SSK TEPECiK HAST DEF!G 2000 ; i O (2) : 59-64 59
KI.İNİK ARAŞTIRMAtAR
PANKREAS Kİ1_,L.ELERİNDE İNCE İGNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ :
79 Olgudaki Sonuçlarımız
THE VALUE OF FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY IN PANCREATIC MASS: findings of 79 cases
SUMMARY ,~;;.
Fa tma Nur
AKTAŞIşın
ÖZEREN BilgeTARCAN Güzide USLU Tevfik BALLIOGLU
Dilşen
.ALBAYRAK
AIM:
Pathologic~iagnosis
is mandatory to determine treatment modaHties and prognosis of panereatİ c mass:-·High mortality and morbidity are burdens of wedge resection and tru-cut biopsy. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) isa simple and fast diagnostk procedure with low complication rates. ,.MI" i!
MATERIAL and ME"POD: Eighty :four FNAB slides from 79 patients we:re examined at SSK Tepecik Teaching Hospital Pathology Laboratory betwen 1992-1999. Sixty two were ul- trasound guided percutanous and 22 int:raoperative aspirations.
HNDINGS: Fifty six cases were dinico~pathologically confirmed; spesifity, sensitivity and positive predidive value (PPV) were 100%, 91.6 % and 100% respectively. There we:re no significant dif:ference o:f spesifity, sensitivity or PPV between the diagnotk procedures (per- cutanous or intraopenı.tive aspirations),
CONCLUSION:Major advantages of FNAB are lm•ver cost unnecessity of hospita.lization, low'complication and high accurecy :rates in pathologic diagnosis.
(Key Wo:rds: Cytology, Diagnostic, Produres, FNAB)
ÖZET
AMAÇ: Pankreasın yer kaplayan lezyonlarında patolojik tanı, tedavi yöntemini saptamak ve prognozu belirlemek açısından gereklidir. Pankreastan kaına rezeksiyon ve kalın iğne ile kesici biyopsi uygulaması, morbidite ve mortaHtesi yüksek bir i~lemdir. Pankreas lez- yonlannda ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB), koroplikasyon oranı dü~ük, hızlı ve ekon- omik bir tanı yöntemidir.
Patoloji Bölümü (Uz.Dr.B Tarcan, Uz.Dr.F.N Aktaş,
Dr. i Özeren. Dr.G Uslu, Dr.T Ballıoğlu, Dr.D Albayrak) SSK Tepecik Eğitim Hastanesi 35120 Yenişehir-lZMiR Yazışma : Uz.Dr.F.N Aktaş
J Ş SI< TEPECiK HOSP TURKEY 2000 VoL1 O No.2 60
GEREÇ ve YÖNTEM: SSK Tepecik Eğitim Hastanesi Patoloji Laboratuarına 1992-199 yıllan arasında ulaşmış olan 79 hastaya ait 84 pankreas İİAB serisinin 62'sini ultrasonografi rehber-
liğinde perkutan, 22'sini peroperatuar aspirasyonlar oluşturmaktadır.
BULGULAR: Tüm olgular içinde (perkutan+peroperatuar), klinik ve histopatolojik karşılığı
bulunan 56 aspirasyanda tanısal özgüllük (spesifite) %100, tanısal duyarlılık (sensihvite) %91,6, pozitif tahmin değeri %100 olarak bulunmuştur. Ultrasonografi rehberliğinde 62 per- kutan için, klinik ya da histopatolojik karşılığı bulunan 38 aspirasyanda tanısal özgüllük
tanısal duyarlılık o;;,92,3, pozitif tahmin değeri %100, 22 peroperatuar İİAB'den klinik ya da histopatolojik karşılığı bulunan 18 olguda tanısal özgüllük %100, tamsal duyarlılık po- zitif tahmin değeri %100 olarak hesaplanmıştır.
SONUÇ: Pankreas lezyonlannda patolojik tanıya ulaşınada doğruluk oranının en yüksek, kamplikasyon oranının düşük olması, ayaktan uygulanabilmesi ve ucuz bir yöntem olması İİAB'nin önemli üstünlükleridir.
(Anahtar Sözcükler: İİAB, Sitoloji)
Pankreas ince aspirasyon biyopsisi ile yaklaşımı ilk kez Padoma ve ar-
kada~ları 1967 8 pankreas olgusuna cerrahi sırasında denemişlerdir. Daha sonra 1972 Oskarson ve arkada~ları 7 has- tada selektif rehberliğinde per- kutan İİAB uygulamışlardır. 1975 yılında Hancke ve Holm ultrasonografi (US) reh- berliğinde İİAB yapmışlar ve 1976' da Haago ve Alfidi bilgisayarlı tomografi kitlelerine İİAB
Günümüzde perkutan US, flo- roskopi, BT rehberliği ile bir çok organcia
ile kullanılabilmektedir.
Manyetik rezonans özel
kullanılmasım gerektirdiğinden
tercih edilmemektedir.
İİAB'leri.nde %14-36 negatif sonuç saptanmak- negatif
belirlemedeki iyi diferansiye veya kistik tümördür. Perkuta..'l İİAB'lerinde, tümörün ve derinliği, radyoloğun de-
aracın özelliği duyar-
çapı
azaldığı saptanmıştır( 4,5).
lerinde kamplikasyon arasmda patlojik tanı
arasmda tahmin değeri (PTD)'nin görülmektedir 1)
TABLO 1: Perkutan pankreas i!'B'sinde sonuçlar
Yazar
s
TÖ TOHancke 75 25 81
Goldstein 78 34 64-
Zornozo Bi 62 61-
Mity 81 53 100 86
Alpern 84' 32 89 48
Lee s 86 208 72
Solmi 86 43 100 90
Pal<soy 93 77 100 62
B ran dt 93 269 100 92
Lerma 95 94 00 72
Enayati 96 119 100 79
Tilou 96 1 i 8 84
Sandıkçıoğlu 97 30 100 91
Patoloji 38 100 92.3
----=~-~~-·
PTD
100 100
100 100
100 TÖ: Tanısal özgüllük, TD: Tanısal duyarlılık, PTD: Po- zitif tahmin değeri.
SSf< TEPECiK HAST DERG 2000 Vol.10 No.2
Operasyon sırasında histolojik tanıya ulaşmak amacıyla pankreas kama ı:e
zeksiyon ve kesici iğne biyopsisi alınması
morbidite ve mortalite riski yüksek bir
işlemdir(l). Code ve arkadaşlan pankreas kama biyopsisi ile pankreastaki kanser do- kusuna ulaşamama oraı.ıını 0/o54 olarak sap-
taınıfilardır(2). Sultz ve Sanders kalm iğne
kesici biyopsisi için %35 oranında yanlış
negatif sonuç verı~ı.ekteclirler(8). Perape- ratuar pankreas HAS'lerinde yanhs ne- gatiflik %5'e düşmektedir. Pe~·oper~tuar
yanlış negatifliğin en önemli nedeni de··
neyimsizli.k. ve örnekleme hatasıdır. Yanlış negatifliğin en önemli nedeni denyiı.nsizlik
ve örnekleme hatasıdır. Kline'nin 1978
yılındaki çalışmasında, deneyimin art-
masıyla duyarlılığın %75'ten %93'e yüksel-
diği saptamıu~tır(l). Örnekleme hatası,
tümöre komqu yangısal alandan örnek alın
ması veya tümörün skirö komponentinin ön planda olmasından kaynaklanmaktadır(l).
Peroperatuar İİAB, frozındcm daha hızlı ve koroplikasyon oranı en düşük yöntem
olduğundan, negatif sonuca rağmen klinik olarak tüm.ör kuşkusu sürüyor ise, cerraha
işlemi tekrarlama şansı verir.
Uteratürde 1984-1996 yıllan arasında
peroperatuar pankreas İİAB serilerinde TÖ oJ,lOO, TD%71-100, PTD%100 bulunmuştur
(Tablo2) (7,17,18,19),
TABLO 2: Peroparatuar pankreas iiAB'sinde sonuçlar
--~.~· .·· . Yıl. . S.. . TÖ . TD - - - PTD
Al bem 84 Lv ncı 100 7i
100
Hyöty g; 35 Si
Sa ez 94 90 ·ıoo 80
w o
TEPECiK 99 18
w o
90100
TÖ: Tanısal özgüllük, TD: Tanısal duyarlılık, PTD: Pozitif tahmin değeri. ·
Bugüne kadar İngilizce literatürele pe- roperatuar ve perkutan aspirasyon verilerini birlikte sunan Albern ve arkadaşlarının 1984 yılmda toplam 52 olgudan 63 as~
61
pirasyon içeren serishı.de, TÖ %993, TD %60, PTD %100 olarak bildirilmi~tir(8).
GEREÇ VE YÖNTEM
. SSK Tepecik Eğitim Hastanesi Patoloji Laboratuarmda 1992-1999 yılları arasında kayıth perkut~ı;ı. ve peroperatuar olgudan 84 pankreas IIAB ncateryali çalışma kap-
samına alın.mıştır. Aspirasyonların 62.'si US
rehberliğinde perkuta.n, 22'si peroperafuar
uygulanrmşhr. Perkutan biyopsilerde, bi- yopsi alınmadan önce, her olguda protrom- bin zamanı, kanama-pıhtılaşma zamanı ve trombosit sayımı yapılmış, biyopsi öncesi ve sonrasmda kan amilaz düzeyleri ölçül-
müştür. Olguların hepsir1e biyopsi önce- sinde yapılacak işlem a.ı-ılatılmış, 9 saatlik
açlığı takiben önce cilt antisepsisi sağlan
mış, d~ha sonra lokal anestezi uygulan--
nuştır. Iğne rehberi içerisinde ul.trasonografi pr'obuna takılmış 22 Gauge Chiba tip iğne ile lezyona en y_akm noktadan perkutan giri~im yapılmı~tır. Iğne türnöral dokunun nekrotik olmayan alanına ulaşınca 10 cc.Hk tek kul~
lanımhk enjektör ile aspirasyon yapıhmştır.
Perkutan veya properatuar olarak aspire edilen materyal lamlar üzerine püskürtü- lerek yayılmış, havada kurutulduktan sonra
%70 etil alkol ile tespit edilmiştir. Patoloji
laboratuarında hema-toksileneosin He boya- mp değerlendirilrniştiro
Olgular sitopatolojik düzeyde yetersiz, benin, malin ve tümör yönünden ku~kulu
olarak dört grupta değerlendirilmiştir. Ol-
guların klinik seyir ve kayıtlan incelenmiş,
tamsal duyarlılık gerçek pozitif/ gerçek po~
zitif+yan.lış negatifxlOO, tamsal özgüllük gerçeknegatif/gerçek negatif+ yanlış pozitif xlOO, pozitif tahmin değeri gerçek pozitif/
gerçek pozitif+yanlış pozitifxlOO formülleri ile hesaplanmı~tır. -
SONUÇ VE BULGULAR
Hastalarm 33'ü kadın, 46'sı erkek olup,
ya~ları 33··78 arasında değifimektedir.
Olgulann. hiç birinde önemli komp- Hkasyon (ciddi kanama pankreatit, peritonil:
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 2000 Vol. i O No.2
vb) izlenın emi~ tir.
US eşliğinde 62 perkutan İİAB olgumu- zun 9'u yetersiz olup, 4'ü tekra:da.'<Im~ ve 3'ü adenokarsinom, 1 'i psödokist tanısı alın
mıştır. Bir olgu operasyonda normal olarak
değerlendirildiği için, bir diğeri operayoncia nekrotizan yangı ve abse saptandığından,
bir olgu ise klinik olarak inoperabl kabul
edildiği için aspirasyon tekrarlanmamıştır.
Perkutan aspirasyon 19'u benin olup S'i kistadenom, 3'ü psödokist, 2'si kronik pankreatit, 2'si yağ nekrozu tanılan
almış, 7'sinde sitolojik detaya inilememiştir.
2'sinde 1'Lnde malinite
kuşkulu yorumuna vanlmış, 31'ine değişik
difera_nsiyasyonlarda (G adenokarsi- nom tanısı konmuştur,
Klinik ya da histolojik karşılığına bildiğimiz 38 perkutan
gerçek pozitif (GP), 12 negatif (GN), 2 yanlış negatif saptanmış olup, yan-
bulunmamaktadır.
Bu
tamsal duyarlılık %92,3, pozitif tahmin (PTD) %100 olarak bulunmuştur.
22 peroperatuar 7'si ade·
nokarsinom, 1 'i malinite
9'u benin olup 1 adenom, 4 enzimatik ·yağ
2 kronik şeklinde ileri yoruma gidilebilirken, 2'si sadece benin ola- rak değerlendirilmiştir. 5 yetersız aspıras
yon tekrarlanmamıştır. Peroperatuar 22 ol- gunun klinik ve histolojik karşılığı b~l~nen
]_8'inde gerçek negatif 8, gerçek pozı.tıf 9,
yanlış negatif 1 olup yanlış pozitif olgum;:ı~
yoktur. Bu veriler ıE_ıığında TD%90, 1 O
%100,PTD'miz %100'dür.
Yetersiz olarak değerlendirilen. perkutan 9, peroperatuar 5, toplam 14 HAB ma- teryalinin 4'ü tekrarlanmış olup 3'ü ade- nokarsinom, l'i psödokist tanısı alınmıştır.
Yetersiz tanılı bir olgu operasyonda normal, bir diğeri ise klinik olarak inoperabl kabul edilmiştir. İnoperabl olan bu hastanın ~ ~y sonra öldüğü öğrenilmiştiır, 8 olgu klınık
yönden izlenememiştir. Perkutan ve pe- roperatuar olguların türı::-~ü (38 ?erku- tan+ 18 peroperatuar) bırlıkte degerlen-
62
dirdiğimizde TD%91,6, TÖ%100, PTD%100 olarak bulunmuştur.
TARTIŞMA
Perkutan İİAB'lerinde koroplikasyon oram %0,0006~0,31 arasında değif?mekte
olup diı'Ter o patolojik - tanı .yöntemleri ile
karşıla~tırıldığında komplikasyonlar açı~
smdan en güvenli yöntem olduğu kabul edilmektedir (5,20). Bizim 62 olguluk per- kutan pankreas İİAB serimizde herhangi önemli. bir komplikasyona rastlanmamıştır.
Parsons ve Palmer'ın 1989'da 47 olguluk perkutan serisinde 1 yetersiz aspirasyon mevcut iken, peroperaiuar serisinde yetersiz aspirasyon yoktur(21). Blandamura ve ar- kci"daşlannın 1995 yılında bildirdikleri 92 ol- serilerinde, patolog aıneliyathanede
ve aspirasyonlar ameliyathane içinde hemen bakılarak yeterlilik açısından değerlendirildiği için, yetersiz aspirasyon-
ların hemen tekrarlandığına dild(at
Lerma ve 1996'da 149 has- tadan alınan 205 aspirasyanda olgu US- 14 olgu BT eşliğinde, 9'u peroperatuar, 34'ünde belirtilmemif?) 14 aspiras- yonun yetersiz olduğunu bildirmiş-
lerdir(13).
Bizim 14 yetersiz 9'u US reh- perkutan aspirasyon olup, 4'ü
ve 3'ü adenokarsinom, l'i
tanısı almıştır. 5 peroperatuar ye- tersiz aspirasyon tekrarlanmamıştır .. Cemıh
nedeniyle peroperatuvar Hr-\B' le- rini tekrarlamamak eğilimindedir. Pato- ameliyathanede bulunarak gerek- tiğinde operatörün işlemi tekrerlaması için
uyarıda bulunmalıdır.
Tamsal duyarhhğı arttırmanın yolu,
yanlış negatif tamlan az~ltmakt~r. u;era- türde perkutan pankreas HAB'ler:ınde Yol4- 36 arasında yanhş negatif sonuç bil- dirilmektedir. Yanlış negatif sonuçların ne- denleri; yanlış yer belirleme, iyi diferansiye veya kistik tümör, rumör~n . boyut .. v~ d:-
rinliği, radyoloğun deneyımı ve goruntu- leme aracın özelliği olarak yorumlan-
SSK TEPECiK HAST DERG 2000 Vol. i O Ncı.2
maktadll'(l ). Biziln US rehberHğirıde yapdan perkutan aspirasyonlarımızda klinik ya da histopatolojik karşılığı bilinen 38 aspira~
syonda 2 (%5.2) yanlış negatif sonucumuz olup, yağ nekrozu tanısı konmuştur.
Peroperatuar pankreas İİAB'lerinde yan
hş negatiflik %5'e düşmektedir. Peropera- tuar yanlış negatifliğin en önemli nedeni deneyimsizlik ve örnekleme hatasıdır.
Kline'nin 1978 yılındaki çalışmasında, de- neyimin artmasıyla tamsal duyarlılığın %75' ten %93'e yükseldiği saptanmıştır. Örnek~
leme hatası, tüınöre komşu yangısal alan- dan örnek alınması veya tümörün skirö komponentinin ön planda olmasından kay-
naklanmaktadır(l). 22 peroperatuar aspi- rasyonumuzcia klinik ya da patolojik
karşılığı bilinen 18 olguda 1(%5.5) yanlış
negatif olgumuz söz konusu olup1 benign yorumu yapıhnış fakat sitolajik detaya inil-
memiııtir.
Kronik pankreatit olgularında hafif hüc- resel deği~iklikler nedeniyle yanh~ pozitif tam vedlebilmektedir(l). Se:rimizde yanlış
pozitif olgum.uzun bulunıı.ıı.<ı.ması., hem pa- tologlar hem de klinisyenler yönünden güven vericidir.
Peroperafuar 22 İİAB'ınizin yıllara göre
dağılımına baktığımızda 1992 yılında 1, 1994 yılında 1, 1996'da 4, 1997'de 5, 1998'de 6, 1999'da 5 olgu fieklindedir. Peroperafuar olgu sayısının az olmasının nedeni, çoğun
lukla US rehberliğinde perkutan İİAB ile operasyon öncesinde tanıya ula~ılmıfi olınası ve klinisyenin operasyon sırasındaki
gözlemine güvenip karara vararak biyopsi yapmaya gerek görmemesidir.
Günümüzde US rehbediğinde perkutan
İİAB yaygın olarak uygul;:ııunaktadır. Pank- reasa uygulanmasına ili~ki.:n 1975 yılından
itibaren birçok araştırmacı seriler yayın
lamıştır. Burada TÖ'ün%89-100, TD'ın %48- 92 arasında değiştiği ve PTD'nin %100
olduğu görülmektedir (Tablo Bizim kli- nik ve histolojik karşılığına ulaşabildiğimiz
38 oJgunun TÖ'ü %100, TD'ı %92.3 ve PTD'i
%10Ö'dür. Bu sonuçlar literatür ile uyum- ludur.
Peroperatuar İİAB, frozın gibi kulla.nıl-
63
makta, pankreas kitlesine ula;ımada en güvenli yöntem olduğu kabul ediJmektedir.
Peroperatuar İİAB, frozından daha hızh,
koroplikasyon oranı en düşük yöntem
olduğundan, klinik açıdan yanhıı negatif
kuşkusu varsa cerraha i~lemi tekrarlama
~ansı verir. 1984 yılından itibaren petope- ratuar pankreas İİAB serilerini inceledi- ğimizde TÖ%100, TD%62-92, PT%100
arasında değiştiği görülmektedir. Bizim kli- nik karşılığı bilinen 18 peroperamar İİAB
olgumuzda TD%90, TÖ%1001 PTD%100 bu-
lunmuştur.
Literatürde peroperafuar ve perkutan as- pirasyon verilerini birlikte sın1.an Albem ve
arkada~ları 1984 yıl:u1da toplam 52 olgudan 63 aspirasyon içeren serisinde TÖ%93, TO
%60, PTD0/"100 olarak saptamnışi:ır(7).
Bizim 63 olguluk seı:imizde TÖ%100, TD
%91.6 vePTD"/olOO bulumnuştur (Tablo 3).
Perkutan ve peroperatuar aspirasyonlar için
ulaşhğımız tamsal duyarlılık oranı oldukça yüksek olup, bundan sonraki çalışmalar için güven vericidir.
TABlO 3: Perkutan+ Peropemtuar pankreas iiAB
sonuçları
____yjL.____S___ı:.Q.._J:p EIQ
Al pe m 84 52 93 60 ·ıoo
Patoloji 99 56 100 91,6 100
TÖ: Tanısal özgüllül<, TD: Tamsal duyarlılık, PTD: Po- zitif tahmin değeri.
SONUÇ
Küçük olmakla birlikte serimizde, he.ı:n
US rehberliği ile yapılan perkutan hem de peroperatuar pankreas İİAB'le:rinin tanısal
özgüllük ve tamsal duyarlılığının oldukça yüksek olduğunu saptadık. Peroperatuar pankreas ÜAB sayısı, olgularm bir kısmında
perkutan İİAB ile tanıya ulaşıln:uş ol:rnası.
ve cerrahm operasyon gözlemine güvenınesi
nedeniyle düşüktür. Cerrahi ya da tıbbi te- davi planlanırken lezyonun patolojik tam-
sının bilinmesinin önemi açıktır. Sonuçia~
rımızın, klinisyenleri gerek perkutan; ge- rekse peı:operatuar pankreas İİAB yönün- den cesaretlendirebileceğini umut ediyoruz.
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 2000 Vo1.1 O No.2
KAYNAKLAR
1. K/ine TS. Haııdbook of Fine Needle Aspiration Biopsy Cytology, 2nd ed. New York: C!ıurclıill Li- vingstone ine., 1988; 317-41.
2. Bibbo M. Compreheıısive Cytopatpology, Plıi
/adelplıia. 1991 ; 842-59
3. Soudah B., Fritsclı R.S., Wittekiııd C., Hi/ka B., Spindler B. Value of tlıe Cytologic Aııalysis of Fine Need/e Aspiration Biopsy Specimens in tlıe Diagnosis of Pancreatic
Carcinonıas. Acta Cytol1989; 33(6): 875-80
.4. Gazelle G.S., Haaga J.R. Guided Percutaneous Biopsy of Intraabdominal Lesions. A]R 1989; 153 : 929-35
5. Margulis B, Burlıenne D. Alimentary Tract Ra- diology. Mosby-Year Book Inc.St.Louis, 1994,1025-196.
6. Itolı K., Yanıanaka T., Kasalıara K.,Koike M., Na- kamura A.et al. Definitive Diagnosis of Panerentic Car-
einanın witlı Percu taneoııs Fine-Needle Aspiration Biopsy Under Ultasonic Guidaııce. Radiology 1979; 71 : 469-72.
7. Mitty H.A., Efremidis S.C.,Yelı H.C. Inıpact of Fine- Needle Biopsy on Maııagenıent of Patieııts witlı Carciııoma
of t!ıe Paııcreas. A]R. 1981 ; 137: 1119-21.
8. Alpern G.A., Dekker A. Fiııe Needle Aspiration Cyto- logy of tlıe Pancreas: An Analysis of ıts Use in 52 Patieııts.
Acta Cytol1985; 29(5): 873-7.
9. So/miL., Gandolfi L., Muratari R.,Leo P. Ec/ıo-Guided
Fine-Needle Biopsy of Panerentic Masses. Am J Gast- roenterology. 1987; 82(8): 744-8.
10. W ele/ı T.J., Slıeedy P.F., Jolınsoıı C. D., Johnson C.M., Stephens D./ı. CT-Guided Biopsy: Prospective Analysis of 1000 Prosedures. Radiology 1989; 171 : 493-6
11. Paksoy N., Lilleng R., Hagnıar B., Wetteland J. Di- agnostic Accuracy of Fine Need/e Aspiration Cyt/ogy in Panerentic Lesions:A Review of 77 Cases. Acta Cytologica.
1993; 37(6): 889-93
64
12. Brandt K.R., Clıarboneau J. W., Stephens D.H., W e/ch T.J., Goel/ner J.R. CT and US Guided Biopsy of tlıe Pancreas.
Radiology. 1993; 187: 99-104
13. Lernıa E., Musulen E., Cuatrecasas M.,et al. Fine Needle Aspiration Cytology in Panerentic Patlıology. Acta Cytol1996; 40 : 683-6.
14. Enayati P.G., Traverso L.W., Galagan K., et al. The Meaning of Equivoca/ Panerentic Cytology in Patients Tho-
ulıt to Have Pancı·eatic Cancer. Am J Surg. 1996 ; 171 : 525-8
15. Til/au A., Schwartz M.R., fordan P.H. Percutaneous Needle biopsy of tlıe Pancreas: When Should ıt Be Perfornıed?
World J Sıırg. 1996; 20(3): 283-6, discussion 287.
16. Sandıkçıoğlu T.G., Erkuş D., Tolgonay G.,Bayol ü.
Pankreas Kitlelerinin Tanısında Ince Iğne Aspirasyon Bi- yopsisinin Yeri. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji. 1997;
3: 317-9.
17. Hyöty M.K., Mattila J.j., Sa/o K., Nordback I.H. Int- raoperative Fine-Needle Aspiration Cyto/ogic Exanıination of Pancreatic Lesions. Sıırgery, Gynecology Obstetrics. 1991
; 173: 193-7.
18. Saez A., Calala I., Brossa R., et al. Intraoperative Fine Needle Aspiration Cyto/ogy of Pankreatic Lesions. A Study of 90 cases. Acta Cytol. 1995; 39: 485-8.
19. Blandamura S., Castanlin G., Nitti D., Boccato P.
Intraoperative Cytology of Panerentic Masses: A 10 Year Ex- perience. Acta Cytol. 1995; 39: 23-7.
20. Nolsoe C.,Nielsen L., Tarp-Pedersen S., Ho/m /ı.lı.
Major Conıplications and Deatlıs Due to Interoeııtional U/t- rasonography; A Review of 8000 Cases. J Clin Wtrasound.
1990; 18: 179-84.
21. Parsons L., Pa/nıer C. lı. How Accurate is Fine-Need/e Biopsy in Malignant Neoplasia of the Pancreas?. Arch Surg 1989; 124; 681-3.
