AYDAN BİRİ



Sık görülür(8/1000)



Yaygın tarama programlarının uygulandığı trisomi 21’den 8, NTD’den 4 kat daha sık



Kromozomal/yapısal anomaliler/

sendromlarla birliktedir(% 50-%25)



Anomalilere bağlı ölümlerin % 50’si



Antenatal tedavi edilebilir



Antenatal tanı ile postnatal

morbidite ve mortalite düşürülebilir



KKH için primer önleme yoktur



Sekonder önleme için prenatal tanı oranını artırılmalı



KKH’nın % 80’i düşük risk grubunda ortaya çıktığı için tüm populasyon taranmalı



Tüm populasyon taraması ile prenatal tanısı % 25-45??



Riskli grubun taranması KKH prenatal tanısı % 3.3

Annamari N, 2006 Amark K, 2004 J S Carvalho, Heart 2002

Sklansky,Pediatr Cardiol ,2013

 Kardiyak değerlendirmeyi geliştirmek için son 20 yılda yapılan girişimlere rağmen, majör KH prenatal tanı oranı diğer fetal sistemlerdeki malformasyonların tanısındaki gelişmeyi

gösterememiştir

 % 80 CNS, % 89 renal pat., KKH % 15-48

Chew C,Journal of Pediatrics, 2006 Marek,Heart,2013

Prental tanı oranları değişken???

Kim bakıyor

Protokoller

Hasta özellikleri

Kardiyak anomali tipi

Tegnander, Ultrasound Obstet Gynecol 2006

Marek,Heart,2013

 4 odacık görüntüleme

 Sağ ve sol ventrikül çıkışları (LVOT;RVOT)

 4 CV DR % 43

 4 CV+OTV/3 VTV % 89

 4 CV+OTV+3 VTV % 89

 ECEE

 STIC (spatiotemporal image correlation)

 FINE ⁽ Fetal Intelligent Navigation Echocardiography)

Plos one, 2013

 Fetal kalp incelemesinin temeli iyi prob kullanımı-iyi görüntü elde etme

 Beceriler pratik ve deneyim ile elde edilebilir

 Başarılı bir görüntüleme için probunun hareketlerinin nasıl kombine

edileceğinin anlaşılması gerekir

 Kaydırma, Basınç, Eğme

 Horizontal (fetusun doğrultusunda yatay hareket)

 Rotasyon (transdüserin olduğu yerde kendi etrafında çevrilmesi)

 Açılanma (transdüserin açılandırılması),.

 18-22 hf

 Teknik özellikler

 USG probları:

 Yüksek frekanslı problar küçük kusurların yakalanma şansını artırır

 Hormonik görüntüleme görüntü kalitesini artırır(ileri hafta,obez hasta)

 Görüntü parametreleri

 2 B gri skala temel kardiyak incelemede yeterli

 Yüksek frame rate, artmış kontrast ,yüksek resolusyon,dar görüntü alanı

 Zoom ve cine-loop

 Görüntü büyütebilme

 Cine-loop



Fetusu doğru

değerlendirebilmek için nasıl durduğunu bilmek önemlidir



Proba göre omurga;

yukarı, arkada ya da lateralde



Mide ve kalbin sol da olduğunu teyit



.

 Sweep (4O, büyük arterler)

 Rotasyonel(büyük damarların uzun

eksenleri)



Tranvers kesitler fetusun

büyüklüğü ve derinliğine bağlı olarak horizontal hareket ve/veya transdüserin açılandırılması ile

elde edilir

•

Fetus küçük ve derin ise açılandırma

•

Gebelik haftası ileri ve fetus transdüsere yakın ise horizontal hareket

•

Genellikle açılandırma ve yatay

hareket içgüdüsel olarak birlikte

kullanılır



Dört temel intrakardiyak görüntü:

•

Dört odacık görüntüsü

•

LVOT görüntüsü

•

3 damar görüntüsü (3V)

•

Aortik arkın tranvers kesiti

4 CV LVOT RVOT

Mide ,aort, omurga 3 VT

• Fetal abdomenin standart kesitinden başlayıp toraks girişine kadar sürekli bir tranvers tarama yapılır

• 5 aksiyal kesit elde edlir

• Bu kesitler ile rutin fetal kalp taraması için gerekli olan tüm bilgiler elde

edilebilir

 Diyaframın hemen üzerinde toraksın tranvers kesiti ile elde edilir

 Fetusun oryantasyonuna bağlı apikal, lateral ya da ters apikal görüntü alabilir

 Tümü analiz yapmak için uygundur

 Fetal omurga aşağıda olduğunda ideal olarak görüntülenir

 DO kesiti ‘crux’ merkeze alınarak analiz edilmelidir

 Crux alt hizasından kesit alınırsa koroner sinüs, üst hizasından alınırsa LVOT görüntülenir

 İnce bilek hareketleri ile doğru dört odacık görüntüsü elde edene kadar transdüseri hareket ettirin

 Toraks daire şeklindedir ve bir kosta tam olarak görülebilir, birden fazla kosta görülüyorsa kesit eğik demekdir



Sweep tekniği ile normal kalpte, apikal 4O kesitinden sonra başa doğru hafif rotasyon ile ilk görülen aortadır



A. sol ventrikülden çıkar ve sağ omuza doğru yönelir



A. ön duvarı ventriküler septum ile devamlıdır



A. arka duvarı mitral kapak ön yaprakcık ile devamlıdır



A. kapağı sistol sırasında açıktır

Sol ventrikül çıkış kesiti



Rotasyonel teknik (dört kadran elde edildikten

sonra prop fetal sağ omuza döndürülür)



Asendan aortanın tümü bu kesitte görülebilir

Aortik kökün uzun aks kesiti



Sweep tekniğinde 4O

görüntüsünden kaudale doğru ilerleryen transvers kesitlerde pulmoner arter ve aorta

çaprazlanması ve pul arter bifurkasyonu görülebilir



Sweep veya rotasyonel teknik ile LVOT görüntüsü elde edildikten sonra prop aortaya dik olacak şekilde fetal başa doğru

yönlendirildiğinde pulmoner arter

görüntülenir



Transvers kesit duruşunu koruyarak, prop biraz daha fetal başa doğru kaydırılır



hemen aortun üzerinden, sağ ventrikülden çıkan pulmoner arter, aortik kök üzerinden çaprazlanarak duktus arteriosus olarak devam eder

 3V görüntüsünden biraz daha sefalik yöne transvers kesit alındığında

tranvers aortik ark ortaya çıkar

 Transduserin transvers aortik ark üzerinde iken hafif açılandırılması ile aynı anda aortik ark ve ductus

arteriosus izlenebilir;

 boyutları, pozisyonları ve akımlarının incelenebilir

 T sıvı dolu bir alanı çeviren

hiperekojenik bir halka olarak görülür

 DArk ve AArk trakeanın solunda ve V biçiminde görülür

V biçiminde DArk ve AArk kesiti

 Kalbin longitudinal kesit ile incelenmesi opsiyoneldir

 Kalbin tüm normal özellikleri sweep tekniğ ile görüntülenebilir ve longitudinal kesitler rutin obstetrik tarama için gerekli değildir.

 Ancak bunların normal göründüğünün desteklenmesi için kullanılabilir.

 Longitudinal kesitler elde etmek için, ilk adım kalbin dört odacık görüntüsünü elde etmek, ikincisi transdüseri 90° çevirmek, üçüncüsü de fetus boyunca

uzunlamasına taramak, transdüser pozisyonu kalbin dikey kesitine göre ayarlanır:

• Sol ventrikül kısa aks

• Arteriyel duktus uzun aks

• Aortik ark uzun aks

• Vena kava görüntüsü



Lateralitenin belirlenmesi



Abdominal situsun görüntülenmesi



Dört odacık kesitinin görüntülenmesi



LVOT görüntülenmesi



RVOT görüntülenmesi



3V,3VT



Opsiyonel olarak dikey kesitlerin

görüntülenmesi



DO Kalbin en önemli bölümüdür ve doğru değerlendirilmelidir

•

Büyük kardiyak

malformasyonların %60’da anormal olarak görülür

•

Kalp; boyut, pozisyon, yapı ve fonksiyon açısından

sistematik olarak analiz

edilmelidir



Normal kalp toraksın üçte biri kadar bir alan kaplar



Bu genellikle hareketli görüntü sırasında

değerlendirilebilir

Kardiyomegali Normal kalp boyutu

 Kalp toraksın sol tarafında yer alır

 Normalde omurga ve sternum oryantasyon için kullanılabilir

 Sol atrium normal kalpte en arka odacıktır, hemen önünde inen aorta yer alır, omurganın

önünde görülür

 Sağ ventrikül sternuma yakın görülür

 Normal kalp apeksi sol ön göğüs duvarını işaret edecek şekilde

 interventriküler septum, toraks orta çizgisine yaklaşık 45° (25- 70°) dik olarak yerleşir

Normal kalp pozisyonu

 Her iki atriyum ve ventrikül yaklaşık olarak eşit büyüklüktedir

 Solda mitral ve sağda triküspit

olmak üzere iki eşit AV kapak vardır

 Sağ ventrikül apeksi sola göre daha trabekülerdir ve kalınlaşmış kas demeti (moderatör bant) içerir

 Myokard etrafında normal olarak küçük miktarda perikardiyal sıvı bulunur ve koyu bir çizgi olarak görülür

Normal 4 odacık ve kapaklar

 Crux (kalbin merkezi)

atriyoventriküler septum kavşağı ve mitral-triküspit kapakların

septal yaprakcıklarının birleşimi ile oluşur

 TK kapak, MK göre daha

apikalde yer alır, bu nedenle crux içinde iki kapak farklı

yerleşmiştir(off-setting)

 Normal kalpte, farklı insersiyon sonucu, iki kapak crux boyunca düz çizgi oluşturmazlar

Normal crux



Normal kalpte ventriküler septum apeksden crux’a kadar intaktdır



Primum atriyal septum crux’a bağlanır



Atriyal septumun orta üçde birlik alanında bir defekt vardır (foramen ovale)



Foramen ovale flebi sol atriumda görülür

Foramen ovale



Kalbin arkasında bir damar görülür (inen aorta), hemen orta hattın sol tarafında, omurga ile sol atriyumun arasındadır



Pulmoner venler, sol atriyumun arkasına bağlanır

Pulmoner venler



İki ventrikül eşit



İki AV kapak serbest ve açıktır



Renkli doppler görüntüleme ile, her iki ventrikül eşit dolar ve önemli bir AV kapak

yemezliği yoktur



A ve V senkronize şekilde ve düzenli çalışır

Anormal sol ventrikül kontraktilitesi Normal ventrikül kontraktilitesi



Kardiyak kesitlerin en önemlisidir



iyi şekilde görüntülenmelidir



Anormalliklerinin tespiti normal görüntünün bilinmesine bağlıdır



Sistematik olarak boyut, pozisyon, yapı ve fonksiyonu kontrol

edilmelidir



Doğru analiz ve yorumlama normal görüntüye ayrıntılı incelemeye

bağlıdır



4O kesiti ile major konjenital kalp malformasyonlarının %60’ı

tanınabilir

 LVOT, ROVT morfolojik olarak ventrikülden çıkan bir büyük damarların varlığını gösterir

 Ventriküler septum ve A anterior duvar arasındaki bütünlük kontrol edilmiş olur

 AV ve PV kontrol edililir

 PA sağ ventrikülde çıkar ve sola yönelir

 PA, Aortdan hafifçe geniştir

 PA sağ ventrikülden çıktıktan kısa süre Assendan A arksında dallanır

 PA önce sağa sonra sola dallanır

 Normal PA sol tarafta duktus arteriozus olarak devam eder ve desending aortaya bağlanır

 3 V ve 3 VT görüntüsü ile 3 vasküler yapı ve birbirleri ile ilişkileri ve

boyutları tanımlanır

 Soldan sağa PA;AA;SVK

 PA önde SVK arkada

 PA, AssendanA daha geniş, AA ise SVK daha geniş olarak görülür

 Mojor KKH yaklaşık % 40'ı sadece büyük arter incelemeleri ile tanı alır

 Büyük arterlerin kesitlerini incelemek 4O kesitinden daha zordur

 Büyük damarların anormallikleri tanımak ve doğru tanımlamak deneyim ister

 4O görünümü incelemesine benzer şekilde, büyük arterlerin boyutu,

konumu, yapısı ve fonksiyonu sistematik olarak analiz edilmelidir

 Büyük arterlerin transpozisyonu, fallot tetralojisi 3V , aorta koartasyonu,sağ aortik ark, çift aortik ark 3VT ile tanı alır.



Normal kardiyak/torasik çevre oranı 0,55’dir, 0,5-0,6 aralığıda normal olarak kabul edilir.



C/T oran sınırlar dışında

çıktığında kalbin büyük/küçük olduğu düşünülür

 Düşük kardiyotorasik oran:

•

İntratorasik kitle kompresyonu

 Yüksek kardiyotorasik oran:

•

Global kardiyomegali

•

Bir odacığın ya da bir tarafın dilatasyonu

•

Ufak göğüs kafesi



Trakeal stenoz sonrası genişlemiş akciğer ya da diafragmatik herni gibi intratorasik kitle nedeniyle kompresyon geliştiğinde olabilir

•

Kalbin kendisinde bir küçülme söz konusu değildir

Trakeal obstruksiyon

Kistik adenomatoid

akciğer

I.

Global kardiyomegali:

 Volüm artışı

• Fetal anemi

• Arterio-venöz malformasyon

• Tam kalp bloğu

 Myokardiyal

kontraktilite kaybı

II.

Bir odacığın ya da tarafın dilatasyonu

III.

Küçük göğüs kafesi

Fetal Anemi: Fetal anemi’de kan volüm artışı olduğu için kardiyomegeli global

olur, sıklıkla sağ kalp sola göre daha büyük görülür. Şiddetli anemi’ye genellikle perikardiyal efüzyon ve asit

eşlik eder.

I.

Global kardiyomegali:

 Volüm artışı

• Fetal anemi

• Arterio-venöz malformasyon

• Tam kalp bloğu

 Myokardiyal

kontraktilite kaybı

II.

Bir odacığın ya da tarafın dilatasyonu

III.

Küçük göğüs kafesi

Hiperdinamik sirkülasyon: AV malformasyon ya da fistül; karaciğer, beyin (Galen ven anevrizması) ya da sakrokoksygeal teratom’da bulunabilir. Kalpte dolaşan kan hacminin artması sonucunda global kardiyomegali gelişir. Buna ek olarak, sağ ventrikül sıklıkla daha büyüktür ve triküspit yetmezliği görülür.

I. Global

kardiyomegali:

II. Bir odacığın ya da tarafın

dilatasyonu

III. Küçük göğüs

kafesi

mitral kapak ve sol ventrikül zayıf kontraksiyonu unutulmamalıdır.

I. Global

kardiyomegali:

II. Bir odacığın ya da tarafın dilatasyonu

III. Küçük göğüs kafesi

 Ciddi iskelet

displazisinde bacaklar kısa ve toraks küçüktür

 Bu durumda normal büyüklükteki kalp ile oranlandığında C/T oranı artar.

Küçük göğüs kafesi

I. Göğüs içinde pozisyonun tamamen değişmesi

 Kalbin toraksın sağ tarafında olması

• Sağa yer değiştirme (İnterventriküler septum açısı anormaldir)

• Dekstrokardi (İnterventriküler septum açısı normaldir)

 Orta hatta kalp

II. Kardiyak aksın deviasyonu

 Sol tarafa doğru (interventriküler septum >70°)

• Sağ taraflı intratorasik kitle

• Kardiyak defekt, özellikle fallot tetralojisi

• Hipoplastik sol akciğer

 Sağ tarafa doğru (interventriküler septum <20°)

• Sol taraflı intratorasik kitle

• Hipoplastik sağ akciğer

Kalbin yer değiştirmesi: En sık görülen pozisyon anomalisi; kalbin, sol diafram hernisi nedeniyle mide ve bağırsak tarafından sağa deplase olması durumudur. İnterventriküler septum neredeyse orta hatta paraleldir.

Diafram hernisi

I. Göğüs içinde pozisyonun tamamen değişmesi

 Kalbin toraksın sağ tarafında olması

• Sağa yer değiştirme (İnterventriküler septum açısı anormaldir)

• Dekstrokardi (İnterventriküler septum açısı normaldir)

 Orta hatta kalp

II. Kardiyak aksın deviasyonu

 Sol tarafa doğru (interventriküler septum

>70°)

• Sağ taraflı intratorasik kitle

• Kardiyak defekt, özellikle fallot tetralojisi

• Hipoplastik sol akciğer

 Sağ tarafa doğru (interventriküler septum

<20°)

• Sol taraflı intratorasik kitle

• Hipoplastik sağ akciğer

Sağ diafram hernisi ya da primer sol akciğer hipoplazisi olduğunda kalp sol tarafda yer alır. Sol diafram hernisi ya da primer sağ akciğer hipoplazisi olduğunda ise kalp sağ tarafda yer alır.

Sol akciğer hipoplazisi

 Normal fetuslarda ventrikül boyutları birbirine eşittir.

 Sağ ventrikül, soldan büyük olduğunda

 AV kapaklar serbest çalıştığı durumlar

 Normal ileri hafta gebelik

 Aort koarktasyonu

 Orta derece triküspit kapak yetmezliği

 Mitral kapak stenozu

 Sol ventrikül, sağdan büyük olduğunda

 AV kapaklar serbest çalıştığı durumlar

 Orta derece mitral yetmezlik

 Şiddetli aort yetmezliği

 Triküspit kapak stenozu

 Tek ventrikül

Ventriküler orantısızlık, sağ ventrikülün soldan daha büyük olduğu durum

çoğunlukla gebeliğin geç haftalarında normal olarak görülür, ama yinede orantısızlığın patolojik nedenlerinden (aort koarktasyonu gibi) ekarte

edilmelidir.

Normal ileri hafta gebelik

 Normal fetuslarda ventrikül boyutları birbirine eşittir.

 Sağ ventrikül, soldan büyük olduğunda

 AV kapaklar serbest çalıştığı durumlar

 Normal ileri hafta gebelik

 Aort koarktasyonu

 Orta derece triküspit kapak yetmezliği

 Mitral kapak stenozu

 Sol ventrikül, sağdan büyük olduğunda

 AV kapaklar serbest çalıştığı durumlar

 Orta derece mitral yetmezlik

 Şiddetli aort yetmezliği

 Triküspit kapak stenozu

 Tek ventrikül

Aort Koarktasyonu, ventriküler orantısızlık ile ilişkili en sık görülen defekttir. Sol ventrikül normalden hafif küçük, sağ ventrikül ise hafif büyüktür. Genellikle her ikisi normal

sınırlardadır fakat RV/LV oranı bozulmuştur.

Ventriküllerin orantısızlığı genellikle renkli doppler ile gösterilir. Aorta ve transvers ark hipoplazisi, tanıyı destekler ama dört odacık görüntüsünde izlenemezler.

 Normal fetuslarda ventrikül boyutları birbirine eşittir.

 Sağ ventrikül, soldan büyük olduğunda

 AV kapaklar serbest çalıştığı durumlar

 Normal ileri hafta gebelik

 Aort koarktasyonu

 Orta derece triküspit kapak yetmezliği

 Mitral kapak stenozu

 Sol ventrikül, sağdan büyük olduğunda

 AV kapaklar serbest çalıştığı durumlar

 Orta derece mitral yetmezlik

 Şiddetli aort yetmezliği

 Triküspit kapak stenozu

 Tek ventrikül

Triküspit yetmezlik. Şiddetli triküspit

yetersizliği varsa sağ kalp dilate olabilir

 Normal fetuslarda ventrikül boyutları birbirine eşittir.

 Sağ ventrikül, soldan büyük olduğunda

 AV kapaklar serbest çalıştığı durumlar

 Normal ileri hafta gebelik

 Aort koarktasyonu

 Orta derece triküspit kapak yetmezliği

 Mitral kapak stenozu

 Sol ventrikül, sağdan büyük olduğunda

 AV kapaklar serbest çalıştığı durumlar

 Orta derece mitral yetmezlik

 Şiddetli aort yetmezliği

 Triküspit kapak stenozu (genellikle intakt ventriküler septum ile

pulmoner atrezi bir arada)

 Tek ventrikül

Pulmoner atrezi. İntakt ventriküler septum ile pulmoner atrezi birlikteliğinde, sağ ventrikül kavitesi kalın duvarlı ve küçük, boyutlar değişken olmasına rağmen burada her iki örnekde görülebilir. Sağ ventrikül kasılması kötüdür. Triküpit kapak açıklığı normalden küçüktür. Triküspit yetmezliği renkli doppler ile gösterilebilir.



Crux anormallikleri:



Tek AV kapak



Mitral atrezi



Triküspit atrezisi



Ortak AV kapak



Tek ventrikül ile birlikte iki AV kapak



Çift girişli sol ventrikül



Çift girişli sağ ventrikül



Ters diferansiye insersiyon



Aşırı diferansiye insersiyon

Mitral atrezi. Hipoplastik sol kalp

sendromu mitral ve aort kapaklarının atrezisi/ağır stenozu ile birlikte bulunur.

Dört odacık görüntüsü değişebilir. Bu iki örnekte, kalın duvarlı sol ventrikül

küçük kavitelidir ve kontraksiyon azalmıştır. Renkli doppler ile mitral kapak darlığında çok az, atrezisinde ise hiç geçiş olmaz. Atriyal septum (sarı ok) hemen karşısında soldan sağa şant görülmelidir.



Crux anormallikleri:



Tek AV kapak



Mitral atrezi



Triküspit atrezisi



Ortak AV kapak



Tek ventrikül ile birlikte iki AV kapak



Çift girişli sol ventrikül



Çift girişli sağ ventrikül



Ters diferansiye insersiyon



Aşırı diferansiye insersiyon



Crux anormallikleri:



Tek AV kapak



Mitral atrezi



Triküspit atrezisi



Ortak AV kapak



Tek ventrikül ile birlikte iki AV kapak



Çift girişli sol ventrikül



Çift girişli sağ ventrikül



Ters diferansiye insersiyon



Aşırı diferansiye insersiyon

AVSD. İki ventrikül arasında ortak AV kapak vardır. Kapak, crux hizasında görülür ve diferansiyel insersiyon yoktur.

Farklı fetal pozisyonlarda gösterilen iki tam Atriyoventriküler septum defekti vardır (atriyal septum primum da ve ventriküler septum giriş kısmında)



Crux anormallikleri:



Tek AV kapak



Mitral atrezi



Triküspit atrezisi



Ortak AV kapak



Tek ventrikül ile birlikte iki AV kapak



Çift girişli sol ventrikül



Çift girişli sağ ventrikül



Ters diferansiye insersiyon



Aşırı diferansiye insersiyon

DO ventriküler septum yoktur Çift girişli sol ventrikül çift girişli sağ ventriküle göre daha sık görülür.



Dört odacık kesitinde görülen ek anormallikler:



Ventriküler septal defekt



Kardiyak tümörler



Total anormal venöz drenaj



Sol atriyal izomerizm

İlk örnek, septumun girişinde büyük bir VSD gösterir (iki AV kapakların arasında uzanan septum). İkinci örnek, apikal muskuler VSD gösterir (Renkli doppler olmadan zor

görülür).

Kalp döngüsü sırasında çift yönlü akım defektten geçer (mavi ve kırmızı). Tüm VSD dört odacık görüntüsü ise görülemez.

Ventriküler Septal Defekt



Dört odacık kesitinde görülen ek anormallikler:



Ventriküler septal defekt



Kardiyak tümörler



Total anormal venöz drenaj



Sol atriyal izomerizm

Rabdomyom. Multipl rabdomyomlar %95 oranında tüberküloz ile ilişkilidir. Kranyal MR sıklıkla intraserebral tümörleri gösterir.

Rabdomyom



Dört odacık kesitinde görülen ek anormallikler:



Ventriküler septal defekt



Kardiyak tümörler



Total anormal venöz drenaj



Sol atriyal izomerizm

Pulmoner venlerin normal

pozisyonda sol atriyuma arkadan bağlandığı görülmez. Normal sol atriyum şeklini ve sol atriyum-inen aorta arasındaki artan mesafeye dikkat edin.

Total Venöz drenaj anomalisi



Dört odacık kesiti major fetal kardiyak defektlerin %60 ‘da anormaldir.



Dört odacık anormalliklerinin tespiti normal görüntünün bilinmesine bağlıdır,

herhangi bir farklılığın doğru açıklanması şansını verir.



Anormallikler doğru tespit edilir ve doğru tariflenirse tanıya ulaşılabilir.



Tanıların anomali ve prognozları üzerine özel etkileri vardır.

Anormal dört odacık görüntüleri



Normal kalpte: PA, aorta köküne göre önde ve üstte(kraniyal)

Büyük damarların anormal pozisyonları:

Aort kapağı, sağda önde ve pulmoner kapak üzerindedir.

• Çift çıkışlı sağ ventrikül

• Büyük damar transpozisyonu

Aort kapağı, solda önde ve pulmoner kapak üzerindedir.

• Büyük arterlerin düzeltilmiş transpozisyonu (atriyoventriküler uyumsuzluk)

Paralel büyük damarlar

• Çift çıkışlı sağ ventrikül

• Büyük arterlerin transpozisyonu

• Büyük arterlerin düzeltilmiş transpozisyonu (atriyoventriküler uyumsuzluk)



Normal kalpte: PA, görsel muayene ve ölçümü ile aortadan biraz daha büyüktür

Büyük damarların boyut anormallikleri:

Normalden büyük pulmoner arter

• Pulmoner kapak eksikliği sendromu

Pulmoner arterin aortadan ve gebelik haftasına göre küçük olması.

• Pulmonar stenoz ya da atrezi (Fallot tetralojisi dahil)

• Triküspit kapak akımının azalması (stenoz, atrezi, Ebstein malformasyonu)

Aortanın pulmoner arterden çok küçük ve gebelik haftasına göre küçük olması.

• Aort stenozu ya da atrezisi

• Aort koarktasyonu



Normal kalpte: (a) Atriyal kapaklar açıktır, (b) her iki büyük arterlerin kapaklarında ileriye değişken ama en az 100 cm/sn bir hızda akım, (c) kapaklarda yetmezlik yoktur.

Anormal yapı ve fonksiyon:

Pulmoner kapak açık ve akım hızı artmış

• Pulmoner kapak stenozu

Aort kapağı açık ve akım hızı artmış

• Aort kapağı stenozu Pulmoner arter yetersizliği

• Pulmoner kapak yokluğu sendromu Aortik yetmezlik

• Aort sol ventrikül arası tünel (nadir)

 Normal kalpte: (a) Aorta sol

ventrikülden çıkar ve ilk olarak sağ omuza doğru yönelir, (b) aortun ön duvarı, ventriküler septum ile devam eder, (c) aortada kapağına yakın dallanma izlenmez, (d) aort arka duvarı mitral kapak ön yaprakcık ile devam eder, (e) aort kapağı, sistol sırasında serbestçe açılır, ve (f) renkli doppler de aort kapağında ileri akım laminerdir (turbülans yoktur) ve

yetmezlik görülmez.

Anormal yapı ve fonksiyon:

Aort her iki ventrikülden, ventriküler septuma ata biner gibi doğar. Aort ön duvarının ventriküler septum ile

devamlılığı yoktur.

Aortik Override



Bu örnekte kalbin aksı sola deviye olmuştur, bu sık görülür fakat değişmez özellik değildir.



Sol ventrikül uzun aks kesitinde, aortanın ventriküler septal

defekt üzerinden yükseldiği izlenir.



3 damar görüntüsü elde edilmesi gibi sweep

yapıldığında, pulmoner arterin aortadan küçük olduğu fakat normal pozisyonel ilişkide

oldukları (ön ve kranyal) izlenir.



Aort normalden küçüktür ve

pulmoner arter ile karşılaştırıldığında da küçük olduğu izlenir



Aort kökü, 3 damar kesiti ve ark- duktus kesiti arasında sweep

yapıldığında, hem 2D hem de renkli doppler ile bakılınca fetusda aort koarktasyonu özellikleri görülebilir:

• Aort pulmoner arterden küçüktür.

• Arkus, duktus arteriozusdan biraz daha küçüktür.

• Bu örnekte, perimembranöz VSD renkli doppler ile üst panelde görülür



Dört odacık görüntüsü normaldir.



pulmoner arter sol ventrikülden çıkar



Aorta, önde sağ ventrikülden çıkar, PA üzerinde bulunur ve aortik ark formundadır



Normal 3 damar görüntüsü izlenmez

Büyük arter transpozisyonu



Büyük konjenital kalp

malformasyonlarının yaklaşık

% 40'ı sadece büyük arter manzarasında görülür



Kardiyak değerlendirmede hem 4 O görünümünün ve hem de büyük arter lerin incelenmesi gereklidir



4 O görünümü incelemesine benzer şekilde, büyük

arterlerin boyutu, konumu, yapısı ve fonksiyonu

sistematik olarak analiz

edilmelidir

 Pulmoner arter kapaklarından sonra dallanır. Bu nedenle pulmoner arter dalları, 3 damar kesitinde ductus arteriozus altında görülür.

 Sol pulmoner arter, siyah-beyaz video da daha iyi görülür, sağ pulmoner arter ise renkli doppler de daha iyi izlenir.

 Büyük arterlerin normal bağlanmadığı durumlarda, pulmoner arter dallarının karekteristik özelliği ile aortadan

ayrılır. Aortanın ilk dalı kapağın distalinde olur, yukarı yönelmiştir ve uzun aks kesitte görülür.

 Aortanın ilk dalları kapağın üzerinden çıkankoroner dallardır, fetusda çok küçüktürler ve normalde görülmezler.

Modül 4: Normal büyük damar görüntüsü

3 Damar kesiti

 Aort kapağının hemen üzerinde pulmoner arter sağ ventrikülden doğar

 Mavi oklar büyük damarların

kökeninden itibaren akım yönünü gösterir.

 Birbirlerine neredeyse dik açıyla çıkarlar: Akım, aortada başa ve sağa doğru, pulmoner arterde ise arkaya doğrudur.

 Aort kökeninden başa doğru yukarı, pulmoner arter ise aort kökeni üzerinden geçer

 Ultrasonu ileri ve geri hareket ettirerek, aort kökü ve 3 damar görüntüsü arasında iki büyük damarın göreceli ölçüsü ve pozisyonları not edilebilir.



Transvers ark kesitinden açılanma yapıldığında

arkus ve ductus aynı anda görülebilir. Bu kesitte:

•

Transvers ark ve ductus benzer büyüklüktedir

•

Ark ve ductus içinde akımın yönü aynıdır Modül 4: Normal büyük damar görüntüsü

Arkus ve duktus kesiti

 Normal kalpte: (a) Aorta sol ventrikülden çıkar ve ilk olarak sağ omuza doğru yönelir, (b) aortun ön duvarı, ventriküler septum ile devam eder, (c) aort arka duvarı mitral kapak ön yaprakcık ile devam eder, (d) aort kapağı, sistol sırasında serbestçe açılır, ve (e) renkli doppler de aort kapağında ileri akım laminerdir (turbülans yoktur) ve yetmezlik görülmez.

Aorta normalden gözle görülür derecede küçüktü (burada pulmoner arter

görülmemesi kayda değer değildir). Küçük aorta şüphesi, büyüme eğrisi çizelgesi ile doğrulandı. Aort kapağı sistolde açılmaz (kapak çizgileri sistol boyunca izlenebiliyor).

Aort kapağında akım hızı artmıştır, renki dopplerde türbülan akım düzeltilmiştir

Aort stenozu

 Normal kalpte: (a) pulmoner arter aortdan biraz daha büyüktür, (b) pulmoner kapak, aort kapağına göre daha önde ve kranyaldir, (c) pulmoner kapak laminer akım ile serbestçe açılır, (d) pulmoner arter, duktus arteriyozus olarak devam eder ve inen aortaya bağlanır ve (e) duktus arteriozus da ileri akım vardır.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Pulmonerarter normalden biraz daha küçüktür. Duktus arteriozusda (kırmızı) ters yönde akım vardır. Duktusdan gelen akım kapalı pulmoner kapağa çarpar, ve daha sonra pulmoner arter (mavi) dallarını

beslemek için ileri gider.

Pulmoner atrezi video ekle

 Normal kalpte: (a) pulmoner arter aortdan biraz daha büyüktür, (b) pulmoner kapak, aort kapağına göre daha önde ve kranyaldir, (c) pulmoner kapak laminer akım ile serbestçe açılır, (d) pulmoner arter, duktus arteriyozus olarak devam eder ve inen aortaya bağlanır ve (e) duktus arteriozus da ileri akım vardır.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Fallot tetralojisi. Pulmoner kapak kalındır ve serbestçe açılmaz. Ana pulmoner arter dilatedir. Duktus

arteriozus görülmez. Renkli dopplerde şiddetli derecede pulmoner yetmezlik görülür.

Pulmoner kapak eksikliği sendromu

 Normal kalpte: (a) aortanın büyük kısmının sol ventrikülden çıktığı izlenir, (b) aort kökeninden hemen sonra büyük damarlar görülmez, (c) sol ventrikül çıkış yolunda, uzunluğu boyunca laminer akım vardır.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Sol ventrikülden çıkan damarın pulmoner arter olduğu izlenir.

Büyük arter transpozisyonu

 Normal kalpte: (a) sağ ventrikül

‘’muz’’ şeklindedir ve sol ventrikül önünde yer alır, (b) pulmoner kapak, sağ ventrikül sonunda kranyel olarak görülür, (c) sol ventrikül mitral kapak ile birlikte ‘’balık ağzı’’ görüntüsü verir ve güçlü kontrakte olur ,(d) sol

ventrikül septum intaktdır, (e) sağ ventrikülden pulmoner artere doğru akım izlenir.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Sağ ventrikül normal kasılır, fakat sol ventrikül sert ve hareketsizdir. Bunun nedeni aort kapağındaki

obstruksiyon nedeniyle sol ventrikül içindeki yüksek basınçtır.

Ağır aortik stenoz

 Transver kesitte, ultrason biraz açılandırıldığında arkus aorta ve ductus arteriozus aynı anda

görülebilir. Duktus ve transvers ark boyutları birbirine yakındır.

Duktusun ve arkusun akım yönleri aynıdır.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Transvers ark hipoplastikdir, akım yönü duktus arteriozus ile terstir (retrograd akım).

Aort atrezisi

 Transver kesitte, ultrason biraz açılandırıldığında arkus aorta ve ductus arteriozus aynı anda

görülebilir. Duktus ve transvers ark boyutları birbirine yakındır.

Duktusun ve arkusun akım yönleri aynıdır.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Arkus aorta solda inerken orta hattı çaprazlamaz, fakat trakea

etrafında, sağda, duktus ile bir daire oluşturur.

Sağ aortik ark

 Transver kesitte, ultrason biraz açılandırıldığında arkus aorta ve ductus arteriozus aynı anda

görülebilir. Duktus ve transvers ark boyutları birbirine yakındır.

Duktusun ve arkusun akım yönleri aynıdır.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Dekstrokardi. Aort pulmoner arter önünden yükselir (yanlara dallanması ile ayrıt edilir).

Pulmoner atreziyi gösteren, duktus arteriozus içinde ters akım vardır.

Normalden açıkça farklı olarak, 3 damar görüntüsü sol el paneline benzer yerleşimli olarak görülür.

Sağ ventrikül çift çıkış



Transver kesitte, ultrason biraz açılandırıldığında arkus aorta ve ductus arteriozus aynı

anda görülebilir. Duktus ve transvers ark boyutları

birbirine yakındır. Duktusun ve arkusun akım yönleri aynıdır.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Küçük pulmoner arter ve ductus, pulmonera arter akımı hızı azalmış, triküspit kapağın Ebstein

malformasyonu (bu videoda görülmüyor)

Ebstein malformasyonu



Transver kesitte, ultrason

biraz açılandırıldığında arkus aorta ve ductus arteriozus aynı anda görülebilir. Duktus ve transvers ark boyutları birbirine yakındır. Duktusun ve arkusun akım yönleri aynıdır.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Arkus aorta, gestasyonel haftaya ve ductus arteriozusa göre küçüktür.

Aort koarktasyonu

 Normal kalpte: (a) tipik olarak kalbin merkezinden aortadan çıkan çengel (hook) gibi

görüntülenir, (b) sağ pulmoner arter hook içinde yer alır, (c) boyun , baş ve kola giden 3 damar, hook üzerinden ayrılır, (d) aortik ark da ileri akım izlenir.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Dilate ana pulmoner arter ve duktusda ileri akım, transvers aortik ark üzerinde terse akım izlenir.

Aort atrezisi

 Normal kalpte: (a) tipik olarak kalbin merkezinden aortadan çıkan çengel (hook) gibi

görüntülenir, (b) sağ pulmoner arter hook içinde yer alır, (c) boyun , baş ve kola giden 3 damar, hook üzerinden ayrılır, (d) aortik ark da ileri akım izlenir.

Modül 5: Anormal büyük damar görüntüsü

Aortik arkda ileri akım ve bunun altında ductus arteriozus içinde ters akım ile birlikte görüldüğünde pulmoner atreziyi işaret eder.

Pulmoner atrezi

 Normal kalpte: (a) tipik olarak kalbin

merkezinden aortadan çıkan çengel (hook) gibi görüntülenir, (b) sağ pulmoner arter hook içinde yer alır, (c) boyun , baş ve kola giden 3 damar, hook üzerinden ayrılır, (d) aortik ark da ileri akım izlenir.

 Kardiyak defekt gösteren iki videodada aortik ark normal sıkı hook şeklinde değildir , ama sağ ventrikülden önde yükselir.

 Üst video: Pulmoner arter kökeni izlenmez.

Tanı ya sağ ventrikül çıkışından ya da büyük damarların transpozisyonu ile konur.

 Alt video: Pulmoner arter küçük ve aortanın arkasında paralel görülür. Duktusdan

pulmoner artere akım terstir(kırmızı). Tanı

pulmoner atrezi ile birlikte sağ ventrikülden çift çıkış ile konur.

Modül 5: Anormal büyük damar

görüntüsü

 Normal kalpte: (a) tipik olarak kalbin merkezinden aortadan çıkan çengel (hook) gibi

görüntülenir, (b) sağ pulmoner arter hook içinde yer alır, (c) boyun , baş ve kola giden 3 damar, hook üzerinden ayrılır, (d) aortik ark da ileri akım izlenir.

Aort koarktasyonu. Baş ve kola giden damarların bağlantısında ufak bir açı farkı, aortik ark paterni normal olarak görülür, şüpheli aort koarktasyonları doğumdan sonra konfirme edilmelidir.

Fetal hayatta koarktasyonda ‘’raf’’

görülmez ve uzun eksende aortik ark normal olarak görülür. Tanı diğer nedenler ekarte edilerek konulur.

Aort koarktasyonu

 Normal kalpte: (a) tipik olarak kalbin merkezinden aortadan çıkan çengel (hook) gibi

görüntülenir, (b) sağ pulmoner arter hook içinde yer alır, (c) boyun , baş ve kola giden 3 damar, hook üzerinden ayrılır, (d) aortik ark da ileri akım izlenir.

Büyük damarların transpozisyonu. Duktusa uzun aks ile bakıldığında normal görüntü izlenmez. Bunun yerine, büyük damarlar paralel olarak yükselir, aorta (başa dal verdiğinden ayırt edilir) sağ ventrikülden, pulmoner arterde önde sol ventrikülden doğar.

Büyük arter transpozisyonu

 Normal kalpte: (a) tipik olarak kalbin merkezinden aortadan çıkan çengel (hook) gibi

görüntülenir, (b) sağ pulmoner arter hook içinde yer alır, (c) boyun , baş ve kola giden 3 damar, hook üzerinden ayrılır, (d) aortik ark da ileri akım izlenir.

Pulmoner stenoz. Renkli dopplerde akım türbülanslıdır ve akım hızı

artmıştır.

 Abdomenin standart kesitinden başlayıp toraks girişine kadar sürekli bir tranvers tarama yapılır

 Bu kesitler ile rutin fetal kalp taraması için gerekli olan tüm bilgiler elde edilebilir