293 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3): 293-296
Akciğer dışı tüberkülozun nadir görülen bir şekli: Primer gastrik tüberküloz
Nilgün KALAÇ1, Sezgi ŞAHİN1, Ayşe GÖZÜ1, Belgin SAMURKAŞOĞLU1, Leyla YILMAZ AYDIN1, Yaşar NAZLIGÜL2, Ayla TEZER3
1 SB Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara,
2 SB Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji, Ankara,
3 SB Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji, Ankara.
ÖZET
Akciğer dışı tüberkülozun nadir görülen bir şekli: Primer gastrik tüberküloz
Gastrointestinal sistem tüberkülozu, en sık ileoçekal bölgede görülmektedir. Tüberkülozda mide tutulumu ise oldukça na- dirdir. Gastrik tüberküloz, genellikle akciğer tutulumuna ikincil olarak gelişir ve yaygın hastalıkta ya da immünyetmezlik durumlarında ortaya çıkar. Bu olguda spesifik olmayan dispeptik yakınmaların sorumlusu olarak, oldukça nadir bir du- rum olan izole gastrik tüberküloz saptanmıştır. Pulmoner odak bulunmaması ve endoskopik olarak pangastrit bulgularının eşlik etmesi nedeniyle farklı özellikler taşıyan bu olgu, literatürler eşliğinde sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Gastrointestinal, tüberküloz, primer gastrik tüberküloz.
SUMMARY
Very rare presentation of extrapulmonary tuberculosis: primary gastric tuberculosis
Nilgün KALAÇ1, Sezgi ŞAHİN1, Ayşe GÖZÜ1, Belgin SAMURKAŞOĞLU1, Leyla YILMAZ AYDIN1, Yaşar NAZLIGÜL2, Ayla TEZER3
1 Clinic of Chest Diseases, Ataturk Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Ankara, Turkey,
2 Gastroenterology, Kecioren Training and Research Hospital, Ankara, Turkey,
3 Pathology, Kecioren Training and Research Hospital, Ankara, Turkey.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Leyla YILMAZ AYDIN, SB Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Sanatoryum Caddesi, Keçiören, ANKARA - TURKEY
e-mail: lyaydin@yahoo.com.tr
Gastrointestinal tüberküloz (Tbc)’da mide tutu- lumu nadir görülmektedir. Pulmoner odak ol- maksızın ortaya çıkan primer gastrik Tbc ise ol- gu sunumları şeklinde bildirilmektedir (1-4). Ta- lukdar ve arkadaşları, 1917-2005 yılları arasın- da literatürde yayınlanmış olan toplam 32 olgu- nun özelliklerini derlemişlerdir. Bu seride abdo- minal Tbc’den farklı olarak gastrik Tbc’nin er- keklerde daha sık görüldüğü ve klinik tablonun en sık ülser veya gastrik çıkış obstrüksiyonu şeklinde ortaya çıktığı belirtilmektedir (5).
OLGU SUNUMU
Kırk bir yaşında kadın hasta iki yıldır devam eden ve son birkaç aydır medikal tedaviye yanıt vermeyen mide ağrısı yakınmasıyla gastroente- roloji bölümüne başvurmuş. Yapılan özefago- gastroduodenoskopide fundus, korpus ve ant- rum mukozaları hiperemik, eritemli ve ödemli tespit edilmiş (Resim 1).
Pangastrit ön tanısıyla antrumdan alınan biyop- sinin histopatolojik incelemesinde lamina prop- riada yoğun mononükleer iltihabi hücre infiltras- yonu ve birkaç odakta epiteloid histiyositlerden ve Langerhans tipi dev hücreden oluşan granü- lom yapıları izlendi (Resim 2,3). Ancak endos- kopi esnasında alınan biyopsi materyali Tbc do- ku kültürü için gönderilmemişti. Granülomatöz gastrit ön tanısıyla, hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla kliniğimize kabul edildi.
Öyküsünde kilo kaybı, iştahsızlık ya da gece ter- lemesi yoktu. Öz geçmişinde özellik olmayan hastanın soy geçmişinde erkek kardeşinin 20 yıl önce akciğer Tbc geçirme öyküsü mevcuttu. Fi- zik muayene, sağ akciğer bazalinde duyulan ins- piryum sonu raller dışında normaldi. Arka-ön ak- ciğer grafisinde patolojik bulgu saptanmadı. Ru- tin hemogram ve biyokimya değerleri normaldi.
Kan sedimentasyon hızı 62 mm/saat idi. İnsan immünyetmezlik virüsü negatif olan hastanın iki adet BCG skarı mevcuttu. Tüberkülin deri testi 19 mm olarak ölçüldü. Balgamda aside dirençli basil (ARB) teksif ve kültür ile üç kez negatif idi.
Hasta kabul etmediğinden açlık mide suyu alına- madı. Dışkı kültüründe üreme olmadı. Dışkıda gizli kan negatifti. Dışkı ARB teksifleri iki kez negatif idi. Dışkıda parazit görülmedi. Batın ultra- sonografide hepatosteatoza bağlı hepatomegali ve renal kist saptandı. Toraks tomografisinde sol oblik fissür trasesinde ve lingula süperiorda mili- metrik boyutlu nodüller dışında patolojik bulgu saptanmadı. Kollajen doku belirteçleri ve sifiliz açısından istenen VDRL-Rp normal bulundu.
Crohn hastalığı ayırıcı tanısı için yapılan sigmo- idoskopi-kolonoskopide internal hemoroidler dı- şında lezyon yoktu. Hastaya gastrik Tbc tanısı ile izoniazid (H), rifampisin (R), morfozinamid (Z), etambutol (E) tedavisi başlandı. Tedavinin ikinci ayında HRE tedavisine geçilerek tedavi süresi al- tı aya tamamlandı. Tedavi bitiminde tekrarlanan
Akciğer dışı tüberkülozun nadir görülen bir şekli: Primer gastrik tüberküloz
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3): 293-296 294
The most common site for gastrointestinal involvement in tuberculosis is the ileocecal region. Tuberculosis of stomach is qu- ite uncommon. It is usually associated with pulmonary tuberculosis or with immunodeficiency. In this case non specific gastrointestinal complaints yielded a diagnosis of primary gastric tuberculosis, which is very rare. Absence of pulmonary focus and endoscopic findings of pangastritis are different features of this case which makes it presentable.
Key Words: Gastrointestinal, tuberculosis, primary gastric tuberculosis.
Resim 1. Incusura angularis, fundus, korpus ve kardiya mukozalarının hiperemik, eritemli ve ödemli görünümü.
RENKLİ
üst gastrointestinal endoskopide fundus, korpus mukozası benekli hiperemik, antrum mukozası hiperemikti. Antrum ve insisura angularisten alı- nan biyopsilerde granülomatöz inflamasyon iz- lenmedi. Anti-Tbc tedavi ile klinik ve patolojik düzelme görülen olgunun tedavi sonrası beş ay- lık takibinde gastrik yakınması olmamıştır.
TARTIŞMA
Gastrointestinal Tbc, başta ileoçekal bölge ol- mak üzere, çıkan kolon, jejenum, apendiks, du- odenum, mide, sigmoid kolon ve rektumda gö- rülebilmektedir. Pulmoner Tbc’nin bir kompli- kasyonu olarak ortaya çıkmakta ve pulmoner hastalığın yaygınlığı arttıkça gastrointestinal sis- temin tutulum olasılığı artmaktadır (2).
Pulmoner tutulum olmaksızın izole gastrik Tbc görülmesi oldukça nadirdir ve literatürde spora- dik olgu sunumları olarak bildirilmektedir (1-4).
Gastrik Tbc’nin nadir görülmesi, gastrik muko- zada lenfoid dokunun olmaması, lümendeki pH’nın düşük olması ve midenin hızlı boşalma- sıyla açıklanabilir. Gastrik Tbc insidansı rutin otopsilerde %0.003-0.21 iken, akciğer Tbc oldu- ğu bilinen hastaların otopsilerinde %0.3-2.3 ola- rak bildirilmiştir (2).
Sekonder gastrik Tbc çölyak lenf nodlarından lenfojen, hematojen veya komşuluk yoluyla ya- yılımla, direkt mukozal invazyonla ya da ülserle- rin ve malign lezyonların süperinfeksiyonu yo- luyla ortaya çıkmaktadır. Mycobacterium bovis ile infekte pastörize edilmemiş sütlerin içilmesi de izole gastrik Tbc’nin bir nedeni olabilir. Ayrı- ca, akut lösemilere ve kazanılmış immünyet- mezlik sendromuna eşlik eden izole gastrik Tbc olguları bildirilmiştir (2).
Gastrik Tbc en sık antrum ve prepilorik bölgede görülmekle beraber fundus, kardiya, gastroöze- fageal bileşke tutulumu da olabilir (1-3). Bu ol- guda antrum tutulumu saptanmıştır, ancak hipe- remik, eritemli ve ödemli olan fundus ve korpus mukozalarından ayrı biyopsiler alınmadığından bu bölgelerde tutulum olup olmadığı histopato- lojik olarak gösterilememiştir.
Gastrik Tbc’de belirti ve bulgular spesifik değil- dir. Epigastrik ağrı, bulantı ve kilo kaybı en sık belirtilerdir. Kusma yakınması, mide çıkış yolu darlığına işaret edebilir. Disfaji ise gastroözefage- al bileşke tutulumuna bağlı olarak görülebilir (2).
Ülseröz Tbc lezyonları ciddi hematemez atakları- na yol açabilir (1). Nedeni bilinmeyen ateş, gast- robronşiyal fistül ve portal hipertansiyon etyolo- jisinde gastrik Tbc akılda tutulmalıdır (3,6,7).
Endoskopik olarak, en sık küçük kurvaturda yerleşen ülsere lezyonlar şeklinde görülür. Mide çıkış yolu darlığı sıklıkla bu lezyonlara eşlik et- mektedir. Bazen gastrik maligniteleri taklit ede- rek submukozal kitle görünümü verebilir. Gast- rik Tbc olgularının %10’unda gastrik karsinom geliştiği ve gastrik kanserler ile Tbc’nin bir ara- da bulunabileceği bildirilmektedir (5,8). Gastrik duvarın kalınlaşmasına ve lümenin anüler şekil- de daralmasına yol açarak linitis plastikayı taklit
Kalaç N, Şahin S, Gözü A, Samurkaşoğlu B, Yılmaz Aydın L, Nazlıgül Y, Tezer A.
295 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3): 293-296 Resim 2. Midenin normal mukoza alanları (HE x20).
Resim 3. Lamina propriada epiteloid histiyositlerden ve Langerhans tipi dev hücreden oluşmuş iki spesifik granülom yapısı (HE x40).
RENKLİ
RENKLİ
edebilir. Ayrıca miliyer tutulum, multipl soğuk apseler ve kör uçlu fistüller de gastrik Tbc’nin nadir endoskopik bulguları arasındadır (5). Su- nulan olguda literatürden farklı olarak ülser ya da kitle görünümü saptanmamıştır. Abdominal (perigastrik, çölyak ve abdominal aorta çevresi) lenf nodu tutulumu sıklıkla gastrik Tbc’ye eşlik etmektedir (5). Ancak bu olguda lenf nodu tutu- lumu saptanmamıştır.
Tanı genellikle gastrik mukoza biyopsilerinde kazeifiye granülomların ve ARB’lerin gösterilme- siyle konulur. Nadiren gastrik lavaj ve dışkı ARB teksif ve kültürleri de tanıda yardımcı olabilir (2). İnce iğne aspirasyon sitolojisinin duyarlılığı, submukozal alana ulaştığı için daha yüksek ola- bilir (2). Endoskopik fırça sitolojisi de güvenilir bir tanı yöntemi olarak bildirilmiştir (9). Bu olgu- da olduğu gibi tanı için kazeifikasyon nekrozu- nun olması şart değildir. Ancak nonkazeifiye gastrik granülomların ayırıcı tanısında Crohn hastalığı, sarkoidoz, idiyopatik granülomatöz gastrit, histoplazmoz, anisakiyazis, ksantogra- nülomatöz gastrit, otoimmün vaskülit ve çevre- sel maruziyet (berilyum, silika, rezerpin) düşü- nülmelidir (2).
Kolonoskopide Crohn hastalığı ile uyumlu bul- gular tespit edilmemiştir. Dışkıda parazit sap- tanmadığı için paraziter hastalıklardan uzakla- şılmıştır. Granülom yapısında köpüksü hücre bulunmaması nedeniyle ksantogranülomatöz gastrit düşünülmemiştir. Patolojik incelemede mantar hastalığına işaret eden hif ya da sporlar görülmemektedir. Kollajen doku belirteçlerinin negatif olması ve sistemik bulguların olmama- sıyla otoimmün vaskülitler dışlanmıştır. Hikaye derinleştirildiğinde granülomatöz reaksiyona sebep olabilecek herhangi bir çevresel maruzi- yetin olmadığı öğrenilmiştir. Toraks bilgisayarlı tomografide ve abdominal ultrasonografide sarkoidoz ile uyumlu bulguya rastlanmamıştır.
Hastanın Tbc temas öyküsü, tüberküloz deri testinin 19 mm olması, patolojide görülen gra- nülom yapılarına sebep olabilecek başka bulgu tespit edilmemesi nedeniyle gastrik Tbc düşü- nülmüştür. Anti-Tbc tedavi ile klinik, endosko- pik ve patolojik düzelme sağlanmış olması da tanıyı desteklemektedir.
Gastrik Tbc, anti-Tbc ilaçların kısa süreli (6-9 ay) uygulanmasıyla etkili bir şekilde tedavi edi- lebilmektedir (7). Tedavinin 12-24 aya uzatıl- masını öneren yazarlar da vardır (2). Cerrahi tedavi sadece refrakter ve ciddi hematemezde ve gastrik obstrüksiyon durumunda tercih edil- melidir (10).
Sonuç olarak; Tbc’nin yaygın olduğu ülkelerde, kronik dispeptik yakınmaları olan hastaların ayı- rıcı tanısında gastrik Tbc mutlaka düşünülmeli- dir. Tanısı güç bir durum olmasına rağmen anti- Tbc tedavi ile klinik ve histopatolojik düzelme elde edilmektedir. Erken tanı hastaları kompli- kasyonlardan ve gereksiz cerrahi işlemlerden koruyabilir.
KAYNAKLAR
1. Khan FY, Al-Ani A, Al-Rikabi A, et al. Primary gastric fundus tuberculosis in immunocompetent patient: a ca- se report and literature review. BJID 2008; 12: 453-5.
2. Lin O, Wu SS, Yeh KT, Soon MS. Case report: isolated gastric tuberculosis of cardia. J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 258-61.
3. Amarapurkar DN, Patel ND, Amarapurkar AD. Primary gastric tuberculosis: report of five cases. BMC Gastroen- terol 2003; 3: 6.
4. Bandyopadhyay SK, Bandyopadhyay R, Chaterjee U.
Isolated gastric tuberculosis presenting as haemateme- sis. J Postgrad Med 2002; 48: 72-3.
5. Talukdar R, Khanna S, Nripen Saikia, et al. Gastric tuber- culosis presenting as linitis plastica: a case report and re- view of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;
18: 299-303.
6. Okoro EO, Komolafe OF. Gastric tuberculosis: unusual presentations in two patients. Clin Radiol 1999; 54: 257-9.
7. Salpeter SR, Shapiro RM, Gasman JD. Gastric tuberculo- sis presenting as fever of unknown origin. West J Med 1991; 155: 412- 3.
8. White RR. Simultaneous carcinoma and tuberculosis of stomach in a case of pernicious anemia. Proc Staff Meet Mayo Clin 1943; 18: 165.
9. Jain S, Kumar N, Jain SK. Gastric tuberculosis. Endosco- pic cytology as a diagnostic tool. Acta Cytol 2000; 44:
987-92.
10. Zengin K, Taşkın M, Çiçek Y, et al. Primary gastric tuber- culosis mimicking gastric tumor that results in pyloric stenosis. Eur Surg 2003; 35: 220-1.
Akciğer dışı tüberkülozun nadir görülen bir şekli: Primer gastrik tüberküloz
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3): 293-296 296
