod:Çalışmaya, EBUS-TBİA yapılan ve histopatolojisi granülomatöz inflamasyon saptanan 20’si kadın, 14’ü erkek toplam 34 olgu alındı. Olguların yaş ortalaması 49.62 ± 12.72 (26-72) yıldı. EBUS-TBİA ile alınan materyallerin histopatolojik, mikrobiyolojik ve moleküler (tüberküloz-PCR) incelemesi yapıldı.
Bulgular:Klinik, radyolojik ve laboratuvar incelemeler sonucunda granülomatöz inflamasyonu olan olguların 13 (%38.3)’ü tüberküloz, 21 (%61.7)’i sarkoidoz idi. İzole mediastinal lenfadenopati olgusunun 30 (%88.2)’unda histopatolojik granülom tanısı EBUS-TBİA ile konuldu. Mediastinal tüberküloz lenfadenopati olgularının yedisinde tüberküloz-PCR pozitifliği saptan- dı. Tüberküloz-PCR’nin duyarlılığı %54, özgüllüğü %100, testin genel yeterliliği %82 bulundu.
Sonuç:Granülomatöz lenfadenopatili olgularda, EBUS-TBİA ile alınan örneklerde tüberküloz-PCR çalışma sonuçları tüber- küloz tanısını koymada önemli katkı sağlamıştır. Bu nedenle mediastinal lenfadenopati etyolojisi araştırılan hastalarda tü- berküloz-PCR’nin çalışılması gereken bir tanı yöntemi olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Endobronşiyal ultrason, transbronşiyal iğne aspirasyonu, granülom, tüberküloz, PCR.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Ayşegül ŞENTÜRK, SB Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA - TURKEY
e-mail: asenturk1967@yahoo.com
GİRİŞ
Granülomatöz akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısı kli- nisyenleri en çok zorlayan durumlardandır. Türkiye gi- bi gelişmekte olan ülkelerde en önemli granülomatöz hastalık nedeni tüberküloz (TB)’dur. TB Mycobacteri- um tuberculosis kompleksin yol açtığı, başta akciğer olmak üzere tüm organ ya da sistemleri tutabilen bir hastalıktır. Lenf bezi TB, akciğer dışı TB’nin en sık gö- rülen formudur. Gelişmekte olan ülkelerde lenfadeno- pati (LAP) yapan hastalıkların %30-52’si TB’ye bağlı gelişirken, bu oran gelişmiş ülkelerde %1.6 civarındadır (1). Ülkemizde ise 2008 yılında akciğer dışı TB’li olgu- ların tüm TB olgularının %30.6’sını oluşturduğu görül- müştür. Akciğer dışı TB’li olguların %4.3’ünü de toraks içi lenf bezi TB oluşturur (2). İzole mediastinal LAP ol- gularında konvansiyonel bronkoskopi tekniği ve bal- gam kültürüyle tanı koyma ihtimali çok düşüktür. Bu olgularda kesin tanı, lenf bezi materyalinde TB basilinin saptanması ve patolojik olarak nekrozlu granülomatöz iltihabın gösterilmesiyle konur. Endobronşiyal ultraso- nografi-transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) ile hiler ve mediastinal LAP’lardan eş zamanlı görüntü-
leme eşliğinde örnekleme yapılabilmektedir. EBUS- TBİA 5 mm kadar küçük boyutta olan LAP’lardan vas- küler hasar oluşturmadan güvenilir bir şekilde örnekle- me yapılmasına izin verir. Çalışmamızda, EBUS-TBİA ile elde edilen, histopatolojik olarak sonucu granülom saptanan örnekler mikrobiyolojik ve TB-polimeraz zin- cir reaksiyonu (PCR) yöntemleriyle incelenerek, PCR sonuçlarının TB tanısına katkısının değerlendirilmesi planlandı.
MATERYAL ve METOD
Çalışmaya 2009-2011 yılları arasında, Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Po- likliniğine hiler ve/veya mediastinal LAP nedeniyle re- fere edilen ve poliklinikte hiler ve/veya mediastinal LAP saptanan ve histopatolojik incelemesi granülomatöz re- aksiyon olarak sonuçlanan hastalar alındı. Çalışmamız için hastanemiz Etik Kurulundan onay alındı. Mediasti- nal LAP nedeniyle değerlendirilen tüm olgular için bal- gam çıkarabilenlerde balgamda üç kez Ehrlich-Ziehl- Neelsen (EZN) boyama ile aside dirençli basil (ARB) araştırılmış, hiçbir olguda pozitiflik saptanmamıştı.
EBUS öncesi ayrıntılı klinik değerlendirme, tam kan sa- SUMMARY
Importance of polymerase chain reaction in patients with histopathological diagnosis of granulomatous disease by EBUS-TBNA: a preliminary report
Ayşegül ŞENTÜRK, Habibe HEZER, Ayşegül KARALEZLİ, Emine ARGÜDER, Hatice KILIÇ, H. Canan HASANOĞLU
Clinic of Chest Diseases, Ankara Ataturk Training and Research Hospital, Ankara, Turkey.
Introduction:Transbronchial needle aspiration (TBNA) by the guide of endobronchial ultrasonography (EBUS) is a diagnos- tic method which may be used in diagnosing benign granulomatous diseases in contemporary practice. In this study, we planned to evaluate the diagnostic value of TBNA by the guide of EBUS for benign granulamatous diseases and to investi- gate the impact of cytological, microbiologic and tuberculosis (TB)-polimerase chain reaction (PCR) results in specimens.
Materials and Methods:Thirty-four patients (20 female, 14 male) who had EBUS-TBNA and histopathological diagnosis of granülamatous inflammatory reaction were included in the study. The mean age of patients was 49.62 ± 12.72 years (26- 72). The specimens provided by EBUS-TBNA were evaluated for pathologic, microbiologic, and molecular (TB-PCR) exami- nations.
Results:As a result of clinical, radiological and laboratory studies of the patients with granulomatous inflammation, 13 (38.2%) patients had TB, 21 (61.7%) patients had sarcoidosis. Diagnoses of histopathological granuloma were established by EBUS-TBNA in 30 (88.2%) patients among patients with isolated mediastinal lymphadenopathies. Seven of mediastinal TB lymphadenopathies patients were TB-PCR positive. The sensitivity of PCR was 54% and the specificity was 100%, gene- ral efficiency of the test was found to be 82%.
Conclusion:In cases with granulomatosis lymphadenopathies, TB-PCR specimens which achieved by EBUS-TBNA results provided important contribution for the TB diagnosis. Therefore, we thought that TB-PCR is a diagnostic method to be stu- died in the cases who investigating for mediastinal lymphadenopathies.
Key Words: Endobronchial ultrasonograpy, transbronchial needle aspiration, granuloma, tuberculosis, PCR.
yımı, koagülopati parametreleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, hepatit ve insan immünyetmezlik vi- rüsü (HIV) serolojisi değerlendirilmektedir. Trombosit- leri < 20.000/mm3ve uluslararası normalizasyon oranı (INR) > 1.3 olan olgulara EBUS yapılmamaktadır. Ça- lışmamıza alınan olguların yukarıdaki bulgularına ek olarak, serum kalsiyum, 24 saatlik idrarda kalsiyum ve serum anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) ile tüm olguların tüberkülin deri testi (TDT) sonuçlarının kay- dedilmesi planlandı. BCG’li endürasyonu 15 mm ve üs- tü olan olgular TDT pozitif olarak kabul edildi. 5 mm ve altında olanlar ise negatif kabul edildi. Kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografi (BT) aracılığıyla mediastinal ve hiler lenf nodlarının lokalizasyonları belirlenerek lenf nodlarının EBUS ile ulaşılabilirliği değerlendirildi. To- raks BT’de akciğer parankimi lezyonu olan olgular ça- lışma dışı bırakıldı. Ardından konvansiyonel bronkos- kopi yapıldı. Bronkoskopide alınan bronş lavajı sitoloji ve mikrobiyoloji sonuçları negatif gelen hastalara lokal anesteziyle midazolam ve/veya fentanil uygulanarak toraks BT’de izlenen lokalizasyonlardaki lenf nodları konveks prob ile eş zamanlı görüntülenerek EBUS- TBİA ile örneklendi. 22-guage’lik EBUS iğnesi kullanıl- dı. Doppler uygulaması yardımıyla vasküler yapılara zarar verilmekten kaçınıldı. Her bir lenf bezinden en az üç kez örnekleme yapılmaya çalışıldı (Resim 1,2). İğ- nedeki materyalin bir kısmı kuru lama yayılarak direkt oda ısısında, bir kısmıyla ise formol + alkol karışımında yayma preparatları hazırlandı. Bir miktarı ile de formol- lü sıvıda hücre bloğu yapıldı ve patoloji laboratuvarına gönderildi. Kalan materyale 2 cc serum fizyolojik ilave edilerek TB kültürü için, Löwenstein-Jensen (LJ) besi- yeri ekilmesi için ve açık havada kurutulan bir lam da EZN ile boyanarak ARB saptanması amacıyla mikrobi- yoloji laboratuvarına gönderildi. Serum fizyolojik içine konan materyalin kalan kısmı PCR için moleküler ince- leme laboratuvarına gönderildi. TB-PCR testi için du- yarlılık, özgüllük ve testin tanısal doğruluğu hesaplan- dı.
TB-PCR Çalışması
Moleküler inceleme laboratuvarına gönderilen örnekler 3-8°C’de saklandı. Doku örnekleri patolojide parafin doku bloklarına dönüştürülerek 4-7 µm’lik kesitler alın- dı ve ependorflara konulmuş oktan ile deparafinize edildikten sonra alkolle yıkandı. Ticari bir izolasyon ki- ti olan QIAamp DNA (QIAGEN®, Belçika) mini kiti ile TB DNA izolasyonu yapıldı. İzolasyon yapılan DNA ör- nekleri Corbett cihazı kullanılarak artus®M. tuberculo- sis RG PCR Kiti (QIAGEN) ile gerçek zamanlı PCR ile amplifikasyonu gerçekleştirildi. Çalışmada negatif kontrollerle birlikte hem internal hem de eksternal po- zitif kontroller kullanıldı (3).
EZN boyamada ARB saptanması, LJ besiyeri kültürün- de üreme tespit edilmesi veya PCR’de M. tuberculosis saptanması mikrobiyolojik pozitiflik olarak kabul edildi.
Kazeifikasyon nekrozu olsun ya da olmasın epiteloid histiyositli granülomatöz reaksiyon varlığı granüloma- töz akciğer hastalığı için histopatolojik pozitiflik olarak değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmada 63 izole hiler ve/veya mediastinal LAP ne- deniyle EBUS-TBİA yapılan olgular retrospektif olarak değerlendirildi ve histopatolojik olarak granülom sapta- nan 20’si kadın, 14’ü erkek toplam 34 olgu çalışmaya dahil edildi. Granülom saptanan olguların 13’ü TB, 21’i sarkoidoz tanısı almıştı. Olguların yaşları 26-72 arasın- da olup, yaş ortalaması 49.62 ± 12.72 yıl idi. Granü- lomlu olguların demografik özellikleri ile klinik, labora- tuvar, radyolojik ve patolojik sonuçları Tablo 1’de veril- di. TB tanısı konulan 1 (%7.7) olguda ARB ve LJ kültür pozitifliği görüldü. Bu olgunun patolojik incelemesinde Resim 1. Sağ paratrakeal lenf noduna EBUS-TBİA yapılan ol- gunun tomografik görünümü.
Resim 2. EBUS-TBİA sonucu tüberküloz gelen olgunun sağ paratrakeal septalı, hipoekojen lenf nodunun ultrasonik görü- nümü.
Tablo 1. Histopatolojisi granülom olan olguların klinik, laboratuvar, radyolojik özellikleri ve EBUS-TBİA sonuçları. OlguTanıYaş/cinsiyetSemptomBT LAP bulgularıTDTACEARBKültürPCREBUS patolojiMS patoloji 1TB34/KGece terlemesi,Bilateral Anerjik--(+)Granülom halsizlikkonglomere 2TB48/KHalsizlik,Sağ hiler 9 mm, (-)--(+)Granülom öksürük subkarinal 10 mm 3TB45/EHalsizlik,Sağ paratrakeal 15 mm, (-)(-)(-)(+)Granülom öksürüksubkarinal 20 mm 4TB26/EYokBilateral (+)(-)(-)(-)NekrozGranülom konglomere 5TB54/KGece terlemesi,Sağ hiler 20 mmAnerjik(+)(+)(+)(-)Kazeifiye halsizliknekrozlu granülom 6TB60/KÖksürükSubkarinal 16 mm(+)(-)(-)(-)(-)Bol lenfosit nekrozGranülom 7TB72/KGece terlemesi,Subkarinal 20 mm, (+)(-)(-)(-)(-)Bol lenfosit nekrozGranülom ateşbilateral hiler 15 mm 8TB71/KAteşSağ alt paratrakeal 22 mm, (+)(-)(-)(-)(+)Granülom subkarinal 20 mm 9TB72/EAteş,Sağ paratrakeal(+)(-)(-)(-)(+)Granülom + nekroz öksürük 10TB51/KÖksürükSağ ve sol paratrakeal, (+)(+)(-)(-)(-)Kazeifikasyon sağ ve sol hiler, subkarinalnekrozlu granülom 11TB59/KGece terlemesiSağ hiler, subkarinal(+)(+)(-)(-)(-)Granülom 12TB49/KÖksürük,Sağ hiler, subkarinal(+)(+)(-)(-)(+)Granülom gece terlemesi 13TB58/KYokSağ paratrakeal, hiler(-)(-)(-)(-)(+)Bol lenfosit, epiteloid histiyositler 14S30/EHalsizlikSağ hiler 22 mm, (-)(+)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 21 mm, sol hiler 17 mm konglomere LAP 15S54/EYokBilateral konglomere, (-)(-)(-)(-)(-)Granülom en büyüğü 25 mm
Tablo 1. Histopatolojisi granülom olan olguların klinik, laboratuvar, radyolojik özellikleri ve EBUS-TBİA sonuçları (devamı). OlguTanıYaş/ cinsiyetSemptomBT LAP bulgularıTCTACEARBKültürPCREBUS PatolojiMS patoloji 16S42/EÖksürükSağ alt paratrakeal 33 mm, (-)(+)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 28 mm, sağ hiler 26 mm, sol hiler 13 mm 17S41/KHalsizlik,Prekarinal, (-)(+)(-)(-)(-)Bol lenfosit, Granülom öksürük sağ alt paratrakeal, epiteloid histositler subkarinal ve bilateral hiler konglomere 18S60/KHalsizlikSağ hiler 8 mm(+)(+)(-)(-)(-)Granülom 19S44/EYokPrekarinal 18 mm, (+)(+)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 20 mm, sağ hiler 26 mm, sol hiler 25 mm 20S34/EYokSağ hiler 22 mm, (-)(+)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 25 mm 21S44/EHalsizlik,Bilateral hiler 25 mm, (+)(+)(-)(-)(-)Granülom öksürüksubkarinal 20 mm 22S68/EYokSağ paratrakeal 12 mm, (+)(-)(-)(-)(-)Granülom Subkarinal 10 mm 23S50/KHalsizlikSağ üst paratrakeal 16 mm, (-)(+)(-)(-)(-)Granülom sağ alt paratrakeal 14 mm, subkarinal 26 mm 24S50/KÖksürükSağ hiler, paratrakeal, (+)(+)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 18 mm 25S49/KHalsizlik,Sağ alt paratrakeal 12 mm, (-)(-)(-)(-)(-)Granülom öksürüksubkarinal 18 mm, sağ hiler 14 mm 26S61/EYokSağ alt paratrakeal 15 mm, (+)(-)(-)(-)(-)Granülom sağ hiler 19 mm, subkarinal 16.8 mm 27S51/KÖksürükSağ alt paratrakeal 13 mm,Anerjik(+)(-)(-)(-)Granülom sağ hiler 16 mm subkarinal 17 mm
Tablo 1. Histopatolojisi granülom olan olguların klinik, laboratuvar, radyolojik özellikleri ve EBUS-TBİA sonuçları (devamı). OlguTanıYaş/cinsiyetSemptomBT LAP bulgularıTDTACEARBKültürPCREBUS PatolojiMS patoloji 28S40/EYokBilateral hiler, (-)(-)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 18 mm’ye varan 29S49/KHalsizlikSağ hiler 10 mm, (-)(+)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 12 mm 30S69/KÖksürükSağ hiler 13 mm, (-)(+)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 15 mm 31S39/EYokSağ alt paratrakeal 21 mm, (-)(-)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 34 mm, bilateral hiler 30 mm 32S23/EHalsizlikSağ hiler 29 mm, (+)(-)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 27 mm 33S43/KÖksürükSubkarinal 15 mm, (-)(-)(-)(-)(-)Granülom sağ paratrakeal 15 mm, sağ hiler 12 mm 34S43/KHalsizlikSağ paratrakeal 26 mm, (-)(+)(-)(-)(-)Granülom subkarinal 22 mm, sağ hiler 19 mm EBUS-TBİA: Endobronşiyal ultrason rehberliğinde gerçekleştirilen transbronşiyal iğne aspirasyonu, BT: Bilgisayarlı tomografi, LAP: Lenfadenopati, TDT: Tüberkülin deri testi, ACE: Anjiyotensin dönüştürü- cü enzim, ARB: Aside dirençli basil, PCR: Polimeraz zincir reaksiyonu, MS: Mediastinoskopi.
kazeifikasyon nekrozu içeren granülom yapısı izlendi.
Histopatolojisinde granülom saptanan 13 mediastinal TB olgusunun 7 (%53.8)’sinde [5 (%71)’i kadın, 2 (%28.6)’si erkek] TB-PCR pozitifliği, 6 (%46.15)’sında ise TB-PCR negatifliği saptandı. Bu 13 olgunun 8 (%61.5)’inde ailede TB öyküsü mevcuttu. Ayrıca 8 (%61.5)’inde TDT pozitifliği, üçünde anerji saptandı.
TDT ile TB-PCR sonuçları ki-kare dağılımı ile karşılaş- tırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptan- madı (p= 0.15).
Otuz dört granülom olgusunun 30 (%88.2)’unda tanı EBUS-TBİA ile konuldu. Dört (%11.7) olgunun histo- patolojisi nekroz ve bol lenfosit olarak geldiğinden ma- teryal yeterli olmasına rağmen kesin ayırıcı tanı yapıla- madığından mediastinoskopi uygulandı. Granülom ol- gularından; 13 mediastinal TB olgusunun 10 (%76.92)’una EBUS-TBİA ile tanı konulabilmiştir. Bir olgumuzda mediastinal lenf bezlerinin çok büyük olma- sı ve kliniğinin uyumlu bulunmaması nedeniyle EBUS- TBİA sonucu inflamatuvar lenfoid doku olarak gelmesi- ne rağmen lenfomayı ekarte etmek için mediastinosko- piye verildi. Fakat hastanın patolojik materyalinin im- münohistokimyasal değerlendirme ve flow-sitometri değerlendirmesi lenfomayı düşündürmedi. Olguya, pa- tolojik incelemede kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülom saptanması ve eritema nodozum, serum ACE yüksekliği, TDT negatifliğinin olmasıyla sarkoidoz tanısı konuldu. Sarkoidoz tanısıyla serum ACE yüksek- liği arasında ki-kare ile istatistiksel anlamlı dağılım saptandı (p= 0.02). Sarkoidoz olgularından sadece bi- rinde EBUS-TBİA ile alınan histopatoloji sonucu bol lenfosit ve nekroz olarak saptandı. Alınan materyal ye- terli olmasına rağmen kesin ayırıcı tanı yapılamadığın- dan mediastinoskopi uygulandı. Sarkoidoz tanısı alan 21 olgunun 20 (%95.2)’sine EBUS-TBİA ile tanı konul- du. TB olgularına dokuz aylık izoniazid, rifampisin, etambutol ve pirazinamid tedavisi başlanarak 12 aylık takibe alındı. Hastaların lenf nodu boyutlarında ve semptomlarında belirgin gerileme saptandı. Olgular TB-PCR açısından değerlendirildiğinde mediastinal TB olgularında TB-PCR’nin duyarlılığı %54, özgüllüğü
%100, testin genel olarak yeterliliği %82 olarak bulun- du.
TARTIŞMA
Granülomatöz mediastinal lenfadenitin etyolojik tanısı önemli bir klinik sorundur. TB, tularemi, mantar infek- siyonları gibi infeksiyöz nedenler, Wegener granüloma- tozisi, Churg-Strauss sendromu gibi otoimmün hasta- lıklar, berilyum hastalığı, hipersensitivite pnömonisi gi- bi mesleksel ve çevresel hastalıklarla maligniteler gra- nülomatöz lenfadenit ayırıcı tanısında dikkate alınmalı-
dır. Gelişmekte olan ülkelerde bağışıklığı baskılanmış olgularda en sık neden TB’dir (4). Özellikle de paranki- mal lezyonu olmayan izole mediastinal TB lenfadenit olgularında konvansiyonel yöntemlerin tanısal değeri oldukça düşüktür. TB lenfadenitte kesin tanı lenf bezin- den elde edilen materyallerden histolojik olarak kazefi- kasyon nekrozunun görülmesi ve/veya mikrobiyolojik incelemede EZN boyamada ARB saptanması, kültür pozitifliği ile tanı rahatlıkla konulabilmekle birlikte bu her zaman kolay olmamaktadır. Ülkemiz koşullarında kazeifikasyon nekrozu görülemeyen granülom olgula- rında TB ile sarkoidozun ayırımında zorlanılmaktadır.
Bu amaçla klinik, radyolojik, histopatolojik değerlen- dirme yapılmalıdır.
Çalışmamızda histopatolojisi granülom saptanan 34 ol- gunun 21’ine TDT negatifliği (14 olgu), serum ACE po- zitifliği (12 olgu), ailede TB öyküsünün olmaması ve eritema nodozum varlığına dayanılarak sarkoidoz tanı- sı konuldu. Serum ACE pozitifliği ile sarkoidoz tanısı arasında; literatürlerle uyumlu olarak istatistiksel an- lamlı yükseklik bulundu. Ancak, artmış serum ACE dü- zeyi tanı için oldukca spesifik olsa da, sarkoidoz tanısı- nı teyit etmek için yeteri kadar spesifik değildir. Serum ACE yüksekliğine olguların %10’unda dissemine TB, fungal infeksiyon, hipertiroidizm, kronik berilyoz, sili- koz, lenfoma gibi hastalıkların neden olduğu gösteril- miştir (5,6). Çalışmamızda TB tanısı alan dört olguda serum ACE düzeyi yüksekti.
Olgularımızın hiçbirinde tularemide görülen servikal LAP ve tularemi klinik bulgularının olmaması nedeniy- le, tularemi düşünülmedi. Mesleksel ve çevresel maru- ziyet öyküleri olmadığından berilyoz ve hipersensitivite pnömonisi tanılarından uzaklaşıldı. Ayrıca toraks BT’le- rinde parankim lezyonları olmaması nedeniyle mantar infeksiyonları da dışlandı.
Lenf nodundan örnek almak için bilgisayarlı tomografi altında transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi (TTİAB), konvansiyonal TBİA, mediastinoskopi ve VATS (video yardımlı torakoskopik cerrahi) gibi geleneksel yöntem- ler kullanılmaktadır. Toraks BT eşliğinde TTİAB’de pnömotoraks riskinin yüksek olması, konvansiyonel TBİA’da tanı oranının düşük kalması ve cerrahi yön- temler için anestezi ve yatışa gerek duyulması nedeniy- le son yıllarda EBUS-TBİA gündeme gelmiştir. EBUS- TBİA daha çok akciğer kanserinde mediastinal evrele- me amacıyla kullanılmıştır. Granülom olgularından sar- koidoz ile yapılmış çok çalışma olmasına rağmen TB ile yapılan çalışmalar sınırlıdır. Wong ve arkadaşları sarkoidoz ön tanılı 65 hastanın 77 lenf nodunu EBUS- TBİA ile örneklemişler; 56 (%91.8) olguda non-kazeifi- ye granülom saptayarak, 61 (%93.8) hastaya sarko-
idoz tanısı koymuşlardır (7). İntratorasik lenf bezi TB tanısında konvansiyonel TBİA’nın tanı değerinin yük- sek olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde yapılmış bir ça- lışmada konvansiyonel TBİA’nın duyarlılığı %83, özgül- lüğü %100, pozitif prediktif değeri %100, negatif predik- tif değeri %38 olarak bulunmuştur (8). Çetinkaya ve ar- kadaşlarının yaptığı çalışmada, konvansiyonel TBİA ile mediastinal/hiler TB lenfadenit tanı oranı %65’tir; bu ol- gulardan sadece birinde kültür pozitifliğiyle tanı koyu- lurken, diğerlerinde sitolojiyle tanıya ulaşılmıştır (9).
Çağlayan ve arkadaşlarının yaptıkları 72 olguluk çalış- mada, EBUS-TBİA’nın TB’de tanısal değeri %84.2, sar- koidozda %79.5, granülomda %83.3 olarak bildirilmiş- tir (10). Çetinkaya ve arkadaşları 321 olguda yaptıkla- rı başka bir çalışmada, EBUS-TBİA ile TB oranını %79 olarak bildirmişlerdir (11). Navani ve arkadaşları dört ayrı merkezde 156 izole mediastinal lenf bezi TB’li ol- guyu incelemişler; 146 (%94) hastada EBUS-TBİA ile TB tanısı koymuşlardır. Tanı olguların %86’sında histo- patolojiyle, %47’sinde ise mikrobiyolojik olarak konul- muştur (12). Ancak bu çalışmalarda PCR kullanılma- mıştır. Hastaların kliniği, histopatolojik verileri, EZN bo- yama ve LJ kültürü sonuçlarıyla birleştirilerek tanıya gidilmiştir. Çalışmamızda EBUS-TBİA’nın granülomda tanı değeri yukarıdaki literatürlerle uyumlu olarak
%88.2, TB’de %76.9, sarkoidozda ise %95.2 olarak bu- lunmuştur.
Ekstratorasik TB lenfadenit olgularında standart ince iğne aspirasyonuyla elde edilen materyallerde ARB pozitifliği oranı %24, mikobakteri kültür pozitifliği ora- nı ise %8 olarak bildirilmiştir (13). EZN boyama ile ARB saptamak için doku veya sıvıda 104-106 ba- sil/mL bulunması gereklidir. Kültürde üreme için ise doku veya sıvıda 101-102basil/mL ve 4-8 haftalık sü- re olmalıdır. Fakat bu her zaman mümkün olamamak- tadır. Çiftçi ve arkadaşları ise lenf nodu, intratorasik kitle, plevra ve akciğer parankiminden alınan doku ör- neklerinde bakteriyolojik yöntemlerle %6.4 TB tanısı konulabildiğini göstermişlerdir (14). Biz de buna para- lel olarak 13 olgunun sadece 1 (%7.7)’inde EZN ve LJ kültür pozitifliği saptadık. TB kontrolü sağlamak için güvenilir ve hızlı tanı yöntemlerine ihtiyaç duyulmak- tadır. Moleküler yöntemler bu ihtiyacı karşılayabilmek amacıyla geliştirilmişlerdir. PCR yöntemiyle yüksek duyarlılık ve özgüllük bildirilmiştir. Örnek içinde iki ba- silin bulunması durumunda bile PCR sonucunun pozi- tif bulunabileceği söylenmektedir. Lenf nodundan elde edilen örnekten PCR, ligaz zincir amplifikasyon tekni- ğiyle %80 duyarlılık, %98.6 özgüllük gösterilmiştir (15). Derese ve arkadaşları servikal lenf nodu iğne as- pirasyon materyalinden elde edilen örneklerde PCR duyarlılığını %61-%78 olarak bildirmişlerdir (16). Alı-
nan örneklerden hücre blokları hazırlanması hem ma- lignite tanısını koymada yardımcı olmakta hem de kül- tür ve PCR çalışılmasını sağlamaktadır. Biz de tüm ol- gularımızda hücre bloğu çalıştık. Bu da tanı oranımızı artırdı. Özellikle TB’nin hala yaygın olduğu gelişmekte olan toplumlarda ve immünsüpresif tedavilerin artma- sı, HIV hastalığı nedeniyle gelişmiş ülkelerde de TB’nin yeniden canlanması nedeniyle mediastinal LAP ayırıcı tanısında mutlaka TB göz önünde tutulmalıdır. Ekstra- pulmoner TB, HIV negatif kişilerde tüm TB formlarının
%10-20’sini oluştururken; ciddi bağışıklık yetmezliği veya HIV infeksiyonu olan olgularda bu oran %60’a çı- kabilmektedir (17).
TB’nin erken ve doğru tanısında nükleik asit amplifi- kasyon yöntemlerinden PCR umut vermektedir. Türki- ye’de Ersöz ve arkadaşları 63 LAP’lı olguya ince iğne aspirasyon biyopsisi uygulamışlar; 32 olguda granülo- matöz iltihap saptanmış, 32 olguda EZN ile ARB görü- lememiş, TB kuşkulanılan 23 olguda PCR çalışılmıştır.
On dokuz (%82.6)’unda M. tuberculosis saptanmıştır (18). Bir başka çalışmada ise ince iğne aspirasyon bi- yopsisinin tanı oranı %68 olarak bildirilmiştir. Yirmi beş olgunun 8 (%32)’inde tanı mikrobiyolojik yöntemlerle, 24’ünde ise PCR pozitifliğiyle konulmuştur (19). Pahwa ve arkadaşları yalnızca granülomu olan olgularda PCR pozitifliğini %81.8 gibi yüksek bir oranda, nekrozla bir- likte granülomu olan olgularda %57.1, sadece nekrozu olan olgularda ise %10 olarak bildirmişlerdir (20).
Amin ve arkadaşları ise ARB negatif ekstrapulmoner TB olgularında %46.5 PCR pozitifliği saptamışlardır (21). Bizim çalışmamızda ise granülomlu ve/veya ka- zeifiye nekrozlu 13 mediastinal TB olgusunun 7 (%53.8)’sinde TB-PCR pozitifliği, 6 (%46.15)’sında ise TB-PCR negatifliği saptanmıştır (Tablo 2). Kazeifiye nekrozsuz granülom olgularında PCR pozitifliği %85.7
Tablo 2. EBUS-TBİA yapılan mediastinal TB olguları- nın PCR sonuçlarına göre histopatolojik sonuçlarının dağılımı.
TB-PCR TB-PCR pozitif negatif
Kazeifikasyon 0 2
nekrozlu granülom
Kazeifikasyon 6 2
nekrozsuz granülom
Sadece nekroz - 1
Bol lenfosit 1 1
epiteloid histiyositler
Toplam 7 6
EBUS-TBİA: Endobronşiyal ultrason rehberliğinde transbronşiyal iğ- ne aspirasyonu, TB: Tüberküloz, PCR: Polimeraz zincir reaksiyonu.
iken, nekrozlu olgularda PCR pozitifliği (%14) Pah- wa’nın çalışma sonuçlarına benzerdi.
Literatürde EBUS-TBİA ile elde edilen örnekler üze- rinden yapılmış PCR karşılaştırmalı bir çalışma bildi- rilmemiştir. Ancak EBUS-TBİA ile yapılan bir çalış- mayı Song ve arkadaşları bildirmişlerdir. Yirmi dört olgunun yer aldığı bu çalışmada, olguların 16 (%66.7)’sında granülom saptanmış; bu granülomlu olguların üçünde EZN boyamada ARB pozitifliği, be- şinde LJ kültür pozitifliği, beşinde ise PCR pozitifliği bildirilmiştir (22).
Çalışmamızda histopatolojik olarak granülom tarifle- nen, klinik ve patolojik olarak TB sarkoidoz ayırımı net yapılamayan yedi olguda PCR pozitifliği ile TB tanısı el- de edilmiştir. Bu da erken tanı konularak gereksiz bir cerrahi uygulamadan uzaklaşılmasına ve tedavinin ge- cikmeden başlanmasına imkan sağlamıştır. On iki ay- lık takip sürecinde TB tedavisi sonrası mediastinal LAP’larda belirgin küçülme saptanmıştır. Literatürde bildirilen %10.8’lik yalancı PCR pozitifliği olgularımızda saptanmamıştır (16). Bu da olgu sayımızın az olmasına bağlanmıştır.
Altta yatan alkolizm, malignite, bağ dokusu hastalığı, böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, HIV infeksiyonu, immünsüpresif ajan kullanımı, siroz TB için risk faktör- leridir. Ülkemizde TB’nin endemik olduğu bölgelerde kronik böbrek yetmezlikli hastalarda TB oranı %6-9 arasında bildirilmiştir (23). Bizim de patolojik ve PCR olarak pozitiflik saptanan bir olgumuz kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize girmekteydi.
Bu araştırmada, literatürlerle paralel olarak EBUS- TBİA’nın granülomatöz akciğer hastalıklarında tanısal değeri %88.2 gibi yüksek bir oranda bulunmuştur. Gra- nülomatöz lenfadenit olgularında sarkoidoz ve TB ayı- rımında PCR kullanmamız tanı oranımızı artırmıştır.
Böylece mediastinal ya da hiler lenf nodu varlığında tü- berküloz kuşkulu olgularda klinik, radyolojik ve histolo- jik bulgulara ek olarak elde edilen EBUS-TBİA örnekle- rinde direkt ARB negatifliğinde bile PCR ile M. tubercu- losis’in araştırılması erken tanıya ve tedavi başlanması- na olanak sağlayacaktır. Çalışmamızda olgu sayısının az olması nedeniyle şimdilik tarama testi olarak PCR’nin kullanımı hakkında bir yargı belirtmemiz mümkün değildir. Bunun için daha geniş serili çalışma- lara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür.
ÇIKAR ÇATIŞMASI Bildirilmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Karagöz T, Şenol T, Bekçi TT. Tuberculous lymphadenitis. To- raks Dergisi 2001; 2: 74-9.
2. Türkkanı MH, Musaonbaşıoğlu S, Güllü Ü, Yıldırım A, Baykal F, Özkara Ş. In: Bozkurt H (ed). Fight against tuberculosis in Turkey. Department of Tuberculosis. Ankara 2010.
3. QIAamp®DNA Mini and Blood Mini Handbook, Quiagen 3rd ed. April 2010.
4. El-Zammar OA, Katzenstein ALA. Pathological diagnosis of granulomatous lung disease: a review. Histopathology 2007;
50: 289-310.
5. Kartaloğlu Z, Okutan O. Sarcoidosis. 1st ed. Istanbul: Deomed Yayıncılık, 2012: 49-66.
6. Erbaycu AE, Güçlü SZ. Sarcoidosis and tuberculosis: similari- ties, differences, the role of mycobacteria in etiology of sarco- idosis. Solunum Hastalıkları 2005; 16: 95-101.
7. Wong M, Yasufuku K, Nakajima T, Herth FJ, Sekine Y, Shibu- ya K, et al. Endobronchial ultrasound: new insight for the di- agnosis of sarcoidosis. Eur Respir J 2007; 29: 1182-6.
8. Bilaçeroğlu S, Günel O, Eriş N, Cağirici U, Mehta AC. Transb- ronchial needle aspiration in diagnosing intrathoracic tuber- culous lymphadenitis. Chest 2004; 126: 259-67.
9. Cetinkaya E, Yildiz P, Altin S, Yilmaz V. Diagnostic value of transbronchial needle aspiration by Wang 22-gauge cytology needle in intrathoracic lymphadenopathy. Chest 2004; 125:
527-31.
10. Çağlayan B, Salepçi B, Fidan A, Kiral N, Cömert SS, Yavuzer D, et al. Sensitivity of convex probe endobronchial sonograp- hically guided transbronchial needle aspiration in the diagno- sis of granulomatous mediastinal lymphadenitis. J Ultraso- und Med 2011; 30: 1683-9.
11. Cetinkaya E, Gunluoglu G, Ozgul A, Gunluoglu MZ, Ozgul G, Seyhan EC, et al. Value of real-time endobronchial ultrasound- guided transbronchial needle aspiration. Ann Thorac Med 2011; 6: 77-81.
12. Navani N, Molyneaux PL, Breen RA, Connell DW, Jepson A, Nankivell M, et al. Utility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in patients with tuberculous intrathoracic lymphadenopathy: a multicentre study. Thorax 2011; 66: 889-93.
13. Chawla K, Gupta S, Mukhopadhyay C, Rao PS, Bhat SS. PCR for M. tuberculosis in tissue samples. J Infect Dev Ctries 2009;
3: 83-7.
14. Çiftçi B, Çiftçi TU, Şipit T, Dursun AB, Güven SF. Comprasion histopathological study with tissue culture in diagnosis of tu- berculosis. Tuberk Toraks 2001; 49: 317-20.
15. Kumbasar Ö. Lymph nodes tuberculosis. Özkara Ş, Kılıçaslan Z (ed). Tuberculosis. Istanbul: Aves Yayıncılık, 2010: 291-7.
16. Derese Y, Hailu E, Assefa T, Bekele Y, Mihret A, Aseffa A, et al.
Comparison of PCR with standard culture of fine needle aspi- ration samples in the diagnosis of tuberculosis lymphadenitis.
J Infect Dev Ctries 2012; 6: 53-7.
17. Taşbakan MS, Pullukçu H, Sipahi OR, Taşbakan MI, Çalık ŞÖ, Yamazhan T. Evaluation of 694 tuberculous lymphadenitis ca- ses reported from Turkey between 1997-2009 period by po- oled analysis method. Mikrobiyol Bul 2010; 44: 385-93.
18. Ersöz C, Polat A, Serin MS, Soylu L, Demircan O. Fine needle aspiration (FNA) cytology in tuberculous lymphadenitis.
Cytopathology 1998; 9: 201-7.
19. Aljafari AS, Khalil EA, Elsiddig KE, El Hag IA, Ibrahim ME, El- safi ME, et al. Diagnosis of tuberculous lymphadenitis by FNAC, microbiological methods and PCR: a comparative study. Cytopathology 2004; 15: 44-8.
20. Pahwa R, Hedau S, Jain S, Jain N, Arora VM, Kumar N, et al.
Assessment of possible tuberculous lymphadenopathy by PCR compared to non-molecular methods. J Med Microbiol 2005; 54: 873-8.
21. Amin I, Idrees M, Awan Z, Shahid M, Afzal S, Hussain A. PCR could be a method of choice for identification of both pulmo- nary and extra-pulmonary tuberculosis. BMC Res Notes 2011;
4: 332.
22. Song HJ, Park YS, Seo DW, Jang SJ, Choi KD, Lee SS, et al. Di- agnosis of mediastinal tuberculosis by using EUS-guided ne- edle sampling in a geographic region with an intermediate tu- berculosis burden. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1307-13.
23. Dervisoglu E, Yilmaz A, Sengul E. The spectrum of tuberculo- sis in dialysis patients. Scand J Infect Dis 2006; 38: 1040-4.
