Atriyoventriküler Nodal Reentran Taflikardinin
Radyofrekans Kateter Ablasyonu
Dr. M. Bülent Özin
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara
Klinik Özellikler
Atriyoventriküler nodal re-entran taflikardi (AVNRT), atriyal fibrilasyon ve flatter d›fl›ndaki paroksismal supra-ventriküler taflikardilerin %60’›n› oluflturan bir ritm bo-zuklu¤udur (1,2). Klinikte, aniden bafllayan ve sonla-nan, kalp at›mlar›n›n h›zl› ancak düzenli seyretti¤i tafli-kardi ataklar› fleklinde gözlenir. Ne zaman bafllayaca¤› ya da sonlanaca¤› belli olmayan bu ataklar d›fl›nda has-talar tamamen asemptomatiktirler. Taflikardi s›ras›nda hastalarda hafif bir çarp›nt› hissinden senkopa kadar va-rabilen semptomlar olabilir (3). Atak s›kl›¤›, kifliden kifli-ye de¤iflebilirse de yaflla birlikte artma e¤ilimi gösterir. Kad›nlarda daha s›kt›r (3,4). ‹lk atak her yaflta görülebi-lirse de genellikle 40 yafl›n alt›nda gözlenir (4). Taflikar-di s›ras›nda h›z genellikle 100 – 240 (ortalama 170) / dakika aras›ndad›r (1,3).
Patofizyoloji
Atriyoventriküler nodal re-entran taflikardi, atriyo-ventriküler dü¤üm içindeki iletinin, birbirine paralel ilerle-yen, ancak anatomik ya da fonksiyonel olarak birbirin-den ayr›lm›fl 2 yolun kullan›ld›¤› bir reentri sonucu geliflir (4). Birbirinden farkl› elektrofizyolojik özellikleri nedeniy-le yavafl yol ve h›zl› yol olarak adland›r›lan bu yollarda normal sinüs ritminde atriyoventriküler (AV) nodal ileti paralel olarak gerçekleflir (fiekil 1a). Ancak erken bir atri-yal depolarizasyon, bu yollardan birinde bloke olurken di¤erinden His demetine ilerleyebilir. Bu uyar› her iki yo-lun alt birleflkesine vard›¤›nda iletinin yukar›da bloke ol-du¤u yolu uyar›labilir halde bulaca¤›ndan bu yolda ters yönde ilerleyerek atriyumlar› yeniden uyarabilecektir (fie-kil 1b). Yani bir atriyal erken vuru, hem ventriküllere
ile-tilecek, hem de ayn› uyar› tekrar yukar› do¤ru ilerleyerek atriyumlar› ikinci bir defa uyarabilecektir. Atriyumlar›n bu mekanizma ile yeniden uyar›lmalar› ‘yank› at›m›’ olarak adland›r›lmaktad›r. Bu yank› at›m›na yol açan uyar›, her iki yolun üst birleflkesine varana kadar geçen zamanda, di¤er yol yeniden uyar›labilir hale gelmiflse (bu yoldaki hücrelerin refrakter dönemleri sona ermiflse) bu yoldan yeniden ventriküllere iletilecek; bu devrenin sürekli tek-rarlamas› ile AVNRT oluflacakt›r (fiekil 1c).
Bu mekanizmadan da kolayca görülece¤i gibi AVNRT oluflumu için AV dü¤ümün içinde proksimal ve distalden birbirleri ile elektriksel iliflkisi olan 2 farkl› yolun bulunmas› gerekmektedir. Dual nodal fizyoloji olarak adland›r›lan bu durum, tüm toplumda %10 – 46 ora-n›nda gözlenmektedir (5-9).
Patofizyolojik olarak AVNRT’nin 2 farkl› tipi vard›r: Antegrad iletinin yavafl yol üzerinden His dü¤ümüne geçti¤i ve retrograd iletinin h›zl› yol üzerinden atriyum-lara geri döndü¤ü tipi tipik AVNRT oatriyum-larak adland›r›l›r. Bu taflikardide uyar›n›n her iki yolun alt birleflkesinden yuka-r› atriyumlara geçmesi h›zl› olaca¤›ndan atriyumlar ve ventriküller hemen hemen ayn› zamanda depolarize olurlar. Bu nedenle EKG’de P dalgalar› ya (QRS dalgas›-n›n içinde kaybolaca¤›ndan) hiç gözlenmez ya da QRS’in son k›sm› ile birleflmifl olarak ayna hayali fleklin-de gözlenir (Pseudo S flekli). Antegrad iletinin h›zl› yol üzerinden oldu¤u taflikardi tipi ise atipik AVNRT olarak adland›r›l›r. Çok daha seyrek olarak gözlenen bu tip, EKG’de uzun RP aral›kl› bir taflikardi görünümündedir.
Atriyoventriküler nodal re-entran taflikardi, yak›n za-manlara kadar farmakolojik yöntemlerle tedavi edilme-ye çal›fl›lmaktayd›. Ancak, ilaçlar›n istenen etkinlikte ol-mamas›, yan etkilerinin gözlenebilmesi, ve hastan›n sü-rekli ilaç almak zorunda kalmas› nedeniyle bu tedaviler genellikle yüz güldürücü olamamaktayd›. 1990’lar›n ba-fl›ndan itibaren klinik kullan›ma giren radyofrekans ab-lasyon (RFA) yöntemleri, %100’e yak›n etkinli¤i, düflük komplikasyon oran› ve hatta ilaç tedavisinden uzun dö-Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. M. Bülent Özin
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Fevzi Çakmak caddesi 10. sokak,
nemde daha ucuz olabilmesi nedeniyle AVNRT tedavi-sinde yeni bir dönem bafllatm›flt›r (1,3).
Atriyoventriküler Nodal Re-entran
Taflikardinin Elektrofizyoloji
Laboratuvar›nda De¤erlendirilmesi
Elektrofizyoloji laboratuvar›nda AVNRT’nin baflar›l› bir flekilde tedavi edilebilmesi için ilk temel koflul, AVNRT tan›s›n›n do¤ru olarak konmas›d›r.
Atriyoventriküler nodal re-entran taflikardi, yanl›zca dual nodal fizyoloji varl›¤›nda geliflebilir. Bu da elektro-fizyoloji laboratuvarlar›nda %85 olguda gösterilebilece-¤inden, çal›flmalar genellikle dual nodal fizyolojinin arafl-t›r›lmas› ile bafllar (4).
Dual Nodal Fizyoloji
Dual nodal fizyolojinin gösterilmesinde, bu yollar›n AV ileti h›zlar›n›n birbirinden belirgin farkl›l›k göstermesi prensibi yatar. Elektrofizyoloji laboratuvar›nda bu 3 fark-l› flekilde gösterilebilir:
A. Birbirine yak›n kalp h›zlar›nda birbirinden çok farkl› AV ileti zamanlar›n›n gözlenmesi,
B. Tek atriyal uyar›ya iki ventriküler yan›t›n gözlenmesi, C. Programl› uyar›lar ile atlamal› AV iletinin gösterilmesi, Burada s›ralanan özelliklerden ilk ikisi oldukça nadir olarak gözlendi¤inden, dual nodal fizyoloji tan›s›, s›kl›kla atlamal› iletinin gösterilmesiyle konur. Atlamal› ileti, tipik AVNRT için atriyal, atipik AVNRT için ventriküler
prog-raml› uyar›lar ile gösterilebilir. Bazal bir siklus uzunlu¤un-da verilen 8 – 10 uyar›uzunlu¤un-dan sonra bir ekstra uyar› verilme-si ve bu uyar›dan sonraki AV nodal ileti süreverilme-sinin (AH aral›¤›) ölçülmesi esas tekniktir. Ekstra uyar›, her seferin-de, 10 milisaniye daha erken verilirken, ölçülen AH ara-l›klar›nn bir öncekine göre 50 milisaniye ya da daha faz-la uzamas›, uyar›n›n h›zl› yolda bloke olup, AV nodal ile-tinin yavafl yola kayd›¤›n› düflündürür ve atlamal› iletim (jump) olarak adland›r›l›r (4) (fiekil 2). Buradaki ölçümler grafik olarak gösterildi¤inde elde edilen e¤rinin devam-l› de¤il de kesintili olmas› da bunun bir göstergesidir.
Di¤er Elektrofizyolojik Özellikler
Elektrofizyoloji laboratuvar›nda indüklenen tipik AVNRT baz› özellikler gösterir:
1. Atriyal ve ventriküler elektrogramlar efl zamanl›d›r (VA aral›¤› His kanal›nda 60 milisaniyeden, sa¤ atriyum kanal›nda 90 milisaniyeden daha k›sad›r) (4),
2. His demetinin refrakter oldu¤u bir anda verilen ventriküler ekstra uyar› taflikardiye herhangi bir etkide bulunamaz (4),
3. En erken retrograd atriyal aktivasyon sa¤ atriyal septumda olur (4).
AV Dü¤üm Anatomisi
Atriyoventriküler dü¤üm, Koch üçgeni olarak adlan-d›r›lan anatomik bir bölgede bulunan karmafl›k bir yap›-d›r (fiekil 3). Bu üçgenin anterior ve superior kenar›n› To-daro tendonu, posterior kenar›n› koroner sinüs a¤z› ve
fiekil 1a. Atriyumlardan gelen bir uyar› h›zl› ve yavafl yollardan paralel olarak His demetine ilerliyor
fiekil 1b. Atriyumlardan gelen bir erken uyar›, h›zl› yolda blok oluyor, yavafl yoldan His demetine ilerlerken her iki yolun alt bileflkesinde h›zl› yolu uyar›labilir bularak atriyumlara do¤ru da iletiliyor. Bu uyar› her iki yolun üst bileflkesinde yavafl yola geçerek His demetine do¤ru yönleniyor ancak yavafl yolda bloke oluyor. Sadece bir at-riyal yank› at›m› olufluyor.
fiekil 1c. fiekil 1b’de gösterilen uyar›n›n yavafl yolu uyar›labilir bulmas› durumunda His demetine ilerlemesi, ay-n› flekilde her iki yolun alt bileflkesine varan bu uyar›ay-n›n h›zl› yoldan atriyuma ilerlemesi ve k›s›r döngünün bafl-lamas›. Tipik AVNRT olufluyor.
inferior kenar›n› triküspid annulusu oluflturur. Atriyovent-riküler dü¤ümün fizyolojik anatomisi ve bu bölgedeki elektriksel trafi¤in flekli hakk›nda hala tam bir fikir birli¤i yoktur. Günümüzde en çok kabul gören görüfle göre at-riyumlardan kompakt AV dü¤üm olarak adland›r›lan ve His demeti ile komflu olan bölgeye uzanan elektriksel yol-lar, yüzeysel anterior, derin ve posterior liflerdir (10,11).
Atriyoventriküler Nodal Reentran
Taflikardinin Radyofrekans Ablasyonu
Atriyoventriküler nodal re-entran taflikardi ablasyonu, taflikardiye neden olan yollardan birinin tamamen orta-dan kald›r›lmas›, ya da taflikardinin oluflmas›na izin verme-yecek flekilde hasar görmesi ile gerçeklefltirilir. Bunun için giriflim, h›zl› yol ya da yavafl yol hedeflenerek yap›labilir.
H›zl› Yol Ablasyonu
Bu yaklafl›mda ablasyon kateteri önce His demeti üzerine yerlefltirilir. Daha sonra yavafl yavafl geri çeki-lerek, kompakt AV dü¤ümün hemen arkas›nda ve bu bölgeye gelen yüzeysel liflerin bölgesinde olan h›zl› yolu bulmak hedeflenir. Ablasyon kateterinin ucun-dan elde edilen lokal elektrogramlarda atriyal sinyalin ventriküler sinyalden büyük olmas› gereklidir. Anato-mik olarak belirlenen bu bölgede radyofrekans (RF)
enerjisi uygulanarak AH aral›¤›n›n uzamas› ve dual nodal fizyolojinin ortadan kalkmas› ifllemin baflar›l› ol-du¤unu gösterir. Oldukça etkili olmas›na karfl›n, ab-lasyon bölgesinin kompakt AV dü¤üme çok yak›n ol-mas› nedeniyle AV tam blok riski yüksektir (12-15). Çeflitli serilerde bu komplikasyon %0 ile 23 aras›nda bildirilmektedir (12-14,16-19). Bu nedenle bu yakla-fl›m genellikle yavafl yol ablasyonunun baflar›s›z oldu-¤u durumlarda uygulanmaktad›r.
Yavafl Yol Ablasyonu
Yavafl yol ablasyonunda, kompakt AV dü¤ümün posterior bölgesinde yerleflmifl olan atriyoventriküler lif-ler hedeflenir. Baflar›l› ablasyon için iki de¤iflik yaklafl›m tan›mlanm›flt›r:
Anatomik Elektrogram
fiekil 2. Atriyal ekstrastimulusun 10 milisaniye daha er-ken verilmesi ile AH aral›¤›nda 120 milisaniyelik uzama
fiekil 4a. Jackman ve arkadafllar› taraf›ndan tan›m-lanan yüksek frekansl› yavafl yol potansiyelleri. fiekil 3. AV dü¤ümün anatomik ve fonksiyonel yap›s›
Anatomik yaklafl›mda ablasyon kateteri triküspid annulusun posterior bölgesine yerlefltirilir. Burada, at-riyal elektrogram›n ventriküler elektrogramlardan kü-çük oldu¤u bölgelerde RF enerjisi uygulan›r. Bu yön-tem genellikle kademeli olarak uygulan›r. Önce kom-pakt AV dü¤ümden daha uzak olan posterior sep-tum hedeflenirken, ifllemin baflar›s›z oldu¤u durum-larda AV dü¤üme daha yak›n olan midseptal bölgele-re enerji uygulan›r. Elektrografik yaklafl›mda ise ayn› bölgelerde Jackman ve arkadafllar› taraf›ndan tan›m-lanan yüksek frekansl› yavafl yol potansiyelleri ya da Haissaguerre ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanan düflük frekansl› yavafl yol potansiyelleri aran›r (20,21) (fiekil 4). Ablasyon kateterinden al›nan elektrogram-larda bu potansiyellerin görüldü¤ü bölgelerde enerji uygulan›r.
Yavafl yol ablasyonunda baflar› her iki yaklafl›mda da %95’in üzerinde bildirilmektedir (13,21-25). Baz› çal›flmalarda yanl›zca elektrogram karakteristiklerinin kullan›lmas›n›n da oldukça yard›mc› olabilece¤i bildi-rilmektedir (26).
Atipik AVNRT ablasyonu için yap›lan yavafl yol ab-lasyonlar›nda ventriküler uyar› ya da taflikardi s›ras›n-da en erken atriyal aktivasyonun izlendi¤i bölgenin hedeflenmesi de yöntemlerden biridir (27).
Dual nodal fizyolojinin tamamen ortadan kalkma-s› ablasyonun baflar›l› oldu¤unun bir göstergesidir. Dual nodal fizyoloji ortadan kald›r›lamasa da taflikar-dinin indüklenememesi ve birden fazla yank› at›m›n›n gözlenmemesi de ifllemin baflar›l› oldu¤unun bir gös-tergesidir (28). Ne var ki tüm bu koflullar sa¤lansa bi-le çeflitli seribi-lerde %0 – 6.9 aras›nda bildiribi-len ve or-talama %2 oran›nda gözlenen taflikardi tekrarlamas› ifllemin baflar›s›n› azaltmaktad›r (12, 13, 20, 21, 29, 30). Atriyoventriküler tam blok, yavafl yol ablasyo-nunda da %0 – 3 oran›nda geliflebilmektedir (12, 20, 21, 25, 31).
Sonuç olarak, en s›k gözlenen paroksismal tafli-kardi tipi olan AVNRT’li semptomatik hastalarda, dikkatli ve kurallara uygun olarak gerçeklefltirilecek bir elektrofizyolojik çal›flma ve radyofrekans ablas-yon ifllemi, çok yüksek bir baflar› oran› ve düflük bir komplikasyon riskiyle kür sa¤layabilecek güvenli bir ifllemdir.
Öneriler
Türk Kardiyoloji Derne¤i’nce haz›rlanan Elektrofiz-yolojik Çal›flma ve Radyofrekans Ablasyon Uygulama K›lavuzu’nda afla¤›daki durumlarda AVNRT için
kate-ter ablasyon tedavisi önerilmektedir (32):
Antiaritmik ilaçlara ra¤men yineleyen, ilaca ta-hammül edemeyen ya da ablasyon tedavisini tercih eden semptomatik AVNRT’li hastalar
Belgelenmifl klinik taflikardisi elektrofizyolojik ça-l›flma s›ras›nda oluflturulamayan, ancak dual AV no-dal fizyoloji ve atriyal yank› at›mlar›n›n gözlendi¤i du-rumlar.
Kaynaklar
1. Miles WM, Zipes DP. Atrioventricular reentry and its vari-ants: Mechanisms, clinical features, and management. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology: From cell to bedside. Philadelphia: W.B. Saunders Com-pany; 2000. p. 488-504.
2. Akhtar M. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Med Clin North Am 1984; 68: 819-30.
3. Fogel RI, Prystowsky EN. Atrioventricular Nodal Reentry. In: Podrid P, Kowey PR, editors. Cardiac Arrhytmia: Mec-hanism, Diagnosis and Treatment. Baltimore: Willi-ams&Wilkins; 1995. p. 828-846.
4. Josephson ME. Supraventricular Tachycardia. In: Joseph-son ME, editor. Clinical Cardiac Electrophysiology. Mal-vern, PA: Lea & Febiger; 1993. p. 181-274.
5. Bissett JK, de Soynza N, Kane JJ, Murphy ML. Atrioventri-cular conduction patterns in patients with paroxysmal sup-raventricular tachycardia. Am Heart J 1976; 91: 287-91. 6. Casta A, Wolff GS, Mehta AV, et al. Dual atrioventricular
nodal pathways: a benign finding in arrhythmia- free child-ren with heart disease. Am J Cardiol 1980; 46: 1013-8. 7. Denes P, Wu D, Dhingra R, Leon F, Wyndham C, Rosen KM.
Dual atrioventricular nodal pathways. A common elect-rophysiological response. Br Heart J 1975; 37: 1069-76. 8. Thapar MK, Gillette PC. Dual atrioventricular nodal
path-ways: a common electrophysiologic response in children. Circulation 1979; 60: 1369-74.
9. Touboul P, Huerta F, Porte J, Delahaye JP. Reciprocal rhythm in patients with normal electrocardiogram: evi-dence for dual conduction pathways. Am Heart J 1976; 91: 3-10.
10. Anderson RH, Becker AE, Tranum-Jensen J, Janse MJ. Anatomico-electrophysiological correlations in the con-duction system--a review. Br Heart J 1981; 45: 67-82. 11. Anderson RH, Janse MJ, van Capelle FJ, Billette J, Becker
AE, Durrer D. A combined morphological and electrophy-siological study of the atrioventricular node of the rabbit heart. Circ Res 1974; 35: 909-22.
12. Chen SA, Chiang CE, Tsang WP, et al. Selective radiofre-quency catheter ablation of fast and slow pathways in 100 patients with atrioventricular nodal reentrant tachy-cardia. Am Heart J 1993; 125: 1-10.
13. Jazayeri MR, Hempe SL, Sra JS, et al. Selective transcathe-ter ablation of the fast and slow pathways using radiofquency energy in patients with atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Circulation 1992; 85: 1318-28. 14. Mehta D, Gomes JA. Long term results of fast pathway
using a modified technique. Br Heart J 1995; 74: 671-5. 15. Pires LA, Huang SK, Mazzola F, Wagshal AB. Long-term outcome after radiofrequency catheter ablation of atri-oventricular nodal reentrant tachycardia with the anteri-or-approach method. Am Heart J 1996; 132 : 125-9. 16. Lee MA, Morady F, Kadish A, et al. Catheter
modificati-on of the atrioventricular junctimodificati-on with radiofrequency energy for control of atrioventricular nodal reentry tachy-cardia. Circulation 1991; 83: 827-35.
17. Langberg JJ, Harvey M, Calkins H, el Atassi R, Kalbfle-isch SJ, Morady F. Titration of power output during ra-diofrequency catheter ablation of atrioventricular no-dal reentrant tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 1993; 16: 465-70.
18. Mitrani RD, Klein LS, Hackett FK, Zipes DP, Miles WM. Ra-diofrequency ablation for atrioventricular node reentrant tachycardia: comparison between fast (anterior) and slow (posterior) pathway ablation. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 432-41.
19. Kottkamp H, Hindricks G, Willems S, et al. An anatomi-cally and electrogram-guided stepwise approach for ef-fective and safe catheter ablation of the fast pathway for elimination of atrioventricular node reentrant tachycar-dia. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 974-81.
20. Haissaguerre M, Gaita F, Fischer B, et al. Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discre-te slow podiscre-tentials to guide application of radiofrequency energy. Circulation 1992; 85: 2162-75.
21. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Tre-atment of supraventricular tachycardia due to atri-oventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med 1992; 327: 313-8.
22. Calkins H, Yong P, Miller JM, et al. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reent-rant tachycardia, and the atrioventricular junction: fi-nal results of a prospective, multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group. Circulation 1999; 99: 262-70.
23. Yu WC, Chen SA, Tai CT, et al. Radiofrequency catheter
ablation of slow pathway in 760 patients with atriovent-ricular nodal reentrant tachycardia--long-term results. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei) 1997; 59: 71-7. 24. Elvas L, Tsakonas K, Antunes E, et al. Radiofrequency
cat-heter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachy-cardia. Rev Port Cardiol 1994; 13: 51-79.
25. Kay GN, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Selective radi-ofrequency ablation of the slow pathway for the treat-ment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Evi-dence for involvement of perinodal myocardium within the reentrant circuit. Circulation 1992; 85: 1675-88. 26. Chiyoda K, Kobayashi Y, Jinbo Y, et al. Selective slow
pathway ablation in atrioventricular nodal reentrant tachycardia--comparison of different methods and the si-te of slow pathway ablation. Jpn Circ J 1996; 60: 861-70. 27. Strickberger SA, Kalbfleisch SJ, Williamson B, et al. Ra-diofrequency catheter ablation of atypical atrioventri-cular nodal reentrant tachycardia. J Cardiovasc Elect-rophysiol 1993; 4: 526-32.
28. Manolis AS, Wang PJ, Estes NA, III. Radiofrequency abla-tion of slow pathway in patients with atrioventricular no-dal reentrant tachycardia. Do arrhythmia recurrences cor-relate with persistent slow pathway conduction or site of successful ablation? Circulation 1994; 90: 2815-9. 29. Clague JR, Dagres N, Kottkamp H, Breithardt G,
Borggrefe M. Targeting the slow pathway for atri-oventricular nodal reentrant tachycardia: initial results and long-term follow-up in 379 consecutive patients. Eur Heart J 2001; 22: 82-8.
30. Iesaka Y, Takahashi A, Goya M, et al. Selective radiofre-quency catheter ablation of the slow pathway for com-mon and uncomcom-mon atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Jpn Heart J 1996; 37: 759-70.
31. Wathen M, Natale A, Wolfe K, Yee R, Newman D, Klein G. An anatomically guided approach to atrioventricular node slow pathway ablation. Am J Cardiol 1992; 70: 886-9. 32. Oto A., Adalet K,Diker E, et al. Elektrofizyolojik Çal›flma
ve Radyofrekans Ablasyon Uygulama K›lavuzu. Türk Kar-diyoloji Derne¤i Arflivi. 2002; 30: 57-73.
