Yanık Hastalarının Psikiyatrik Yönden Değerlendirilmesi ve Rehabilitasyonu
Psychiatric Assessment and Rehabilitation of Burn Patients
Süleyman Akarsu1, Muzaffer Durmuş2, Abdül Kerim Yapici2, Taner Öznur1, Serdar Öztürk2
1Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
2Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Öz Abstract
Amaç: Yanık sonrası bakım imkânlarının gelişmesi ve mortalite/
morbidite oranlarının düşmesi ile birlikte psikiyatrik rehabilitasyon önem kazanmıştır. Yanık travması sonrası inkâr, öfke, suçluluk duy- gusu, konfüzyon, utanç, kaygı, üzüntü, sinirlilik gibi psikiyatrik be- lirtiler gözlenebilir. Deliryum, depresyon, anksiyete, travma sonrası stres bozukluğu, cinsel sorunlar gibi psikiyatrik rahatsızlıklar geli- şebilir. Bu belirti ve rahatsızlıklar düzenli görüşmeler ve yapılacak uygun psikometrik testlerle araştırılmalıdır. Bu çalışmanın amacı, güncel literatür bilgileri ışığında yanık hastalarının psikolojik reha- bilitasyon sürecinin irdelenmesidir.
Gereç ve Yöntemler: Bu çalışma temel ve güncel literatür bilgileri gözden geçirilerek ele alınmıştır. Yanık hastalarının psikolojik tanı, tedavi ve rehabilitasyon sürecinde gerekli veriler ortaya konmaya çalışılmıştır. Çalışma esnasında Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uyulmuştur.
Bulgular: Tedavi ve rehabilitasyon süreci, hekim, hemşire, diye- tisyen, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, ilgili diğer sağlık çalışanla- rından oluşan ve yanıklı hastanın ve bakım sağlayan yakınlarının gereksinimlerini karşılayan multidisipliner bir ekip çalışmasını gerektirir. Bu ekip, hastanın ve ailesinin gerek hastane sürecinde, gerekse sosyal ortamında yaşayabileceği tüm sorunlarda gerekli desteği vermek için gayret göstermelidir.
Sonuç: Yanık yaralanması sırasında ya da sonrasında ortaya çıkan psikiyatrik belirtilerin etkin bir şekilde değerlendirilmesi ve uygun şekilde tedavi edilmesi ile hastaların yaşam kalitesinde belirgin iyi- leşme olduğu gözlenmektedir.
Anahtar Sözcükler: Yanık, psikiyatri, travma, rehabilitasyon, psikoterapi
Objective: Psychiatric rehabilitation has gained significance owing to improved healthcare facilities for burn injuries and decreased mortality/
morbidity rates. Burn traumas may result in psychiatric signs such as de- nial, anger, guilt, confusion, disgrace, anxiety, distress, and nervousness.
Psychiatric disorders such as delirium, depression, anxiety, post-trau- matic stress disorder, and sexual problems can also be encountered.
Therefore, it is necessary to look for these signs and disorders through regular sessions with burn patients and appropriate psychometric tests.
This study aims at examining the process of psychological rehabilitation for burn patients in light of the current literature.
Material and Methods: This study has been carried out in the light of the main and current literature review. The study intends to put forth the data observed in the course of the psychological diagnosis, treatment and rehabilitation of burn patients. The study has been conducted in accordance with the Helsinki Declaration Guidelines.
Results: Treatment and rehabilitation process requires a multidis- ciplinary teamwork that consists of physicians, dieticians, psychol- ogists, social service specialists, and other healthcare workers who can meet the needs of burn patients and their families. It is neces- sary for the team to contribute both to the hospitalization process and the social environment of the patients and their families.
Conclusion: It is observed that the quality of life of these patients can be considerably improved with the effective assessment of psychiatric signs that occur during or after the injury and with ap- propriate treatment methods.
Keywords: Burn, psychiatry, trauma, rehabilitation, psychotherapy
Sorumlu Yazar/Correspondence Author: Dr. Muzaffer Durmuş E-posta/E-mail: drmzfdurmus@yahoo.com
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2017.2112
Geliş Tarihi/Received: 30.07.2016 Kabul Tarihi/Accepted: 04.09.2016 GİRİŞ
Genellikle deri ve deri katmanlarının, kimi zaman da vücudun dışa açılan organlarının ısı, elektrik, kimyasal etkenler ya da radyasyon ışın- ları ile teması sonucu görülen, kişiyi fiziksel ve psikolojik olarak etkileyen travmaya yanık denir.1, 2
Yanık sonrası bakım imkânlarının gelişmesi ve mortalite/morbidite oranlarının düşmesi ile birlikte psikiyatrik rehabilitasyon önem kazan- mıştır. Yanık yaralanması sırasında ya da sonrasında ortaya çıkan şiddetli ağrı, iştah değişiklikleri, beden imajında görülen değişiklikler,
20
Content of this journal is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
www.turkjplastsurg.org
tedavi sürecinin uzun olması gibi nedenlerden dolayı hasta- nın psikolojisinde geçici veya kalıcı bozulmalara neden olabil- mektedir.1 Hastanın fiziksel, sosyal, duygusal ve ekonomik ya- pısı ile günlük yaşam aktiviteleri olumsuz etkilenir. Buna bağlı olarak yaşam kalitesi düşer.1
Bu makalede yanık travması gelişen hastalarda psikolojik de- ğerlendirme ve rehabilitasyonuna dair verilerin güncel bilgi- ler ışığında sunulması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma güncel literatür verileri taranarak yapıldı. Çalışma esnasında Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uyularak gerekli hasta onamları alınmıştır. Yanık hastalarının tanı, tedavi ve re- habilitasyon süresince karşılabileceği psikiyatrik sorunlar ele alınarak çözüm önerileri saptanmaya çalışılacaktır.
BULGULAR
1. Psikiyatrik Açıdan Kişinin Cilt Algısı
Psikoanalatik açıdan bakıldığında, cildin vücut organlarını bir arada tuttuğu ve bir bütün oluşturduğu düşünülebilir. Cilt, dış dünya ile temas kurmamızı sağladığı gibi, dış dünya ile sınırı- mızı da oluşturur. Bu sınırın bozulması ile birlikte kişi dış dün- yanın tehditlerine açık hâle gelir.3
Hayatın erken döneminde anne ile bebek arasındaki iletişimin en önemli unsurlarından biri de cilttir. Bebek, annesinin teninin sıcaklığı ile kendini güvende hisseder. Bu temas bebeğin primer cildinin oluşmasını sağlar.3 Primer cildin oluşumu çevreye uyu- mu kolaylaştırır. Bireyin günlük yaşamda streslere karşı daha dirençli olmasını sağlar. Fakat primer cildin oluşmasında kesinti olursa, daha kırılgan yapıda olan sekonder cilt oluşur. Sekonder cilt yapısına sahip bireyler, streslere karşı daha kırılgan kişilik yapısına sahip olarak, olaylar karşısında esneklik gösteremezler.
Bu nedenle çevreye uyumda bazı sorunlar yaşayabilirler.3 Cilt bütünlüğü hasar gören kişi, vücut bütünlüğünün de bo- zulduğunu düşünür. Cildinde sızıntı olması ve görünümünün bozulması, beden imajını hasara uğratır ve kişi kendi öz ben- liği ile ilgili bir karmaşa yaşar. Bu durum kişinin sosyal dünya- sındaki konumu ile ilgili kaygılar duymasına yol açar. Ek olarak kişinin yaşadığı ağrılar nedeniyle psikolojik durumu olumsuz etkilenir. Bu döngüyü daha şiddetli ve sık yaşayan hastalarda rehabilitasyon ve iyileşme süreci daha uzun sürer. Böylece te- davinin başarı şansı daha az olur.3
2. Yanık Travması Sonrası Psikiyatrik Semptomların Gelişimi Açısından Risk Faktörleri
Yanığın ciddiyeti, psikiyatrik hastalık gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Bir çalışmada minör yanıkların (toplam vücut yüzey alanı (TVYA<%5) üçte birinde, orta derecedeki yanıkla- rın (TVYA=%5-20) üçte ikisinde, ağır derecedeki (TVYA>%20) yanıkların ise hemen hepsinde en az bir ruhsal rahatsızlık ge- liştiği tespit edilmiştir.4
Yanık skarlarının lokalizasyonu ve görünürlüğü psikolojik du- rumu olumsuz etkiler. Bu durum özellikle kadın hastalarda
daha belirgindir. Hastalar vücut algısı ve cinsel disfonksiyon açısından uzun süreli uyumsuzluk yaşarlar.5
Zayıf baş etme kapasitesi olan, zayıf aile desteği ve düşük ben- lik algısı, nörotisizm ve düşük dışa dönüklük gibi kişilik özel- likleri taşıyan kişiler, toplumdan daha fazla uzaklaşır ve daha fazla psikiyatrik semptom gösterirler.6
Premorbid psikolojik sağlığın yanık sonrası gelişen psikiyatrik belirtilerle yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir. Epilepsi, men- tal retardasyon, depresyon, alkolizm, şizofreni, kişilik bozukluk- ları gibi yanık travması öncesi psikiyatrik bozukluk mevcudiyeti olan kişilerile yaşlı, obez kişiler yanık travmasına maruz kalmaya daha fazla yatkındır.7 Bu nedenle aile bireylerinden hastanın premorbid durumu hakkında ayrıntılı bilgi alınmalıdır.
Yanık hastalarının yaklaşık üçte birinin yanık öncesi psikiyatrik rahatsızlık veya alkol bağımlılığının olduğu belirtilmektedir.3 Premorbid psikiyatrik rahatsızlığı olan yanık hastalarında has- tanede kalış süresi %40’lara varan oranlarda artış göstermek- tedir. Bu kişiler hospitalizasyon sürecinde uyum zorlukları, kooperasyon kurmada zayıflık, agresyon ve davranış kontrolü yapamama gibi belirtiler gösterir. Bu belirtilerin iyileşme süre- cini üzerinde yavaşlatıcı etkisi vardır.3
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DHEB) olan çocuklar, yanıklar açısından ciddi risk altındadır. Özellikle termal yanık- lar bu grupta sık görülür.8
Yanık sırasında hipoksik epizot yaşanmasının, anksiyete semptomlarının oluşma sıklığını azalttığı belirtilmektedir. Bu durumun nedeni, hipoksik dönem sırasında travmatik olayın bellekte yeterince kodlanamaması olabilir.8
3. Yanık Travması Sonrası Görülebilecek Majör Psikiyatrik Bozukluklar ve Yaşam Kalitesini Etkileyen Durumlar Yanık travması sonrası ilk 48 saatte hasta şok içinde ve dis- sosiyatif bir hâlde olabileceği için çok sakin olabilir.7 Travma sonrası 2-7. günler arası hasta yaşam kalitesinin düşük olma- sından ziyade yaşayıp yaşamayacağını merak eder. 2-4. hafta- larda sağlık durumundaki belirsizlik nedeniyle kaygı, suçluluk duyguları, ölüm korkuları yaşar. Görünümünün bozulmasına bağlı reddedilme korkuları ve düşük benlik saygısı gelişir.
Özellikle 5-6. haftalarda hastalar ‘’Psikolojik kriz’’ yaşayabilir;
çünkü artık yeni fiziksel görünümleri yavaş yavaş belli olmuş ve bunu düzeltmeye yönelik cerrahi girişimler (flep uygu- lamaları, greftlemeler ve rekonstrüktif işlemler) başlamıştır.
Hastalar ciddi "narsisistik yaralanmalar" yaşarlar. Başlangıçta inkâr, dissosiyasyon, korku ve kaygı şeklinde olan duyguları artık kendisine ve çevresine ‘’öfke’’ şeklinde kendini gösterir.7 Travmadan üç ay sonra hastalar artık yanık derecesinin boyu- tunu kavramaktadır ve vücudunun kronik olarak değiştiğini, bazı fonksiyonlarının azaldığını algılamaktadır. Artık kaygıları daha çok gelecek ile ilgilidir. Bu dönemde emosyonel labilite, kognitif ve davranışsal regresyon sık görülür. Hastalar sık sık öfke nöbetleri geçirir ve davranışsal anormallikler gösterebi- lir.9 Yanık travması sonrası dönemde hastalarda görülebilecek temel psikiyatrik semptomlar Tablo I’de gösterilmiştir.
21
a. Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB)
Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) kaza, afet, savaş travması, saldırı, taciz veya kişinin bütünlüğünü ciddi olarak tehdit eden herhangi bir olaya maruz kalma veya tanık olma sonrası gelişen bir psikiyatrik bozukluktur. Travmatik olayın yeniden yaşantılanması, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlar- dan sürekli kaçınma, artmış uyarılmışlık gibi belirtiler temel olarak gözlenir.
Yanık hastalarındaki TSSB semptom sıklığı diğer kaza tiplerin- den daha fazladır.6 Uygulanan tanısal yöntemlere ve uygula- nan zaman dilimine göre yanık hastalarındaki TSSB prevelansı değişebilmektedir. Oranlar birinci ayda %2-26, dördüncü ayda
%8-33, birinci yılda %15-35 olabilmektedir.6,13 Tanısal görüş- melerdeki TSSB oranı %20-45 arasında, tarama anketlerindeki oran ise %19-33 arasındadır.10
Yanık hastalarındaki TSSB gelişimi açısından risk faktörleri ara- sındaki en güçlü prediktörler, TVYA düzeyi, hastanedeki yatış süresi ve hastanın cinsiyetini içermektedir.10 Ayrıca bazı çalış- malarda hayatî tehdit algısı, tedavi ile belirgin iyileşme, ağrı- nın ciddiyeti de subjektif kriterler arasında gösterilmektedir.11 Diğer prediktif faktörler kötü sosyoekonomik koşullar, bekâr olma, önceki psikiyatrik tanıların mevcudiyeti, madde ve al- kol kötüye kullanımıdır.13 Sosyal, ailesel ve ekonomik desteğin iyi olması, pozitif duygudurum, stresten ve negatif hislerden uzak durma ise TSSB gelişimi açısından koruyucudur.12 Ozer’in13 allostatik yük hipotezine (allostatic load hypothesis) göre birikmiş travmatik yük, hafızada negatif bir iz bırakır.
Amigdala, hipokampus ve hipotalomo-hipofizer aksın (HHA) işleyişindeki bozulma ile birlikte hayatî tehdit algısı tarafından oluşan aşırı korku, ağrı ve intruziv (hatırlanması arzulanmayan, istenmeyen) hatıraların kombinasyonu beyin sistemlerinde aşırı yüklenmeye neden olur ve TSSB semptomları gelişir.10,13 Gece kâbusları TSSB semptomları içinde önemli bir yere sa- hiptir. Yapılan çalışmalarda hastaneden taburculuk sonrası ilk iki aylık periyotta gece kâbusu yüzdesi 6-16 arasındadır.14 Nevrotik kişilik özellikleri veya çekingen başa çıkma bece- rilerinin gece kâbusu sıklığı üzerine etkisi olduğu gözlen- mektedir. Gece kâbuslarının araştırılması açısından hastalara
‘’Yanığa Spesifik Sağlık Ölçeği (Burn-Specific Health Scale)’’
uygulanması ve hastaların ‘’Seyrek (seldom)’’ olarak işaretle- dikleri maddeler belirgin ise bu hastaların TSSB açısından ek değerlendirmeye sokulması tavsiye edilmektedir.15
b. Depresyon
Depresyon ile ilişkili faktörler matem ve yas (sevilen objenin veya vücut bölümünün kaybına bağlı), ağrı, hospitalizasyon esnasında sosyal izolasyon, kalıcı fiziksel sakatlık, kendini suç- lama, premorbid duygusal durumdur.6 Depresyon kendisini iştahta azalma veya yemek yemeyi reddetme, uyumada zor- lanma, apati, ölme isteği şeklinde gösterebilir.7
Yanık travması, genellikle dikkatsizlikten (hastanın ya da bir başkasının) kaynaklanır. Bu nedenle suçluluk veya öfke, has- talarda sık olarak görülür. Bu hastalar içine kapanık (self-cons- cious), dikkatleri üzerine çeken (conspicuous), endişeli (anxi-
ous), reddedilmiş (rejected), mahçup (embarrassed), farklı (different) kısaca korkmuş (scared) hissederler ve sosyal ortam içine girmekten çekinirler. Bu durum, kişiyi sosyal izolasyon içinde bırakır ve yaşam kalitesini düşürür.6
Yapılan araştırmada yanık sonrası ilk iki yıllık periyotta kadın hastalarda daha fazla depresyon ve düşük benlik algısı oranı- na rastlanılmıştır. Özellikle baş ve boyun bölgesindeki yanıklar ile depresyon yüzdesi arasında artan bir ilişki vardır.6
Depresif duygudurum, bağışıklık sistemindeki değişiklik ile de ilişkilidir.7 Ölme isteği olan ve apatik durumda olan has- talarda immün sistem zayıflar. Biyopsikososyal bakış açısına göre depresyonun derinleşmesi ile NK hücre aktivitesi azalır ve iyileşme süreci yavaşlar, hospitalizasyon süreci artar ve bu izolasyon depresif duygudurumu artırır. Böylece oluşan bu kı- sır döngü ile depresyon ve immün sistemin etkinliği arasında negatif bir korelasyon gelişir.7
c. Deliryum
Deliryum, yanık hastalarının yaklaşık beşte birinde görülebil- mektedir. Hafif derecedeki mental değişiklikler ise hastaların ortalama üçte birinde olmaktadır. Elektrik ve yıldırım çarpma- sı şeklinde olan yanıklarda mental problemler daha sık olmak- tadır. Bu durumun oluşmasında muhtemelen hasarın birçok vücut bölümünü etkilemesinin etkisi vardır.6
Yanık hastalarındaki deliryum sebepleri arasında hiponat- remi, hipertansiyon, hipoglisemi, elektrolit dengesizliği ve sepsis ön planda yer almaktadır. Bu hastalarda en sık olarak oryantasyonda bozulma, görsel halüsinasyonlar görülür. Ayrı- ca dikkatte bozulma, uyku düzensizliği, konfüzyon, irritabilite, ajitasyon, duygudurumda bozulma, apati, işitsel ve dokunsal halüsinasyonlara rastlanabilir.16
Bu dönemde fiziksel tedavisine ek olarak hastanın yer, zaman, kişi oryantasyonu sık sık kontrol edilmeli, anksiyetesi ve ölüm korkusu azaltılmalı, uyku uyanıklılık siklusunun düzenli olma- sı sağlanmalıdır.12 Tedavide öncelikle deliryuma neden olan faktörün ortadan kaldırılması gerekir. Psikiyatrik semptomlara spesifik farmakoterapi uygulanabilir. En etkili ve en sık kullanı- lan ilaç haloperidoldür.17
d. Kaşıntı
Yanık hastalarının büyük çoğunluğunda rehabilitasyon döne- minde kaşıntı rahatsızlığı gelişir ve bu oran %87’ye kadar ulaşa- bilir. Artan kaşıntı rahatsızlığı ile ilişkilendirilen psikolojik faktör- ler, stresli yaşam olayları, duygusal stres, depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik semptomlar, kişilerarası duyarlılık, nörotisizm ve hostilite (düşmancıl kişilik yapısı) gibi kişilik özellikleridir.18 Kaşıntı, hastanın günlük yaşamındaki fonksiyonlarını, dikkati- ni, uykusunu ve yara iyileşmesini olumsuz etkilediği için has- tanın rehabilitasyon sürecini uzatabilir.18
Lidokain ve prilokain gibi lokal anestezikler, masaj ve trans- kutanöz sinir stimülasyonu gibi tedavilere ek olarak gevşeme egzersizleri, hipnoz gibi yöntemler uygulanabilir. Hastanın baş etme becerileri artırabilir ve ağrı algılanması azaltılabilir.18
22
e. Cinsel yaşamdaki sorunlar
Cildin cinsel yaşam için hem görsel hem de sensitif bir anlamı vardır. Bu nedenle yanık hastalarında ve partnerlerinde cinsel sorunlar sıkça görülür. Ayrıca hastaların kullandığı ilaçların, cerrahi müdahalelerin ve yaşadıkları ağrının cinsel yaşam üze- rine olumsuz etkileri olmaktadır.6
Yapılan çalışmada cinsel tatminin erkek yanık hastalarda %82,5, kadın yanık hastalarda %52,6 olarak tespit edilmiştir. Oranlar ya- nık ciddiyeti ve organ etkilenmesine göre farklılık gösterebilir.19 Rehabilitasyon sürecinde hastaların cinsel yaşamları sorgu- lanmalı ve sorun çok fazla büyümeden gerekli destek ve mü- dahaleler uygulanmalıdır.
4. Yanık Travmasına Maruz Kalmış Hastaların Psikolojik Durumunu Belirlemede Kullabilecek Spesifik Ölçekler a. Yanığa spesifik sağlık ölçeği (Kısa formu) (BSHS-B) Takip altındaki hastaların sağlık durumu bu ölçek ile belir- lenebilir. 40 maddeden oluşur ve dokuz alt ölçeğe sahiptir:
Basit yetenekler, ısı duyarlılığı, el fonksiyonu, tedavi rejimleri, iş, beden imajı, duygulanım, kişilerarası ilişkiler ve cinsellik.
Maddeler 0 (her zaman büyük zorluk veren), 4 (hiçbir zaman zorluk vermeyen) arasında puanlanır. Alfa değeri 0,75-0,93 arasındadır.20
b. Yanığa spesifik ağrı kaygı ölçeği (BSPAS)
Hospitalize hastalardaki ağrı ile ilişkili kaygı düzeyini ölçmede ve taburculuk esnasında fonksiyonel kapasitesi düşük hasta-
ları belirlemede kullanılabilecek bir ölçektir. Genel anksiyete düzeyini ölçmeye nazaran yanık ile ilişkili sağlık durumu gös- tergelerini ölçmede daha iyi bir belirleyici olduğu düşünül- mektedir.21
c. Yanıklar ile başa çıkma ölçeği (Coping with burns questionnaire: CBQ)
Willebrand ve ark.22 tarafından geliştirilmiştir. CBQ hastane- den taburculuk sonrası yanık ve yanık travması ile ilişkili konu- lar ile başa çıkma stratejisini ölçer. CBQ, 33 maddeden oluşur ve altı alt ölçeği vardır: "Revalüasyon"/Uyum, Kaçınma, Duy- gusal destek, İyimserlik / Problem çözme, Kendini kontrol ve Araçsal eylem.
Duygusal destek, İyimserlik/Problem çözme daha iyi sağ- lık durumu ile ilişkili bulunmuşken; Kaçınma, Revalüasyon/
Uyum, Kendini kontrol ve Araçsal eylem daha kötü sağlık du- rumu ile ilişkili bulunmuştur.20
Yanık hastalarında kullanılabilecek diğer psikolojik değerlen- dirme ölçekleri Tablo II’de gösterilmiştir.
TARTIŞMA
5. Yanık Travmasına Uğramış Hastaların Yakınları veya Bakım Verenlerinin Yaşadıkları Zorluklar
Yaşam kalitesi, insan gereksinimlerinin ve arzularının kişiyi tatmin edici boyutta karşılanmasıdır. İnsanın bireysel iyilik du- rumu ve yaşamın değişik alanlarındaki özel bir doyum halidir.1
Tablo I. Yanık travması sonrası görülebilecek belirgin psikiyatrik semptomlar (5)
Sıra no İlk üç ayda görülebilecek semptomlar Üç ay sonrası görülebilecek semptomlar
1 Uyuşukluk, konfüzyon Matem ve inkâr
2 Deliryum (Opioid tedavisine ikincil gelişen) Hayatta kalmadan dolayı suçluluk duyma
3 Madde/alkol yoksunluğu ile ilişkili psikoz Utanç
4 Ağrı Kaygı düzeyinde artış
5 Depresif ve anksiyete bozukluğu semptomları Benlik saygısında azalma
6 Agresyon ve dissosiyasyon şeklinde davranış patolojileri Ekonomik sorun yaşamaya bağlı sıkıntı
7 Ameliyat olma korkuları İşe dönme kaygısı
Tablo II. Yanık hastalarında kullanılabilecek psikolojik değerlendirme ölçekleri (5)
Sıra no Psikolojik değerlendirme testleri Sıra no Psikolojik değerlendirme testleri 1 Akut stres reaksiyonu anketi (SASQR) 9 Olayların etkisi ölçeği (IES)
2 Beck depresyon ölçeği 10 Algılanan damgalama anketi
3 Ergen ve yetişkin görünüş önemi vücut saygısı ölçeği 11 Travma sonrası stres bozukluğu belirti ölçeği (PSS); psikopatoloji (SCID-NP)
4 Kısa semptom envanteri 12 Görünümden memnun olma ölçeği (SWAP)
5 Yanık özellikleri anketi 13 Yaşamından memnun olma ölçeği (SWLS)
6 Yanık psikoloji değerlendirme aracı (BPAT) 14 SF 36 kısa form 7 Yanık spesifik sağlık ölçeği (BSHS-A ve BSHS-R) 15 Sosyal destek ölçeği 8 Davidson travma ölçeği (DTS)
23
Ciddi yanıklar sadece hastanın kendisinin değil aynı zamanda aile üyelerinin de psikolojik ve sosyal yaşantısını olumsuz et- kiler. Aileler, hastalarına yardım ederken özellikle sağlıklı bes- lenme, uyku, hareket etme ve kişisel temizlik gibi alanlarda so- runlar yaşar. Duygusal olarak huzursuzluk, iç sıkıntısı, sinirlilik, mutsuzluk, ağlama isteği gibi depresif duygular içinde olurlar.1 Yanık bakımında aile bireyleri dâhil bütün kişiler hastanın psi- kososyal ortamını etkilediğinden, hastaya yardımcı olabilecek aile üyelerinin de bakıma katılması psikolojik açıdan önemli olmasının yanı sıra, yemek yeme, pozisyon değiştirme gibi du- rumlarda hastaya yardımcı olmaları hastaların bağımsızlığını kazanmasına olanak sağlar.2, 23
Yanık bakımının uzun süreli, karmaşık ve önceden tahmin edilemeyen sonuçlarının olmasından dolayı hasta ve ailesinin desteklenmesinin gerekliliği ön plana çıkar.23 Kimi zaman aile üyelerinin sevdikleri birine yardımcı olmada beceriksizlik, ça- resizlik hissetmiş olmaları nedeniyle psikolojik desteğe gerek- sinimleri olabilir.23
Ailelerde stres seviyesinin yüksekliği ile ilişkili faktörler: Genç yaş, kadın cinsiyet, düşük eğitim seviyesi, hastanın eşi olma, yüksek kaygı seviyesi, yaşamı sonlandırmakla ilgili karar ver- me zorunda kalmadır.24
Sosyal hizmet uzmanları ve hemşirelerin önemli destek ve da- nışmanlık rolleri olduğu için hasta ve ailesini gerekli görülen zamanlarda, sosyal servislere ya da psikolojik danışmanlığa yönlendirmeleri, iyileşme ve yaşam kalitesini artırmada fayda- lı olabilmektedir. Aile bireylerinin psikolojik yönden taranması ve destek verilmesi yanık hastalarının psikolojik ve sosyal yön- den desteklenmelerine katkıda bulunacaktır.1
6. Çocuk Hastalarda Psikolojik Rehabilitasyon
Yanık kliniklerine kabul edilen hastaların %60’ı yetişkin iken,
%40’ı çocuktur.25 Çocukluk çağındaki yanık hastalarında, TSSB sıklığı %6,5 ile 33 arasında değişebilmektedir.16
Vücut bütünlüğünün tehdit edildiği ve fonksiyonel işlevselliği- nin sınırlandığı bu travmalar çocuğun psikolojik sağlığını olum- suz etkiler. Bu çağdaki çocuklarda en sık rastlanan psikiyatrik semptomlar ajitasyon, uykuya dalmada zorluk, uykuda irkilme, konuşmada zorlanma, ağlama krizleridir.16 Çocuklarda, özellikle bebekliklerine gerileme, idrar ve dışkılarını yataklarına kaçırma ve yaraları üzerine bırakma görülebilir. Yanık travmasına uğra- mış çocuklar kendilerini suçlayıcı bir tutum içine girebilir veya bu durumlarını bir ceza olarak algılayabilir.11 Hostilite, çığlık atma, yemek yemeyi reddetme belirtileri ortaya çıkabilir.8 Aileler çocuklarına olan sevgilerini bu dönemde daha sık göstermeli, hastane ortamında iken ziyaretlerini sıklaştırma- lı, taburculuk sonrası için planlar yapmalı, umut aşılamalı ve çocuklarına karşı suçlayıcı bir tutum beslemediklerini açıkça göstermelidir.8
Çocuğun okul ortamına dönmesi mümkün olduğunca hız- landırılmalıdır. Vücudunda bandaj vb ekipmanların olması çocukta izolasyon duygusuna yol açmamalıdır. Görünümün-
den ötürü arkadaşları tarafından alay konusu olmaması için özellikle öğretmenlere önemli görevler düşmektedir. Yanık skarları çocuğun görünümünü değiştirerek benlik saygısını bozabilir. Rekonstrüktif cerrahinin mümkün olan en kısa za- manda yapılması çocuğun benlik saygısının çok fazla bozul- masını önleyebilir.26
7. Tedavi
a. Psikofarmakolojik ajanlar
Depresif semptomları olan veya TSSB kriterlerini karşılayan hastalarda psikofarmakolojik ajan olarak ilk sırada Selektif Se- rotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSGİ) tercih edilmelidir. Ancak yine de hafif-orta şiddetteki TSSB olgularında tedavide önce- likle psikoterapinin denenmesi, ağır olgularda farmakolojik tedavinin psikoterapiye eklenmesi yerinde olacaktır. SSGİ’ye yanıt vermeyen hastalarda Venlafaksin, Trisiklik Antidepresan- lar ve Monoamino oksidaz (MAO) inhibitörleri ve Trazodon tedavide düşünülebilir. Tedavi süresi, genellikle altı ay ile iki yıl arası olmaktadır. Bazı olgularda hastalık semptomları kro- nikleşebilir ve ilaç tedavisi idame dozunda devam edebilir.27 b. Psikoterapötik yöntemler
Exposure (Alıştırma) terapi, Stres Aşılama Eğitimi, Stresle Başa Çıkma Stratejileri, Göz Hareketlerini Duyarsızlaştırma ve Yeni- den Yapılandırma Tekniği (EMDR: Eye Movement Desensitiza- tion and Reprocessing), Sosyal Beceri Eğitimi gibi teknikler, TSSB semptomları olan hastalarda kullanılabilir.
Psikolojik "debriefing" tekniği, travmadan hemen sonra travma- ya maruz kalan gruplara uygulanır. Kişiler yaşadıkları travmatik olayla ilgili olarak yaşadıkları duyguların ifadesi yönünde cesa- retlendirilir ve ileride olabilecek deneyimlere hazırlanır.28 Göz Hareketlerini Duyarsızlaştırma ve Yeni den Yapılandırma Tekniği, travmatik olayla kısa duraklayarak yüzleşme, hızlı rit- mik göz hareketleri ve travmatik hatıraların sözelleştirilmesine dayanmaktadır. Psikodinamik, bilişsel, davranışsal ve danışan merkezli yaklaşımlar gibi çok iyi bilinen farklı yaklaşımların öğelerini bir araya getirir. Bilgi işleme süreçlerini etkileyerek travmatik anı parçalarının bütünleşmesini sağlar. Kişi travma- tik yaşamın içsel temsillerine odaklanırken bir yandan da tera- pistin iki yönde hareket eden elini takip eder. Böylece beynin uyarıcı ve inhibe edici sistemleri arasındaki bozulan dengenin yeniden kurulduğu değerlendirilmektedir.28
c. Hipnoz
Yanık travması sonrası ilk iki saat içinde içinde yapılacak hipno- tik uygulama ve anestezi telkini yaralanmaya bağlı enflamatu- ar reaksiyonu sınırlayabilir. Bu yanık üzerine buz uygulanması sonucu oluşan etkiye benzemektedir. Enflamasyon gösterge- lerinin (sıcaklık, ağrı, kırmızılık, şişme) hastanın yaralanmaya karşı tutumundan etkilendiği gösterilmiştir. Yanık bölgesinin serin ve ağrısız olduğu telkinini kabul etmiş bir yanık hastasını tedavi etmek daha kolaydır. Bu durum özellikle vücudun %20
’sinden azını kaplayan yanıklarda daha belirgindir. Vücut yü- zeyinin %20’sinden daha fazlasını kapsayan yanıklarda tekrar- lanan hipnotik telkinler, ağrı, iştahsızlık ve işbirliği yapmama gibi sorunları kontrol etmeye yardım eder.29
24
Genel anestezinin her zaman uygulanamadığı ve ciddi ağrı hissedilen durumlar olabilen günlük yara bakımı ve pansu- manlarda hipnotik telkin ile ağrı algılanmasında azalma ola- bilmektedir.29
d. Yanık travmasına maruz kalmış hastalarda başa çıkma stratejileri
Başa çıkma stratejileri stres ve travma ile mücadeleyi amaç- layan düşünce ve davranışlardan oluşur. Sağlık durumunu direkt (ör, alkol kullanımı) veya indirekt (ör, sosyal desteğin stres azaltıcı etkisi) olarak etkileyebilir. Başa çıkma stratejile- rinin rehabilitasyon sürecinde hastaların tedavi yönetiminde hedef alınması ve işlenmesi hastanın progresyonuna önemli katkı sağlar.20
Sosyal destek düzeyinin düşüklüğü, yüksek düzeyde nevrotik- lik ve düşük seviyelerde dışa dönüklük (extraversion) TSSB ile ilişkili gözükmektedir.6
Yanıklar ile başa çıkma ölçeği ile yapılan çalışmada başa çık- ma stratejilerini kullanan hastalar üç kümeye ayrılmıştır: Kap- samlı, adaptif ve çekingen.20 Kapsamlı başa çıkıcılar daha çok nörotisizm kişilik özelliği gösterirler. Sağlık durumu değer- lendirmesi orta düzeydedir. "Revalüasyon"/Uyumu kullanan hastalar hayatın anlamını çok fazla düşünürler. Zarara başka açılardan bakmaya ve yeni duruma uyum sağlamaya çalışır- lar. Adaptif başa çıkıcılar, duygusal destek, iyimserlik/problem çözmeyi kullanır ve en iyi sağlık durumu değerlendirmesine sahiptirler. Çekingenler, kaçınma-başa çıkma stratejisini kulla- nırlar ve sağlık durumu değerlendirmesi en düşük seviyede- dir. Kaçınma-başa çıkma stratejisini kullanan hasta, sorunlarını düşünmek istemez, çok fazla hüsnükuruntu yapar, sosyal ilişki kurmaktan kaçınır ve alkol madde kullanımı fazladır. Nevrotik durum ve saldırganlık düzeyleri ise yüksektir.20
Başa çıkma stratejileri, stabil kişilik özelliklerine göre değiş- tirilebilir. Bu nedenle travma ile ilişkili durumları ele almada ve düzeltmede başa çıkma stratejileri eğitiminin önemli yeri vardır. Rehabilitasyon sürecinde özellikle çekingen başa çıkı- cılarla daha çok ilgilenilmeli ve bu hastaların başa çıkma stra- tejilerini değiştirmeye çalışılmalıdır.20
8. Psikolojik Rehabilitasyon
Yanık hastalarının iyileşme sürecinde dört dönemden bahse- dilebilir:9
- Hastaneye Kabul - Yoğun Bakım
- Hastanede tedavi ve rehabilitasyon - Sosyal ortamda tedavi ve rehabilitasyon
Rehabilitasyon süreci hekim, hemşire, diyetisyen, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, ilgili diğer sağlık çalışanlarından oluşan ve yanıklı hastanın ve bakım sağlayan yakınlarının gereksinim- lerini karşılayan multidisipliner bir ekip çalışmasını gerektirir.1 Yanık tedavi sürecinde, iyileşmeyi sağlama ve yaşam kalitesini artırmada yanık bakım ekibine büyük ve önemli görevler düş- mekte, bu amaçla hastayı psikososyal, mesleki danışmanlık ve destek gruplarına yönlendirmek faydalı olabilmektedir.1
Hastanede yatış esnasında ampirik temelli psikolojik yönetim tekniklerinin uygulanması (Ör, Psikoeğitim, İyi bir Doktor-Has- ta İletişimi, Bilişsel-Davranışçı Kaygı ve Duygudurum Yönetim Stratejileri, Motivasyonel Görüşme Denemeleri, Başa Çıkma Stratejileri) ile yatış sürelerinin azalması mümkün olabilir.8 Hastane sürecinde aileye bilgi verilmesinden kaçınılmamalı, ai- leler mümkün olduğunca tedavi odasından uzakta tutulmamalı, tedavi sürecinin bir parçası hâline getirmeye çalışılmalıdır.
Hastaneden çıkış sonrası hasta dış dünyaya alışmada zorla- nabilir. Görünümü nedeni ile başkaları tarafından yadırgana- bileceğini ve dışlanabileceğini düşünür. Nispeten ailenin de böyle bir düşüncesi olabilir ve onlar da olabildiğince hasta ile birlikte sosyal ortamlardan uzak kalmak isteyebilir.9 Hastanın zamanla öfke nöbetleri kendisine yönelebilir ve hasta umut- suz, depresif bir hale gelebilir. Suisidal düşünceler gelişebilir.
Özellikle hastane süreci uzun sürerse bu depresif semptomlar kendini daha da belirgin hissettirir. Bu dönemde hem aile hem de hasta yaşayabileceği sorunlar konusunda bilgilendirilmeli, yapılacak düzenli vizitler ile uyku düzenleri, posttravmatik semptomlar, irritabilite, cinsel yaşamları sorgulanmalıdır.9 Hastanın ve ailenin sosyal yönden aktivasyonları desteklen- melidir. Bu dönemde hastaya sürekli umut aşılanmalı ve her türlü sorunun bir şekilde çözümünün olabileceği belirtilme- lidir. Hastanın sabırsızlığı konusunda tavsiyelerde bulunmalı, yaşadığı birçok sıkıntının zamanla azalacağı belirtilmelidir.
Daha önce benzer sorunlar yaşamış ve şu an hayatını nispeten iyi bir şekilde geçiren kişilerin videoları seyrettirilebilir.9 Yanığın ilk bir yılında nispeten daha hızlı iyileşme hissedilir.
Daha sonraki süreçte, görünüm ve duygusal durumdaki iyileş- me hızı biraz daha yavaşlar.24 İyileşme hızındaki bu yavaşlama hastanın iyileşmeye olan inancını azaltabilir. Ömür boyu bazı sekeller ile birlikte yaşayacağı düşüncesi hâkim olur. Hastanın bağımsızlığını destekleme, yanık öncesi aktivitelere dönüş ve benzer sorunları yaşayan diğer yanık hastaları ile etkileşim, hastaların özsaygısını yeniden elde etmesine yardımcı uğraş- lara katılımını sağlayabilir.1, 23
Yanık hastaları sosyal ortamlarına geri döndüklerinde çevre- nin tepkisinden olumsuz etkilenebilirler. Örneğin, yüzünde belirgin bir yanığı olan bir çocuk hasta parkta oynarken başka bir çocuğun annesi tarafından işaret edilerek ‹›Bak oğlum sen de yaramazlık yaparsan bu çocuk gibi olursun›› gibi sözlere maruz kalabilir.3 Bu gibi sözleri okul ortamında da işitebilir. Bu durum kişinin dış ortama veya okula gitme isteğini azaltır.
Yanık hasarı sonrası kişinin daha önceki işine veya okuluna geri dönebilmesi ve fonksiyonelliğini sürdürmesi yanık sonra- sı rehabilitasyonun önemli bir parçasıdır. Yanık öncesi işlevsel- lik düzeyi, yanık ciddiyeti, TVYA oranı, ağrı ve disfonksiyonel inanışlar göreve geri dönüş üzerindeki etkili faktörlerdir. Dep- resif semptomatoloji gibi psikiyatrik rahatsızlıklar da göreve geri dönüşü zorlaştırmaktadır.3,30 Yanık sonrası ilk iki yıl içinde hastaların yaklaşık %90’ı görevine dönebilmektedir. Fakat bu kişilerin %21-50’si sekellerinden dolayı görevlerinde sorun ya- şamaktadır.4
25
SONUÇ
Sonuç olarak yanıklı hastalarda fiziksel ve psikiyatrik rehabi- litasyon uzun yıllar sürebilir. Bu dönemde hasta her ne kadar kısıtlılıklarının farkında olsa da, üstesinden geldiği eski sorun- larındaki başarısı sürekli olarak hatırlatılmalı, hasta cesaret- lendirilmeli, yaşadığı tüm fiziksel ve psikolojik sorunlarında gerekli destek sağlanmalıdır.
Etik Komite Onayı: Yazarlar çalışmanın World Medical Association Declaration of Helsinki “Ethical Principles for Medical Research Invol- ving Human Subjects” (Ekim 2013) prensiplerine uygun olarak yapıl- dığını beyan etmişlerdir.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - S.A., M.D., T.Ö.; Tasarım - M.D., S.A., T.Ö.; Denetle- me - S.Ö., A.K.Y., M.D., T.Ö.; Kaynaklar - S.A., M.D.; Malzemeler - S.A., M.D., A.K.Y.; Veri Toplanması ve/veya işlemesi - S.A., M.D., T.Ö.; Analiz ve/veya Yorum - M.D., S.Ö., T.Ö., A.K.Y.; Literatür taraması - S.A., T.Ö., M.D.; Yazıyı Ya- zan - S.A., M.D.; Eleştirel İnceleme - M.D., S.Ö., T.Ö., A.K.Y.; Diğer - M.D., T.Ö.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
Ethics Committee Approval: Authors declared that the research was conducted according to the principles of the World Medical Associ- ation Declaration of Helsinki “Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects” (amended in October 2013).
Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patients who participated in this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author contributions: Concept - S.A., M.D., T.Ö; Design - M.D., S.A., T.Ö.; Supervision - S.Ö., A.K.Y., M.D., T.Ö.; Resource - S.A., M.D.; Mate- rials - S.A., M.D., A.K.Y.; Data Collection and/or Processing - S.A., M.D., T.Ö.; Analysis and/or Interpretation - M.D., S.Ö., T.Ö., A.K.Y.; Literature Search - S.A., T.Ö., M.D.; Writing Manuscript - S.A., M.D.; Critical Re- views - M.D., S.Ö., T.Ö., A.K.Y; Other - M.D., T.Ö.
Conflict of Interest: Authors have declared no conflicts of interest.
Financial Disclosure: None.
KAYNAKLAR
1. Özdemir A. Yanıklı hasta refakatçilerinin yaşam kalitesi ve etkile- yen faktörlerin incelenmesi. Yüksek lisans tezi. İnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 2013.
2. Aslan FE. Yanıklarda acil bakım. Şelimen D (Ed.). Acil bakım. İstan- bul: Yüce Yayım; 2004. s. 349-69.
3. Gilboa D. Long-term psychosocial adjustment after burn injury.
Burns 2001; 27(4): 335-41.
4. Palmu R, Suominen K, Vuola J, Isometsä E. Mental disorders after burn injury: a prospective study. Burns 2011; 37(4): 601-9.
5. Klinge K, Chamberlain DJ, Redden M, King L. Psychological ad- justments made by postburn injury patients: an integrative lite- rature review. J Adv Nurs 2009; 65(11): 2274-92.
6. Van Loey NE, Van Son MJ. Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars epidemiology and mana- gement. Am J Clin Dermatol 2003; 4(4): 245-72
7. Menzies V. Depression and burn wounds. Arch of Psychiatr Nurs 2000; 14(4): 199-206.
8. Nguyen TJ, Thaller S. Psychological rehabilitation of pediatric burn patients. J Craniofac Surg 2008; 19(4): 882-7.
9. Blakeney PE, Rosenberg L, Rosenberg M, Faber AW. Psychosocial care of persons with severe burns. Burns 2008; 34(4): 433-40.
10. Giannoni-Pastor A, Eiroa-Orosa FJ, Fidel Kinori SG, Arguello JM, Casas M. Prevalence and predictors of posttraumatic stress sy- mptomatology among burn survivors: a systematic review and meta-analysis. J Burn Care Res 2016; 37(1): e79-e89.
11. Van Loey NE, Maas CJ, Faber AW, Taal LA. Predictors of chronic posttraumatic stress symptoms following burn injury: results of a longitudinal study. J Trauma Stress 2003; 16(4): 361-9.
12. McKibben JB, Bresnick MG, Wiechman Askay SA, Fauerbach JA.
Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder: a pros- pective study of prevalence, course, and predictors in a sample with major burn injuries. J Burn Care Res 2008; 29(1): 22-35.
13. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS. Predictors of post- trauma- tic stress disorder and symptoms in adults: a meta- analysis. Psy- chol Bull 2003; 129(1): 52-73.
14. Lawrence JW, Fauerbach J, Eudell E, Ware L, Munster A. The 1998 clinical research award. Sleep disturbance after burn injury: a frequent yet understudied complication. J Burn Care Rehabil 1998(6); 19: 480-6.
15. Low AJ, Dyster-Aas J, Kildal M, Ekselius L, Gerdin B, Willebrand M.
The presence of nightmares as a screening tool for symptoms of posttraumatic stress disorder in burn survivors. J Burn Care Res 2006; 27: 727-33.
16. Karaçetin G, Demir T, Baghaki S, Cetinkale O, Elagöz YM. Psychi- atric disorders and their association with burn-related factors in children with burn injury. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2014;
20(3): 176-80.
17. Kulaksızoğlu IB. Yoğun bakım şartlarında deliryum ve psikiyatrik sorunlar. Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2006; 4: 77-82.
18. Willebrand M, Low A, Dyster-Aas J, Kildal M, Andersson G, Ekse- lius L ve ark. Pruritus, personality traits and coping in long-term follow-up of burn-injured patients. Acta Derm Venereol 2004;
84(5): 375-80.
19. Tudahl LA, Blades BC, Munster AM. Sexual satisfaction in burn patients. J Burn Care Rehabil 1987; 8(4): 292-3.
20. Willebrand M, Andersson G, Kildal M, Ekselius L. Exploration of coping patterns in burned adults: cluster analysis of the coping with burns questionnaire (CBQ). Burns 2002; 28: 549-54.
21. Aaron LA, Patterson DR, Finch CP, Carrougher GJ, Heimbach DM.
The utility of a burn specific measure of pain anxiety to prospe- ctively predict pain and function: a comparative analysis. Burns 2001; 27(4): 329-34.
22. Willebrand M, Kildal M, Ekselius L, Gerdin B, Andersson G. Deve- lopment of the coping with burns questionnaire. Pers Indiv Diff 2001; 30: 1059-72.
23. Güler A, Kanan N, Akyolcu N. Cerrahi Hemşireliği I. İstanbul: No- bel Tıp Kitabevleri. 2012.
24. Bäckström J, Oster C, Gerdin B, Ekselius L, Willebrand M. He- alth-related quality of life in family members of patients with burns. J Burn Care Res 2014; 35(3): 243-50.
25. Phillips C, Fussell A, Rumsey N. Considerations for psychosocial support following burn injury-a family perspective. Burns 2007;
33(8): 986-94.
26
26. Stoddard FJ. Body image development in the burned child. J Am Acad Child Psychiatry 1982; 21(5): 502-7.
27. Tatar ZB. Travma sonrası stres bozukluğu tedavisinde farmakolo- jik yaklaşımlar. Türkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;
8(1): 38-43.
28. Zincir SB. Akut Stres Bozukluğu. Türkiye Klinikleri J Psychi- atry-Special Topics 2015; 8(1): 10-20.
29. Dabney ME. The use of hypnosis in the treatment of burn pa- tients. Burrows GD, Stanley RO, Bloom PB (Ed.). International Handbook of Clinical Hypnosis içinde. New York: John Wiley&- Sons Ltd; 2001. s. 273-84.
30. Oster C, Kildal M, Ekselius L. Return to Work After Burn Injury:
Burn-Injured Individuals' Perception of Barriers and Facilitators.
J Burn Care Res 2010; 31(4): 540-50.
