Intrauterine Enfeksiyonlar (Konjenital Enfeksiyonlar) Dr.Alper ŞENER

(1)

Intrauterine Enfeksiyonlar (Konjenital Enfeksiyonlar)

Dr.Alper ŞENER

(2)

Epidemiyoloji

• ABD; %1 insidans,

• TR;

-CMV %1-2,2 -VZV %0,4-2

-Parvo virüs B19 %0,3-2

-Toksoplazmosis 1-10/10.000 -Rubella 1-2/10.000

-HSV 1-2/100.000

-HBV,HCV,HIV??

(3)

Bulaş?

• Transplasental

-Kan akımı -Amniyotik sıvı

• Perinatal

-Vaginal sekresyon -Kan

• Postnatal

-Yakın temas -Anne sütü

(4)

Virüsler

• Herpes viridae; HSV, CMV, VZV

• Parvo virüs B19

• Rubella Virüs

• Measles virüs

• Enterovirüs; Coxackie B, Echovirüs, polyo virüs

• HIV

• HBV

• Adeno virüs

• Vaccinia

• Smalpox

(5)

Bakteriler

• Treponema pallidium

• Mycobacterium tuberculosis

• Listeria monocytogenes

• Campylobacter fetus

• Salmonella thyposa

• Borrelia bugderferi

(6)

Protozoa

• Toxoplasma gondii

• Plasmodium spp.

• Trypanosoma cruzi

(7)

Klinik tablo

• Anne

-koryoamniyonit -endometrit/PID/ölüm

• Bebek

-Fetus=ölü doğum, nörolojik sekel -Embriyo=düşük, malformasyon

• Plasenta

-Placenta previa -Placenta abruptio

(8)

Klinik tablo

• Genel bulgular

-İntrauterine gelişme geriliği; hepsinde

-Hidrops fetalis;parvo B19, CMV, Sifiliz, Toksoplasmosis, HSV,

-Plasentamegali; CMV, Sifiliz

• Baş –boyun

-Hidrosefali; CMV, Toksoplasmosis, enterovirüs

-Microsefali; CMV, Toksoplasmosis, rubella,varicella, HSV -İntrokraniyel kalsifikasyon; CMV, Toksoplasmosis,rubella,

HSV,HIV

(9)

Klinik tablo

• Göz

-Koryoretinit; HSV, VZV, rubella, CMV, toksoplazmosis

-Optik atrofi; HSV, VZV, rubella, CMV, toksoplazmosis, sifiliz

-Katarakt; rubella, HSV, VZV, toksoplazmosis, sifiliz, parvo B19

-Pigment retinopati; rubella -Keratokonjonktivit; HSV

-Glokom; rubella, toksoplazmosis, sifiliz

(10)

Klinik tablo

• Kalp

-KKY; CMV, Toksoplasmosis, parvo B19, Sifiliz

-perikardiyel effüzyon; CMV, Toksoplasmosis, parvo B19 -Kardiyak defekt; rubella, CMV, Toksoplasmosis, parvo

B19

-myokardit; enterovirüs

• Akciğer

-Plevral effüzyon; CMV, Toksoplasmosis, parvo B19, Sifiliz

-pulmoner hipoplazi; CMV

(11)

Klinik tablo

• Abdomen

-HSM; CMV, Toksoplasmosis, parvo B19, Sifiliz,HSV, rubella, enterovirüs

-Hepatik kalsifikasyon; CMV, Toksoplasmosis -Mekonyum peritoniti; CMV, Toksoplasmosis -Asit; CMV, Toksoplasmosis, parvo B19, Sifiliz

• Ekstremite

-Ekstremite kısalığı ve anomalisi; VZV

(12)

TORCH

• T.gondii

• Others (diğerleri)

Sifiliz, VZV,HIV, HBV, parvo B19, Enterovirus

• Rubella

• CMV

• HSV

(13)

Toksoplasmosis

• Kesin tanı;

-Toksoplasma Ig M(+) (annede) -CMV Ig M(-) (annede)

-Koryoretinit+serebral kalsifikasyon/ hidrosefali -Tokso Ig G (+) (bebekte 8-10.ay)

• Olası tanı

-Tokso Ig G (+) (bebekte 8-10.ay)+Koryoretinit

- Tokso Ig G (+) (bebekte 8-10.ay)+serebral kalsifikasyon/

hidrosefali+ CMV Ig G(-)

• İzole Ig G (+) ise IgG avidite yapılır; yüksek 3-5 ay içinde enfeksiyon yok/ düşük avidite erken enfeksiyon

(14)

• LAP

• Grip benzeri tablo

• Fetal USG (+/-)

Toxo IgM Toxo IgG Her ikiside (-)

• 1 ay sonra yenilenir

Toxo IgM(-) Toxo IgG (+)

<18hf ise Konjenital enf riski %0-önceden alınmış

>18hf ise gebelikte alınmış olabilir-hasta bazlı karar ver

IgM (+)

• <18hf ise Spiramisin

• >18hf ise primethamin

+sülfadiyazin+folinik asit

• Uygun durumda;

amniyosentez ve PCR

• Aylık fetal USG- anomali

• 18.hf’yı dolduranda tedaviyi primethamin +sülfadiyazin+folinik asit’e değiştir

*TR’de sülfadiyazin yok yerine Klindamisin

(15)

Doğumda

• Görme bozukluğu,

• Ensefalit,

• Beyin ve kalpte kalsifikasyon

• Sepsis

• HSM

• Trombositopeni,anemi, sarılık

• Pnömoni

• Döküt,diyare,hipotermi

Toxo IgM,IgG ve referans lab’ta IgA İdrar/BOS/kan PCR

Annede ve yeni doğanda

Toxo IgM ve IgG (-) IgG (+) ve

• Annede gestasyonel toxo tanısı

• Bebekte major klinik tablo

• Bebekte ilk 5 günde IgM (+)

• Bebekte ilk 10 günde IgA (+)

• Bebekte idrar/BOS/kan PCR (+)

Tek başına IgG (+) 4-8 hf arayla

serolojik takip (maternal ab)

Tedavi (1 yıl)

Primetamin +

Sülfadiyazin +

Folinik asit

(KSD BOS proteini >1gr ise)

(16)

Korunma

• Kedi gaytası temasından kaçınma

• Şüpheli gıdaları en az 5 dk kaynat

• Çiğ ette kedi sekresyon temasından kaçın

• Eti en az -20C en az 48 saat dondur

• Eti 67C pişir ‘well done’

• Kurutulmuş, tütsülenmiş et tüketme

• Meyve ve sebzeyi bol su ile yıka (sirke-tuz)

• Açık alandaki suları tüketme

• Pastorize olmayan keçi sütü tüketme

• Pişmemiş-tatlı su; midye, istakoz, yengeçten kaçın

(17)

Rubella

• Kesin tanı; Konjenital rubella send (sarılık,splenomegali, katarakt, işitme kaybı) varlığında aşağıdakilerden biri

-Virüs(+)

- Rubella Ig M (+) (annede)

-Doğumdan sonra bebekte Ig G (+) (3-12.ay)

• Olası tanı; Lab yetersiz, fakat a’dan iki yada a ve b’den birer komplikasyon

a)katark/konjenital glokom, konjenital kalp hastalığı, işitme kaybı, pigmenter retinopati

b)purpura, splenomegali, sarılık, mikrosefali, mental retardasyon, meningoensefalit

(18)

Rubella

• Temas ilk 12hf içindeyse %80 konjenital Rubella

• USG’de; mikrosefali, hidrosefali, katarakt, pulmoner kapak stenozu, pulmoner arter stenozu, aort koarktasyonu, VSDve ASD

• Gebelik terminasyonu düşünülmeli,

• Spesifik tedavi yok,

• Aşılama,

• Seronegatif gebenin temastan korunması,

(19)

CMV

• Primer maternal enfeksiyonlarda vertikal bulaşma %15 (20.gebelik haftasından önce vertikal bulaşma olasılığı

%40),

• Rekürrenste vertikal bulaşma riski %0,5-1,

• HIV (+)’liği rekürrenste bulaşı arttırır,

• Ayrıca serviksten yukarı doğru, doğum sırasında ve anne sütü ile de geçişi olur,

• %90 asemptomatik,

• %10 ateş,halsizlik, hafif lenfadenopati ve atipik lenfositoz

• En sık sekel unilateral veya bilateral sağırlıktır (%5-10),

(20)

CMV

• Kesin tanı; ilk 2-3 hf. Yenidoğanda İdrar/ boğaz’da CMV tesbiti yanında biri

-Gebelik yaşına göre düşük doğum ağırlığı

-Hematolojik bulgular(sarılık, splenomegali, purpura)

-Nörolojik bulgular (mikrosefali, koryoretinit, işitme kaybı, intrakraniyel kalsifikasyon)

-Laboratuvar (D.bil >3, Plt <75.000, ALT>100)

• Tedavi özel durumlarda; Gansiklovir,

(21)

HSV

• HSV-1 ve HSV-2 ile primer/ sekonder araştırması gerekli,

• Primer enfeksiyon ilk trimasterde düşük üzerine etkisi yok,

• Primer enfeksiyon 3. trimasterde erken doğumu arttırır,

• Membranlar açıldıktan sonra veya doğum sırasında doğrudan bulaş yüksek,

• Primer enfeksiyon sonrası %50 geçiş (son trimaster),

• Sekonder enfeksiyon sonrası %5 geçiş (son trimaster),

• Viremi oranı ve virüs yükü düşük,

(22)

HSV

• Konjenital; doğumda HSV (+) ve 3.ayda (+) ve aşağıdakilerden birinin tutulumu

- deri -göz - SSS lezyonu

• Perinatal; doğumda HSV(+) ve 6.hf (+) ve aşağıdakilerden birinin tutulumu

- SSS -deri - ağız -göz - dissemine enfeksiyon

• Primer enfeksiyon 3. trimaster- asiklovir topikal

• Primer /sekonder enfeksiyon aktif lezyon 3. trimaster;

asiklovir profilaksisi ve C/S

(23)

VZV

• Latent viral enfeksiyon

• <20.hf aktivasyon konjenital VZV %2

• >20 .hf aktivasyon konjenital VZV %20-40

• Konjenital varisella sendromu;

-ekstremite hipoplazileri, -oküler anomaliler,

-SSS tutulumu

-dermatomal döküntü

• Doğum öncesi 5 gün-post partum 10 gün yenidoğan varisella enfeksiyonu gelişme riski %10-20,

• Tedavi; VZIG (ilk 96 s)+asiklovir

• Korunma; aşı

(24)

Parvo B19 (5.Hastalık)

• İP:4-14 gün,

• Viremi olur ve 4 gün sürer; döküntü ve bulaşıcılık kaybolur

• Plasental geçiş %17-33 (tüm gebelik boyunca)

• <20. hf fetal kayıp %17; >20.hf fetal kayıp %6

• Bebekte; fetal anemi, konjestif kalp yetmezliği ve hidrops

• USG; asit, hidrops, bilateral hidrosel, kalp ventriküllerin genişliğinde artma, hidrosefali, intrakranyal ve hepatik kalsifikasyon, oligohihroamniyos ve polihidroamniyos

• Tedavi; Semptomatik tedavi.

• Fetal Hb< 8 ise Tx

(25)

Sifiliz

• ABD’de 1,6 milyon Gebede Sy (yılda)

• Bunların >1/3 intrauterine ölüm <22-28.hf)

• >28.hf ise pretrerm doğum, LBW ve malformasyon

• <1y Konjenital Sy 8,2/100.000 (2005) -10,1/100.000 (2008)

-26,4/100.000(2010) -36,6/100.000 (2012)

(26)

(27)

(28)

Erken dönem <2y

Geç dönem

>2y

• Osteokondrit, periostit

• Hemorajik rinit

• Hemolitik anemi

• HSM

• Sarılık

• SSS tutulumu

• Generalize LAP

• Pnömonit

• Nefrotik sendrom

• Nonimmün hidrops fetalis

• IU büyüme gelişme geriliği

• Kısa maxilla

• Alın çıkık

• Semer burun

• Burun kökü basık

• Mandibula protrüzyonu

• İnterstisyel keratit

• Sağırlık

• Hutckinsons kesicisi

• Mulberry molar diş

• Palatar ark yüksekliği

• Sternoklaviküler kalınlaşma (Higoumenaki bulgusu)

• Yüzen skapula

• Clutton eklemi (Bilat ağrısız diz ödemi)

• Saber bulgusu

(29)

Saber bulgusu

(30)

Alın çıkık

Çene protrüde Burun kökü basık

(31)

Hutckinson dişi Mulberry molar

(32)

Gerrand de Larisse

1665-1667 Rembrandt van Rijn Metropolitan Müzesi

(33)

Sifiliz

• Kesin tanı;Burun veya deriden T.pallidium gösterilmesi

• Olası tanı;aşağıdakilerden birinin varlığı -Annede tedavisiz Sifiliz

-Annede penisilin dışı ajanla Sifiliz tedavisi -Doğumdan <30 gün ile 3 ay öncesinde sifiliz

-RPR/VDRL (+) ve FM ile bebekte olası bulgular (katarakt, Huthkinson dişi, kılıç kını tibia…)

-RPR/ VDRL (+) veya doğumda ve sonrasında dört kat artış

-RPR/ VDRL (+) 12-15. ayda halen pozitif

(34)