COCUKLARDA POSTQPERAT1F ANALJEZiNiN SAGL;\NMASINDA REKTAL DIKLOFENAK SODYUM'UN ROLU

\

ARASTIRMALAR

COCUKLARDA POSTQPERAT1F ANALJEZiNiN SAGL;\NMASINDA REKTAL DIKLOFENAK SODYUM'UN ROLU

The efficacy of rectal sodium diclofenac postoperative pain in children

Ozet: Bu r;al11mada, r;ocuklann posoperatif agn kontroliinde rektal diklofenak sodyumun alternatif bir ser;im olup olmad1g1 ara§tmlmak istenmi§tir.

Prem,edikasyon yap1lmayan 35 r;ocuga induksiyon- dan hemen sonra 2.5 mg kg-1 diklofenak sodyum (Voltaren) rektal yo/dan uyguland1. 15 r;ocuk kant- rot grubuna almd1. Postoperatif hemen, 1. ve 2.sa- atlerde agn degerlendirilmesi Visual Analog Sca- la, Gorse/ Analog Skala (VAS) ile, davram§lan ise aglamaklt-huzursuz ve sakin §eklinde ifade edildi.

Ayaktan takip edilen r;ocuklann ailelerine ozel bir form verilerek operasyon ak§amt ve gecesindeki agn §iddetini, ek analjezik gereksinimini, kusma ve diger komplikasyonlan kaydetmeleri istendi. Agn §iddetinin postoperatif hemen yap1lan deger- lendirilmesinde her iki grup arasmda istatistiksel anlamltllk saptanmazken, 1. ve 2 .saatlerde ileri derecede anlamil11k bulundu (p<0.001 ). Operas- yon ak§amt ve gecesindeki agn §iddetleri kar§rla§- tmldtgmda da ileri derecede anlamltllk tespit edil- di (p<0.001). Son ytllarda bu konuda yap1lan r;a- lt§malar, rektal diklofenak sodyumun postoperatif erken donemdeki agrr harir;, daha sonraki agnnm giderilmesinde oldukr;a etkin oldugunu gostermek- tedir.

Anahtar Kelimeler: Diklofenak sodyum, postoperatif agn

<;ocuklarda genito-tiriner sisteme ait operasyonlar- dan sonra ortaya 9lkan agn olduk9a ~iddetlidir. Ek olarak, 90cuklarda ileri derecede huzursuzluk ve ajitasyon gozlenir. Bu da insizyon yerinde ortaya 91kabilecek sorunlan artmr (14). Giiniimiizde pos- toperatif analjezi i9in pek 90k yontem uyglilanmak- taysa da (6) pediyatrik cerrahide tercih edileni oral

Gazi Universitesi T1p FakU/tesi ANKARA

Anesteziyoloji. Y DofDrJ, Ara§.Gor.2, DofDr.3, ProfDr.4.

Geli§ tarihi : 29 Aral1k 1992

Summary: In this study, rectal sodium diclofenac has been investigated whether it would be an alternative treatment of postoperative pain in children. 2.5 mg.kg-1 sodium dic/ofenac was given rectally to 35 unpremedicated children just after induction. The control group consisting of 15 children did not receive any medication. Pain was evaluated by a specially designed Visual Analogue Scale (VAS) in the immediate, the first and the second hour of postoperative periods. As for their behaviours, they were defined as crying-restless and calm during these periods. The families of children who were sent home without hospi- talization were asked to fill in a form inquiring about the intensity of pain, the need for extra analgesics and the presence of vomiting on the first postoperative evening and night. In the evaluation f the immediate postoperative pain intensity, while statistical significance between two groups has not been established, in the first and second hour there has been extreme significance (p<O.OOI). When the pain intensities were compared on the operation evening and night, it was also established that there was an extreme significance. The studies done on this subject in recent years show that rectal sodium diclofenac has been quite effective in the treatment of pain except for the pain in immediate postoperative period.

Key Words: Sodium diclofenac, postoperative pain

analjezikler ve opioid enjeksiyonJandrr. <;ocuklarm enjeksiyondan duyduklan ho~nutsuzluk ve opioid- Jerin yan etkileri goz oniine abndtgmda son ylllarda postoperatif analjezide slkhkla kullan1lan nonstero- id antienflamatuar ila9larm onemi ortaya 9lkmakta- dJr. Bu ila9Iar tek ba~ma ve opioidlerle kombine edilerek ba~anyla kullarulabilirler (12).

Bu 9ah~mada, analjezik etkisi kuvvetli, uygulan- mast kolay ve az yan etkili fenil asetik asit derivesi olan diklofenak sodyum "Voltaren" fitilin (15) 90- cuklarda postoperatif agn iizerine etkinligi ar~tml-

Erciyes T1p Dergisi 15 (2) 148-151, 1993 - - - - 148

Babacan, Karabtytk, BQ§aklar ve ark.

mt§ ve postoperatif agn i~in altematif bir ajan olup olmad.Igt incelenmi§tir.

METODLAR

ASA degerlendirmesi I olan ve ayaktan takip edilen 50 pediyatrik cerrahi olgusunun 35'i calt§ma grubu, 15'i kontrol grup olarak cal!§maya almdt. Peptik til- ser, astun, iirtiker, agtr kardiyovasktiler fonksiyon yetmezligi, bObrek yetmezligi, kanama pthtlla§ma bozuklugu ve proktiti olan cocuklar \fali§ma kapsa- mt di§tnda tutuldu.

Tablo 1'de olgularm ya§, cins, boy, viicut agrrhgt ve operasyon siiresine gore dagdtmt goriilmektedir.

Premedikasyon yaptlmayan olgulann indiiksiyonu ya maske ile ya da i.v. ajanlardan pentotal sodyum (5 mg.kg-1) veya propofol (2 mg.kg-1) ile yaptld.Ik- tan sonra N20:02 (70:30) ve inhalasyon anestetikle- rinden halotan veya enfluran ile spontan solunum altmda devam edildi. ~alt§ma grubundaki olgulara indiiksiyonu takiben 2.5 mg.kg-1 diklofenak sod- yum rektal yoldan uyguland.I. Kontrol grubuna hic- bir ilac verilmedi.

De

Operasyon sonrast 35 ~ocugun agns1 postoperatif hemen, 1. ve 2.saatlerde aytlma odasmda ~ocukla­

nn yiiz ifadelerine gore dtizenlenmi~ gorsel analog skala ile (9) (~ekil 1); aynca ~ocuklann davrani~la­

n aglamaklt, huzursuz ve sakin olmak iizere 2 grupta aym hekim tarafmdan degerlendirildi.

~ocuklann hicbiri hastanede yatmlarak izleneme- diginden tum takip kriterlerini iceren formlar aile- lere aynnhh olarak anlatdd.Iktan sonra verildi. Bu- na gOre postoperatif l.giiniin ak§amt ve gecesinde agn gorsel skala ile ebeveynler tarafmdan deger- lendirildi. Aynca ek analjezik gereksinimi tespit edildi. Sonuclar, demografik bilgiler Student's t, her grup kendi aralannda Wilcoxon, gruplar arasm- da ise Mann-Whitney U ve ki kare testleriyle ista- tistiksel olarak kar§Ila§ttnldi. p<0.05 degerleri an- lamh kabul edildi. Ek olarak uykunun kalitesi, kus-

rna olup olmadtgt ve yara ile ilgili diger komplikas- yonlann varhgt ara~tmld.I.

BULGULAR

Olgulara ait demografik bilgilerin istatistiksel kar-

§tla§ttnlmasmdan student's t testine gore anlamh farklthk bulunamami§t1r (p>0.05).

~ocuklar i~in ozel olarak diizenlenmi§ gOrsel ana- log skala ile elde edilen agn degerlendirme sonu~­

lan tablo 2'de gOsterilmi§tir. Buna gOre; postopera- tif olarak hemen yaptlan agn degerlendirmesi dt-

§mdaki tiim agn degerleri iki grup arasmda istatis- tiksel olarak ileri derecede anlamh bulunmu§tur (p<0.001).

Kontrol grubunda 11 olguda (% 73.3) ~am ve 12 olguda (% 80) gece ek analjezik verilmi~. buna kar-

§In calt~ma grubunun kiiciik bir Mliimiinde sadece 8 olguda (% 22) ak~am ve 2 olguda (% 5.7) gece ek analjezik gereksinimi olmu$tur.

~ocuklann davrant§lanmn analizi tablo 3'te gOste- rilmektedir. Postoperatif ilk dOnemde cah§ma gru- bunda 24 ~ocugun agladtgi ve huzursuz oldugu gozlenmi§, kontrol grubunda ise 15 ~ocugun agla- ytp huzursuz oldugu tespit edilmi§tir. Buna kar§m postoperatif 1. ve 2.saatlerde \(ah§ma grubunda Sl- rastyla 10 ve 2 ~ocugun, kontrol grupta ise 14 ve 15 cocugun huzursuz oldugu gOzlenmi§tir .. Postopera- tif hemen, 1. ve 2.saatlerde cah§ma grubunda sua- Siyla 11, 25 ve 33 cocuk sakin iken kontrol grubun- da sadece l.saatte 1 cocuk sakin kalmi§hr. Bu so- nuclar kar§tla§tmld.Igmda postoperatif hem en, 1. ve 2.saatlerde ki kare testine gore istatistiksel yonden anlamb bulunmu§tur (p<O.OS, p<O.OOl, p<O.OOl).

Operasyon ~ami ve gecesi kusma, uyku kalitesi ve yarayla ilgili komplikasyonlar incelendiginde kusma her iki grupta birbirine yakm oranda (cah§- ma grubunda% 37.1 iken kontrol grupta% 40) bu- lunmu§; buna kar§m uykusuzluk kontrol grupta da- ha yiiksek oranda (\;alt§ma grubunda % 11.4; kont- rol grupta% 40) gozlenmi§tir. Yarayla ilgili komp- likasyona her iki grupta da rastlanmamt§tlf.

149 - - - Erciyes Ttp Dergisi 15 (2) 148-151, 1993

(:ocuk/arda postoperatif aTUJ/jezinin sag/anmasmda rektal diklofenak sodyum'un rolii

Tablo 1. Olgulara ait demografik veriler: X±SD (min.- mak:s.)*

<;ah~ma grubu Kontrol grubu

(n=35) (n=15)

Yll§ 6.8 ±2.6 7.8± 3.4

(yll) (2.5-12) (2.5-13)

Cins (E/K) 30/5 14/1

Boy 115.7 ± 13.1 115.3 ± 14.7

(em) (90-150) (87-135)

Vticut Agrrhgt 23.1 ±5.9 24.9 ± 6.3

(kg) (13-36) (14-35)

Operasyon Siiresi 47.7 ± 17.5 48.5 ±24.6

(dk:) (20-80) (20-95)

*p>0.05

5 4 3

Tablo 2. Olgulara ait postoperatif agn degerlendirmesi:

X±SD**

<;alt§ma grubu Kontrol grubu

Postoperatif hemen Postoperatif l.saat Postoperatif 2.saat

Postoperatif l.gtintin ak:§amt Postoperatif l.gtintin gecesi

*p<O.OOl

(n=35) (n=15)

3.6± 0.7 2.2± 0.7*

1.7 ± 0.6*

1.5 ± 0.8*

1.3 ± 0.7*

4.0±0.8 3.8 ±0.9 3.6±0.9 3.4 ± 0.8 3.4 ±0.7

**~ekil l'de goslerilen "Yiiz ifade/erine gore diizenlenmi§

gorse/ analog skala"ya gore

2 ¹

~ekill. Ytiz ifadelerine gore dtizenlenmi~ gorse! analog skala (9)

TARTI~MA

Pediyatrik agn, uzun sUre goz ardi edildikten sonra, son ytllarda onem kazanmi§trr (8). Agnnm norofiz- yolojik mekanizmastm ay1klayabilmek iyin si.irdi.i- riilen yali§malann yamsrra hayvanlar ve insanlarda yenidogan tlzerinde yaptlan ara§hrmalar, agn yolla- nrun doguma kadar fonksiyonel olarak geli§medigi- ni ve bu nedenle prematlir bebeklerin inen agn yol- larmdan yoksun olmalan sonucu rahatstz edici uya- nlara kar§I daha duyarh oldugunu gostermi§tir (1).

Agnmn somut bir §ekilde olyi.ilebilmesi ve gi.iveni- lir olmas1 arnactyla davram§sal gozlemlere ek ola- rak fizyolojik ve biyokimyasal degerlendirmeler de geli§tirilmi§tir (13). Sonuy olarak, gi.ini.imi.izde yO- cuklarda agn olyi.imi.i yaparken klinisyenlerin kulla- nabilecegi son derece degerli biryok metod rutine girmi§tir (4).

Postoperatif analjezinin geryek anlamda ba§anlmasi sonucu agnya baglt ortaya ytkabilecek biryok so

run engellenebilir. Bu sorunlar; solunum kompli- kasyonlan, immobilizasyona bagh tromboembolik olay, stres harmon sahmm1 ile azot dengesinde bo- zulma olmas1 ve iyile§mede gecikmedir (10). Pos- toperatif analjezi arnaciyla kullanilan ~ok say1daki ajan ve yontemin varhgma kar§m (16) ozellikle yO- cuklar ve yenidoganlarda tek ba§ma veya genel anasteziye ek olarak kaudal blokaj, ilioinguinal si- nir blogu (4), Iokal anestetikle yaranm infiltrasyo- nu (3), kriyoanaljezi ve sistemik opioid verilmesi seyeneklerinden biri genellikle tercih edilmektedir.

Postoperatif agn kontroli.inde analjezik kuUantml- nm cerrahi giri§imden once ba§landigmda operas- yon sonras1 agnnm azalabilecegini ileri si.iren ya- ymlar mevcuttur (11). Boylece gerek enflamatuar gerekse aljezik yamtlan modi.ile etmek iyin serbest- le§en prostaglandinler inhibe edilerek merkezi sinir sistemi baraj1 azalblml§ ve spinal kord hipereksita- bilitesi artmi§ olur (2). Biz de yab§mamtzda, oral veya rektal yoldan uygulan1mi arasmda emilim yo- ni.inden fark bulunmayan ve bu nedenle indi.iksiyon sonrast rektal uygulanabilen bir ajan olarak diklo-

Erciyes Ttp Dergisi 15 (2) 148-151, 1993 - - - - 150

Babacan, Karabtytk, Ba§aklar ve ark.

fenak: sodyumu tercih ettik. Diklofenak: sodyum (Voltaren ®), yiiksek terapotik etkinlige sahip, plazma konsantrasyonu ya§, renal ve hepatik bo- zukluk ile pek az etkilenen, yan etki goriilme stkh-

~ olduk~a dii§iik ve yanlanma omrli ortalama 2 sa- at olan asetik asit derivesi yaptsmda kuvvetli pros- taglandin inhibitorti bir nonsteroid antienflamatuar ajandtr ve ~ocuklardak:i dozu 2-3 mg.kgl.giin-1 olup 18 aym altmdak:i ~ocuklarda onerilmemekte- dir (15). Diklofenak: sodyum tek ba§ma postopera- tif agn i~in kullanlldtgmda biiyiik cerrahi giri§im sonras1 agny1 kontrol etmek i~in yetersiz kalsa da opioidlerle kobine edildiginde daha az morfin ge- reksinimine neden olur (5).

Rektal formda diklofenak sodyum preparahm ter- cih etmemizin diger nedenleri de ayaktan takip edi- len hastalardaki kullantm kolayhgt ve opioid anal- jezik ila~lar gibi solunum depresyonu, bulanh ya da kusmaya neden olmamalandrr (7).

Moores ve ark. (12) inguinal herni operasyonlan

KAYNAKLAR

I. Anand KJS, Hickey PR: Pain and its effects in the human fetus and neonate. N Engl J Med 317:1321-1329.1987.

2. Campbell WI, Kendrick R: lntravenous diclofenac sodium. Does its administration before operation suppress postoperative pain?

Anaesthesw 45:763-766.1990.

3. Casey WF, Rice U, Hannallah RS, et at: A comparison between bupivacain instillation versus ilioinguinal/iliohypogastric nerve bloc for postoperative analgesia following infuinal herniorrhaphy in children. Anesthesiology 72:637-639,1990.

4. Cross GD, Barret RF: Comparison of two regional techniques for postoperative analgesia in children following herniotomy and orchidopexy. Anaesthesia 42:845- 849,1987.

5. Gillies GWA, Kenny GNC, Bullingham RES, et at: The morphine sparing effect of ketorolac tromethamine. Anaesthesia 42:727-731,1987.

6. Girotra S, Kumar S, Rajendran KM: Postoperative analgesia in children who have genito-urinary surgery. A comparison between caudal buprenorphine and bupivacain.

Anaesthesia 45:406-408,1990.

7. Goucke CR, Keaveny JP: The effect of diclofenac and nefopam on postoperative dental pain. Anaesthesia 45:329-331,1990.

8. Lavigne JV, Hannan JA, Schulein MJ, eta!:

sonrasmda analjezi amactyla, ~ocuklara rektal 2.5 mg.kg-1 diklofenak vermi§ler, postoperatif 1., 2. ve 4.saatlerde degerlendirmi§lerdir. Sonu~ta postope- ratif hemenki donem hari~, rektal diklofenakm ka- udal epidural blokla kar§lia§tmlabilir diizeyde bir analjezi sagladtgmt ortaya koymu§lardrr. Calt§ma- mtzda diklofenak sodyumun postoperatif hemen et- kili olmadtgmt, ancak postoperatif 1. ve 2.saatler- den itibaren etkisini gosterdigini ve ek analjezik gereksinimini azaltt1gm1 saptadlk. Sonu~Ianm1z

Moores ve ark.nm ~all§malanyla uyum gostermek- tedir.

Sonu~ olarak; pediyatrik batm dl§l cerrahi giri§im- lerden sonra agn kontroltinde rektal diklofenak:

sodyum verilmesinin, gerek uygulan1m kolaybg1 gerekse yan etki ve komplikasyon olu§turmamasl gibi avantajlarmm varhg1 da goz online ahnarak:, postoperatif analjezi yontemlerine bir alternatif olabilecegi kantsma vardlk.

Pain and the pediatric patient: Psychological aspects. In Pain (Ed: Echter-Nach JL) Churchill-Livings, New York 1987 pp 267- 297.

9. Lloyd-Thomas AR: Pain management in pediatric patients. Br .J Anaesth 64:85- 104,1990.

10. Me Grath P J, Johnson GG: Pain management in children. Can J Anaesth 35 (2):107- 110,1988.

11. Me Quay HJ, Carrol D, Moore RA: Postoperative orthopaedic pain-the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 33:291-295,1988.

12. Moores MA, Wandless JG, Fell D: Pediatric postoperative analgesia. A comparison of rectal diclofenac with caudal bupivacaine after inguinal herniotomy. Anaesthesia 45:156-158,1990.

13. Scott J, N Huskisson EC: Graphic represen- tation of pain. Pain 2:175-184.1976.

14. Soliman MG, Tremblay NA: Nerve block of the penis for postoperative pain relief in children. A nest Analg 57:495-498,1978.

15. Todd PA, Sorkin EM: Diclofenac sodium. A reapraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy. Drugs 35:244-285.1988.

16. Yucel A, Erdine S: Postoperatif analjezi.

Sendrom 3(6):69-71,1991

151 - - - Erciyes Ttp Dergisi 15 (2) 148-151,1993