laparoskopik pelvik lenfadenektomi

Enıl.-uıp. ı,r Mini,,.,/ lımw• Cmıılrı 1994: 1:18-21 ÜROLOJİ

Prostat kanseri evrelemesinde

laparoskopik pelvik lenfadenektomi

Tank ESEN (•),.Vahlı ÖZMEN ( .. ), Murat TUNÇ('), Abdullah İCCi ( .. ), Faruk ÖZCAN (•), Mustafa AKINO (•), Tibet ERDOGRU (•)

ÖZET

Lok.alize prostat kanserli, PSA > 20 ng/ml ve Gle­

ason skorı.n > Solan toplam alh olguya bilater.ıl la­

p;ı.ro.skopik pelvik evreleyki lenfadenektomi ya·

pılmışhr. Girişim ortalama iki saat süı:müş ve orta.Im,a 8 adet nodül çıkanlmışbr. Altı hastanın ancak ikisinde aynı seansta radikal prostatektomi yaptlabilıniş, diğer olgularda hormon tedavisi ya da radyoterapi planlanmışhr. Morbidilesi a� etkin ve güvenli ohın bu yönıe.m prostat kanseri tcrrahisinin vazgeçilmtt bir pa,_as, olmakt.�d1.r.

Anahtar kelimeler: Laparoskopi, prosı:at

GİRİŞ

J980'1i yılların sonundan itibaren laparoskopik cerrahi tekniğin ürolojideki yerini almasıyla başlayan akım, giderek popülarite kazanmış ve daha fazla endikasyon için gündeme gelmiştir.

Ancak özellikle prostat kanserinde evreleyici pelvik lenfadenektomi ürolojide laparoskopinin en sık kullanıldığt alan olmuş ve bugüne dek 400'ün üstünde olgu bildirilmiştir

en.

Kliniğimizde de Genel Cerrahi Anabilim Dalı ile birlikte laparoskopik cerrahi entegrasyonu tamamlanmış ve aynı sürede altı prostat kan·

serli olguya laparoskopik evreleyici pelvik len­

fadenektom.i yapılmıştır. Anrak özellikle son bir yıl içinde prostat kanserinin lenf tutulumu ile ilgili geUşen ve değişen bilgi birikimi ve buna paralel modifiye edilen yaklaşımlar n�

(') i.Çı. lstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anobllim Dalı (••) I.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Cenel Cerrahi Anabilim

Dalı 18

SUMMARY

I.Aparoscopic pelvic stagiırg lymı,Jınde.ncc.tomy for prostııte caıırcr

A total of six palicnts with localizcd prosıate cancer underwent bilaıeral laparoscopic pelvic staging lymphade.nedomy. Thc seJection c:riteria we.re PSA level > 20 ng/ml and Cleason score of> 5. Average du..r.ılion of lh� proc:edure were 120 minuıcs and an average of 8 nodes werc rcmovcd. Only two pat-ients wtre eligile for sync:hronous radical pcoslatcc:tomy, honnono or r.ıdiolherapy wtre pl.ınned in other four patknts. L:ıporoscopic pelvic lymphadenectomy is•

safe and effective procedure and should be an in·

lagr.ıl part of prosıatic cancer surgery.

Key words: Laparoscopy, pro,tate

deⁿiyle aktüel literatür ışığında serimizi tartış­

mak gereği doğmuştur.

GEREÇ ve YÖNTEM

Yaşlan 60-67 arasında değişen (orl . yaş 64.28) ve prostatizm şikayetleri evalüasyonu sonucu lransrektal ultrasonografi ve biyopsi ile prostat kanseri olduğu belirlenen altı hastaya laparos·

kopik pelvik lenfadencktomi yapılmıştır. la·

paroskopik pelvik lcnfadcncktomi için seçim kriterleri, PSA > 20 ng/ mi, Gleasson skor >

s·

dir. Bu hastalarda rcktal tuşe bulgusu, pcl,vik kompüteriıe lomogmfı ve kemik sintigrafisi so­

nucu, klinik olarak, üç hasta evre B2, iki hasta evre 81, bir hasta evre Cl olarak evrelendiril·

miştir. Laparoskopik teknik dört port-baklava düzenine göre uygulanmış, göbek ve her iki spina antcrior superior medialinde ıo·ar, simfiz pubis üzeri orta hatta ise S cm'lik dört adet port yerleştirilmiştir. Teknik daima, rektal tuşcde lömür yükünün daha fazla palpe edildiği ta-

raftan başlamış ancak tüm hastalarda bilateral olarak ge�kleştirilmiştir. Lenfadenektomi sı­

n.ırlan modifiye veya sınırlı olarak tanımlanan, kranialde vena iliakanın görüldüğü son nokta, kaudalde vena circumflcksn, nıedial ve pos­

teriorda ncrvus obturaıorius, lateral de ise ar•

teria iliaka cksternadan oluşfln üçgen ;ılnn ola·

rak belirlenmiştir. Tüm olgularda çıkanlan spesimenler frozen scctionn gönderilmiş ve sonraki prosedür bu wnuca dayandınlmışhr.

Tüm hastalM geniş spcktrumlu bir antibiyotik (111. kuşak sefalosporin) ile proflaksiye alınmış, per-opcratuvar yerl

tirilen üretral idrar son­

dası aynı gün çıkarılmış ve hiçbir hastaya dren

konmamıştır.

SONUÇLAR

Hiçbir olguda ciddi ve açık cerrahiye geçilme­

sini gerektiren pcr-opcratuvar komplikasyon gelişmemiştir. Her iki t;ıraflı olarak girişim 100-

180 dakika (ortalama 120 dakika) arasında ta­

mamlanmışhr. Toplam çıkarılan lenf nod sayısı 5-11 adet (ortalama 8 adet) arasında değiş­

miştir. İki hastada lenf nodüllerinin, frozcn sec­

tion sonucunda, tutulmuş oldukları görülmüş ve girişime son verilmiştir. Lenf tutulumu gö­

rülmeyen diğer dört hastanın birinde ileri de­

recede kifoz, diğerinde ise klinik evre C nede­

niyle radikal prostatektomi yapılmamış ve bu hastalara radyoterapi planlanmıştır. Diğer iki olgu ise aynı ı;eansta radikal prostatektomi ile tedavi edilmişlerdir. I liçbir olguda, nihai pa­

rafın bloklarının inceleıtınclcri sonrası, frozen sectionda yanlış negatif sonuç saptanmaınışhr.

Girişimin laparoskopik pdvik lenfadenektomi ile sınırlı olduğu dört olguda ortalama has­

tanede kalış süresi iki gündür.

TARTIŞMA

Laparoskopik evrelcyid pelvik lenfadcnekto­

minin prostat kanseri tedavisindeki yerini be­

lirlemek için öncelikle iki soruyu cevaplamak gerekir.

1. Bu yaklaşım hangi durumlarda endikcdir?

2. Nasıl yapılmalıdır?

Laparoskopik pelvik lenfadcncktomidc amaç, hastanın durumu hakkında en a, morbidite ile en fa7la bilgiyi elde etmek ve böylece hastayı gereksiz cerrahiden korumaktır. Uuı;un dün­

yanın hemen hemen tüm mcrke:'.lcri Dl evn:,­

sindc radikal pro::,taıektominin �urviyi arttlr·

madıl;ı ve hastahi;ın sbtemik karakteri nede­

niyle hormona! manipülasyonun gcrelJ.i ol­

duğu üzerinde gorüş birliğindedir. Ancak, Dl evresinin klinik tanı araçları ile belirlenmesi ol­

dukça giiçtur. Bugün en gehşmi� tanı araçları ile dahi yanlış negatif cvrelcndinne oranı

diizeyindt'Clir

Oysa hastalığın tan, kon­

duğunda en

;ı;, % 20

tığı bilinmektedir oı.

Bu durumda lenf tııtulumunu belirleyecek olan yegane ke.in tanı yöntemi cvreleyici pelvik lcn­

fadencktonııdir. Bu nedenle, radikal pros­

tatektominin ayrılmaz bir parçasıdır. Ancak bu işlemin laparoskopik olarak yapılması bazı g<'­

rekçclcrc dayanmaktadır. Ei\er radikal pr=

tatektomi perineal yoldan yapılacaksa hıç şüp­

hesiz lenfadencktominin laparo,skopik Y.apılm:,.

sı minin1al mvaziv kar.ıklcri pcrçiı,lcyeccktir.

Ancak bunun dışında, laparo�kopik pC'ivik lcn­

fadencktomi, lenf nodları en

pozitif olma şansı olanlar.ı, s..ıklfllıırM)ıdır.

Hatta son dönemde dcfinitif tedavisi radikııl prostatektomi olmayıp ck.stcmal ya da inters­

lisycl radyoterapi olnrak belirlcnenlcrdc dnhi bu yüksek riskli grubun tanımlanması ve ancak bunlara laparoskopik pclvik lenfadcncktomi yapılması uygun bulunmaktadır

Lenf

tulumu açısından yüksek risk taşıyan grubun en i:inemli belirleyicileri klinik evre, PSA değeri, tiimorün Glcason skorudur. Partin ve ark. m

klinik olarak organa Mnırlı 703 prosL,t kans,:rlı hastada bu iiç dc�şkcnin kombinasyonlarının, tek tek lıcrbirindcn, özellikle lenf ıutuluflıunun belirlenmesinde, çok daha üstün olduğunu bil·

dirnıişlerdir (Tablo 1).

Üç değişkenin konıbiııasyoııu ele alınırsa, PSA

> 20 ng/ml olduğunda ve Gleason skoru > 6 iken Tın ev«"<inde bir tümörde% 9-35, T2b ev­

resinde% 18-76, T2c cvresınde i<;c % 53-73 ara·

sında lenf tutulumu pozitifliği mevcuttur ^<4>

19

T.ıblo 1, Klinik olarak organa sınırlı prostıl Jun5eri.nde, rsA,, klinik CY'ı"e ve Clcason skonına göıc lenf lu.l'ulu,ın orıı.nJa.rı

Klinik doğlşkonler

PSA

10-20 20-30 30-40 40-50

>50

Klini:k eYtt T2a T2b T2<

Cleason skor 2-4 5

6 7 S-10

Lenf tutulum onuu

% 18

%26 'ifo25 '11,42 'il, 74 '1.4 'fo 15 'ifo32 'il, 1 'il,4

%20 %8 'il,42

Son dönemde, en büyük laparoskopik pelvik lenfadenektomi serisini yayınlayan ve yöntemi ilk kez uygulayan Schuessler ve ark. <5> en·

dikasyonlannın PSA'nın > 40, Gleason skorun

> 8, klinik evrenin ise B2 (T2b ve T2c) ya da C olduğu hastalan sınırlı bulunduğunu bil·

dirmişlerdir. Bu radikal prostatektomi aday­

lannın ancak % S'in.i kapsamakta bur,a karşılık lenf nodu tutulum şansı en az% 4-0 olmaktadır.

Bu arada değişik serilerde yanlış negatif frozen seçtjon oranlarının % 16 düzeyinde olduğu ve bu nedenle radjkal girişimin parafin inceleme sonucuna göre planlanması önerilmektedir.

Ancak şu anda dünyadaki trend frozen seçtion sonuçlanna güvenmek şeklindedir. Bu şekilde aynı zamanda peritonun açılmasına bağlı ge­

l�k yapışıklıkların operasyonu güçleştirme­

si de önlenecektir.

Pelvik lenfadenektominin sınırlan ile ilgili tar­

hşma �a sürmektedir. Bazı yazarlar C2.3,⁶> sın.ırlı ya da modifiye lenfadenektomiyi savunurlar­

ken son dönemde ö1..ellikle laparoskopik pelvik lenfadenektomi serilerinde standart yeni eks­

temal iliak lenf nodlarının da kapsandığı yak­

laşım gündeme gelmiştir. Bu, bazı serile.rde ob­

turator nodlar tutulmaksızın iliak nodlann tu•

20

EndA.,ııp. tır Mfoimııl lmır:ıu Cemdu 19'J4;1:1S•2I

tulum şansının ortalama % 30 olduğunun gös­

terilmesine dayanmaktadır O.Sl. Bizim de şu ana kadar savunduğumuz ancak son bir yıl içinde yaptığımız 12 radikal prostatektomiden dördünde kanser organla sınırlı, kapsül aşıl­

mamış ve anastomoz biopsilcri ve kemik sin­

tigrafileri negatif iken; postopcralif 2·3 ng/ml arasında değişen PSA değerlerine rastlanması ile sorgulanmaya başladığ,mız modifiye pelvik lenfadcnektomi üzerindeki tartışmn süreceğe benzemektedir.

Kerbl ve ark. (1) teknik olarak laparc,skopik pel­

vik lenfadcncktomi (n:30) ile aç,k cerrahi lcn­

fadenektonıiyi (n:16) karşılaştıran çalışmaların­

da, özellikle postoperatif hospitati,�'\Syon sü­

resi, analje-;.ik kullanım gereği, eski aktivitcye dönüş süresi gibi kriterlerde laparoskopik lcn­

fadcnektominin anlamlı üs•ün olduğunu gös·

termiştir. l<an kaybı da laparoskopik yontemde diğerine kıyasla yarı yarıya azdır (100 mi vs 200 mi). Laparoskopik teknik açık cerrahiye göre iki kat daha uzun sürerken (199 dakika vş 102 da­

kika), % 13'1iik bir komplikasyon oranına sa­

hiptir

m.

Ancak bu oranında, aynı sürede olduğu gibi öğrenme süreci geçildikten sonra % 25'1crdcn % O'a çekilebildiği gösterilmiştir. Bunwıla beraber, sekiz merkezin toplam 346 olgusunun değer­

lendirdiği bir çalışmada % 8 majör, % 6 minör komplikasyon saptanmış; 10 hastanın ise cer­

rahi girişim gerektirdiği bildirilmiştir (7)_ Buna karşılık Schucssler ve ark. CSl açık pclvik len­

fadencktom.inin komplikasyonlarının % 39-75 arasında (ort. % 43) olduğunu belirtmişler ve la·

paroskopinin açık cerrahiden daha ınorbid ol­

duğunu iddia etmişlerdir.

Yine aynı yazarlar, laparoskopik yolla bilater.ıl toplam 13-86 (ort. 45) nodül çıkarıldığını ve bunun da açık cerrahjdeki sayılarla uyum için­

de olduğunu belirtmişlerdir. Biz bugüne dek 20'nin üstünde lenf nodunun ne açık ne de la­

paroskopik lenfadenektomidc ç,karılamadıj;ını belirtrneliyi,_ Burada lenfadencktomi sınırları­

nın farkı kadar patolojik incelemenin hassasi­

yetinin de rol oynadığı speküle edilebilir.

T.E.seiı ot ark.. Prostat kansci ttın."lcmesı'ndt IAparoskoııik peloik ltnfaden.ek/c,,n;

Sonuç olarak, laparoskopik pelvik lenfadenek­

tomi, lenf tutulumunun en az % 40-50 olduğu ve klinik olarak organa sınırlı prostat kanserli hastalara saklanacak ancak bir üroloji kliniği re­

pertuarında mutlaka olması gereken bir tek­

niktir. özellikle perineal radikal prostatektomi ile kombine edildiğinde minimal invaziv ka­

rakter, hastaya maksimal yansımış olacaktır.

Teknik, edirıilecek tecrübe sonucu, en az açık cerrahi kadar hassas ve oz morbiditesi olan bir alternatiftir.

KAYNAKLAR

1. Kerbl K, Cloymruı R, Pelros JA, Chondoke PS, Gill 1. Stating pclvic lymphadenectomy for proıaıe cancer. A comp.1rison of laparoscopic and open ıech·

niques. J Urol 1993; 150-.396-399.

2. Kozlowski JM, Grayhock JT. Carcinoma of thc Prosıatc. in: Cillcnwater JY, Grayhack JT, Howards Alındığı tarih: lSMar< 1994

Yuışm� adrtsi: Op. Dr. Tnnk Esen, l.0 .. lstanbul Tıp F•·

kültesi Uroloji An..ıbilim o.,ıı, 34390-Çı,pa,lstonbul

VIDF.O lASETLE&LE CERRAHI EIJITIIIIN TOUIYEDf.11 0NCOS0

�IOVİDEM

MEOIKO•ŞIRURJIKAL ODIYO V)ZOEL EOh"IM ve OÔKÜMAIITASYON MERKEZi

SS, Ducketı JW (eds). Adult nnd Pediotric Urology.

2nd ed. Mosby Year llook, St L<mis. 1991; p.1324- 1326.

3. Mc Cullough OL. Oiagnosis and Statıng of Pros­

tatic Canccr. in: Skinner DG, Ueskovsky G (eds). Oi­

agnosis and Managemenı of Genitourinary Cancer.

WB Saundcrs Co Philndelphin, 1988; p. 405-417.

4. Partin AW, Yoo J, Carter HB, Pearson JO, Chan OW, Epstein Jl, W•lsh PC. Use of prostate specific antigen, clinic.ıl sıaşe and Gleason score to predict p;ılhologic:al sıage ın men with localized prosıaıe concer. J Urol 1993; 105:110-115.

5. S�huessler WW, Pharand O, Vancaillie TG, la·

paroscopic standnrd pclvic node dissection for car·

cinoma of prostatc. Is İl' accuratc? J Urol 1993;

150:898-902.

6. Walsh

re.

Camphell's Urology 6th ed. Walsh PC, Relik AB, Sıa­

mey TA, Vaugh,,n DE (eds). WB Saunders Co Phi­

Lıdclphin, 1993; p. 2865-2886.

7. Winfield HN, Schuessler WW. Pelvic Lympha·

denectomy: Limlted and Extc.nded. in: Clayman RV, Mc Dougall EM (eds}. Loparoscopic Urology, Qu·

ality Medic.ıl Publishing, St Louis, 1993; p. 225-260.

hakkında açıklama

1990 yılında kurul� ve faaliyete geçisindcn bu yana. 4 yıl içerisinde cemıh abonelerine 50 ameliyat lilmi göndermiş olan MOVIDEM hi,meılerinde son bir yıl içerisinde

elde olmayan nedenlerle aksama olmuştur.

MOYIDEM yaratıcı ve yüriltOcü ekibi ülkemi1,de vidcoskopik cerrahinin dt> ıa.nıtılması ve geliştirilmesi için yoğun çaba ve çalışma gösıcnncsindcn kaynaklanan bu aksamadan dolayı

MOVİDEM YETKİLİLERi Sayın abonelerinden

ÖZÜR DİLER 1994 ikinci yansından itibaren

(organi"'syoou yaptıklarİ 4. A••rupa Video Cerrahi Kongresinden sonra)

gecikmiş faaliyetlerine yeniden düı.enli bir şekilde devam edeceği. ve eski abonelerinin eksik kasc�crini ııımamlayıp. yeni abone kaydına da b:ışlıyacağını

DUYURUR

21