• Sonuç bulunamadı

RADYOTERAPI SONUCU OLUŞAN DOKU NEKROZUNDA HIPERBARIK OKSIJEN TEDAVISI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "RADYOTERAPI SONUCU OLUŞAN DOKU NEKROZUNDA HIPERBARIK OKSIJEN TEDAVISI"

Copied!
5
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

D

Drr..Y

Yaallççýýn

n Ö

ÖZ

ZK

KA

AP

PT

TA

AN

N*

*,, D

Drr.. F

Fu

uaatt T

TO

OS

SU

UN

N*

*,, D

Drr.. T

Tiim

mu

urr A

AK

ÇA

AM

M*

*,, D

Drr.. M

Mu

ussttaaffaa G

GE

ER

RE

EK

K*

*,,

D

Drr.. A

Ab

bd

du

ullllaah

h A

AK

KK

KA

AY

YA

A*

*,, D

Drr.. E

Em

miin

n E

EL

LB

ÜK

KE

EN

N*

**

*

HYPERBARIC OXYGEN THERAPY FOR RADIONECROSIS

R

RA

AD

DY

YO

OT

TE

ER

RA

AP

PÝÝ S

SO

ON

NU

UC

CU

U O

OL

LU

ÞA

AN

N D

DO

OK

KU

U N

NE

EK

KR

RO

OZ

ZU

UN

ND

DA

A H

HÝÝP

PE

ER

RB

BA

AR

RÝÝK

K

O

OK

KS

SÝÝJJE

EN

N T

TE

ED

DA

AV

VÝÝS

SÝÝ

ÖZET

Baþþ boyyun tümörrlerrinin tedavisinde sýklýkla kullanýlan rradyyoterrapi, rradyyonekrroz gibi önemli birr komplikasyyon rriskine sahiptirr. Radyyonekrroz sonucu geliþþen doku defektlerrinde kanlanma yyeterrsiz olduðundan lokal flep veyya grreftlerrle yyapýlan doku onarrýmlarrý ile elde edilen sonuçlarr da tatminkarr olmayyabilirr. SSon yyýllarrda kullaným alanlarrý giderrek arrtan hiperrbarrik oksijjen tedavisi, iskemik dokularrda fibrroblastlarrýn çoðalmasýný hýzlandýrrarrak, lökositlerrin bakterrisit etkisini, kollajjen ve yyeni damarr oluþþumunu arrtýrrarrak doku iyyileþþmesine katkýda bulunmaktadýrr. Bu çalýþþmada nazofarrenks kanserri nedeniyyle baþþ boyyuna eksterrnal rradyyoterrapi uyygulanmýþþ birr olguda geliþþen ve tirroid kýkýrrdaðýn anterriorr yyüzünü, strrep kaslarrý, cilt altý yyumuþþak dokularrý ve cildi tutan geniþþ birr doku nekrrozunda hiperrbarrik oksijjen uyygulamasý ile ilgili bilgilerr ve literratürr gözden geçirrilerrek sunulmuþþturr. Üç hafta boyyunca günde 2 saat ve 2.5 atmosferr basýnçta uyygulanan hiperrbarrik oksijjen tedavisi ile ilave birr cerrrrahi tedaviyye gerrek kalmadan ve fonksiyyon kayybý olmadan rradyyasyyona baðlý doku defektinin kapandýðý gözlenmiþþtirr.

Anahtarr SSözcüklerr : Radyoterapi, radyonekroz, hiperbarik oksijen.

SUMMARY

Radiation therapy, which is commonly used in head and neck cancer, has a risk of serious complication as radionecrosis. Reconstruction with graft or local flap does not yield satisfactory outcomes in tissue defects, resulted from radionecrosis because of decreased vascularity. Hyperbaric oxygen which has been used with a large number of indications recently, helps tissue regeneration by stimulating fibroblast replication, increasing neovascularisation and improving bactericide effects of white blood cells. In this study, clinical data of hyperbaric oxygen therapy in a case who has a wide tissue necrosis, resulted from radiation therapy of the head and neck region and involving anterior portion of the thyroid cartilage, the strap muscles, the subcutan soft tissue and the skin has been presented and related literatures were reviewed. Tissue necrosis, resulted from radionecrosis was seen to be closed without surgical intervention with hyperbaric oxygen therapy which was applied 2 hours and 2.5 atmosphere daily for three weeks.

Keyy worrds: Radiotherapy, radionecrosis, hyperbaric oxygen

*Gülhane Askeri Týp Fakültesi Kulak Burun Boðaz, Baþ ve Boyun Cerrahisi Anabilim - ANKARA **GATA Haydarpaþa Deniz ve Sualtý Hekimliði Merkezi - ÝSTANBUL

Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : GATA Ankara ve Haydarpaþa Hastanesi Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 02.06.2001

Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 18.02.2002 Yazýþma Adresi : Dr. Fuat TOSUN, Gülhane Askeri Týp Fakültesi KBB Baþ ve Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý, 06018 Etlik- Ankara.

(2)

GÝRÝÞ

Radyoterapi günümüzde baþ boyun tümörlerinin teda-visinde tek baþýna veya cerrahi tedavi ile birlikte sýklýkla kul-lanýlmaktadýr. Yüksek bir enerji taþýyan iyonizan radyasyon tümör hücrelerini yok ederken normal dokulara da deðiþen oranda zarar verir. Yenilenmesi hýzlý olan dokular radyasyon-dan daha çok zarar görürler. Bu nedenle endotelial hücreler, fibroblastlar, kas hücreleri ve sinir hücreleri giderek azalan bir oranda radyasyondan etkilenirler (12). Alýnan radyasyon miktarýna göre hücreler hemen ölür veya hasarlandýðý için çoðalamazlar. Bu dokularda en çarpýcý deðiþiklik kendini vasküler hasar ile gösterir (12). Kollajen üretimi bozulduðu için giderek artan tarzda bir vasküler kayýp görülür. Hücreler diðer yönleri ile tamamen normal olsalar bile sadece vaskü-ler yetersizliðe baðlý olarak dokunun yenilenmesi durabilir. Yine ayný nedenle bu dokularda yara iyileþmesi çok zor olur. Yukarýda sayýlan faktörlere baðlý olarak radyoterapi uygula-nan hastalarýn bir kýsmýnda yumuþak dokularý, kýkýrdak ve kemik yapýlarý içine alan doku nekrozu ile karþýlaþmak müm-kündür (2,3,4,14,19). Bu tür doku nekrozlarý 1 ile 50 yýl ara-sýnda deðiþen geniþ bir zaman diliminde ortaya çýkabilir (9). 1950’li yýllarda klinik kullanýma giren hiperbarik oksi-jen tedavisi 1980’li yýllardan itibaren deðiþik hastalýklarýn te-davisinde yaygýn olarak kullanýlmaya baþlanmýþtýr (12,13). Günümüzde hiperbarik oksijen, radyasyona baðlý doku nek-rozu, tedaviye dirençli osteomiyelit, nekrotizan fasiitis, par-çalý yaralanma, yanýk yaralarý, diabetik ülserler, nekrotizan otitis eksterna, kronik otitis media, akustik travma, karbon-monoksit zehirlenmesi ve dekompresyon hastalýðý gibi bir-çok deðiþik patolojide baþarýlý bir þekilde kullanýlmaktadýr (7,10,11,16). Ayrýca hiperbarik oksijen tedavisinin doku ta-miri için kullanýlan greft ve lokal fleplerin baþarý oranýný ar-týrdýðý da bildirilmektedir (13,18).

Radyoterapi nedeniyle larenksin yumuþak dokularýnda ve kýkýrdak yapýlarýnda nekroz geliþen hastalarýn bir kýsmýn-da ortaya çýkan inatçý medikal ve fonksiyonel problemler so-nucu total veya totale yakýn larenjektomi yapýlma gereði du-yulmaktadýr (8,15,17). Bu makalede nazofarenks kanseri ne-deniyle baþ ve boyuna radyoterapi uygulanmasý sonucu, la-renks ön duvarýnda geniþ bir doku defekti geliþmiþ ve hiper-barik oksijen tedavisi ile baþarýlý bir þekilde tedavi edilmiþ bir olgu sunulmuþ ve ilgili literatür gözden geçirilmiþtir.

OLGU SUNUMU

Yirmiyedi yaþýnda bir erkek hasta Eylül 1999’da polik-liniðimize boyun sol üst kýsmýndaki þiþlik nedeni ile baþvur-du. Posterior rinoskopisinde nazofarenks posterior ve sað yan duvarýnda yumuþak doku artýþý ve boyun üst kýsmýnda pal-pasyonla bilateral lenfadenopati tespit edilen hastanýn nazo-farenks biyopsisi sonucu, indiferansiye nazofarengeal

karsi-noma olarak rapor edildi. Nazofarenks ve boyun bölgesinin bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüle-mesinde (MRG) nazofarenks posterior duvarýnda yumuþak doku artýþý, retrofarengeal bölgede ve boyunun her iki tara-fýnda birer adet kitle izlendi. Bu bulgularla Aralýk-1999 ile Ocak-2000 tarihleri arasýnda hastaya radyoterapi uygulandý. Bu amaçla iki yan nazofarenks ve boyuna 46 Gy, 6 MV X-ýþýný ile eksternal radyoterapi uygulandý. Daha sonra nazofa-renkse karþýlýklý paralel iki alandan 6MV x-ýþýný ile 24Gy ve her iki boyuna 10 Me- V elektron ile 20 Gy boost tedavisi uy-gulandý. Tedavinin ilk aþamasýnda tiroid kýkýrdak korunmadý. Tedavi sýrasýnda geçici özefajit, ve cilt reaksiyonu haricinde akut radyasyon toksisitesi görülmedi, boyundaki kitlede kü-çülme saptandý. Radyoterapiyi takiben 21 günde bir olmak üzere toplam 8 kür carboplatin, bleomycin ve 5-fluorouracyl tedavisi uygulandý. Radyoterapi ve kemoterapi tedavisinden sonra önemli bir þikayeti olmayan hastanýn Temmuz-2000 ta-rihli BT ve MRG incelemelerinde patoloji görülmedi. Ka-sým-2000’de ses kýsýklýðý, yutma güçlüðü ve yediklerini aspi-re etme þikayetleri baþlayan hastanýn muayenesinde boyun anteriorunda tiroid kýkýrdak süperior kenarýndan inferior ke-narýna kadar uzanan, ciltaltý dokularý ve cildi tutarak laringo-kutanöz geniþ bir fistüle neden olan doku nekrozu izlendi (Þekil-1). Fistül etrafýnda yoðun pürülan sekresyon mevcut-tu. Yapýlan BT ve MRG incelemesinde hyoid kemiðin inferi-orundan baþlayarak ariepiglottik foldu, yalancý ve gerçek vo-kal kordlarý, tiroid kýkýrdaðýn istmusunu ve anteriordaki yu-muþak dokularýn tamamýný tutan 3x7 mm’lik fistül izlendi (Þekil-2). Doku defektinin etrafýndan yapýlan biyopsilerde tümör hücresi görülmedi. Doku defekti olan bölgede nüks tü-mör görülmemesi, baþlangýçta travma ve enfeksiyon hikaye-si olmamasý ve derin boyun enfekhikaye-siyonu ve apse oluþumuna yol açacak önemli bir potansiyel boþluðun olmamasý nede-niyle doku defektinin radyasyona baðlý iskemi zemininde ge-liþen perikondrit ve nekroz sonucu oluþtuðu kararýna varýldý. Hasta nazogastrik sonda ile beslenmeye baþlandý. Parenteral

HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ

(3)

antibiyotik ve lokal yara bakýmýna raðmen defektte bir küçül-me görülküçül-medi. Doku defektinin etrafýndaki enfeksiyon ve ye-tersiz kanlanma da göz önüne alýnarak hiperbarik oksijen te-davisi uygulanmasýna karar verildi. Bu bulgularla hastaya Ocak-2001’de 21 gün süre ile 2.5 atmosfer basýncta, günde 2 saat olmak üzere hiperbarik oksijen tedavisi uygulandý. Hi-perbarik oksijen tedavisi Galeazzi marka, çift bölmeli, 13+4 hasta ve 6 atmosfer baþýnç kapasiteli basýnç odasýnda uygu-landý. Basýnç odasýnda oksijen, baþlýk aracýlýðý ile uyguuygu-landý. Mart-2001’de kontrol muayenesi yapýlan hastada fistül bo-yutlarýnýn ileri derecede küçülmüþ (1x2mm) ve etrafýnýn sað-lýklý bir doku ile çevrilmiþ olduðu görüldü. Hasta gastrosto-mi tüpü ile beslenmeye alýndý ve yutma egzersizlerine baþla-nýldý. Mayýs-2001’de yapýlan kontrolde fistülün kapanmýþ (Þekil-3), hastanýn sesinin, oral solunumunun ve yutma fonk-siyonunun normale dönmüþ olduðu görüldü. Yapýlan BT

in-celemesinde de doku defektinin yumuþak doku ile kapanmýþ olduðu tespit edildi (Þekil-4) .

TARTIÞMA

Tümöre tedavi dozunda uygulanan radyasyon çevrede-ki normal cilt ve derin dokularda da deðiþen derecede reaksi-yona neden olur (6). Öncelikle damarlanma artar, hiperemi ve lokal duyarlýlýk oluþur. Ortama polimorfonükleer lökosit-ler ve trombositlökosit-ler göç eder, lenfatik kanallar týkanarak ödem meydana gelir. Daha sonra ciltte telenjektaziler, subkutan yað dokuda kayýp, konnektif dokuda dejeneratif deðiþiklikler ve küçük damarlarda endarterit görülür. Bu deðiþiklikler radyas-yonun dozu ve uygulandýðý alanýn büyüklüðü ile doðru oran-týlý, uygulama zamaný ile ters orantýlý olarak deðiþir. Sonuç olarak hastada lokal rahatsýzlýk hissi, ses kýsýklýðý, aðýz kuru-luðu ve disfaji oluþur. Bu semptomlar zamanla geriler ve ay-lar veya yýlay-lar içinde kaybolur. Bazý olguay-larda bu deðiþiklik-ler daha þiddetli seyrederek dokunun iskemisi ile sonuçlanýr. Üst solunum yolu patojenleri bu ortamda yumuþak doku ve

kýkýrdaklarda enfeksiyona ve ilerleyici nekroza sebep olurlar. Bu hastalar uygun þekilde tedavi edilmezse larenksin fonksi-yonlarý giderek bozulur, ilerleyici kilo kaybý ve tekrarlayýcý aspirasyon pnömonileri ile hasta kaybedilir.

Radyasyona baðlý doku nekrozu kalýcý ödem, inflamas-yon ve mukozal deðiþikliklerin görülmesi ile kolayca tanýna-bilir (Þekil-1). Ancak bu deðiþikliklerin doku nekrozundan mý yoksa tümör rekürrensinden mi olduðunu ayýrmak güçtür. BT ve MRG ile bu ayýrýmý yapmak mümkün deðildir (5). Po-zitron emisyon tomografi ile ayýrýcý taný yapýlabilse de mali-yeti nedeni ile bu tetkik henüz yaygýn kullanýma girmemiþtir (15). Kesin taný için doku defektinin etrafýndan biyopsi yapýl-malýdýr. Larenkste ve larengofarenkste radyasyona baðlý do-ku deðiþikliklerini 4 grupta toplamak mümkündür (6). Gra-de-1’de hafif ödem ve telenjektazi görülür. Grade-2’de hafif derecede vokal kord immobilitesi, orta derecede ödem ve eri-tem mevcuttur. Grade-3’te en az bir vokal kordda fiksasyon, ileri derecede ödem ve deri deðiþiklikleri, grade-4’te ise fis-tül, fetor oris, cildin larenkse fiksasyonu ve larengeal obst-rüksiyon görülür. Bizim sunduðumuz olguda larengokutanöz

Þekil-2: Doku defektinin tedavi öncesi BT görünümü.

Þekil-3: Doku defektinin tedavi sonrasý görünümü

(4)

HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ

fistüle neden olan grade-4 radyonekroz mevcuttu. (Þekil-2). Bu hastalarda Grade 1 ve 2’de buhar uygulamasý ve antireflü tedavi önerilirken, grade-3’te 2 hafta steroid ve antibiyotik uygulamasý, semptomlarýn devam etmesi halinde hiperbarik oksijen tedavisi önerilmektedir (15). Grade-4 lezyonda ise grade-3’teki tedaviye ilave olarak trakeotomi, debridman ve larenks fonksiyonlarý ileri derecede bozulmuþsa larenjektomi tavsiye edilmektedir. (15).

Son yýllarda radyasyona baðlý doku nekrozunun tedavi-sinde hiperbarik oksijen ile baþarýlý sonuçlar elde edildiði bil-dirilmektedir. (1,8,16,17). Normal dokularda oksijen basýncý 30-40 mm Hg iken ödem, travma ve enfeksiyon ortamýnda oksijen düzeyi bu sýnýrýn altýna düþer ve bu ortamda fibroblast ve lökosit fonksiyonlarý ileri derecede zarar görür. Hiperbarik oksijen fibroblast replikasyonunu, lökositlerin bakterisit özel-liðini artýrýr, kollajen yapýmýný ve dokularda yeni damar olu-þumunu bariz bir þekilde artýrýr (13). Yirmi-otuz uygulamadan sonra ýþýnlanmýþ iskemik doku split-thickness deri greftini ka-bul edecek kanlanmaya ulaþýr. Hiperbarik oksijen tedavisi do-ku nekrozunda 2 veya 2.4 atmosfer basýnçta 90-120

daki-ka/gün olmak üzere 9-41 gün olarak önerilmektedir (1,8,13). Sunduðumuz hastada 21 günlük (günde 2 saat ve 2.5 atmos-fer) hiperbarik oksijen tedavisi ile grade-4 radyonekroz cerra-hi tedaviye gerek kalmadan ve fonksiyon kaybý olmadan ka-panmýþtýr (Þekil-3).

Hiperbarik oksijen pnömotoraks varlýðýnda kulla-nýlmamalýdýr. Üst solunum yolu enfeksiyonu varsa barotrav-ma görülebileceðinden bu hastalar otoskopi ile takip edilerek gerekli olanlarda tüp insersiyonu uygulanmalýdýr. Nöbet eþi-ði düþük olan hastalarda grand mal epilesi nöbeti görülebilir. Yüksek ateþ nöbet eþiðini düþürdüðü, konjenital sferositoz ise hemolize neden olduðu için bu hastalarda da hiperbarik oksijen tedavisi kontrendikedir.

Sonuç olarak grade-4 radyonekrozu olan bir hasta cer-rahi tedaviye gerek kalmadan ve larenkste fonksiyon kaybý olmadan hiperbarik oksijen ile baþarýlý bir þekilde tedavi edil-miþtir. Konu ile ilgili literatür verileri de göz önüne alýndýðýn-da hiperbarik oksijen tealýndýðýn-davisi radyasyona baðlý doku nekro-zunda etkili bir alternatif tedavi þekli olarak akýlda

tutulmalý-KAYNAKLAR

1. ASHAMALLA HL, TOM SR, GOLDWEIN JL. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of radiation-induced sequ-elae in children.Cancer 77:2407-12,1996.

2. BARTON J, SLEVIN NJ, GLEAVE EN. Radiotherapy for ple-omorphic adenoma of the parotid gland. Int J Radiation Onco-logy Biol Phys 22:925-28,1992.

3. BIRZGALISAR, RAMSDEN RT, FARRINGTON WT, SMALL M. Severe radionecrosis of the temporal bone. J Laryngol Otol 107:183-87,1993.

4. BRAS J, DE JONGE HKT, VAN MERKESTEYN JPR. Oste-oradionecrosis of the mandible. Am J Otolaryngol 11:244-50,1990.

5. BRIGGS RJS, GALLIMORE AP, PATH MRC, PHELPS PD, Howard DL. Laryngeal imaging by computerized tomography and magnetic resonance following radiation therapy: a need for caution. J Laryngol Otol 107:565-68,1993.

6. CHANDLER JR. Radiation fibrosis and necrosis of the laynx.

Ann Otol 88:509-14,1979.

7. EROL HÝ, DÜNDAR K, GÜNGÖR A. Kronik süpüratif otitis mediada hiperbarik oksijen tedavisinin etkileri. KBB Ýhtisas Dergisi 3:501-4,1996.

8. FILNTITIS GA, MOON RE, KRAFT KL, FARMER JC, SCHER RL, Piantadosi CA. Laryngeal radionecrosis and hyperbaric oxygen therapy: Report of 18 cases and review of the literature. Ann Otol Rhinol Layngol 109:554-62,2000. 9. FITZGERALD PJ, KOCH J. Delayed radionecrosis of the

larynx. Am J Otolaryngol 20:245-49,1999.

10. GÜNGÖR A, POYRAZO¼LU E, DÜNDAR K, U¼UR G, KARAGENCE D, OKAR Ý, YILDIZ Þ, CANDAN H. Guinea pig kobaylarda oluþturulan ani akustik travmalarda hiperbarik oksijen tedavisinin etkinliðinin elektron mikroskopik olarak deðerlendirilmesi. KBB Ýhtisas Dergisi 6:136- 40,1999. 11. HALÝLO¼LU T, YILDIRIM G, BEYSEL Þ, SÜMEN G.

Nek-rotizan otitis eksternada hiperbarik oksijen tedavisi. KBB Ýhti-sas Dergisi 249-51,1999.

(5)

12. KINDWALL EP. Hyperbaric oxygen’s effect on radiation nec-rosis.Clinics in Plastic Surgery 20:473-83,1993.

13. KINDWALL EP, GOTTLIEB LJ, LARSON DL. Hyperbaric oxygen therapy in plastic surgery: A review article. Plastic and Reconstructive Surgery 88:898-908,1991.

14. LOZZA L, CERROTA A, GARDANI G, MARIE MD, RUS-SO AD, KENDA R, TANA S, VALVO F, ZUCALI R. Analy-sis of risk factors for mandibular bone radionecroAnaly-sis after exc-lusive low dose-rate brachytherapy for oral cancer. Radiothe-rapy and Oncology 44:143-47,1997.

15. MC GUIRT WF. Laryngeal radionecrosis versus recurrent can-cer. Otolayngologic Clinics of North America 30:243-50,1997. 16. NEOVIUS EB, LIND MG, LIND FG. Hyperbaric oxygen the-rapy for wound complications after surgery in the irradiated head and neck: a review of the literature and a report of 15 con-secutive patients. Head and Neck 19:315-22,1997.

17. OPPENHEIMER RW, KRESPI YP, EINHORN RK. Managent of larngeal radionecrosis: animal and clinical experience. He-ad and Neck 11:252-56,1989.

18. PELLITERI PK, KENNEDY TL, YOUN BA. The influence of intensive hyperbaric oxygen therapy on skin flap survival in a swine model. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 118:1050-54,1992.

19. ZIMMAN OA. Reconstruction of the neck with two rotation-advacement platysma myocutaneous flaps. Plastic and Re-constructive Surgery 103:1712-14,1999.

Referanslar

Benzer Belgeler

( hissettirmemek için uğTaşıp, ken di yaşında küçük bir çocuk kal­ masını temine çalışan ebeveyni­ nin bütün gayretlerine rağmen gene de şimdiden

Çalışmamızda O 2 konsantratörü kullanan kronik solunum yetmezliği olan hastalarda ev içi konforunu artırmak ve O 2 tedavisi alırken de rahat hareket

Balonların etkisini ölçmek için basit bir balon tespit algoritması olan LPPL (log-periodic power law) modeli kullanılmaktadır.. LPPL modeli, balonun rejimi

B undan 100 milyon yıl ila 1 milyar yıl sonra, Dünya’nın atmosferinden o kadar fazla karbondioksit eksilmiş olacak ki bitkiler ve ağaçlar sözcüğün tam anlamıyla

Pansitopeni ety- olojisinde transfüzyon öyküsünün sorgulanmasının önemini vurgulamak amacıyla vücudunda yaygın döküntüler, ateş, sarılık ve pansitopeni ile başvu- ran

Ek anomali olarak unilateral yarık dudak/damağın olduğu birinci olguda tek umblikal arter, bilateral yarık dudak/damak saptadığımız beşinci olguda ise serebellar

On seans hiperbarik oksijen tedavisi sonrası ayak bileklerindeki lezyonlarda belirgin iyileşme gözlendi.. Yukardaki yoruma ters olarak rapor edilen retrospektif

Geçici bilinç kaybı, koma veya nöbet, iskemik EKG deği- şiklikleri, fokal nörolojik defisit olması durumları, COHb düzeyi > % 15 olan gebeler, baş ağrısı, bulantı