T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı
VERRUKA TEDAVİSİNDE KULLANILAN SPREY
KRİYOTERAPİNİN LEZYONA TANJANSİYEL VEYA
DOĞRUDAN UYGULANMASININ
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Seda YILDIZ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Tuğrul DERELİ
II ÖNSÖZ
Tez çalışmalarım süresince ilgi ve desteğini esirgemeyen, yönlendirme ve bilgilendirmeleriyle çalışmamı şekillendiren sayın hocam Prof.Dr. Tuğrul Dereli’ye, Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübeleriyle eğitimimde çok büyük emekleri olan değerli hocalarım Prof. Dr. Günseli Öztürk, Prof. Dr. Fezal Özdemir, Prof. Dr. İdil Ünal, Prof. Dr. Can Ceylan, Prof. Dr. İlgen Ertam, Prof. Dr. Işıl Karaarslan, Doç. Dr. Bengü Gerçeker Türk’e,
Birlikte çalışma fırsatı bulduğum tüm asistan arkadaşlarıma, Klinik hemşire ve personellerimize,
Hayatı büyük bir keyifle, omuz omuza birlikte göğüslediğim tüm dostlarıma,
Tüm hayatım boyunca her zaman yanımda olan ve varlıkları ile bana güç veren canım aileme sonsuz teşekkür ve sevgilerimi sunarım.
Dr. Seda YILDIZ
III ÖZET
Verruka Tedavisinde Kullanılan Sprey Kriyoterapinin Lezyona Tanjansiyel Veya Doğrudan Uygulanmasının Karşılaştırılması
Kriyoterapi lokal soğuk uygulama ile doku hasarı oluşturulmasına dayanan bir tedavi yöntemidir. Dermatolojide derinin benign, premalign ve malign lezyonlarının tedavisinde uygulanmaktadır. Kriyoterapi verruka vulgaris tedavisinde kolay uygulanabilen, etkili bir yöntemdir.
Verruka vulgaris tedavisinde kriyoterapinin etkinliği, yan etkileri, seans sayısı, uygulama süresi ile ilgili çok sayıda araştırma yapılmıştır. Ancak literatürde, sprey kriyoterapinin lezyona doğrudan veya tanjansiyel uygulamasının tedavi başarısı, yan etkileri ve birbirlerine üstünlükleri ile ilgili karşılaştırmalı bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada her iki yöntem karşılaştırılıp, kriyoterapide hasta uyumu ve tedavi başarısının arttırılması için ideal yöntemin tespit edilmesi amaçlanmıştır.
Aralık 2014 – Mart 2016 ayları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı’nın Küçük Müdahale Birimi’nde her iki elinde toplam 173 verruka vulgarisi bulunan 25 gönüllü hastanın bir elindeki verrukalara doğrudan, diğer elindeki verrukalara tanjansiyel yöntemle sprey kriyoterapi uygulanmıştır. Hastalar üçer hafta aralarla yapılan vizitlerde ağrı, bül, eritem, hipopigmentasyon gibi yan etkiler açısından değerlendirilmiştir.
İki yöntemle de toplam başarı oranı %83,8’dir ve her iki yöntem arasında etkinlik açısından bir fark bulunamamıştır.
IV
Her iki yöntem arasında bül ve hipopigmentasyon oluşumu açısından da bir fark saptanmamıştır. Bül ve hipopigmentasyon oluşumu her hastada görülmemiştir. Ancak kriyoterapi sonrası tüm hastalarda geçici eritem gözlenmiştir.
Üç seans tedavi gerektiren verrukaların (20/173), her bir seanstaki ağrı skorları karşılaştırılmıştır. Yöntem farklılığı gözetmeden üç ölçüm arasında (giderek azalan) anlamlı bir farklılık bulunmuştur. Bu azalma lezyon boyutundan bağımsızdır. Bu veri, ağrı hissinin doku hasarının yanı sıra psikolojik faktörlerden de etkilendiğini göstermektedir.
Verrukalar boyutlarına göre sınıflandırılıp her iki yöntem ağrı skorları açısından karşılaştırıldığında ise tanjansiyel uygulama ile ağrı skoru, doğrudan uygulamaya göre daha düşük bulundu. Tanjansiyel uygulama ile ağrının daha az hissedilmesi özellikle 2,5 mm’den küçük verrukalarda istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur. Bu veriler el yerleşimli verruka vulgarislerin kriyoterapisinde, tanjansiyel uygulamanın doğrudan uygulamaya göre daha konforlu olduğunu desteklemektedir. Bu çalışma, sprey kriyoterapinin lezyona doğrudan veya tanjansiyel uygulamasının karşılaştırıldığı ilk çalışmadır. Bu araştırmadaki verilere dayanarak verruka vulgaris tedavisinde tanjansiyel uygulama, doğrudan uygulamaya göre daha konforludur. Tanjansiyel uygulamanın yaygınlaşması ile kriyoterapi daha çok tercih edilen bir yöntem haline gelecektir.
V ABSTRACT (İNGİLİZCE ÖZET)
A Comparative Study of the Tangential and Direct Application of Spray Cryotherapy in Verruca Treatment
Cryotherapy is a treatment method that utilizes cold application to form tissue damage. In dermatology it is used in the treatment of benign, premalignant and malign lesions of the skin. It is an easy and effective method in the treatment of verruca vulgaris.
There have been many studies on the efficiency, adverse effects, number of sessions and the duration of application of cryotherapy in the treatment of verruca vulgaris. However there has never been a comparative study on the success of treatment, adverse effects and superiority of direct and tangential application of spray cryotherapy. This study aims to compare these two methods and tries to identify the ideal method in terms of patient conformity and treatment success.
Tangential cryotherapy was used on one hand of the 25 volunteer patients with a total number of 173 verruca vulgaris on both hands while direct cryotherapy was used on the other hands in Ege University, Department of Dermatology, Dermatologic Surgery Unit between December 2014 and March 2016. Through visits of three week intervals the patients were examined in terms of adverse effects like pain, bulla and erythema formation and hypopigmentation.
The total success rate of both methods is 83,8 % which means that there is not a significant difference between them in efficiency.
There is not any significant difference between these two methods in terms of bulla formation or hypopigmentation either. These two effects were not seen in every
VI
patient. However, after cryotherapy, all patients were affected by erythema formation.
The pain scores of verrucas that required three sessions (20/173) of treatments were compared after each session. A significant difference of gradual decrease among these three measurements has been identified without method consideration. This decrease is independent of lesion size. This data indicates that the sense of pain is affected by psychological factors besides tissue damage.
When verrucas are classified in terms of size and the two methods are compared in terms of pain scores, tangential application has lower scores than direct application. That the tangential application causes less pain especially in verrucas smaller than 2,5 millimetres has been found meaningful statistically as well. This data supports that in cryotherapy of verruca vulgaris located on hands tangential application is more comfortable than direct application.
This study is the first study that compares the direct and tangential application of spray cryotherapy. According to the data acquired from this study, tangential application is more comfortable than direct application in verruca vulgaris treatment. As tangential application becomes widespread cryotherapy will be a preferable method.
VII İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ... II ÖZET... III ABSTRACT (İNGİLİZCE ÖZET) ... V İÇİNDEKİLER ... VII ŞEKİLLER DİZİNİ ... IX TABLOLAR DİZİNİ ... X KISALTMALAR LİSTESİ ... XI 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3 2.1. Kriyoterapi ... 3 2.1.1.Tarihçesi ... 3
2.1.2. Kriyoterapinin Etki Mekanizması ... 4
2.1.3. Kriyojenler ... 6 2.1.4. Kriyoterapi Ekipmanları ... 7 2.1.5. Uygulama Yöntemleri ... 8 2.1.6. Kriyoterapinin Avantajları ... 14 2.1.7. Kriyoterapinin Endikasyonları ... 15 2.1.8. Kriyoterapinin Kontrendikasyonları ... 17 2.1.9. Kriyoterapinin Komplikasyonları ... 18 2.2. Verrukalar ... 20 2.2.1. Sınıflandırma ... 20 2.2.2. Tedavi Seçenekleri ... 21 2.2.3. Verruka Vulgaris ... 22 2.2.3.1. Klinik ve Dermoskopi ... 23 2.2.3.2. Ayırıcı Tanı ... 23 2.2.3.3. Tedavi Seçenekleri ... 24
2.2.3.4. Verruka Vulgaris Tedavisinde Kriyoterapi Uygulaması... 24
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 26
3.1. Hasta seçimi ... 26
3.2. Kriyoterapi Uygulaması ... 27
3.3. Verilere Uygulanan İstatistiksel Yöntemler ... 32
4. BULGULAR ... 33
5. TARTIŞMA ... 42
6. SONUÇ ... 48
VIII ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1. Kriyoterapi uygulama yöntemleri ... 9
Şekil 2. Sıvı nitrojen sprey uygulama yöntemleri ... 11
Şekil 3. Kriyoterapi uygulamasında buz topu oluşumu ve donma derinliği ... 11
Şekil 4. Koni sprey uygulaması ... 13
Şekil 5. Olgu resimleri. ... 28
Şekil 6. Brymill’s Cry-Ac® sprey kriyoterapi tabancası ve başlıklar. ... 29
Şekil 7. Tanjansiyel sprey kriyoterapi uygulaması ... 30
Şekil 8. Doğrudan sprey kriyoterapi uygulaması (Klasik yöntem). ... 31
Şekil 9. Ağrı Skalaları. ... 31
Şekil 10. Seanslara göre ortalama ağrı skorları ... 37
IX TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Hücre ölümü için hedef sıcaklıklar ... 6
Tablo 2. Kriyoterapinin Avantajları. ... 14
Tablo 3. Kriyoterapi Endikasyonları ve Tedavi Süreleri ... 16
Tablo 4. Kriyoterapinin Kesin Kontrendikasyonları. ... 17
Tablo 5. Kriyoterapinin Rölatif Kontrendikasyonları ... 18
Tablo 6. Kriyoterapi Komplikasyonları. ... 19
Tablo 7. HPV Tiplerinin İlişkili Olduğu Verrukalar. ... 21
Tablo 8. Çalışmaya Alınma ve Çalışmadan Dışlanma Kriterleri ... 27
Tablo 9. Hastaların sosyodemografik verilerinin sayı ve yüzde dağılımları ... 33
Tablo 10. Hastaların cinsiyet, yaş, verrukaların dağılımları. ... 34
Tablo 11. Verruka boyutlarının yöntemlere ve seanslara göre sayıları (n), ortalama boyutları ve p-değerleri ... 35
Tablo 12. Verrukaların uygulama yöntemleri ve seanslara göre tam iyileşme, nüks sayı, yüzde ve p-değerleri ... 36
Tablo 13. Uygulama yöntemleri ve seanslara göre ortalama ağrı ve p-değerleri ... 38
Tablo 14. Spearman’ın sıra korelasyon katsayısına göre verruka boyutu-ağrı skoru ilişkisi ... 39
Tablo 15. Boyutlar ve yöntemlere göre ağrı skor karşılaştırması. ... 40
Tablo 16. Uygulama yöntemlerine göre eritem, bül, hipopigmentasyon oluşumunun yüzdeleri ve p-değerleri... 41
X KISALTMALAR LİSTESİ
HPV : Human Papilloma Virus M.Ö. : Milattan Önce
CO2 : Karbon dioksit mm : Milimetre
BHK : Bazal hücreli karsinom SHK : Skuamöz hücreli karsinom V. : Verruka
5-FU : 5-florourasil
VAS : Vizuel Analog Skala
D : Doğrudan Sprey Kriyoterapi T : Tanjansiyel Sprey Kriyoterapi BAD : British Association of Dermatology PDL : Pulsed dye lazer
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Kriyoterapi lokal soğuk uygulama ile doku hasarı oluşturulmasına dayanan bir tedavi yöntemidir (1, 2). Kriyoterapi dermatoloji, oftalmoloji, jinekoloji, kardiyoloji, nöroşirurji ve onkoloji gibi tıbbın çeşitli alanlarında kullanılmaktadır (2). Dermatolojide derinin benign, premalign ve malign lezyonlarının tedavisinde uygulanmaktadır. En sık endikasyonlardan birisi de verruka vulgaris’tir (3).
Verruka vulgaris’in etkeni HPV (Human Papilloma Virus)’dir. Popülasyonun %7-12’sinde gözlenir (4, 5). Keskin sınırlı, hiperkeratotik, papül, plak veya nodüller şeklindedir. Tanısı kliniktir. Verruka vulgaris en sık el parmakları ve ayak başparmaklarının ekstansör yüzleri ile dizlere yerleşir. Ellerde genellikle bilateral tutulum gösterir. Tedavisinde kriyoterapi, küretaj gibi destrüktif yöntemler, virusidal, sitotoksik ve antimitotik ajanlar, immünoterapi, hipnoz ve destekleyici tedavi yöntemleri kullanılabilmektedir (6).
Verruka vulgaris tedavisinde kriyoterapi ilk seçenekler arasında yer almaktadır. Kriyoterapide pamuk uçlu aplikatör, sprey kriyoterapi ve kriyoprob ile uygulama olmak üzere üç temel yöntem kullanılır. Lezyonun üzerine sıvı azotun püskürtülmesi şeklinde uygulanan sprey kriyoterapi en sık tercih edilen uygulamadır. Sprey yöntemi, kullanılan başlığa göre çeşitlilik göstermektedir. Genellikle el cihazının namlusuna, lezyon boyutuna göre değiştirilebilen uçlar takılmaktadır. Deliği dar uçlar küçük lezyonlarda, deliği büyük uçlar geniş lezyonlarda kullanılmakta olup sıvı azot bu uçlar vasıtasıyla lezyon üzerine doğrudan püskürtülmektedir. Bazı el tipi kriyoterapi cihazlarının (Örneğin: Cry-Ac®, Brymill Cryogenic Systems, Ellington, Connecticut, USA) aplikasyon setinde ucu 90 derece kıvrık metal başlıklar bulunmaktadır. Bu başlıklar daha çok intraoral veya intravajinal lezyonların
2
dondurulmasına yönelik tasarlanmıştır. Ancak aynı başlıklar, diğer deri bölgelerine yerleşmiş kabarık lezyonların tanjansiyel (yandan) dondurulmasında kullanılabilirler. Böylece lezyonlar, çevrelerindeki normal dokuda hasar yaratılmaksızın daha efektif tedavi edilebilirler. Üstelik dondurma işlemi tanjansiyel kriyoterapide daha az ağrılı olabilir. Ancak literatürde, sprey kriyoterapinin lezyona doğrudan veya tanjansiyel uygulamasının tedavi başarısı, yan etkileri ve birbirlerine üstünlükleri ile ilgili karşılaştırmalı bir çalışma bulunmamaktadır.
Bu çalışmada yukarıda bahsedilen kıyaslamanın yapılabilmesi için her iki elinde verruka vulgaris olan hastalar seçilmiştir. Bu hastaların bir elindeki verrukalara doğrudan ve diğer elindeki verrukalara tanjansiyel yöntemle sprey kriyoterapi uygulanmıştır. Her iki yöntem “klinik etkinlik”, “yan etkiler” ve “iyileşme süreci” açısından karşılaştırılmıştır. Böylece kriyoterapide hasta uyumu ve tedavi başarısının arttırılması için ideal yöntemin tespit edilmesi amaçlanmıştır.
3 2.
GENEL BİLGİLER
2.1. Kriyoterapi
Kriyoterapi soğutularak doku destrüksiyonu sağlayan hızlı, etkili ve güvenilir bir yöntemdir (3). Dermatoloji kliniklerinde birinci basamak tedavide ve bazı durumlarda cerrahi tedaviye alternatif olarak tercih edilmektedir (7). Ayrıca hepatoma (8), Wolff-Parkinson-White Sendromu (9), kemik tümörleri (8), nazal polip (10), servikal intraepitelyal neoplazi (11), oksipital nevralji (12), konjunktival keratoakantom (13), renal hücreli kanser, prostat, meme ve akciğer kanseri (8) gibi çeşitli hastalıkların tedavisinde oftalmoloji, jinekoloji, göğüs cerrahisi, kardiyoloji, nöroşirurji ve onkoloji kliniklerinde minimal invaziv cerrahi teknik olarak kullanılmaktadır.
2.1.1. Tarihçesi
Soğuk ile tedavi uygulamalarının iskelet deformitelerinde analjezi ve enfekte yaralarda antiinflamatuar amaçla ilk olarak milattan önce (M.Ö.) 3000 yıllarında kullanıldığı, Mısır papirüsleri ve hiyeroglif yazıtların tercüme edilmesiyle anlaşılmıştır. M.Ö. 460 yıllarında Hipokrat anestezi amacıyla soğuk uygulamıştır (14).
Modern tıpta soğuk ile destrüksiyon ilk olarak 1845-1851 yılları arasında Dr. James Arnott tarafından İngiltere’de uygulanmıştır. Dr. Arnott -18 ᵒC ve -24 ᵒC tuz solüsyonunu meme, serviks gibi ulaşılabilir alanlardaki kanser tedavisi için kullanmıştır (1, 14, 15).
4
On dokuzuncu yüzyılın sonlarına doğru yeni kriyojenlerin bulunması ile kriyoterapide gelişmeler olmuştur. Campbell White, 1889’da ilk kez sıvı hava kullanarak lupus eritematozus, herpes zoster, şankroid, nevüs, verruka, venöz bacak ülserleri, karbonkül, epitelyoma gibi farklı deri hastalıklarını tedavi etmiştir. John T. Bowen ve Harvey P. Towle, 1907’de sıvı hava ile tedavi ettikleri vasküler lezyon olgularını yayınlamışlardır. 1948 yılında Herman V. Allington tarafından pamuk uçlu aplikatörle sıvı nitrojen kullanımı başlayana kadar, karbon dioksit (CO2) ana kriyojen
olarak kullanılmıştır (16). Irwing S. Cooper, 1961 yılında geliştirdiği sıvı nitrojen probuyla talamusu dondurarak Parkinson hastalığı gibi hareket hastalıkları ve hatta ameliyatın kontrendike olduğu bazı beyin tümörlerini tedavi etmiştir. D. Torre, 1965 yılında sıvı nitrojen spreyini geliştirmiştir. 1967 yılında ise Setrag A. Zacarian, tek elle basitçe uygulanabilen “Cryospray” isimli cihazı geliştirerek kriyoterapinin kullanımını yaygınlaştırmıştır (17, 18). Son yirmi yılda kriyocerrahi gelişerek karaciğer, pankreas, rektum, meme, deri, akciğer, beyin, prostat, uterus, oral kavite ve kemik tümörlerinde; derinin benign ve malign hastalıklarında yaygın kullanıma sahip olmuştur (14, 15, 16).
2.1.2. Kriyoterapinin Etki Mekanizması
Kriyoprob sistemi, yüksek basınç alanından düşük basınç alanına taşınan maddelerin sıcaklığının düşmesini temel alan Joule-Thompson prensibine göre çalışır. Kriyocerrahi tankındaki yüksek basınçtan prob veya spreyin ucundaki alçak basınca doğru ilerleyen kriyojenin sıcaklığı düşer, bu sayede doku dondurulur (19, 20).
5
Kriyoterapinin amacı, lokal soğuk uygulama ile selektif doku nekrozu yaratmaktır. Kriyojenin dokuya teması ile hedef dokunun ısı kaybetmesi biyolojik değişikliklerin başlamasına neden olur (21). Bu değişiklikler sırasıyla direkt hücre hasarı, hücre mikrosirkülasyonunda bozulma, vasküler tromboz ve staz, hücresel anoksidir. Anoksi, hücre bütünlüğünün bozulması, hücresel elektrolit ve toksinlerin dışarı çıkması ile sonuçlanır, böylece dokuda hasar ve nekroz gelişir (2, 22, 23). Bu selektif doku nekrozunun avantajı etraftaki sağlam dokunun yara iyileşmesini kolaylaştırmasıdır (21).
Kriyoterapi sonrası yapılan transmisyon elektron mikroskopisi incelemesinde, keratin tabakada destrüksiyon ve epidermal hücrelerde nekroz gözlenmiştir. Fonksiyonel ölçümler ile transepidermal sıvı kaybının ve derinin geçirgenliğinin arttığı tespit edilmiştir (24).
Kriyohasarın derecesi dokunun donma derecesiyle ilişkilidir. Sadece kısa süreli (birkaç saniye) uygulamada doku (-10) ᵒC- (-15) ᵒC‘ye kadar soğur ve dokuda ılımlı şiddette enflamatuar yanıt oluşur. Bu yanıt ödem ile kendini gösterir. Uzun donma neticesinde doku (-20) ᵒC‘den daha düşük dereceye kadar donar ve bunun sonucunda yoğun enflamatuar cevap vezikül ve bül oluşumu ile ortaya çıkar. Ciddi soğuk yanığında ise doku (-76) ᵒC’den (-158) ᵒC’ye kadar soğur ve dokuda kriyonekroz oluşur (25,26).
Kriyoterapi uygulamasında beyaz donma halkasının oluşmasıyla deri reaksiyonları başlar ve klinik bulgular ortaya çıkar. İlk 30 dakikada periferal eritem, 5 dakika - birkaç saat arasında ödem ve 1-3 gün içinde bül oluşur. Eksudasyon ve kurut oluşumu en geç 14 günde ortaya çıkar. Sonuç olarak 2-4 hafta içinde eritemli, deri seviyesinde, bazen hafif atrofik, genellikle kozmetik olarak kabul edilebilen bir skar oluşur (27).
6
Her doku tipinin soğuğa dayanıklılığı ve bu dokulardaki hücre ölümünün gerçekleştiği sıcaklıklar farklıdır. Hücre ölümü için hedef sıcaklıklar Tablo 1’de gösterilmiştir (28).
Tablo 1. Hücre ölümü için hedef sıcaklıklar
Hücre Sıcaklık (ᵒC)
Melanosit -4 , -7
Keratinosit -20, -30
Fibroblast -30, -35
Sıvı nitrojen kriyoterapinin konağın hümoral ve hücresel immün sistemini uyararak da etki gösterdiğini öne süren hipotezler mevcuttur. Hasarlı dokuda hücre dışına çıkan antijenlerin immün sistemi aktive ettiği düşünülmektedir. Bu hipotezleri oluştururken temel olarak üç gözlemden yararlanılmıştır. Birincisi, büyük bir verrukanın bir kısmına kriyoterapi uygulandığında tüm lezyonun kaybolmasıdır. İkincisi, bir veya iki verrukaya kriyoterapi uygulandığında daha uzaktaki diğer verrukaların yok olmasıdır. Üçüncü gözlem ise prostat kanserli bir hastada primer tümöre yapılan kriyoterapi sonrası uzak metastazların kaybolmasıdır. (24, 26, 29).
2.1.3. Kriyojenler
Kriyoterapi uygulamalarının etkinliği doku tipine, kullanılan kriyojene ve uygulama yöntemine bağlıdır. Kriyojenler atmosferik basınçta gaz halinde olup, uygulandıkları dokuyu soğutan maddelerdir. Tıp dışında uzay teknolojileri, sanayi, gıda, otomotiv sektörlerinde kullanılmaktadır (30). Sık kullanılan kriyojenler sıvı nitrojen (-195.6 ᵒC), nitröz oksit (-89 ᵒC), solid CO2 (-78 ᵒC), klorodiflorometan (-41
7
ᵒC), dimetil eter (-24 ᵒC) ve propan (-42 ᵒC)’dır (1, 16). Sıvı nitrojen ekonomik, kolay uygulanabilir ve diğer gazlar gibi tutuşma özelliği bulunmayan bir kriyojendir. Bu nedenle sıvı nitrojen, kriyoterapi uygulamalarında en sık tercih edilen kriyojendir (31, 32).
2.1.4. Kriyoterapi Ekipmanları
Kriyoterapi de sıklıkla kullanılan cihazlar, el sprey ünitesi ve kompakt kriyocerrahi cihazıdır (33, 34). Dermatoloji kliniklerinde el sprey ünitesi (Örneğin: Cry-Ac®, Brymill Cryogenic Systems, Ellington, Connecticut, USA) daha az yer kapladığı ve daha kullanışlı olduğu için tercih edilmektedir.
El sprey ünitesi ve ekipmanları depo tank, kriyojen madde (en sık sıvı nitrojen), kapaklı termos ve pamuk uçlu aplikatör, el ünitesi, tabanca ve aplikatörlerinden oluşmaktadır (7, 35).
-Depo tank:
Depo tanklarının net sıvı azot hacimleri 10, 20, 30, 50 litre olabilmektedir. Bu tankların statik dayanma müddeti en çok 220 gündür. Bazılarının üzerinde iki adet otomatik basınç emniyet valfi ve manuel tahliye valfi mevcuttur. Tank içerisindeki basınç tehlike sınırına yaklaştığında otomatik valf açılarak tahliye sağlanır ve böylece tanktaki basınç regüle edilir. Tank üzerinde de kapaklı emniyet sibobu bulunmaktadır. Aktarma ünitesinin musluğu, sıçramayı önleyen özel bir filtreye sahiptir ve üzerinde basınç değerini gösteren basınç saati vardır.
8
-El ünitesi ve tabancası:
El ünitesi ve tabancası taşınabilir, 0,5 veya 1,0 litre sıvı nitrojen kapasitesine sahip, statik muhafaza süresi 20 saat olan ve tekrar doldurulabilen cihazlardır. Yüksek basınç emniyet ve tahliye valfi bulunur. Sprey uçları cihaza kolayca monte edilebilecek ve kaçak oluşmasını önleyecek şekilde vidalı tiptedir. Gövdesi ve sprey tetiği kullanıcıyı soğuk ile temastan koruyacak şekilde tasarlanmıştır. Sıvı nitrojen akışını sağlayan boruda tıkanıklığı ve yabancı madde kaçağını önleyecek filtre sistemi vardır ve yüksek gerilme direncine sahip paslanmaz metalden üretilmiştir.
-Kriyocerrahi tabancasının aplikatörleri:
Aplikatörler çok çeşitlidir, uygulanan bölge, lezyonun şekli ve lezyon büyüklüğüne göre uygun aplikatör seçilir. Standart sprey (A, B, C, D başlıklar; kalın kıvrık başlık, ince kıvrık başlık), uzun düz sprey, kontakt problar (1-6 mm aralığında değişen temas alanı), top, yassı, konik, kesik koni (6-11-16-25-30-38 mm aralıklarında), servikal problar ve eğilebilir uzatmalar kullanılabilmektedir (36, 37).
2.1.5. Uygulama Yöntemleri
Uygulamanın etkinliği uygulandığı doku ve kullanılan kriyojenin yanı sıra kullanılan yönteme de bağlıdır. Sıvı nitrojen kriyoterapi temel olarak pamuk uçlu aplikatör, sprey veya kriyoprob yöntemleriyle uygulanır (Şekil 1). Son yıllarda intralezyonel kriyoterapi hipertrofik skar ve keloid lezyonlarının tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır (38). Tüm yöntemlerde ısı sensörüyle sıcaklık monitorizasyonu yapılabilir (39). Her uygulama öncesi hastaya hastalığı ve tedavi şekli ile ilgili bilgi verilmesi, hastadan yazılı ve sözlü onam alınması gerekmektedir (35).
9 Şekil 1. Kriyoterapi uygulama yöntemleri: Pamuk uçlu aplikatör (sol), sprey
kriyoterapi (orta), kriyoprob (sağ). (2 numaralı literatürden alınmıştır)
a. Pamuk Uçlu Aplikatör Yöntemi
Sıvı nitrojene batırılmış pamuk uçlu aplikatör doğrudan lezyona uygulanır. En iyi sonuç lezyona uygulanan pamuk uçlu aplikatörü kendi etrafında çevirerek elde edilir (40). Aplikatör lezyona direkt temas ettiği ve sonrasında sterilizasyonu mümkün olmadığı için, her hasta için ayrı aplikatör kullanılır (41). Bu yöntem benign ve yüzeyel lezyonlarda yeğlenir; yeterli derinlikte donma sağlamadığı için malign lezyonlarda kullanımı önerilmemektedir (2, 42). Bu uygulama sırasında hastanın yanma hissi ve hafif ağrı dışında yakınması olmamaktadır. Bu nedenle çocuklarda sıklıkla pamuk uçlu aplikatör tercih edilir (43). Literatürde pamuk uçlu aplikatör yerine melamin köpük süngerin aplikatör olarak kullanıldığı ve daha etkin olduğuna dair yayınlar da mevcuttur (42, 44).
10
b. Sprey Yöntemi
Bu yöntemde sıvı azot sprey tabancasıyla uygulanır. Sprey tabancasında tipik olarak 300-500 mL sıvı nitrojen bulunur. Sıvı nitrojen doğrudan lezyona uygulanır. Bu uygulama ile geniş yüzeyli lezyonlar ince bir tabaka şeklinde dondurulur. Uzun süreli uygulamada derin penetrasyon sağlanır (32). Bu nedenle hem benign hem de malign lezyonlarda tercih edilebilir (45).
Lezyonlara açık sprey veya koni sprey kriyoterapi uygulanabilir.
-Açık Sprey Kriyoterapi: Farklı boyut ve uzunluklarda başlıklar ile devamlı, spiral, boya fırçası, tanjansiyel, doğrudan uygulama gibi farklı teknikler kullanılabilir (Şekil 2). En sık kullanılan yöntem, kriyo tabancasının dik tutulup, buz topu (buz formasyonu) oluşana kadar spreyin lezyona doğrudan uygulanmasıdır. Lezyon kenarından itibaren benign lezyonlarda 1-2 mm, premalign lezyonlarda 2-3 mm, malign lezyonlarda 4-5 mm‘lik donma halkası oluşturacak şekilde uygulanır (45). Yeterli derinlikte donmanın sağlanması için bu sınırlar gereklidir (Şekil 3). Ancak bu uygulamanın lezyonun her yerine eşit derecede etki göstermemesi ve sağlam dokuya da hasar vermesi gibi dezavantajları bulunmaktadır (32). Açık sprey uygulaması geniş alanlara yayılabileceği için periorbital uygulamalarda gözü korumak için plastik kaşık şeklinde koruyucu aparatlar kullanılmaktadır (46).
11 Şekil 2. Sıvı nitrojen sprey uygulama yöntemleri (2 numaralı literatürden alınmıştır)
Şekil 3. Kriyoterapi uygulamasında buz topu oluşumu ve donma derinliği (45 numaralı literatürden alınmıştır)
12
Spiral teknikte genellikle lezyonun ortasından başlayıp yavaş bir şekilde lezyon periferine spiral hareketler yapılarak uygulama yapılmaktadır. Boya fırçası tekniği lezyonun periferinden başlanarak horizontal ve vertikal yönlerde ileri ve geriye doğru spreyi hareket ettirerek uygulanmaktadır (47).
Malign lezyonlarda yeterli derinliğe etki edebilecek doğrudan sprey kriyoterapi, geniş ve benign lezyonlarda daha yüzeyel dondurma sağlayan spiral ve boya fırçası yöntemleri tercih edilir (45).
Tanjansiyel sprey kriyoterapide kıvrık başlık kullanılır ve lezyon, lateralinden dondurulur. Bu uygulama genellikle oral, perianal, rektal ve vajinal alanlarda ve saplı lezyonlarda kullanılır.
-Koni Sprey Kriyoterapi: Bu uygulamada bir koni, kulak spekulumu veya hazır ticari başlık (CryoPen®) aracılığıyla donma halkası sınırlandırılarak hassas yapıların korunması amaçlanır (2). Kriyoterapi 1-1,5 cm uzaklıktan koninin sınırladığı alana uygulanır (Şekil 4). Genellikle A’dan F’ye kadar farklı boyutlarda koni şeklindeki başlıklar kullanılmaktadır, F (6 mm) en küçük başlıktır. B ve C başlıkları benign ve malign lezyonlarda en sık kullanılan başlıklardır (30 mm ve 25 mm) (45). Literatürde koni başlık yerine punch seti ile sınırlı sprey uygulamaları bildirmiştir (48).
13 Şekil 4. Koni sprey uygulaması (45 numaralı literatürden alınmıştır)
c. Kriyoprob Yöntemi
Bu uygulama lezyonun, kriyojen ile daha önceden soğutulmuş metal aparat veya doğrudan kriyoprob ile temasıyla gerçekleştirilir. Diğer uygulamaların aksine bu uygulamada kriyojen tedavi edilen dokuya doğrudan temas etmez. Bu sayede kaviter alanlarda ve mikrocerrahide uygulama kolaylığı sağlar (32). Dermatolojide kriyoprob yöntemi genellikle küçük, yuvarlak lezyonlar ve vasküler lezyonlarda kullanılır (2, 45).
d. İntralezyonel Kriyoterapi Yöntemi
Keloid lezyonlarına doğrudan sprey uygulamanın yanı sıra, 18G iğne ve steril kriyoprob ile intralezyonel kriyoterapi de uygulanmaktadır (49, 50, 51). Lezyona işlemden önce lokal enjeksiyon (Lidokain hidroklorid %1 + Epinefrin 1:100000) uygulanarak analjezi sağlanır. Steril iğne ucu kryoproba bağlanır. Steril iğne keloidin merkezinden geçecek şekilde yerleştirilir ve lezyon dondurulur (23, 52).
14 2.1.6. Kriyoterapinin Avantajları
Kriyoterapi, doku hasarına yol açan diğer yöntemlere göre daha avantajlıdır. Özellikle antikoagülan kullanan, anestezinin riskli olduğu yaşlı ve enfeksiyon riski yüksek immünsupresif hastalarda diğer destrüktif yöntemlerden daha iyi bir seçenektir. Kriyoterapinin avantajları Tablo 2’de gösterilmiştir (2, 53, 54).
Tablo 2. Kriyoterapinin Avantajları Kriyoterapinin Avantajları
Anestezi opsiyoneldir
Daha iyi kozmetik sonuç sağlar Düşük maliyete sahiptir
Düşük enfeksiyon riski taşır Minimal yara bakımı gerektirir Süture gerek yoktur
İş veya spor kısıtlaması gerekmez Taşınabilir ekipmana sahiptir Güvenli bir prosedürdür Kısa hazırlık süresine sahiptir
15 2.1.7. Kriyoterapinin Endikasyonları
Kriyoterapi akne (2), anjioma (48), kutanöz horn (2), dermatofibroma (48), hipertrofik skar (48, 55), tırnak batması (2), keloid (49, 56, 57), miksoid kist (2), molloskum kontagiosum (58), oral mukosel (59), piyojenik granüom (60), granüloma anulare (61), sebase hiperplazi (2), seboreik keratoz (62), skin tag (2), solar lentigo (2), verruka (63, 64), aktinik keratoz (65, 66, 67, 68), Bowen hastalığı (69), keratoakantom (2), lentigo maligna (69, 70), bazal hücreli karsinom (BHK) (71, 72, 73, 74), kaposi sarkomu (75), primer kutanöz amiloidoz (76), Buschke-Löwenstein tümörü (77), skuamöz hücreli karsinom (SHK) (75, 78), ksantalesma (25), oral lökoplaki (52, 79) gibi deri ve mukoza hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Doku hasarı derecesi dokunun kalınlığı, donma süresi, çözünme süresi, siklus sayısı gibi birçok faktöre bağlıdır (25, 45). Bu yüzden her lezyonun tedavi süresi ve sıklığı farklılık göstermektedir. Başarılı kriyoterapi için hızlı donma, yavaş çözünmenin sağlanması, doku sıcaklığının en az (-25) ◦C - (-60) ◦C’ye düşürülmesi ve malign lezyonlarda donma-çözünme sikluslarının arttırılması gerekmektedir (16, 27). Kriyoterapi endikasyon ve tedavi süreleri Tablo 3’te gösterilmiştir (2, 26).
16 Tablo 3. Kriyoterapi Endikasyonları ve Tedavi Süreleri
Endikasyon Donma süresi (sn)* Siklus sayısı Sınır (mm) Tedavi rejimi
Akne 5-15 1 1 Bir seans
Anjioma 10 1 <1 Bir seans
Kutanöz horn 10-15 1 2 Bir seans
Dermatofibroma 20-60 1-2 2-3 İki seans, iki ayda bir
Hipertrofik skar 20 1 2 Bir seans
Tırnak batığı 30 1 2 İki seans, iki ayda bir
Keloid 30 1-3 2 Üç seans, iki ayda bir
Miksoid kist 20 1 <1 Bir seans
Molloskum kontagiosum 5-10 1 <1 İki seans, ayda bir
Oral mukosel 10 1 <1 Bir seans
Piyojenik granülom 15 1 <1 Bir seans
Sebase hiperplazi 10-15 1 <1 Değişken
Seboreik keratoz 10-15 1-2 <1 Bir seans
Skin tag 5 1 1 Bir seans
Solar lentigo 5 1 <1 Bir seans
Verruka 10-60 1-2 2-3 Üç seans, ayda bir
Aktinik keratoz 5-20 1 <1-2 Genellikle bir seans
Bowen hastalığı 15-30 1-2 3 Üç seans, ayda bir
Keratoakantom 30 2 5 Genellikle bir seans
Lentigo maligna 60 2 5 Genellikle bir seans
BHK 60-90 2-3 5 Genellikle bir seans
Kaposi sarkomu 20-40 1-2 3 Üç seans, ayda bir
SHK 60-90 2-3 5 Genellikle bir seans
17 2.1.8. Kriyoterapinin Kontrendikasyonları
Malignite düşünülen olgularda kriyoterapi uygulanmadan önce mutlaka biyopsi alınmalı ve tanı histopatolojik olarak doğrulanmalıdır. Antikoagülan kullanımı, büllü hastalık öyküsü, Fitzpatrick deri tipi IV-VI olan, duyu kusuru, güneş hasarı, radyasyon maruziyeti bulunan, bebeklere, yaşlı hastalara ve kemik çıkıntı üzerindeki alanlara kriyoterapi uygularken daha dikkatli olunmalıdır (27). Kriyoterapinin kesin kontrendikasyonları Tablo 4’te, rölatif kontrendikasyonları ise Tablo 5’te gösterilmiştir (37, 45, 80) .
Tablo 4. Kriyoterapinin Kesin Kontrendikasyonları Kriyoterapinin Kesin Kontrendikasyonları
Histopatolojik tanı gerektiren lezyonlar*
Yetersiz kan dolaşımı bulunan bölgelerdeki lezyonlar Melanoma
Pigment değişikliği oluşma ihtimalini kabul etmeyen hastalar
Daha önceki kriyocerrahi uygulamalarına bağlı sensitivite veya ciddi yan etki gözlenen hastalar
Sklerozan BHK veya rekürren BHK veya yüksek riskli alanda yerleşen SHK
*Kriyoterapi endikasyonu varsa biyopsiyle tanı doğrulandıktan sonra uygulama yapılabilir.
18 Tablo 5. Kriyoterapinin Rölatif Kontrendikasyonları
Kriyoterapinin Rölatif Kontrendikasyonları
Soğuk intoleransı Soğuk ürtiker
Kollajen hastalıkları veya otoimmün hastalıklar İmmünsupresif ilaçlarla eş zamanlı tedavi Kriyoglobulinemi
Aşırı pigmente deri
Pretibial alanlar, göz kapağı kenarları, nazolabial sulkus, ala nazi ve saçlı deri alanları
Multiple myeloma Pyoderma gangrenosum
2.1.9. Kriyoterapinin Komplikasyonları
Kriyoterapi esnasında ve sonrasında ağrı ve yanma hissi sık gözlenen komplikasyonlardır (45). Uygulamadan sonra topikal steroid kullanımı eritem ve ağrı oluşumunu azaltmaktadır (81). Parmak uçları, kulaklar ve şakaklar en hassas bölgelerdir. Alın ve şakaklara yapılan uygulamalar baş ağrısına sebep olabilmektedir (23, 45). Duyu siniri hasarı nadir gözlenen, geçici bir komplikasyondur. Genellikle 12-18 ayda tam iyileşme gözlenmektedir (45). Saçlı deri uygulamaları kalıcı saç kaybıyla sonuçlanabilmektedir (2).
Melanositler soğuk uygulama ile keratinosit ve fibroblastlardan daha hızlı destrükte olurlar. Bu nedenle hipopigmentasyon sık gözlenen bir yan etkidir; özellikle Fitzpatrick deri tipi IV-VI olan hastalarda bu yan etki kozmetik sorun yaratır (28, 58). Ancak dermatofibrom gibi hiperpigmente lezyonlarda melanositlerin bu özelliği hastaya avantaj sağlamaktadır (45).
19
İntralezyonel steroid ile kombine kriyoterapi uygulamalarında yara iyileşmesinde gecikme gözlenebilmektedir. Kıkırdak nekrozu, kondroliz, osteonekroz hemoraji çok nadir gözlenen komplikasyonlardır (27). Kriyoterapiye bağlı nadir de olsa piyojenik granülom oluşabilmektedir (82).
Kriyoterapi komplikasyonları Tablo 6’da gösterilmiştir (2, 3, 7, 23, 45, 83).
Tablo 6. Kriyoterapi Komplikasyonları Kriyoterapi Komplikasyonları Erken Geç Kanama Bül Ödem Nitrojen amfizemi Ağrı Baş ağrısı Vasovagal senkop Kanama
Aşırı granülasyon dokusu
Enfeksiyon Tendon rüptürü Ülserasyon Geçici Kalıcı Hipersensitivite Hiperpigmentasyon Hipertrofik skar Milia Piyojenik granülom Alopesi Atrofi Kıkırdak nekrozu Hipopigmentasyon Tırnak distrofisi 2.2. Verrukalar
Verrukalar (siğiller), HPV ile enfekte deri ve mukozaların benign proliferasyonlarıdır (84). HPV doğrudan temas veya inokulasyon yoluyla bulaşmaktadır (5, 42). Çıplak derinin direkt virüs ile temasını kolaylaştıran yüzme
20
havuzu, kabin gibi ortak kullanım alanlarında bulunmak; AIDS, organ transplantasyonu gibi bağışıklık sistemini baskılayan durumlar verrukanın bulaşmasını kolaylaştırmaktadır (85). Non-genital verrukalar en sık çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Prevelansı %2-20 arasında değişmektedir (6, 86, 87).
HPV’nin epidermiste viral replikasyonu ve proliferasyonu verrüköz papüllerin oluşumu ile sonuçlanır. Bazı olgularda HPV aktif enfeksiyona sebep olmaz, latent kalır (42, 88). HPV tiplerinin ilişkili olduğu verrukalar Tablo 7’de gösterilmiştir (5, 6, 89, 90).
2.2.1. Sınıflandırma
Verrukalar, kutanöz veya mukozal yerleşimli olabilirler. Yerleştikleri anatomik bölgeye veya morfolojilerine göre sınıflandırılırlar: Verruka (V.) vulgaris (özellikle ellerde), V. plantaris (ayak tabanlarında), V. plana (yüz ve el sırtlarında), V. genitalis (genitoanal bölge) gibi (6).
21 Tablo 7. HPV Tiplerinin İlişkili Olduğu Verrukalar
HPV Tipleri Verruka Tipleri
1 * Derin plantar/ palmar verrukalar ** Verruka vulgaris
2, 4, 27, 29, 57 * Verruka vulgaris
** Plantar/ palmar verrukalar 3, 10, 28, 49 *Verruka plana
7 * Kasap verrukası
13, 32 * Oral fokal epitelyal hiperplazi 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-26,
36, 47, 50, 179, 184 * İmmünsupresyonda oluşan verrukalar
6, 11
* Anogenital verrukalar, servikal kondilomlar ** Bowenoid papüllozis, oral verrukalar, respiratuar papillomatozis
16, 18, 31, 33-35, 39, 40, 51-60
* Servikal kondilomlar, anogenital verrukalar, bowenoid papüllozis
** Verruka vulgaris
* Sık görülen klinik görünüm, ** Daha az sıklıkta görülen klinik görünüm
2.2.2. Tedavi Seçenekleri
Tedavi doku hasarı yaratarak, virusidal, sitotoksik, antimitotik etki veya bağışıklık sisteminin güçlendirilmesini temel alan yöntemlerle yapılır. Doku hasarı yaratarak etki eden tüm yöntemlerde ağrı, dispigmentasyon, sekonder enfeksiyon gibi yan etkiler görülebilmektedir. Tedavi seçimi lezyonların büyüklüğü, sayısı, yeri, yerleşimi, hastanın tercihi, tedavi etkinliği, yan etkileri, maliyeti ve hekimin tecrübesine göre yapılır (53).
Spontan remisyon çocukların üçte ikisinde iki yıl içerisinde gerçekleşir. Yetişkinlerde bu süre daha uzundur (86).
22
Verruka tedavisinde farklı tedavi seçenekleri kullanılmaktadır:
- Destrüktif yöntemler: Kriyoterapi, küretaj, kimyasal koterizasyon, lazer sistemleri (91, 92)
- Virusidal veya sitotoksik tedavi: Gluteraldehit, formaldehit, sidofovir, kantaridin, podofilotoksin (88, 93)
- Antimitotik tedavi: Bleomisin, retinoidler, 5-florourasil (5-FU) (86, 94) - İmmünoterapi: Oral çinko sülfat, imikimod, interferon, kandida antijeni (95) - Hipnoz (63, 86)
- Destekleyici tedavi: Homeopati, akapunktur (86)
2.2.3. Verruka Vulgaris
Verruka vulgaris, genel verruka olarak da bilinmektedir. Verruka vulgaris en sık çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Popülasyonun %7-12’sinde var olduğu belirtilmiştir (4, 5). Etiyolojisinde HPV rol oynar ve en sık HPV tip 1, 2, 4, 27, 29 ve 57 saptanır (5, 6). Literatürde renal transplantlı bir olguda, HPV tip 179 ve 184’ün de verruka vulgaris lezyonlarına neden olduğu gösterilmiştir (89). Kasap, balıkçı gibi et ürünleriyle uğraşan kişilerde ellerde verruka vulgaris gelişme riski artmıştır (85). Yapılan çalışmalarda bu meslek grupları gibi çıplak elle et teması sık olan kişilerde özellikle HPV tip 2, 3, 4, 7 izole edilmiştir (85, 96).
2.2.3.1. Klinik ve Dermoskopi
Verruka vulgaris yüzeyinde yer yer tromboze kapillere bağlı siyah noktalar gözlenen, keskin sınırlı, hiperkeratotik, papül, plak veya nodüller şeklindedir. Tanısı
23
klinik olarak konulur. Klinik bakısında en sık kallus ile karışır. Verrukanın üzeri kazındığında hiperkeratotik debris ve noktasal kanama alanları gözlenir, kallusta bu bulgu gözlenmez (97, 98). Dermoskopik bakısında ise tromboze, genişlemiş kapillerlere bağlı siyah, kırmızı dotlar ve bunların etrafında beyaz halolar görülür (63, 99).
Verruka vulgarisin en sık yerleşim yeri el parmakları, ayak başparmaklarının ekstensör yüzleri ve dizlerdir. Bununla birlikte lezyonlar deri ve mukozalarda herhangi bir yerde oluşabilmektedir (4, 5). Yüz gönüllünün katıldığı bir çalışmada verruka vulgaris lezyonlarının sol elde (%76), sağ ele (%57) oranla daha çok bulunduğu gözlenmiştir (100).
2.2.3.2. Ayırıcı Tanı
Verruka vulgarisin ayırıcı tanısı lezyonun bir veya birden fazla olmasına göre çeşitlilik göstermektedir. Tek lezyon varsa kallus, korn kutane, seboreik keratoz epidermal inklüzyon kisti, sağmaç nodülü, orf, aktinik keratoz, keratoakantom, SHK, yüzme havuzu granülomu, tüberkülozis verrukozis kutis, amelanotik akral lentijinöz melanom düşünülmelidir. Birden fazla lezyon varsa arsenik keratozu, palmoplantar keratoderma, psoriasis, bazal nevüs sendromundaki palmar çukurcuklar, sekonder sifiliz, aktinik keratozis, akrokeratozis verrusiformis, stukko keratoz, seboreik keratoz, liken planus, liken niditus ayırıcı tanıda düşünülmelidir (6, 101).
24 2.2.3.3. Tedavi Seçenekleri
Verruka vulgaris lezyonlarının tedavisinde de diğer verrukalarda olduğu gibi destrüktif yöntemler, virusidal ajanlar, sitotoksik ajanlar, antimitotik ajanlar, immünoterapi, hipnoz ve destekleyici tedavi yöntemleri kullanılabilmektedir (63, 92, 94). Birinci basamak tedavide salisilik asitler ve sıvı nitrojen kriyoterapi yer almaktadır (86). Bununla birlikte hücresel bağışıklık sistemi sağlam kişilerde verrukalarda spontan remisyon gözlenebilmektedir (101). Çocuk hastaların üçte ikisinde iki yıl içinde spontan remisyon gözlenirken, yetişkinlerde bu süre daha uzundur (86, 102). Tedavi sıklıkla hızlı yayılan, büyük ve semptomatik verrukalarda önerilmektedir (5). Diğer hastalarda bekle - gör yaklaşımı tercih edilir (102).
2.2.3.4. Verruka Vulgaris Tedavisinde Kriyoterapi Uygulaması
Kriyoterapi verruka vulgaris tedavisinde birinci basamaktır (2). Tam başarı oranı % 49’dur (86). Sıvı nitrojen sprey kriyoterapi, plantar yerleşimli verrukalar hariç verruka tedavisinde en çok kullanılan yöntemlerden biridir. Literatürde verruka tedavisinde pamuk uçlu aplikatör ve sprey kriyoterapi etkinliği arasında fark bulunmadığı bildirilmiştir. Bu yüzden tedavi şeklinin hasta özelliklerine ve hekim tecrübesine göre seçilmesi önerilmektedir. Genellikle pamuk uçlu aplikatör çocuk hastalarda, sprey kriyoterapi yetişkin hastalarda tercih edilmektedir (86). Geleneksel yöntem sıvı nitrojen sprey kriyoterapinin lezyona dik tutulup, etrafında 2-3 mm donma halkası oluşuncaya kadar doğrudan uygulanmasıdır. Genellikle bir veya iki siklus uygulama yapılır (2, 103). Bu uygulama etkisini HPV ile enfekte keratinositlerin nekrotik destrüksiyonu ile veya hücre aracılı immün yanıtı tetikleyen lokal bir inflamasyon ile gösterir (63, 86). Tedavi etkinliği verrukanın büyüklüğüne,
25
hiperkeratozun derecesine göre değişir (45). Tam yanıt birden fazla seans gerektirebilir, burada önemli olan seansın sayısından çok seans aralıklarıdır. Bu nedenle uygulamanın 2-3 haftada bir yapılması önerilmektedir (3).
26
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Hasta Seçimi
Bu çalışma için, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu’nun 03.07.2014 tarih ve B.30.2.EGE.0.20.05.00/OY/920/445 sayı, 14-6/18 karar numaralı onayı alınmıştır. “Helsinki Bildirgesi” nin ilkeleri ile uyum içinde yürütülmüştür.
Olgular, Aralık 2014 – Mart 2016 ayları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı Polikliniği’ne her iki elinde verruka vulgaris yakınması ile başvuran ve kriyoterapi amacıyla Küçük Müdahale Birimi’ne yönlendirilen hastalardan, çalışmaya alınma ve dışlanma kriterleri (Tablo 8) gözetilerek seçilmiştir.
Hastaların yaşı, cinsiyeti, varsa daha önceki tedavileri, immünsupresyon öyküsü ve ek hastalıkları sorgulandı. Kriyoterapi uygulamasına kontrendikasyon oluşturabilecek nedenleri dışlamak için tüm vücut muayenesi ve tedaviye uygunluk açısından her iki elin ayrıntılı dermatolojik muayenesi yapıldı. Bu kriterlere uyan gönüllüler araştırma hakkında bilgilendirildi ve 27 hasta Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu’nu okuyup imzalayarak araştırmaya katıldı. Bu hastalardan ikisi kontrol muayenelerine gelmedikleri için çalışmadan çıkarıldı ve çalışma 25 hasta ile tamamlandı.
27 Tablo 8. Çalışmaya Alınma ve Çalışmadan Dışlanma Kriterleri
Çalışmaya Alınma ve Çalışmadan Dışlanma Kriterleri Çalışmaya Alınma Kriterleri
1) - Her iki elinde verruka vulgaris lezyonu olan hastalar 2) - 12-65 yaş arasındaki hastalar
Çalışmadan Dışlanma Kriterleri
- Agamaglobulinemi - Soğuk intoleransı - Soğuk ürtikeri - Kriyofibrinojenemi - Kriyoglobulinemi - Aktif enfeksiyon - İmmünsupresyon
- Kontrolsüz diyabetes mellitus
- Son 1 ayda verruka tedavisi almış olmak - Uygulama alanında nöropati bulunması - Multiple myelom
- Uygulamanın yapılacağı yerde vasküler yetmezlik bulunması - Raynaud hastalığı
- Plantar, genital bölgelerde verruka bulunması
3.2. Kriyoterapi Uygulaması
Hastalar işlem hakkında bilgilendirildi. “Gönüllü Onam Formu” doldurtuldu. Her hastanın yaş, cinsiyet, verruka sayısı ve boyutları (mm cinsinden) önceden hazırlanan olgu formuna yazıldı. Verrukaların her seanstan önce ve son seanstan 3 ay sonraki fotoğrafları çekildi (Şekil 5).
28 Şekil 5. Olgu resimleri: a. 11 numaralı olgu, b. 13 numaralı olgu, c. 16
29
Kriyoterapi uygulaması Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anabilim Dalı Küçük Müdahale Birimi’nde yapıldı. Bütün hastalarda, cihaz olarak “Cry-Ac®, Brymill Cryogenic Systems, Ellington, Connecticut, USA” el ünitesi ve uçları kullandı (Şekil 6). Hastaların ellerindeki tüm verrukalar tedaviye alındı.
Şekil 6. Brymill’s Cry-Ac® sprey kriyoterapi tabancası ve başlıklar
Hastaların sağ elindeki verrukalara, cihazın kıvrık uçları kullanılarak, verrukaların çevresinde 1-2 mm donma halkası oluşuncaya kadar “tanjansiyel sprey kriyoterapi” uygulandı: Her bir verruka, sol elin bir ve ikinci parmakları arasında sıkıştırılarak deri seviyesinden yükseltildi. Böylece verrukaların tanjansiyel (yandan) dondurulmaları kolaylaştırıldı (Şekil 7). 0,5 cm’den küçük verrukalarda ince kıvrık uç, 0,5 cm’den büyük verrukalarda kalın kıvrık uç kullanıldı.
30
Hastaların sol elindeki verrukalar ise “klasik sprey kriyoterapi” ile lezyonların üzerine doğrudan sıvı azot püskürtülerek çevrede 1-2 mm donma halkası oluşuncaya kadar donduruldu (Şekil 8). 0,5 cm’den küçük verrukalar için “D” uç, büyüklere “C” uç kullanıldı.
Her bir verrukaya kriyoterapi uygulanırken hastaların hissettiği ağrı “Vizuel Analog Skalası”na (VAS) göre değerlendirildi. VAS “ağrı yok = 0” ve “dayanılmaz ağrı = 10” arasında değişen subjektif yakınma derecesine göre hasta tarafından dolduruldu. Çocuk hastalar için “resimli ağrı skalası” kullanıldı. Ağrı skalaları Şekil 9’da gösterilmiştir.
31 Şekil 8. Doğrudan sprey kriyoterapi uygulaması (Klasik yöntem)
Şekil 9. Ağrı Skalaları: A. Yetişkinler için ağrı skalası B. Çocuklar için ağrı
skalası
Bütün hastalar üç haftada bir kontrole çağrıldı. Her vizitte hastanın verrukalarının iyileşip iyileşmediği ve bül, eritem, hipopigmentasyon gibi kriyoterapinin yan etkileri değerlendirildi. Çalışmada ilk üç seans bulguları
32
değerlendirmeye alındı. Hastalar klinik olarak iyileştikleri seanstan üç ay sonra tekrar kontrole çağrıldılar.
3.3. Verilere Uygulanan İstatiksel Yöntemler
Bu çalışmada “n” olarak, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı’na Aralık 2014 – Mart 2016 tarihler arası başvuran hastaların elindeki verruka vulgaris lezyonlarının toplam sayısı alınmıştır. Verilerin istatistiksel analizinde frekans tabloları ile tüm değişkenler incelenmiş ve tanımlayıcı istatistikler elde edilmiştir.
Verruka boyutları ve tam iyileşme seans sayılarının normal dağılıp dağılmadığının incelenmesinde Shapiro-Wilk normallik testi kullanılmıştır. Doğrudan veya tanjansiyel sprey uygulama yöntemlerine göre ağrı skorları, bül oluşumu, tam iyileşme seans sayısı karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi kullanılmıştır. Üç seans tedavi edilen verrukaların ağrı skorları Friedman testi ile karşılaştırılmıştır. Birinci ve ikinci seanslardaki ağrı skorlarının karşılaştırılmasında Wilcoxon’ın işaretli sıralama (Signed Rank) testi kullanılmıştır. Yöntem – boyut – ağrı değişkenleri arasındaki korelasyonların incelenmesinde Spearman’ın sıra korelasyon katsayısı kullanılmıştır. Yöntemlere göre eritem, bül, hipopigmentasyon, tam iyileşme, nüks oluşumunun analizinde çapraz tablolar ve ki-kare analizi uygulanmıştır. Tüm hipotez testlerinde anlamlılık düzeyi 0.05 olarak alınmıştır. İstatistiksel analizlerde IBM SPSS Versiyon 21.0 istatistiksel paket programı kullanılmıştır.
33 4.
BULGULAR
Araştırmaya kriterlere uyan 27 hasta alındı, ancak iki hasta kontrol muayenelerine gelmedikleri için araştırmadan çıkarıldı. Hastaların 13’ü (%52) erkek, 12’si (%48) kadın idi. Hastaların yaş ortalaması 25,2 ± 2,0 olup %60’ı 25 yaşından küçüktür (Yaş dağılımı Tablo 9`da gösterilmiştir). Hastaların 16’sı (%64) öğrenci, 8’i (%32) çalışan, 1’i (%4) işsizdir.
Tablo 9. Hastaların sosyodemografik verilerinin sayı ve yüzde dağılımları
Özellikler Sayı Yüzde (%)
Cinsiyet Kadın 12 48 Erkek 13 52 Toplam 25 100 Yaş 10-17 6 24 18-25 9 36 26-30 2 8 31-35 5 20 36-40 0 0 41-45 3 12 Toplam 25 100 Meslek Öğrenci 16 64 Çalışan 8 32 İşsiz 1 4 Toplam 25 100
34
Toplam verruka sayısı (n) 173 olup; bunların sol ele yerleşmiş 77’sine (%44,5) doğrudan (D), sağ ele yerleşmiş 96’sına (%55,5) ise tanjansiyel (T) sprey kriyoterapi uygulanmıştır (Tablo 10).
Tablo 10. Hastaların cinsiyet, yaş, verrukaların dağılımları
Hasta No Cinsiyet Yaş Sol Eldeki
Verruka Sayısı Sağ Eldeki Verruka Sayısı 1 Erkek 16 4 10 2 Kadın 46 2 1 3 Kadın 30 1 1 4 Kadın 17 4 6 5 Kadın 15 3 7 6 Kadın 18 11 4 7 Erkek 26 7 10 8 Erkek 21 2 2 9 Kadın 33 2 5 10 Erkek 20 1 2 11 Erkek 21 5 3 13 Erkek 32 1 1 14 Kadın 21 7 2 15 Kadın 24 10 4 16 Erkek 33 3 11 18 Kadın 34 2 1 19 Kadın 23 1 2 20 Erkek 16 1 1 21 Kadın 12 1 4 22 Kadın 13 1 3 23 Erkek 20 1 1 24 Erkek 21 3 9 25 Erkek 42 1 1 26 Erkek 33 2 1 27 Erkek 42 1 4 Toplam - - 77 96
35
Doğrudan sprey uygulanan 77 lezyonun boyutları ortalama 4,1 ± 3,2 mm; tanjansiyel sprey uygulanan 96 lezyonun boyutları ortalama 4,2 ± 2,4 mm’dir. Verruka boyutlarının yöntemlere ve seanslara göre sayıları (n), ortalama boyutları ve p-değerleri Tablo 11’dedir. Uygulama yöntemleri açısından her bir seanstaki lezyon boyutları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p-değeri>0,05).
Tablo 11. Verruka boyutlarının yöntemlere ve seanslara göre sayıları (n), ortalama boyutları ve p-değerleri
Kriterler Boyut (mm) / n p - değeri D T Seans 1 4,1 ± 3,2 / 77 4,2 ± 2,4 /96 0,238 Seans 2 2,8 ± 2,3 / 31 3,1 ± 2,2 / 51 0,318 Seans 3 1,8 ± 1,1 / 8 2,8 ± 1, 4 / 12 0,062
Bu çalışmaya alınan 173 verrukanın 170 tanesi (%98,3) tam klinik iyileşme göstermiştir. Doğrudan sprey kriyoterapi uygulanan 77 olgunun tamamı en fazla üç seansta tam iyileşme göstermiştir. Bu olguların %59,7’si ilk seansta, %29,9’u ikinci seansta, %10,4’ü üçüncü seansta tamamen iyileşmiştir. Tanjansiyel sprey kriyoterapi uygulanan 96 olgunun 93’ü (%96,9) en fazla üç seans sonunda tam iyileşme göstermiştir. Bu olguların %47,9’u ilk seansta, %40,6’sı ikinci seansta, %9,4’ü üçüncü seansta tamamen iyileşmiştir. Uygulama yöntemleri karşılaştırıldığında, tanjansiyel ile doğrudan sprey kriyoterapi yöntemlerinin tam iyileşme oranları
36
arasında ve iyileşme seans sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p-değeri>0,05).
Tam klinik iyileşme gözlendikten 3 ay sonraki kontrollerde 25 (%14,7) verrukanın nüks ettiği görülmüştür. Doğrudan sprey kriyoterapi uygulanan 77 olgunun 13’ü (%16,9), tanjansiyel sprey kriyoterapi uygulanan 96 olgunun 12’si (%12,9) nüks etmiştir. Bu değerler arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p-değeri = 0,515). Verrukaların uygulama yöntemleri ve seanslara göre tam iyileşme, nüks sayı, yüzde ve p-değerleri Tablo 12’de gösterilmiştir.
Bu çalışmanın toplam başarı oranı %83,8 (145/173), doğrudan sprey kriyoterapinin %83,1 (64/77) ve tanjansiyel sprey kriyoterapinin %84,3 (81/96) olarak hesaplanmıştır.
Tablo 12. Verrukaların uygulama yöntemleri ve seanslara göre tam iyileşme, nüks sayı, yüzde ve p-değerleri
Kriterler Doğrudan Uygulama Tanjansiyel Uygulama p - değeri Tam iyileşme Seans 1 46 (% 59,7) 45 (% 46,9) 0,125 Seans 2 23 (% 29,9) 39 (% 40,6) 0,154 Seans 3 8 (% 10,4) 9 (% 9,4) 0,824 Toplam 77 (% 100,0) 93 (%96,9) 0,255 Nüks verruka 13 (%16,9) 12 (%12,9) 0,515 Toplam verruka 77 (% 100,0) 96 (% 100,0) -
Yöntem farkı gözetmeksizin üç seans boyunca kriyoterapi yapılan lezyonların VAS’a göre ağrı skor ortalaması birinci seansta 5,8 ± 1,6, ikinci seansta 4,5 ± 1,5,
37
üçüncü seansta 3,9 ± 1,9’dır. Her seansta ağrı skorunun belirgin olarak azaldığı saptanmıştır, bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Üç seans boyunca uygulama yapılan lezyonların ortalama ağrı skorları Şekil 10’de gösterilmiştir.
Şekil 10. Seanslara göre ortalama ağrı skorları
Doğrudan sprey kriyoterapi sonrası VAS’a göre ağrı skorları ortalaması birinci seansta 5,3 ± 1,9, ikinci seansta 4,8 ± 1,9, üçüncü seansta 3,7 ± 2,1’dur. Tanjansiyel sprey kriyoterapi sonrası VAS’a göre ağrı skorları ortalaması birinci seansta 4,8 ± 1,9, ikinci seansta 4,1 ± 2,2, üçüncü seansta 4,1 ± 1,8’dır. Verrukaların boyutları göz önüne alınmadan, her iki yöntemin her seans sonrasındaki ağrı skorları Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (seans 1 p-değeri = 0,107, seans 2 p-değeri = 0,279, seans 3 p-değeri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VAS Seans1 Seans2 Seans3
5.8
4.5
38
= 0,633). Uygulama yöntemleri ve seanslara göre ortalama ağrı ve p-değerleri Tablo 13’te verilmiştir.
Tablo 13. Uygulama yöntemleri ve seanslara göre ortalama ağrı ve p-değerleri Kriterler Ağrı Skoru / n p - değeri D T Seans 1 5,3 ± 1,9 / 77 4,8 ± 1,9 / 96 0,107 Seans 2 4,8 ± 1,9 / 31 4,1 ± 2,2 / 51 0,279 Seans 3 3,7 ± 2,1 / 8 4,1 ± 1,8 / 12 0,633
Spearman’ın sıra korelasyon katsayısı (r) ile iki değişkenin ilişki miktarı belirlenmiştir. -1 ve +1 arasında değerler alan korelasyon katsayısı değerlendirildiğinde, sıfırdan büyükse pozitif korelasyon, sıfırdan küçükse negatif korelasyon söz konusudur (104). Yöntem farkı gözetmeksizin seanslar bir arada değerlendirildiğinde, lezyon boyutu arttıkça ağrı skorunun da arttığı görülmektedir (r=0,305, p-değeri=0,000). Doğrudan ile tanjansiyel sprey kriyoterapi ayrı ayrı değerlendirildiğinde de lezyon boyutu ile ağrı skoru doğru orantılıdır (r=0,387, p-değeri=0,000; r=0,326, p-değeri=0,019). Tablo 14’te her iki yöntem için birlikte, doğrudan ve tanjansiyel uygulama için ayrı ayrı olmak üzere verruka boyutu-ağrı skoru ilişkisi Spearman’ın sıra korelasyon katsayısına göre özetlenmiştir.
39 Tablo 14. Spearman’ın sıra korelasyon katsayısına göre verruka boyutu-ağrı skoru ilişkisi
* Boyut-Ağrı İlişkisi Korelasyon α=0,05 düzeyinde önemlidir.
Verruka sayısı Korelasyon katsayısı p-değeri
D+T 275 0,305 0,000
D 116 0,238 0,010
T 159 0,394 0,000
Verrukalar boyutlarına göre (2,5 mm’den küçük, 2,6 mm-5,0 mm arası ve 5,0 mm’den büyük olarak) sınıflandırılıp her iki yöntemin ağrı skorları karşılaştırıldığında, tanjansiyel uygulama ile ağrı skoru, doğrudan uygulamaya göre daha düşük bulunmuştur. Özellikle 2,5 mm’den küçük verrukalarda bu farklılık istatistiksel olarak da anlamlıdır (p<0,05). Boyutlar ve yöntemlere göre ağrı skorlarının karşılaştırması Tablo 15’te özetlenmiştir.
Tablo 15. Boyutlar ve yöntemlere göre ağrı skor karşılaştırması
Kriterler Ağrı skoru / n p - değeri D T < 2,5 mm 4,5 ± 1,8 / 48 3,6 ±1,9 / 44 0,031 2,6 – 5,0 mm 5,2 ± 1,9 / 54 4,5 ± 1,9 / 89 0,086 5mm < 6,3 ± 2,2 / 14 5,9 ± 1,4 / 26 0,399
40
Doğrudan sprey kriyoterapi uygulanan lezyonların birinci seans sonrası kontrollerinde %96,1’inde bül ve %19,5’inde hipopigmentasyon gözlenmiştir. Lezyonların iyileştikten 3 ay sonraki kontrollerinde hipopigmentasyon oranının %22,1’e düştüğü gözlemlenmiştir.
Tanjansiyel sprey uygulanan lezyonların birinci seans sonrası kontrollerinde %92,7’sinde bül ve %22,9’unda hipopigmentasyon gözlenmiştir. Lezyonların iyileştikten 3 ay sonraki kontrollerinde hipopigmentasyon oranının %14,6’ya düştüğü gözlemlenmiştir.
Ki-kare analizi sonucunda, doğrudan ve tanjansiyel sprey uygulaması sonrası gelişen bül (p-değeri = 0,515), hipopigmentasyon (p-değeri = 0,709) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Uygulama yönteminden bağımsız olarak kriyoterapi sonrası tüm lezyonlarda geçici eritem gelişmiştir. Uygulama yöntemlerine göre eritem, bül, hipopigmentasyon oluşumunun yüzdeleri ve p-değerleri Tablo 16’da özetlenmiştir.
Tablo 16. Uygulama yöntemlerine göre eritem, bül, hipopigmentasyon oluşumunun yüzdeleri ve p-değerleri
Kriterler Doğrudan Uygulama Tanjansiyel Uygulama p - değeri Eritem % 100 % 100 --- Bül % 96,1 % 92,7 0,515 Hipopigmentasyon % 19,5 % 22,9 0,709
41
5. TARTIŞMA
Bu çalışmada iki elinde de verruka vulgarisi olan hastalara doğrudan ve tanjansiyel yöntemle sprey kriyoterapi uygulanmıştır. Her iki yöntemle tedavi edilen 173 verruka vulgaris’in 145’inde (%83,8) tam iyileşme gözlenmiştir. Çalışmadaki iyileşme oranı literatüre göre yüksektir. Örneğin, British Association of Dermatology Verruka Tedavi Rehberi’nde (BAD-2014) plasebo ile kür oranı %20-30, kriyoterapi ile kür oranı ise %49 (%0 - %69) olarak bildirilmiştir (86). Cochrane veri tabanı değerlendirilerek yapılan 107 hastayı kapsayan analizde kriyoterapi etkinliği %38,3 olarak bildirilmiştir (88).
Kriyoterapi etkinliğinin diğer tedavi yöntemleri ile kıyaslandığı çalışmalar da mevcuttur. Kriyoterapi ve topikal salisilik asidin karşılaştırıldığı bir meta analiz çalışmasında, tedavi başarısı kriyoterapide % 43,5 (153/351), topikal salisilik asitte % 35,3 (126/356) olarak belirlenmiştir. Bir diğer çalışmada topikal salisilik asit uygulamasının kriyoterapiden üstün olmadığı bildirilmiştir (Sırasıyla % 63 ve % 65) (88). Altmış hastada %80’lik topikal fenol uygulaması ile 10-20 saniye pamuk uçlu aplikatör kriyoterapinin karşılaştırıldığı, tek kör, randomize çalışmada, fenol ile % 83, kriyoterapi ile % 70 başarı elde edilmiştir (86).
Difensipron ve kriyoterapinin karşılaştırıldığı 83 hastalık bir çalışmada difensipron kriyoterapiden daha etkin bulunmuştur ( % 93,3’e % 76,3) (105).
Verruka tedavisi kriyoterapi ile sınırlı değildir. Cochrane veri tabanı değerlendirilerek yapılan, 486 hastayı kapsayan altı çalışmanın meta analizinde, topikal salisilik asidin tüm konsantrasyonlarının plasebodan üstün olduğu ve etkinliğinin ortalama % 56,6 (0-84) olduğu bildirilmiştir. 813 hastadan oluşan bir başka meta analizde topikal salisilik asidin kür oranı % 49 olarak bildirilmiştir
(%0-42
69). Kriyoterapi ve kriyoterapi-topikal salisilik asit kombinasyonunun etkinliği karşılaştırıldığında, salisilik asidinin kriyoterapinin etkinliğini arttırmadığı gösterilmiştir (88).
Çocuk ve yetişkin 60 hastanın alındığı randomize, çift kör çalışmada gümüş nitrat %10 solüsyonun altı haftanın sonunda tedavi başarısı % 63 bulunmuştur (106). Gümüş nitrat kalemle plasebonun karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada tedavi başarıları sırasıyla % 43 ve % 11 olmuştur (86).
Altmış iki verrukalı hastanın katıldığı tek kör randomize çalışmada trikloroasetik asidin % 80’lik solüsyonunun % 47, % 35’lik solüsyonunun % 12 hastada tam iyileşme sağladığı gösterilmiştir (114).
646 olguluk açık bir çalışmada ise verrukalara % 3’luk formaldehit uygulamasının % 80 başarı sağladığı gösterilmiştir (107).
Verruka vulgaris tedavisinde intralezyonel bleomisinin etkinliği % 20-90 arasında değişmektedir. Topikal 5-FU tedavisinin etkinliği % 60 olarak bildirilmiştir ve plasebodan (% 17) daha etkin olduğu gösterilmiştir (86).
BAD-2014 Verruka Tedavi Rehberi’nde, foto dinamik tedavinin % 58-95, pulsed dye lazerin (PDL) tedavi başarısının % 32-75 arası değiştiği bildirilmiştir (86). Verrukalara PDL uygulanan retrospektif bir çalışmada 208 hastanın % 86’sında rezolüsyon sağlandığı bildirilmiştir (108).
Bu çalışmada kriyoterapi başarısının literatür ortalamasına kıyasla oldukça yüksek olmasının nedenleri olarak kliniğimizin kriyoterapi deneyiminin fazla olması ve hastaların tedavi seanslarına uyumunun iyi olması sayabiliriz. Ayrıca, çalışmanın negatif yönü olarak hastaların iyileşme sonrası üç aylık kontrol süresi, tedavi başarısının tespitinde yeterli olmayabilir.
43
Bu çalışmada doğrudan ve tanjansiyel kriyoterapi yöntemleri arasında başarı oranı açısından bir farklılık bulunmamıştır (Her iki yöntemin başarı oranları sırasıyla % 83,1 ve % 84,3’tür). Ayrıca komplikasyonlar açısından da (bül ve hipopigmentasyon) bir fark ortaya çıkmamıştır. Verruka tedavisinde doğrudan ve tanjansiyel sprey kriyoterapinin karşılaştırıldığı başka bir çalışma yoktur. Ancak, kriyoterapinin uygulama şeklinin nasıl olması gerektiğine dair kıyaslamalı yayınlar vardır.
Kriyoterapide uzun donma süresinin tedavi etkinliğini arttırdığı ancak daha çok bül ve ağrıya yol açtığı bildirilmiştir. Connolly ve arkadaşlarının (103)200 verrukalı hasta ile yaptıkları randomize bir çalışmada, 10 saniye devamlı sprey kriyoterapi ile klasik yöntemi (lezyon çevresinde beyaz donma halkası oluşacak kadar dondurma) karşılaştırmışlardır. Dondurma işlemini en fazla beş seans olacak şekilde iki haftada bir uygulamışlar, on saniye devamlı uygulama yapılan 1.012 verrukanın 566’sında (%56), klasik yöntem ile dondurulan 1.232 verrukanın 539’unda (%44) tam iyileşme görmüşlerdir. Ancak bu çalışmada klasik yöntem ile daha az ağrı ve daha az bül oluşumu gözlenmiştir. Cochrane meta analizinde, 592 verruka değerlendirildiğinde agresif kriyoterapinin (% 52,3), standart kriyoterapiye göre (% 30,9) daha etkin olduğu bildirilmiştir (88). El yerleşimli verrukalarda çift donma siklusunun tek siklustan üstün olmadığı belirtilmiştir (63).
Ahmed ve arkadaşlarının (109) ellerinde ve/veya ayaklarında verruka vulgarisi olan 207 hastayı değerlendirdiği çalışmada, hastalara iki haftada bir en fazla üç ay kriyoterapi uygulamış; pamuk uçlu aplikatör ile tedavi edilen hastaların % 47’si, sprey kriyoterapi ile tedavi edilen hastaların % 44’ünde tam iyileşme sağlanmıştır. Bu iki yöntemin etkinliği arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Hasta uyumu göz önüne alındığında verruka vulgaris tedavisinde, genellikle çocuk hastalarda
