Nörolojik Bakış Açısından COVID-19
The COVID-19 from Neurological Overview
Türkan Acar1, Esra Acıman Demirel2, Nazire Afşar3, Aylin Akçalı4, Gülşen Akman Demir5, Aybala Neslihan Alagöz6, Tuğçe Angın Mengi7, Ethem Murat Arsava8, Semih Ayta9, Nerses Bebek5, Başar Bilgiç5, Cavit Boz10, Arman Çakar5, Neşe Çelebisoy11, Mehmet Uğur Çevik12, Firuze Delen13, Hacer Durmuş Tekçe5, Hakan Ekmekçi14, Ayşe Deniz Elmalı5, Oğuz Osman Erdinç15, Füsun Ferda Erdoğan16, Fettah Eren17, Ufuk Ergün18, Yeşim Gülşen Parman5, Haluk Gümüş14, Demet İlhan Algın15, Rana Karabudak8, Ömer Karadaş19, Özlem Kayım Yıldız20, Emine Rabia Koç21, Demet Özbabalık Adapınar22, Atilla Özcan Özdemir15, Şerefnur Öztürk14*, Ayşe Sağduyu Kocaman3, Şevki Şahin23, Esen Saka Topçuoğlu8, Özden Şener24, F. İrsel Tezer8, Rıfat Erdem Toğrol25, Ayşe Bora Tokçaer26, Mehmet Akif Topçuoğlu8, Neşe Tuncer27, Ali Ulvi Uca28, Kayıhan Uluç27, Erdem Yaka29, Mehmet İlker Yön30
1Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Adapazarı, Türkiye
2Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
3Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
4Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Gaziantep, Türkiye
5İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
6Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye
7Niğde Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Niğde, Türkiye
8Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
9Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Nörolojisi Ünitesi, İstanbul, Türkiye
10Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Trabzon, Türkiye
11Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
12Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye
13Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
14Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
15Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Eskişehir, Türkiye
16Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye
17Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Konya, Türkiye
18Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Kırıkkale, Türkiye
19Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
20Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Sivas, Türkiye
21Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
22Acıbadem Eskişehir Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Eskişehir, Türkiye
Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Prof. Dr. Şerefnur Öztürk, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye Tel.: +90 332 224 40 10 E-posta: [email protected] ORCID: orcid.org/0000-0001-8986-155X
Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 08.05.2020 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 10.05.2020
©Telif Hakkı 2020 Türk Nöroloji Derneği
SARS-CoV-2 ve COVID-19: GENEL BİLGİLER
Terminoloji
Aralık 2019’dan beri yeni tip koronavirüsün neden olduğu
“Yeni Koronavirüs Hastalığı (COVID-19)” olarak adlandırılan hastalık ilk olarak Çin Halk Cumhuriyeti’nin Vuhan Eyaleti’nden diğer eyaletlerine ve sonra da tüm dünyaya hızla yayılmıştır (1).
Bu salgın ile birlikte tüm dünyada ve Türkiye’de yaşamın akışı, yaşam tarzı, alışkanlıklar, eğitim, siyaset, ekonomi ve politikada çok güçlü ve sarsıcı değişiklikler hızla oluşmuştur.
Tüm medya organlarında çoğunlukla sadece COVID-19 ile ilgili pek çok konu tartışılmış, o güne kadar çok az görülen veya hiç görülmeyen çoğunluğu bilim insanı ve doktorlardan oluşan yeni yüzler, yeni görüşler, yeni ifadeler medyada çok sık yer almaya başlamıştır. Tüm insanlığın varoluşunu tehdit eden bu hızlı gelişen durum ile birlikte yaşama, günümüze ve geleceğe bakış farklılaşmış, ölüm belki de hiç olmadığı kadar düşünülmeye başlanmıştır. Bu süreçte daha önce hiç kullanılmayan ya da çok az kullanılan yeni terimler ve kavramlar da yoğun olarak kullanıma girmiştir.
Koronavirüsler insan ve hayvanlarda yaygın olarak görülen geniş bir virüs ailesidir. Korona kelimesi virüsün şeklinden adını almakta ve Latince “taç” ya da “ışık halkası” anlamına gelmektedir.
Virüs hayvanlardan insanlara geçebilir ki bilim insanları şimdiki yayılımın böyle olduğuna inanmaktadır. Ancak, kaynak halen kesin olarak bilinmemektedir (1,2,3). Daha önce insanlarda görülmemiştir ve sıklıkla “yeni” ya da “yeni çıkmış” koronavirüs olarak adlandırılmaktadır (2). Bu yeni tip koronavirüsü tanımlamak için teknik terim olarak “Severe Acute Respiratory syndrome (SARS)-Coronavirus (CoV-2)” kullanılmaktadır.
SARS-CoV-2 virüsünün oluşturduğu hastalık ise Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ilk görüldüğü yıl 2019 olduğu için
“koronavirüs hastalığı 2019” anlamına gelen COVID-19 olarak adlandırılmıştır (1).
SARS ve Middle East Respiratory syndrome (MERS) yine koronavirüslerin neden olduğu hastalıklardır. SARS-CoV’nin neden olduğu SARS, 2002-2003 arasında salgın yapmış, 770’den fazla insanın ölümüne sebep olmuş ve en çok ölümler Çin ve Hong Kong’da görülmüştür. MERS-CoV’nin neden olduğu MERS ise ilk kez Suudi Arabistan’da Eylül 2012’de bildirilmiş ve 27 ülkeye yayılmıştı (4,5,6).
Damlacık enfeksiyonu öksürme ve hapşırma sonucu ağız ya da burundan havaya yayılan mikroorganizmaları içeren
damlacıkların solunum yolu aracılığı ile başka bir kişiye geçişi ile oluşan enfeksiyondur (7). Koronavirüs bu yol ile bulaşmaktadır.
İnkübasyon dönemi, virüs ile temas olduktan sonra hastalığın açığa çıkmasına kadar geçen zaman dilimidir ve bu süre koronavirüs için 14 gündür (7).
Epidemi, belli bir zaman diliminde toplumda açığa çıkan salgın hastalık durumunu, pandemi ise sıklıkla yeni ve çok az ya da hiç bağışıklığın olmadığı bir salgın hastalığın tüm dünyaya yayılımını tanımlar (4,8).
İzolasyon ve karantina çok sık kullandığımız terimler arasındadır. İzolasyon, 3732 bir mikroorganizmaya bağlı hastalanan ya da hasta olma ihtimali olan kişinin evde ya da hastanede kalmasını tanımlamaktadır. (7). Karantina, bulaşıcı bir hastalığın yayılmasını önlemek için belli bir bölgenin veya yerin kontrol altında tutulup gözlemlenmesi biçiminde uygulanan sağlık önlemidir. COVID-19 hastalığı olan kişilerle teması bulunan kişilerin toplumdan uzaklaştırılmasını tanımlamaktadır (7,8).
Sosyal mesafe DSÖ’nün önerdiği bir tanımlamadır. Kişisel alan ile kamusal alan arasında kalan 120 ile 200 santimetre arasında değişen uzaklıktır. Virüs ile enfekte olan bir insanın öksürmesi ya da hapşırması damlacıkların çevreye yayılmasına yol açacağından bu mesafenin korunması damlacık yolu ile enfeksiyon riskini son derece düşürecektir (7,8).
Hayatımıza COVID-19’un girmesiyle birlikte yüz maskeleri, el-yüz hijyeni, kişisel koruyucu ekipman (KKE) ve hastalığın teşhisinde kullanılan tanı kitleri, yoğun bakıma yatırılan hastalar, entübasyon süreci, korona aşısı, plazma tedavisi, kök hücre tedavisi gibi terimler çok sık duyulmaya ve kullanılmaya başlandı (7,8).
Dünyada ve Ülkemizde Süreçte Yaşananlar
Çin’in Hubei Eyaleti, Vuhan Şehri’nde, 31 Aralık 2019’da etiyolojisi bilinmeyen pnömoni olguları bildirildi. Vuhan Çin Halk Cumhuriyeti’nin merkezinde, 14 milyondan fazla nüfusa sahip, oldukça yoğun bir şehirdir. Ulaşılması çok kolay olan ve Çin’in diğer bölgeleri ve denizaşırı ülkelerle taşımacılığın ve bağlantının çok fazla olduğu bir merkezdir. İlk olgular Vuhan Güney Çin Deniz Ürünleri Şehir Pazarı (farklı hayvan türleri satan bir toptan balık ve canlı hayvan pazarı) çalışanlarında görüldü. Olgularda ateş, nefes darlığı, öksürük ve radyolojik olarak akciğerlerin bilateral pnömonik enfiltrasyonu ile uyumlu bulgular tespit edildi. Bu hastalarda yapılan araştırmalar sonucunda 13 Ocak 2020’de virüs tanımlandı (1,9).
23Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
24Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
25Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İkinci Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Merkezi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
26Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
27Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
28Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
29Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
30Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Şehir Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Tarih 7 Mart 2020 olduğunda Çin’in tüm eyaletlerinde saptanan olgu sayısı 80.813 iken, dünyanın 93 ülkesinden bildirilen olgu sayısı 21.110’du. Bu sayı Çin Halk Cumhuriyeti’nin kurulduğu 1949’dan beri görülen en büyük salgın hastalığı gösteriyordu. Yayılım hızı çok yüksek olan bu virüs çok sayıda kişinin seyahat ettiği Çin Bahar Bayramı dönemine denk geldiğinden virüsün kontrolü çok zor oldu ve virüs ülke dışına hızlı bir yayılım gösterdi. Hastalar hızla saptanarak izole edilmeye, evde kalmaya ve sosyal mesafeye uymaya ikna edilmeye çalışıldı. Olası temasların saptanmasına ve hastaların tedavisine hızla başlanıldığı bildirildi (9).
DSÖ, Çin Halk Cumhuriyeti COVID-19 raporunda ölümlerin genellikle ileri yaştaki hastalarda ya da eşlik eden hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler hastalık, kanser, kronik akciğer hastalıkları gibi sistemik hastalığı olanlarda ya da immünosüpresif bireylerde olduğunu bildirdi. Çin dışındaki ilk olgu 13 Ocak 2020’de Tayland’dan bildirilen 61 yaşındaki Çinli bir kadındı.
İlerleyen günlerde olgu bildiren ülkelerin sayısı giderek arttığı gibi Şubat ayı sonlarında yerli bulaşın yaşandığı ülkeler de ortaya çıkmaya başladı. Mart 2020 başı itibariyle Çin’de salgının hızı yavaşlarken; İran, Güney Kore ve İtalya’da COVID-19 olguları ve buna bağlı ölümler hızlıca arttı. Yine, Mart 2020 başı itibariyle dünya genelinde 100’ün üzerinde ülkeden olgular bildirilmişti (1,2).
Ülkemizde ilk olgu bildirimi 10 Mart 2020 tarihinde gerçekleşirken, hastalığa bağlı ilk ölüm ise 17 Mart 2020’de bildirildi. 19 Nisan itibariyle Türkiye olgu sayısında, salgının ilk başladığı ülke olan Çin’i geride bırakarak Fransa’nın ardından en çok olgu görülen 7. ülke olurken, gerçekleşen ölüm rakamlarında ise 185 ülke arasında 12. sıraya yükseldi. 10 Nisan’da paylaşılan verilere göre 28 bin olgu ile İstanbul en çok olgunun görüldüğü şehir olurken, İstanbul’u sırasıyla İzmir, Ankara, Kocaeli ve Konya izlemiştir (10).
Salgın Türkiye’de sosyal, ekonomik, siyasi, iktisadi, idari, hukuki, askeri ve dini alanlarda birçok önemli etkilere ve sonuçlara neden olan radikal kararlar alınmasına neden oldu. Ülkede ilk, orta ve liselerde eğitim-öğretim askıya alınırken, bütün üniversitelerde bahar dönemi dersleri iptal edilerek sınavlar ertelendi. İnsanların topluca birlikte olabilecekleri tüm mekanlar kapatıldı. Tüm spor etkinlikleri iptal edildi. Askeri kışlalarda tüm işlemler ertelendi.
Salgının cezaevlerine yayılımını önlemek amacı ile infaz indirimi ile 90 bin mahkum ve tutuklu tahliye edilmeye başlandı. Hakimler ve Savcılar Kurulu acil davalar ve zaman aşımı davaları dışındaki davaları durdurdu. Dışişleri Bakanlığı, 75 ülkeden 40 binden fazla Türk vatandaşının tahliye edilerek Türkiye’ye getirildiğini belirtti. Altmış beş yaş üstü kişileri kapsayan sokağa çıkma yasağı daha sonra 20 yaş altını da kapsadı. 11 ve 12 Nisan 2020’de ise, Türkiye’nin 31 ilinde hafta sonu sokağa çıkma yasağı uygulaması başlatıldı (1,8,10).
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı başkanlığında oluşturulan bilim kurulu, pandemi sürecinde dünyadan ve ülkemizden gelen bilgileri yakından izleyip değerlendirerek gerekli önlemleri alıp uyguladı. Sınır ve Kıyı Sağlığı Genel Müdürlüğü, Devlet Hastaneleri Genel Müdürlüğü ve Türk Hava Yolları gibi diğer kurum ve kuruluşlarla iş birliği yapılarak gerekli tüm önlemler alındı, seyahat kısıtlamaları ve yurt dışındaki Türk vatandaşlarının ülkeye getirilmesi gibi önemli uygulamalar iş birliği içinde gerçekleştirildi. Salgın yayılımını önleyici temel
tedbirler DSÖ’nün önerileri ile uyumlu olarak gerçekleştirildi.
Enfeksiyon kontrol tedbirleri, KKE’lerin temini (cerrahi maskeler, N95/FF2 maskeler, eldiven ve yüz siperleri) ve doğru kullanımının sağlanması sağlık otoriteleri tarafından yönetildi.
Sağlık profesyonelleri için bir yönerge hazırlanmış olup salgını önleyici ve kontrol edici tüm bilgileri içermektedir (1,11).
Halen tüm dünyada 210 ülkede COVID enfeksiyonu bildirilmiş olup olgu sayısı artış göstermeye devam etmektedir.
İlk başlangıç yeri olan Çin’de salgın kontrol altına alınırken, önce Avrupa salgının merkezi ve daha sonra da Amerika Birleşik Devletleri (ABD) salgın merkezi haline gelmiştir. 26 Nisan 2020 itibari ile dünyada olgu sayısı 2.912.421, ölüm sayısı 203.412 olup; sırası ile ABD, İspanya, İtalya, Fransa, Almanya ve İngiltere en çok olgu görülen ülkelerdir (12). Bu ülkelerde de ülkemizdekine benzer önlemler alınmakla birlikte salgının başlangıcında pandemiye karşı siyasi otoritelerin farklı tutumlar sergilemiş olması ve önlemlerin alınmasındaki zamanlama sonuçlar üzerinde önemli etkilere sahip olmuştur.
ABD ve çoğu Avrupa ülkesinde ne yazık ki her hasta hak ettiği temel sağlık hizmetlerine ulaşamamış, doktorlar ölüm ve yaşam arasında duran çizgide zor kararlar almak zorunda kalmışlar, hastaların bir kısmı hastane koridorlarında yatarak tedavi edilmek zorunda kalmış, cesetleri bile morga koymak ve defnetmek için ciddi zorluklar yaşanmıştır (13). Ülkemizde ise sağlık hizmetlerindeki güçlü alt yapımız ve zamanlaması yerinde olan tedbirler sayesinde COVID-19 tanısı ve şüphesi olan her hasta yeterli sağlık hizmetine ulaşabilmiştir. Ülkemizde olgu sayılarının ve ölümlerin azalması ile birlikte iyileşen olgu sayılarının artışı halihazırda salgının kontrol altına alındığına işaret etmektedir.
Öngörülebilir Gelecek
Nisan 2020’nin sonunda, antikorların ikinci bir enfeksiyona karşı koruyup korumadığını hala bilmiyoruz. Özellikle yaşlıları korumaya ve hastalık yayılımını yavaşlatmaya odaklanan önlemler hastalık ve ölüm yükünü azaltacaktır, ancak bir ilaç veya aşı geliştirilip yeterince üretilmediği sürece, tehlike tamamen atlatılmış olmayacaktır. Uzun bir süre hepimiz maske takmak ve kısıtlamalar kaldırıldıktan sonra da sosyal mesafeyi korumak zorunda kalabiliriz. Salgının ikinci dalga ihtimalinin ne zaman ortadan kalkacağı da bilinmemektedir. Salgının ne kadar uzun, ne kadar yoğun ve ne kadar ölümcül olacağı da hala bilinmemektedir.
Bilimsel gelişmeler bu soruların cevaplarını bulmakta yardımcı olacaktır (14).
Koronavirüs salgını toplumun tüm bölümlerini en çok da düşük gelirli, özürlü, yaşlı ve genç insanları etkilemektedir ve etkilemeye devam edecektir. Çocuk hastaların daha az oranda da olsa virüsten etkilendiği açıktır. Erken kanıtlar virüsün sağlığa ve ekonomiye ait darbesinin düşük gelirli insanlar tarafından orantısız bir şekilde fazla yüklenildiğini göstermektedir. Evsiz, suya ulaşamayan, göçmen, mülteci ve yer değiştiren insanlar virüse daha çok maruz kalacaklar ve bu insanlar pandemi ve pandemiye ait sonuçlardan daha çok etkileneceklerdir. COVID-19 pandemisinin neden olduğu sosyal kriz doğru politikalar ile yönetilemez ise dışlanma, ayrıştırma ve dünya çapında işsizlik artış gösterecektir.
Bu hassas grupların daha çok gözetilmesi ve tedbir alınması gerekmektedir (15).
Bu salgın tüm dünyada yaşama dair bütün parametreleri etkilerken salgının dünya ekonomisi üzerine olan etkileri çok önemli ve çok yaygındır. Dünya ekonomisinin daralmadan toparlanması zaman alacaktır. Bu pandemi politika, finans, çevre, konut edinme, eğitim, sağlık, ticaret, iş, tarım, imalat, üretim, güvenlik ve bilim politikalarında değişikliklere yol açacak ve oluşan değişimler gelecek nesilleri de etkileyebilecektir.
COVID-19 salgınının neden olduğu tüketici davranışlarındaki değişiklikler bazı sektörlerde geçici etkilere yol açarken bazı sektörlerde kalıcı değişimlere sebep olacaktır. Sürecin kaybeden sektörleri toplumsal etkileşimin fiziksel olarak yüksek olduğu turizm ve ulaşım sektörleri iken bilişim teknolojileri temelli sektörler güçlenmiştir. Bu yeni dünya düzeni, bazı ülkelere daha önceden dünya üretiminde söz sahibi olmadıkları alanlarda büyük fırsatlar da tanıyabilecektir. Devletler çok geç kalmadan yeni stratejiler geliştirmelidir. Ülkelerin bundan sonra ekonomik kalkınma stratejilerini bütün bu dönüşümü göz önüne alarak inşa etmesi gereklidir. Türk ekonomisi de kısa vadede diğer birçok ülke gibi önemli hasarlar alacaktır, ancak salgını erken kontrol etmeyi başarırsa, yurt dışına mal satışı, turizm ve yabancı yatırımlar ile toparlanabilecektir (8,16).
Postpandemik dönemde dünyada sosyal yaşam, üretim mekanizmaları, ülkelerin yönetimindeki hassasiyetler değişecektir.
Türkiye, bu değişiklikleri iyi algılayarak yeni stratejiler geliştirip gecikmeden postpandemik döneme iyi bir uyum sağlamak zorundadır. COVID-19 büyük bir biyolojik tehlike ve tüm dünya için bir tehdittir. Bu salgının tüm dünyada kontrolü için daha modern teknolojik gelişmelere ve yatırımlara ihtiyaç vardır.
Ulusal ve uluslararası destekleyici işbirlikçi tutumlar çözüm için oldukça önemlidir.
SARS-CoV-2 ve Diğer Koronavirüsler:
Nörologlar Neler Bilmeli?
Koronavirüsler yaklaşık 125 nm çapında, kabaca küresel ve orta derecede pleomorfik, yüzeylerinde çubuk şeklinde başaksı
çıkıntıları olan, tek sarmallı, pozitif polariteli, zarflı RNA virüsleridir (Resim 1) (24).
Virion yüzeyindeki çıkıntıları koronavirüslerin en belirgin özelliğidir. Bu çıkıntıların Latincedeki “corona”, yani “taç”
anlamından yola çıkılarak bu virüslere koronavirüs (taçlı virüs) ismi verilmiştir. Bu viral ailenin bir diğer ayırt edici özelliği genom boyutudur ki; segmentli genomları olan RNA virüsleri de dahil olmak üzere tüm RNA virüsleri arasında en büyük genoma sahiptir (25). Bu durum koronavirüse eşsiz bir replikasyon stratejisi sağlar.
Pozitif polariteli oldukları için RNA’ya bağımlı RNA polimeraz enzimi içermezler, ancak genomlarında bu enzimi kodlarlar.
Genom nükleokapsid proteini (N) tarafından oluşturulan sarmal bir kapsidin içinde paketlenir ve aynı zamanda viral bir zarfla çevrilidir.
Viral zarf matriksprotein (M), zarf protein (E), spike glikoproteini (S) isminde üç yapısal protein içerir (26). Belirli koronavirüs gruplarında S’lerine benzeyen ancak daha kısa olan viral zarfla ilişkili hemaglutininesteraz (HE) yüzey proteinleri de mevcuttur.
Virionlar viral tropizm açısından kilit role sahip S yoluyla özel konak hücre yüzeyi reseptörlerine bağlanarak genomlarını viral zarfın plazma membranı ve/veya bir endositik vezikülün sınırlayıcı membran füzyonu yoluyla hedef hücreye salarlar. Tüm replikasyon döngüsü sitoplazmada gerçekleşir ve viral genom bir şablon olarak görev yapar. Koronavirüsler mutasyon ve rekombinasyon yoluyla yeni ortamlara uyum sağlama yeteneğine sahiptir, dolayısıyla konak aralığını ve doku tropizmini verimli bir şekilde değiştirecek şekilde programlanırlar (26).
SARS-CoV-2 ve Diğer Koronavirüsler
Koronavirüslerde yapılmış olan moleküler saat tarihleme analizleri, bu virüslerin en son ortak atalarının 10.000 yıl önce var olduğunu göstermekle birlikte (27), 1930’ların başında bilim dünyası şimdilerde kuş enfeksiyöz bronşit virüsü (avian infectious bronchitis virus-IBV) olarak bilinen bir virüsün evcil tavuklarda akut solunum yolu enfeksiyonuna neden olduğunun gösterilmesiyle koronavirüslerle tanışmış, ilk insan koronavirüslerinin keşfi ise 1960’ların sonlarına doğru olmuştur (28).
Resim 1. Koronavirüs kesit modeli*
*Kaynak: https://www.scientificanimations.com/coronavirus-symptoms-and-prevention-explained-through-medical-animation/
Uluslararası Virüs Taksonomi Komitesi, koronavirüsleri nidovirales takımının, coronaviridae familyasının, orthocoronavirinae alt-familyasında dört cins olarak sınıflandırmıştır: Bunlar alfa, beta, gama ve delta koronavirüsleridir (29). Alfa ve betakoronavirüsler sadece memelileri, gama ve delta koronavirüsler çoğunlukla kuşları enfekte ederler (30). Alfa ve beta-koronavirüsler genellikle insanlarda solunum yolu hastalığına, hayvanlarda ise gastroenterite neden olur. SARS-CoV, MERS-CoV ve SARS-CoV-2 gibi yüksek derecede patojenik virüsler insanlarda ciddi solunum problemi oluşturan SARS, MERS, COVID-19 gibi sendromları ortaya çıkarırlar (31). Diğer dört insan koronavirüsü (HCoV-NL63, HCoV-229E, HCoV-OC43 ve HKU1) sadece hafif üst solunum yolu hastalıklarına yol açmasına rağmen bu virüsler bebeklerde, küçük çocuklarda ve yaşlılarda ciddi enfeksiyon tabloları oluşturabilir (32). Alfa ve beta-koronavirüsler hayvancılıkta da ağır bir hastalık yükü oluşturabilir. Bunlar arasında domuz bulaşıcı gastroenterit virüsü, domuz enterik ishal virüsü ve domuz akut ishal sendromu koronavirüsü sayılabilir (33).
Tüm insan koronavirüslerinin hayvan kökenleri vardır (Resim 2). SARS-CoV, MERS-CoV, HCoV-NL63 ve HCoV-229E yarasadan, HCoV-OC43 ve HKU1'de muhtemelen kemirgenlerden kaynaklanmaktadır (32). Evcil hayvanların, doğal konakçılardan insanlara virüs bulaşmasını sağlayan ara konakçı olarak önemli rolleri olabilir. Bununla birlikte evcil hayvanların kendileri yarasa kaynaklı veya yakın ilişki ile koronavirüslerin neden olduğu hastalığa yakalanabilir. SARS-CoV ve MERS-CoV yarasalardan sırasıyla misk kedileri ve tek hörgüçlü develere, onlardan da insanlara bulaşmıştır. SARS-CoV-2, yarasa koronavirüslerine yakın bir benzerlik gösterir ve bundan dolayı yarasaların birincil kaynak olduğu varsayılmıştır. SARS-CoV-2’nin muhtemelen Çin pazarlarında yasadışı olarak satılan pangolinler yoluyla insanlara bulaştığı düşünülmektedir (34).
Koronavirüsler son yirmi yılda SARS, MERS ve COVID-19 gibi üç büyük pandemiye neden olurken, SARS-CoV-2 insanları enfekte ettiği bilinen yedinci koronavirüs olarak literatüre geçmiştir. SARS-CoV-2 ve diğer önemli koronavirüslerin neden olduğu pandemilerin epidemiyolojik ve klinik özellikleri Tablo 1’de sunulmuştur (35).
SARS-CoV-2’nin Farklı Yönleri
Tam genom dizileme ve filogenetik analizler SARS-CoV-2’nin yarasalarda tespit edilen beta-koronavirüsle benzer olduğunu, ancak SARS-CoV ve MERS-CoV’den belirgin bir şekilde ayrı bir klas olduğunu ortaya koymaktadır (36). SARS-CoV-2 hedef hücre içine viral giriş için tıpkı SARS-CoV gibi, kalp, akciğerler, böbrekler ve gastrointestinal sistemde (GİS) bulunan anjiyotensin dönüştürücü enzim-2 (ACE-2) reseptörünü kullanır ve SARS-CoV-2 spike proteininde bulunan değişken bir reseptör bağlanma alanı (RBA) bu reseptörlere güçlü bir şekilde bağlanabilir (37). Spike protein ve ACE-2’nin bağlanma afinitesi, SARS-CoV replikasyon hızının ve hastalık şiddetinin önemli bir belirleyicisi olarak bulunmuştur.
SARS-CoV-2 bazı yarasa virüslerine (RaTG13) ve SARS-CoV’ye çok benzese de daha önce tanımlanmayan benzersiz diziler içermektedir. RBA’daki amino asit dizileri açısından pangolin koronavirüsleri ile uyumlu olmasına rağmen, polibazik bölünme alanı benzersiz bir değişimin ürünüdür (38).
SARS-CoV-2 ile ilgili olarak; SARS-CoV benzeri bir koronavirüsün laboratuvar manipülasyonu neticesinde ortaya çıktığı hakkında bazı spekülasyonlar mevcuttur. Andersen ve ark. (37);
SARS-CoV-2 RBA’sının daha önce bilinenlerden farklı biçimde insan ACE-2’sine bağlanmak için optimize olduğunu, bunun ters genetik tasarım çalışmalarıyla kurgulanmasının mümkün olmayacağını bildirmişlerdir. Öte yandan, virüsün bazı özgün
Resim 2. İnsan koronavirüslerinin hayvan kökenleri*
SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome, SADS: Sudden Arrhythmia Death Syndromes, MERS: Middle East Respiratory syndrome
*Kaynak: Rabi FA, Al Zoubi MS, Kasasbeh GA, Salameh DM, Al-Nasser AD. SARS-CoV-2 and Coronavirus Disease 2019: What We Know So Far.
dizilimlerini, SARS-CoV-2’nin daha önce tanımlanmış herhangi bir virüs omurgasından türetilmediğinin bir göstergesi olarak kabul etmiş ve laboratuvar manipülasyonunu olası bulmamışlardır.
Her ne kadar kanıtlar SARS-CoV-2’nin manipüle edilmiş bir virüs olmadığını düşündürse de şu anda bu köken teorilerini tam olarak kanıtlamak veya reddetmek mümkün değildir.
Bulaşın Önlenmesi ve Kontrol
Temel geçiş yolunun kişiden kişiye damlacık yoluyla olduğu COVID-19 salgınında DSÖ, virüsün yayılmasının önlenmesi veya azaltılması ile ilgili önlemleri beş başlık altında toplamıştır (39).
1. Triyajın sağlanması, erken tanı ve kaynağın kontrolü:
Olası COVID-19 hastalarını erken tanımak ve hızlı izole etmek yani kaynağın kontrolü için bu hastaların başvuracağı ayrı
bölümler oluşturulmalıdır. Burada eğitimli personel hastalıkla ilgili güncellenmiş tarama sorgulamasını yapmalıdır. Bu alanda el hijyeni ve solunumsal hijyen önlemleri alınması gereken temel önlemlerdir.
Ülkemizde, Sağlık Bakanlığı COVID-19 Rehberi uyarınca ayaktan başvuran hastaların triyajı uygun şekilde giyinmiş (önlük, tıbbi maske, yüz siperi veya gözlük) sağlık personeli tarafından yapılmaktadır. Hastaya “Ateşiniz veya ateş öykünüz var mı?”,
“Öksürüğünüz var mı?”, “Nefes almakta güçlük veya solunum sıkıntısı çekiyor musunuz?” soruları sorulmakta, bu soruların birine “evet” denirse hastaya maske takılmakta ve hasta COVID-19 için ayrılmış alana yönlendirilmektedir. Bu üç soruya yanıt “hayır”
ise “Son 14 gün içinde yurt dışında bulundunuz mu?”, “Son 14 gün içerisinde ev halkından birisi yurt dışından geldi mi?”, “Son 14 gün içinde yakınlarınızdan herhangi birisi solunum yolu Tablo 1. SARS-CoV-2 ve diğer önemli koronavirüslerin neden olduğu enfeksiyonların kıyaslanması (35)
SARS-CoV-2 SARS-CoV MERS-CoV
Epidemiyoloji
Salgın başlangıç tarihi Aralık 2019 Kasım 2002 Nisan 2012
İlk olgunun yeri Vuhan, Çin Guangdong, Çin Suudi Arabistan
Onaylanmış olgular 2.846.000 (25 Nis 2020) 8096 2519 (2012- 31 Ocak 2020)
Fatalite 197.000 (% 6,9) 744 (%10) 866 (%34,4)
İlk bulaşma zamanı 1000 kişi (Gün)
48 130 903
Kuluçka süresi (Gün) 3-14 2-7 5-6
Bulaşma Enfekte, henüz tanımlanmamış bir hayvana dokunmak veya yemek
İnsandan insana bulaş, yakın temas yoluyla gerçekleşir
Misk kedilerini enfekte eden yarasalardan yayıldığına inanılıyordu
Esas olarak insanlar arasında yakın temas yoluyla bulaşır
Enfekte develere dokunmaktan veya süt veya etlerini tüketme ile yakın temas yoluyla insanlar arasında sınırlı bulaş
Klinik sunum
Yaş, yıl (aralık) 47,0 (tüm yaş aralığı) 39,9 (1-91) 53 (36-66)
Erkek: kadın oranı 1,39: 1 1: 1,25 2,03: 1
Ateş %88,7 %99-100 %77±6
Yorgunluk %29,4 %31,2 %80±5
Kuru öksürük %67,7 %2575 *
Kas ağrısı %14,8 % 49,3-60,9 *
Solunum güçlüğü %45,6 %40-42 *
Balgam %13,3 NA %39±11
Boğaz ağrısı %13,9 %2,5 %10-20
İshal %6,1 %20-25 *
Baş ağrısı %8,0 %35,4-55,8 *
Mide bulantısı ya da kusma %5,0 %19,4-19,6 *
Baş dönmesi %3,7 %4,2-42,8 *
*Ulaşılmış literatür bilgisi yok, SARS: Severe Acute Respiratory syndrome, CoV: Coronavirus, MERS: Middle East Respiratory syndrome
hastalığı nedeni ile hastaneye yattı mı?”, “Son 14 gün içerisinde yakınlarınızdan COVID-19 hastalığı tanısı alan birisi oldu mu?” soruları sorulmakta, herhangi birine “evet” yanıtı verilirse COVID-19 riski olduğu için hasta yine maske ile COVID-19 için ayrılmış alana gönderilmektedir (1).
2. Tüm hastalara standart önlemlerin uygulanması:
Standart önlemler, el ve solunum hijyeni, yapılacak işlemin riskine uygun KKE kullanılması, güvenli atık yönetimi, uygun kıyafet giyilmesi, çevresel temizlik ve hasta bakımında kullanılan malzemelerin sterilizasyonu konularını içerir. Solunumsal hijyen için tüm hastaların öksürürken veya hapşırırken ağız ve burunlarını kağıt mendil veya dirsek içi ile kapatmalarının ve COVID-19’dan şüphelenilen hastaların bekleme salonları, ortak alanlar ve kalabalık içinde cerrahi maske takmalarının sağlanması ve solunum yolu sekresyonlarıyla temas sonrası el hijyeni uygulanması önemlidir. Burada DSÖ’nün el hijyeni için beş an/
durum (WHO’s My 5 Moments for Hand Hygiene) yaklaşımı;
hastaya dokunmadan önce, herhangi aseptik veya temiz işlem öncesinde, vücut sıvılarına, hastaya veya hasta çevresine temas sonrasında uygulanmalıdır. El hijyeni için eller gözle görülebilir derecede kirli ise su ve sabun, değilse alkol bazlı el antiseptikleri kullanılması önerilmektedir (39). El hijyeni yanı sıra solunumsal hijyen konularında Sağlık Bakanlığı COVID-19 Rehberi benzer önerilerde bulunmaktadır (1).
3. Ek önlemlerin alınması: Bu kapsamda “Temas ve damlacık için önlemler” ve “Aerosolizasyon oluşturan işlemlerde hava yoluyla yayılma riskine karşı önlemler” ele alınmaktadır.
Aile bireyleri, ziyaretçiler ve sağlık çalışanları şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 hastasının odasına girerken temas ve damlacık açısından önlemler almalıdırlar. Hastalar kişi başına 60 l/saniye havalanması sağlanan odalara yerleştirilmelidir.
Tek kişilik oda sağlanamıyorsa şüpheli olanlarla doğrulanmış olguların ayrı koğuşlarda, en az bir metre aralıkla yatırılmaları önerilmektedir. Hastalarla ilgilenen sağlık çalışanları tıbbi maske, muköz membranlarla bulaşın önlenmesi için gözlük veya yüz siperliği takmalı, temiz, steril olmayan, uzun kollu önlük ve eldiven giymelidirler. Hasta bakımı bittiğinde tüm bu kıyafetler çıkarılıp atılmalı, el hijyeni sağlanmalı, başka bir hasta için yeni bir ekipman seti kullanılmalıdır. KKE’lerle ilgili ayrıntılı bilgiye bu yazının ilerideki bölümlerinde yer verilmiştir. Termometre, stetoskop, tansiyon aleti gibi ekipmanlardan mümkün olanlar tek kullanımlık ya da her hasta için ayrı olmalı, ortak kullanılanlar bir sonraki hastadan önce temizlenip %70 etil alkol vb ile dezenfekte edilmelidir.
Tıbbi açıdan gerekmedikçe hastanın oda dışına çıkarılmasından kaçınılmalıdır. COVID-19 hastaları için ayrılmış taşınabilir
“X-ray” cihazı ve diğer tanı ekipmanları kullanılmalıdır.
Gereklilik durumunda hasta tıbbi maske takarak, daha önce belirlenmiş yoldan, personel, diğer hastalar ve ziyaretçilerle en az karşılaşacak şekilde taşınmalı ve mümkün ise en son hasta olarak alınmalıdır. Transporta eşlik eden sağlık çalışanları el hijyenine ve uygun KKE giymiş olmaya dikkat etmelidirler.
Hastayı tetkik için kabul edecek bölüm bilgilendirilmiş ve gerekli önlemleri almış olmalıdır ve işlem sonrası hastanın temas ettiği yüzeyler dezenfekte edilmelidir. Hasta odasına girişler kısıtlanmalı, sadece hastanın bakımı, tetkik ve tedavisinden sorumlu olan sağlık çalışanlarının odaya girişine izin verilmeli, ziyaretçiler yasaklanmalı, refakatçi gerekli ise
tek kişi olmalıdır. En önemli noktalardan biri personeller dahil olmak üzere hasta odasına giren herkesin kaydının tutulmasıdır (39).
Yurdumuzda kılavuz olarak kullanılan Sağlık Bakanlığı’nın COVID-19 Rehberi temas ve damlacık önlemlerinden KKE’lerin kullanımına, hastanın tetkik için hastane içinde transport koşullarından hasta odasına girişlerin kısıtlanmasına kadar pek çok yaklaşımlar ve öneriler getirmektedir. Sağlık Bakanlığı’nın rehberinde KKE’lerin giyme sırasının önlük-maske-gözlük (yüz siperi)-eldiven, çıkarma sırasının eldiven-gözlük (yüz siperi)- önlük-maske olduğu ve bu sıralamaya dikkat edilmesi gerektiği vurgulanmış, özellikle maskenin hasta odasından çıktıktan sonra en son çıkarılması ve ardından el hijyeni uygulanması uyarısı yapılmıştır. Eldivenin bütünlüğü bozulursa çıkarılması ve el hijyeni sağlandıktan sonra yenisinin giyilmesi gerektiği belirtilmiştir.
Ayrıca kullanılmış KKE’ler için hasta odası içinde ve dışında iki ayrı tıbbi atık kutusu bulundurulması önerilmiştir (1,11).
Trakeal entübasyon, non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV), trakeostomi, kardiyopulmoner resüsitasyon, entübasyon öncesi ambu ventilasyonu ve bronkoskopi gibi aerosol üreten/
oluşturan işlemlerde koronovirüslerin yayılma riski artar. Bu tip prosedürler uygun şekilde havalandırılan (hasta başına en az 160 l/saniyelik hava akımı sağlayan doğal ventilasyonlu veya negatif basınçlı) odalarda gerçekleştirilmelidir. Sağlık çalışanları ABD veya Avrupa Birliği standardı ya da eşdeğeri maskeler (US National Institute for Occupational Safety and Health-NIOSH- certified N95 veya European Union FFP2) kullanmalı, yüze iyi oturup oturmadığını devamlı kontrol etmeli (örneğin sakal yüze oturmasını önleyebilir), gözlük veya yüz siperi takmalıdır.
Temiz, steril olmayan, uzun kollu önlük ve eldiven giyilmelidir.
Önlük su geçirmez değilse bu özelliği olan ikinci bir önlük de giyilmelidir. İşlem sırasında odanın içinde hastaya bakım ve destek için mimimum sayıda kişi olmalı, oda kapısı kapalı tutulmalıdır (11,39).
Sağlık Bakanlığı’nın COVID-19 Rehberi’nde ek olarak hasta aerosolizasyona neden olan invaziv veya non-invaziv solunum desteği alıyorsa bakım veren sağlık çalışanları ile tetkik vb.
nedenle hastanın transportuna eşlik eden personelin gözlük ve N95/FFP2 tipte maske kullanması gerektiği belirtilmektedir (1,11).
4. İdari kontrollerin uygulanması: COVID-19’un yayılmasının önlenmesi ve kontrolü için sağlık kuruluşlarını ilgilendiren idari kontrol ve önlemler; bakım verenlerin eğitimi, COVID-19 şüpheli hastaların erken tanınması ve tanıya yönelik laboratuvar testlerinin hızlıca yapılmasının sağlanması, özellikle acil servislerde kalabalığın/yığılmanın önlenmesi, semptomatik hastalar için ayrı bekleme salonları oluşturulması, yatırılan hastaların uygun şekilde izole edilmesi, yeterli KKE temin edilmesi, bulaş önleme ve kontrol ilkelerine titizlikle uyulması konularını kapsar. Sağlık çalışanları için yeterli eğitim ile uygun hasta/personel oranı sağlanmalı, personeller geçirebilecekleri COVID-19 şüpheli akut solunum yolu enfeksiyonları açısından dikkatle gözetilmeli, sağlık çalışanları ve halka hızlı tıbbi yardım almanın önemi anlatılmalıdır (39).
5. Çevresel ve teknik kontrollerin yapılması: Tüm alanlarda uygun havalandırma ile uygun çevresel temizlik
sağlanmalı, hastalar en az birer metre aralıkla yatırılmalıdır.
Temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri düzenli ve doğru biçimde yapılmalıdır. Su ve deterjanla temizlendikten sonra yüzeylere sodyum hipoklorit gibi hastane dezenfektanları uygulanması etkili ve yeterlidir (39).
Sağlık Bakanlığı COVID-19 Rehberi’nde hastanın bulunduğu ortam ve çevrenin enfeksiyon kontrol komitelerinin bildirdiği kurallara göre temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi, hasta çıkartıları ve sekresyonlarıyla kontamine olan yüzeylerin temizliğinin
“Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetlerinde Enfeksiyon Hastalıklarından Korunma Rehberi”ne uygun olarak sağlanması önerilmektedir. Yine Sağlık Bakanlığı’nın rehberinde hasta odayı boşalttıktan sonra oda temizliği ve yer yüzey dezenfeksiyonu yapılması belirtilmekte, odanın havalandırılmasının ardından yeni hasta alınabileceği ifade edilmektedir (1,11).
Kişisel Koruyucu Ekipmanların Kullanımı
KKE kullanımı bulaşıcı hastalıklarda bulaşın önlenmesi ile hastalığın sınırlandırılmasındaki temel basamağı oluşturur.
Özellikle COVID-19 pandemisinde ön safta görev almakta olan sağlık personeli ve tüm halk için en önemli konulardan birisi KKE kullanımıdır. Tüm dünyada bu süreçte iki önemli sorun bulunmaktadır. Birincisi ekipman yetersizliği, ikincisi ekipmanların uygunsuz kullanımıdır (40). COVID-19’a neden olan SARS-CoV-2 virüsü özellikle balgam ve üst solunum yolu sekresyonları ile bulaşmaktadır (41). Virüsün kan dolaşımına geçerek viremi meydana getirdiği bilinse de kan yolu ile bulaştığına dair veriler yetersizdir (41). Virüs özellikle temas ve damlacık yolu ile bulaşmaktadır. Damlacıklar 1 metrelik mesafeye kadar yol alma eğilimindedir (42). Bu nedenle hasta ya da taşıyıcı olma potansiyeli olan kişilerle 2 metre temas mesafesi limiti konulması önerilmektedir. Temas mesafesi limitine, virüs bir yüzeyde saatlerce ya da günlerce kalabileceği ve enfeksiyon için potansiyel bir risk oluşturabileceğinden dikkat edilmelidir (42). Bu yüzeylere dokunan ve el hijyenine dikkat etmeyen kişilerin diğer kişileri kontamine etmesi ve virüsün yayılması olasıdır.
Toplumda ve sağlık çalışanlarında yayılımı engellemek için en etkili önlemler şu şekildedir:
1- Eller kirli ise su ve sabun kullanılarak, görünür kirlilik yoksa alkol içeren antiseptikler ile el hijyeni sağlanması. Eldiven kullanımı el hijyeni ve el yıkamanın yerini alamaz,
2- Ellerin göz (viral kontaminasyon konjunktiva yolu ile de olabilmektedir), burun ve ağıza temasının engellenmesi,
3- Bükülmüş kol içine veya tek kullanımlık peçete üzerine hapşırma sağlanması,
4- Tıbbi maske kullanımı ve maskeyi attıktan sonra el hijyeni tekrarı,
5- Sosyal mesafenin (en az 1 metre, optimum 2 metre) korunması (43).
KKE kullanımını yeterli kılmak ve teması engellemek için bazı önlemler almak gerekmektedir. Bunun için mümkün olan hastalarda teletıp kullanımı sağlık kuruluşuna başvuruyu sınırlandıracaktır (44). Virüse maruz kalmayı engellemek için cam veya plastik pencereler gibi fiziksel engeller kullanılması önerilmektedir. Hasta odalarına giriş-çıkış sayısı asgariye indirilmelidir. Hasta yakını ve ziyaretçilere izin vermemek
önemlidir. Ancak bu engellenemiyorsa, hasta yanında kalış süresi kısaltılmalı, temas engellenmeli ve KKE kullanımı hakkında bilgi verilmelidir (43).
KKE kullanımı çalışılmakta olan ortam ve yapılan sağlık müdahalesine göre değişmektedir (Tablo 2). Elektron mikroskobu ile COVID-19 virüsünün çapının 70-90 nm olduğu gösterilmiştir (45). Cerrahi yüz maskelerinin 10-80 nm boyutları için çok az koruma sağladığı bulunmuştur. N95/FFP2 maskeleri 0,1-0,3 µm partiküller için %95 etkili olup, 0,75 µm üzerinde %99,5 ve üzeri koruyucu etkiye sahiptir (46). Özellikle trakeal entübasyon, bronkoskopi, NIMV gibi kontaminasyon riski yüksek olan işlemlerde cerrahi maskeye ilaveten N95/FFP2 veya eşdeğeri de gerekmektedir (43). Bu maskelerin koruyuculuğu uzun süre devam etmekle birlikte (47), optimum 4 saate kadar kullanımları tavsiye edilir (48). Bunun nedeni daha uzun süre kullanımlarında cilt lezyonları gelişme riskidir (48). Bunun dışında hastanın direkt bakımından sorumlu sağlık personelinin tıbbi maske, önlük, eldiven, gözlük veya yüz siperliği kullanması yeterlidir (43,49).
Sağlık çalışanlarının güvenli sağlık hizmeti verebilmesi için yeterli KKE temini ve eğitimi gerekmektedir. DSÖ COVID-19 pandemi sürecinde klinik deneyimler, uzman görüşleri ve yapılan çalışmalar neticesinde KKE kullanımı önerilerini güncellemeye devam etmektedir. Bu öneriler doğrultusunda toplumsal yaşamda ve kliniklerimizde KKE kullanımının planlanması ve eğitimi önemlidir.
Toplum Temelli Önlemler
El hijyeni, hapşırma-öksürmeyle ilgili görgü kuralları ve evde çevresel temizlik gibi uygulamalar bireylerin ve ailelerinin COVID-19’u da içeren solunum yolu enfeksiyonlardan korunmasında temel unsurlardır (50). Yiyecek hazırlama öncesi- sonrasında, yemekten önce-sonra, tuvaletten sonra, bir mendile ya da dirsek içine hapşırma-öksürmenin ardından, vücut sıvılarıyla kontamine olmuş atık veya çamaşırla temas sonrası veya eller kirli görünüyorsa el hijyeni sağlanmalıdır. Evlerde kapı kolları, elektrik düğmeleri, komidinler, tuvaletler gibi sık dokunulan alanlar önce temizlenmeli, ardından %0,5’lik sodyum hipokloritle dezenfekte edilmelidir. Telefon, bilgisayar gibi sık kullanılan cihazlar için
%70 alkollü ıslak mendiller kullanılabilir. İşyerleri ve benzeri toplu alanlarda telefonlar, asansör düğmeleri, masalar, tuvaletler sık temizlenmeli ve el hijyeni artırılmalıdır. Alışveriş merkezleri, havalimanları, toplu taşıma araçları düzenli temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Simülasyon çalışmaları ile hava durumu uygunsa ev, işyeri vb mekanların havalandırılmasının virüs yayılımını azalttığı gösterilmiştir.
Sosyal mesafe önlemleri toplum içinde diğerleri ile yakın teması en aza indirme yaklaşımlarıdır. Bireysel olarak karantina ve kendi kendine izolasyonu, toplum bazlı olarak kalabalıktan kaçınma, okullar ve işyerleriyle ilgili önlemler ya da buraların kapatılmasını ve toplantıların iptalini kapsar. Sosyal mesafe önlemleri bireyler, aileler ve topluluklar için gelir kaybı ve destek servislerine gereksinimde artış gibi ikincil durumlara neden olabilir. Toplumdaki tüm bireylerin karantinaya veya kendi kendine izolasyona ihtiyaç duymaları halinde temel ilaçlar, ev gereçleri ve yiyecekler için önceden plan yapmaları önerilmektedir.
İzolasyon, semptomu olan, COVID-19 şüpheli veya tanı almış bireyler için önerilir. Kişi ev dışına çıkmaz, toplu
taşıma araçlarını kullanmaz. Yalnız yaşıyor veya komplikasyon geliştirme riski yüksek ise hastayı kontrol edecek biri belirlenmeli, ihtiyaçları evin kapısına bırakılmalıdır. Gönüllü ev karantinasında (self-isolation) asemptomatik ancak COVID-19 için yüksek riskli (semptomatik kişiyle veya onun vücut salgılarıyla temas gibi) bireylerden -hastalığın erken dönemindeki yayılmayı önlemek için- kendilerini ev ortamında izole etmeleri istenir. Önleyici kendi kendini ayırma (self- separation) yaşlılık, kronik hastalık, immün yetersizlik gibi COVID-19 enfeksiyonunu ağır geçirme açısından yüksek risk faktörlerine sahip kişilere önerilir. Kalabalık yerlerden kendi isteğiyle kaçınma semptomsuz ve COVID-19’a maruz kalma açısından orta riski olan kişilerin konserler ve spor karşılaşmaları gibi toplu etkinliklerden uzak durmasını içerir.
Zorunlu karantina kişileri, grupları veya toplulukları belirli bir zaman için, belirli bir yerde ayrı tutmak, dolaşmalarını/
hareketlerini kısıtlamaktır. Bu kişiler asemptomatiktir, ancak COVID-19’a maruz kalmış olabilirler. Karantina COVID-19 salgınını yavaşlatmak ve hafifletmek için kullanılabilir. Zorunlu karantina uygulama kararı bireyin ve topluluğun güvenliğini, beklenen etkileri, uygulanabilirliği ve sonuçlarını dikkatle değerlendirmeyi gerektirir.
COVID-19: Hastalığın Semptomları, Bulguları ve Potansiyel Nörolojik Etkileri
Bir RNA virüsü olan SARS-CoV-2 enfeksiyonunun yüksek oranda bulaşıcı olduğu, insandan insana ve kontamine çevresel yüzeylerden bulaştığı bilinmektedir (51). Türler arası bulaş halen net anlaşılamamıştır. El hijyeni kontaminasyonu önlemede esastır. Belirli durumlarda KKE giyilmesi önerilmektedir (51).
Tablo 2. COVID-19 hastalığında kullanılacak koruyucu ekipman ve kullanım alanları
Olay yeri Aktivite-etkilenen kişiler Kişisel koruyucu ekipman
Hasta odası COVID-19 hastasına bakım veren sağlık çalışanı Tıbbi maske, önlük, eldiven, gözlük veya yüz siperi COVID-19 hastasına entübasyon, hastadan
solunum örneği alma N95/FFP2 maske, tıbbi maske, önlük, eldiven, gözlük veya yüz siperi
COVID-19 hastasını ziyaret Tıbbi maske, önlük, eldiven Hasta odalarının temizlenmesi ve temizlik
görevlileri Tıbbi maske, önlük, eldiven, gözlük veya yüz siperi, bot/
kapalı iş ayakkabısı Servis geçişi ve
koridorlar COVID-19 hastası ile temas gerektirmeyen
aktiviteler Kişisel koruyucu ekipman gerektirmez
(mümkünse tıbbi maske)
Laboratuvar Solunum örneklerinin incelenmesi Tıbbi maske, önlük, eldiven, gözlük veya yüz siperi İdari alanlar COVID-19 hastası ile temas içermeyen alanlara
giriş Kişisel koruyucu ekipman gerektirmez
(mümkünse tıbbi maske) Poliklinik odası Solunum semptomları olan veya şüpheli hastanın
muayenesi Tıbbi maske, önlük, eldiven, gözlük veya yüz siperi
Poliklinik
bekleme alanı COVID-19 açısından şüpheli solunum
semptomları olan hastanın beklemesi Tıbbi maske, diğer hastalardan izolasyon, mümkün değilse en az 1 metre temas mesafesi sağlanması
Solunum semptomları olmayan hastanın
beklemesi Kişisel koruyucu ekipman gerektirmez
(mümkünse tıbbi maske) Ev Solunum semptomu olan hasta yakınlarının
evdeki durumu En az 1 metre mesafe sağlanması, uyku harici tıbbi maske COVID-19 şüpheli hastanın sağlık personeli
tarafından evde takibi Tıbbi maske, önlük, eldiven COVID-19 hastasına doğrudan bakım veren sağlık
çalışanı Tıbbi maske, önlük, eldiven, gözlük veya yüz siperi
Ambulans ve
transfer aracı Şüpheli COVID-19 hastasını transfer eden sağlık
çalışanı Tıbbi maske, önlük, eldiven, gözlük veya yüz siperi
Şüpheli COVID-19 hastasını transfer eden şoför
(hasta bölmesi ayrı) Kişisel koruyucu ekipman gerektirmez (mümkünse tıbbi maske)
Şüpheli COVID-19 hastasını transfer eden şoför
(hasta bölmesi ayrı değil) En az 1 metre mesafe sağlanması ve tıbbi maske Şüpheli COVID-19 hastasını indirme ve
bindirmede yardım Tıbbi maske, önlük, eldiven, gözlük veya yüz siperi
COVID-19: Yeni Koronavirüs Hastalığı
İnsandan insana bulaş esas olarak aerosol yolu iledir ve kontamine damlacıklar, eller ve yüzeyler yolu ile olmaktadır. Enfekte olan bir insanın solunum yolunda var olan viral partiküller diğer insanları, muköz membranları ile direk temas ederek enfekte etmektedir.
Uzun bir latans periyodu yoktur. İnkübasyon dönemi genellikle 3-14 gündür (ortanca 5,1 gün), fakat 24 güne kadar uzayabildiği bildirilmiştir (35,52,53) Vuhan verilerine göre asemptomatik bir SARS-CoV-2 olgusunda inkübasyon dönemi 38 gün olarak izlenmiştir (54). Asemptomatik veya etkilenmis olgularda inkübasyon döneminde de bulaş olabilmektedir (55).
Tanıda nazal sürüntü, trakeal aspirat veya bronkoalveolar lavaj örneklerini değerlendiren gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) kullanılmaktadır. Remisyondan sonra bile pozitif farengeal sürüntü sonuçları görülebildiği bildirilmiştir, fakat hastalığın 8. gününden sonra virüs tespit edilemeyebilir.
Bu da klinik ile PCR test pozitifliğinin muhtemelen korele olmadığını düşündürmektedir (56).
Akciğer bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları tanı ve takipte önemlidir. Bugüne kadar COVID-19 için kanıtlanmış etkinliği olan bir tedavi yöntemi bulunamamıştır. Tedavide esas olarak anti-viral ilaçlar, klorokin/hidroksiklorokin ve solunum terapisi kullanılmaktadır. Bütün bu tedavilere rağmen bulaş oranını azaltmada tek etkin müdahale karantinadır (51). COVID-19 kliniği asemptomatik enfeksiyondan sistemik tutuluma hatta
“Akut Solunum Sıkıntısı sendromu (ARDS)” ve çoklu organ yetmezliğine kadar geniş bir spektruma sahiptir (53).
SARS-CoV-2 enfeksiyonu etkileri sadece akciğer ile sınırlı değildir. Virüs vücuda girdikten sonra viremi yoluyla semptomlara neden olmaktadır (57). COVID-19 hastalarında sıklıkla, ateş, kuru öksürük ve yorgunluk primer belirtilerdir ve bazı hastalarda boğaz ağrısı, göğüste sıkışma hissi, balgam, iştahsızlık, karın ağrısı, diyare, kusma ve konjonktivit de izlenmektedir. COVID-19 hastalığını diğer solunum sistemi hastalıklarından ayırmak zor olabilmektedir. Gastrointestinal tutulum nispeten daha az sıklıkta görülmektedir. Dr. Lavezzo ve ark. (51) Vò Euganeo kasabasına ait İtalyan popülasyonu kohort çalışması (yayınlanmamış veri), boğaz sürüntülerinden elde edilen pozitif PCR sonuçlu olguların %50-75’inin asemptomatik olduğunu göstermiştir. Diğer olgularda hafif grip benzeri semptomlar geliştiği ve semptomatik olguların yaklaşık
%10’unda dispne, ağır interstisyel pnömoni, ARDS ve çoklu organ yetmezliği izlendiği bildirilmiştir.
Koronavirüslerin, nörolojik hastalıklara yaygın olarak yol açan nedenler arasında olmamasına rağmen, doğrudan ya da dolaylı etkilerle sinir sistemi bulgularına yol açabildiği bildirilmiştir.
Virüs ACE-2 reseptörlerine bağlanarak hücre içine girebilmekte ve beyne iki yol ile ulaşabilmektedir. İlkinde kan beyin bariyerinde ve kan beyin omurilik sıvısı (BOS) bariyerindeki endotel ve epitel hücrelerini enfekte ederek ya da lökositler aracılığı ile beyne ulaşmaktadır. Diğerinde virüs retrograd aksonal yol ile beyne ulaşmaktadır; bu ulaşım genellikle III, V, IX, ve X kranyal sinirler veya periferik sinirler aracılığı ile gerçekleşmektedir.
Kas hasarına, direkt olarak ACE-2 reseptörlerine bağlanarak kas dokusuna girmesi sonucunda neden olduğu düşünülmekteyken postmortem çalışmalarda kas dokusundan virüs izole edilemediği bildirilmiştir. Olası sitokin fırtınasının kas hasarına yol açabileceği düşünülmektedir (58).
Enfeksiyon sürecinde gerek enflamasyona sekonder endotelyal etkilenme ile doğrudan vasküler hasar; gerek otoimmün nedenlerle kardiyak hasar sonucunda aterotrombotik ve kardiyoembolik inmeler COVID-19 hastalarında görülebilmektedir. Sitokin artışının da tromboza yatkınlığı artırabildiği bildirilmiştir. Ek olarak pıhtılaşma sistemindeki hasarlanma sonucunda D-dimer ve trombosit seviyelerinde anormallik izlenebilmekte ve tıkayıcı veya kanayıcı inme riski artmaktadır (54).
Nörolojik Belirti ve Bulgular
COVID-19 hastalarında nörolojik belirtiler görülmektedir (59,60,61). Araştırmacılar SARS koronavirüs nükleik asit bileşenini hastaların BOS ve virüsü otopsilerde beyin dokusunda da saptamışlardır (62). Nörolojik tutulumlar literatürde olgu bildirimleri ile de desteklenmiştir. Hastaların üçte birinden fazlasında santral sinir sistemi (SSS) tutulumu, periferik sinir sistemi (PSS) tutulumu ve iskelet kası hasarını içeren çeşitli nörolojik belirtiler bildirilmiştir (60).
SSS tutulumuna işaret eden belirti ve hastalıklar olarak;
sersemleme, vertigo, uyku bozukluğu, baş ağrısı, bilinç kaybı, ataksi, nöbet, akut serebrovasküler hastalık, menenjit ve ensefalit bildirilmiştir (54,59,60,63,64,65). PSS tutulumuna işaret eden belirtiler, tat ve koku alma bozukluğu, görme bozukluğu ve nöralji olarak bildirilmiştir (66). PSS belirtileri olan hastalarda en sık görülen şikayetler tat ve koku alma bozuklularıdır (60). Bu hastalarda bildirilen hipozmi virüsün nörotropik potansiyelini göstermektedir. Virüsün olfaktör siniri ve bulbusu ya da alternatif olarak beyin sapından itibaren solunum yolundaki larinks, trakea ve akciğerler gibi farklı organları innerve eden vagus sinirinin duysal liflerini invaze ettiği düşünülmektedir. Erken dönemde koku alma kaybı, ataksi ve konvülziyon görülen hastaların SARS-CoV-2’nin SSS tutulumu açısından ileri araştırmaya tabi tutulması önerilmektedir.
Çeşitli ülkelerdeki kliniklerden bildirilen Guillain Barré sendromu (GBS) ile sunulan COVID-19 olguları da literatürde izlenmektedir (67,68,69,70). Gutierrez-Ortiz ve ark. (71) tarafından 50 ve 39 yaşlarında Miller Fisher sendromu ve multipl kraniyal nöropati tanısı alan COVID-19’lu iki olgu bildirilmiştir. Zhao ve ark. (72) tarafından 66 yaşında COVID-19 tanılı bir erkek hastada postenfeksiyöz miyelit tanımlanmıştır. Wei ve ark. (73) tarafından 62 yaşında COVID-19 tanılı ve okülomotor sinir felci olan bir olgu bildirilmiştir.
İskelet kası hasarını işaret eden belirtiler, kaslarda yorgunluk ve ekstremitelerde ağrı olarak bildirilmiştir. Kreatin kinaz (CK) seviyelerinde hafif yükseklikler olabilmekle birlikte kas hasarı, kas ağrısı olduğunda ve serum CK seviyesi anlamlı derecede yüksek olduğunda tanımlanmaktadır (60). Ek organ hasarlarının eşlik ettiği rabdomiyoliz olguları (CK düzeyleri: 525- 12216 U/l) bildirilmiştir (60). SARS koronavirüsün miyokardiyal enflamasyonda da rol oynadığı bilinmektedir.
Laboratuvar Bulguları ve Prognoz
Enfeksiyon %80-90 olguda hafif ya da asemptomatik seyreder. Yaklaşık %10 olguda dispne, hipoksemi ve radyolojik olarak yaygın akciğer parankim tutulumu ile ağır seyretmektedir.
Olguların %5’inde solunum yetmezliği, pnömoni, şok, çoklu organ yetmezliği ve çok ciddi olgularda; ARDS ve çoklu organ yetmezliğine sekonder ölüm gelişebilmektedir (74).
Subjektif dispne bulgusu vermeden solunum yetmezliği
gelişebildiği de bildirilmiştir (75). Bu olgularda kompansatuvar hiperventilasyonun yol açtığı hipokapni eşlik eden bir bulgudur.
Mortalite oranı çalışmalar arasında değişiklik göstermekle birlikte %2-5 aralığında seyretmektedir. Bunun nedeninin hasta özellikleri ve/veya semptomatik olgulara uygulanan test sonuçlarından etkilenen enfeksiyon prevalans oranları olabileceği öne sürülmektedir (74). Yoğun bakımlarda ani gelişen yoğunluğun da mortalite oranlarına etki etme olasılığı mevcuttur.
Ağır olgularda seyir grip benzeri bulgulardan 6 gün sonra ortaya çıkan aşikar dispne, 8 gün sonra hastane yatışı ve yatıştan yaklaşık 10 gün sonra da endotrakeal entübasyon olarak bildirilmiştir (74).
COVID-19’un mortalite oranı (yaklaşık %3-7) SARS-CoV (%10) ve MERS-CoV (%35) ile kıyaslandığında daha düşüktür (76).
Halihazırda hastalığın güncel mortalite oranlarını belirlemek için çok erken olduğu düşünülmektedir. İleri yaş, erkek cinsiyet, iskemik kalp hastalığı, hipertansiyon, Şeker hastalığı (DM) ve kronik akciğer hastalıklarının kötü prognozda esas risk faktörleri olduğuna dair kanıtlar mevcuttur (76,77).
Vital takiplere bakıldığında COVID-19 olan hastaların birçoğunda subfebril ateş, nadiren de yüksek ateş izlenmektedir.
Bazı hastalarda solunum zorluğu olduğu belirtilmektedir. Bazı hastalarda akciğer BT’de enfeksiyona bağlı ciddi hasar görülmesine rağmen bu hastaların vücut sıcaklıkları normal sınırlarda seyretmektedir. Bu hastalarda halsizlik ana şikayet olarak ortaya çıkmaktadır. Ateş değerleri düşmesine rağmen pnömoninin ilerlediği bir grup hasta bildirilmiştir (7).
Vital bulgular değerlendirildiğinde kötü prognozla seyreden hastalarda daha sık taşikardi (kalp hızı >91/dakika) ve/veya takipne (solunum sayısı >20/dakika) bulunduğu ve bu hastaların oksijen satürasyonlarının %93 ya da altında olduğu saptanmıştır.
Bu bulgular prognozu kötü giden hastaların başvuru anında da klinik olarak kötü olduklarını düşündürmektedir. Klinisyenlerin bu vital bulgularla hastaların prognozu hakkında tahmin yürütebileceği düşünülmektedir (77). Yüksek ateş, öksürük, halsizlik, iştahsızlık, miyalji ve diyare semptomlarının prognostik açıdan öngörücü olmadığı bildirilmiştir. Solunumsal, kardiyak ve nörolojik komplikasyonlar ile kötü prognoz arasında bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Hızlı klinik kötüleşme inme gibi nörolojik bir olaya bağlı olabilmektedir ve bu da yüksek ölüm oranlarına neden olabilmektedir (54). Beyin sapındaki solunum merkezinin virüsten etkilenmiş olmasının da, solunum yetmezliğine neden olabilen, bazı refleks mekanizmaları bozan ve hipoksiyi artırabilen bir neden olabileceği düşünülmektedir (78).
Li ve ark. (79) SARS-CoV-2’nin SSS’ye girişinin bazı hastalarda kısmen solunum yetmezliğine katkıda bulunabileceği hipotezini savunmuşlardır.
Başvuru anında hastaneye pnömoni ile yatan hastalarda en sık saptanan laboratuvar anormallikleri lökopeni (%9-25) veya lökositoz (%24-30), lenfopeni (%63) ve artmış seviyelerde alanin aminotransferaz (ALT) ve aspartat aminotransferaz (AST) (%37) olarak bildirilmiştir (80). COVID-19 tanılı 1099 hasta ile yapılan bir çalışmada, lenfositopeni hastaların %83’ünde; buna ek olarak trombositopeni %36’sında ve lökopeni %34’ünde saptanmıştır (53). Ayrıca hafif trombositopeni, transaminaz yüksekliği ve laktat dehidrogenaz yüksekliği bildirilmiştir (81). Yüksek kan üre nitrojeni, kreatinin, potasyum, trigliserid, CK ve LDH değerleri; aşırı duyarlı kardiyak troponin I ve N-terminal pro-
beyin natriüretik peptit (Pro-BNP) yüksekliği; aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) uzaması ve D-dimer yüksekliği, ferritin yüksekliği, prokalsitonin (≥0,5 ng/ml) yüksekliği ve eritrosit sedimantasyon hızında artış prognozu kötü seyreden hastalarda daha yaygın bildirilmiştir. Troponinin mortaliteyi göstermede kuvvetli bir parametre olduğu düşünülmektedir. Yine artmış enflamasyon göstergelerinden artmış C-reaktif proteinin (CRP) hastalık ciddiyeti ile korele olabileceği bildirilmiştir (51).
Tipik toraks BT bulguları özellikle periferik ve alt loblarda olan buzlu cam opasiteleri ve özellikle yoğun bakım hastalarında görülen bilateral çoklu lobüler ve subsegmental alanlarda konsolidasyondur.
Etkilenen akciğer lobu sayısı hastalık ciddiyeti ile ilişkilidir. Hastalık ilerledikçe opasiteler birleşme ve kalınlaşma eğilimindedirler. Tipik olmayan BT bulguları ise plevral effüzyon (yaklaşık %5), kitleler, kavitasyonlar ve lenfadenopatilerdir. Bu bulgular varlığında alternatif tanılar araştırılmalıdır. Akciğer BT’lerinin belirtilerin başlangıcından sonraki 2 gün içerisinde normal olabileceği bildirilmiştir. BT’nin sensitivitesi pozitif RT-PCR (çeşitli çalışmalarda %86-97) olan olgularda daha yüksek ve respiratuvar belirtileri olmayan olgularda daha düşük bulunmuştur (82,83).
Kompleman-3 ve 4 değerlerinde düşüklük; interlökin (IL)-2 reseptörü, IL-6, IL-8, IL-10 ve tümör nekroz faktör alfa (TNF-α) seviyelerinde artış; saptanamayacak düzeyde IL-1β seviyeleri kliniği kötü olan hastalarda daha sık olarak bildirilmiştir (77).
Arter kan gazı değerlendirmelerinde pH değerlerinin 7,35’in altında ya da 7,45’in üzerinde olduğu olgular bildirilmiştir.
Kliniği daha kötü olan hastaların parsiyel oksijen basıncı, güncel bikarbonat değerleri ve total karbondioksit seviyeleri daha düşük bulunmuştur (77).
COVID-19’lu hastalarda hastalığın ilerlemesine bağlı solunumsal ve kardiyak komplikasyonlar bildirilmiştir. En sık görülenler arasında ARDS, tip 1 respiratuvar yetmezlik, sepsis, akut kardiyak hasar, kalp yetmezliği, şok, alkaloz, hiperkalemi, akut böbrek yetmezliği ve hipoksik ensefalopati bildirilmiştir.
Nadir olarak asidoz, dissemine intravasküler koagülayon (DİK) ve akut karaciğer yetmezliği görülebilmektedir. Gastrointestinal kanama da literatürde bildirilmiştir. Kardiyovasküler ek hastalığı olanlarda, akut kardiyak hasar ve kalp yetmezliği gelişmesi daha olasıdır. Daha önceden kronik hipertansif olduğu bilinen hastalarda kardiyovasküler hastalık öyküsü olsun ya da olmasın kardiyak komplikasyonlar daha sık bildirilmiştir (77).
Sonuç olarak, ilk kez görülmesinden bu yana sadece birkaç ay geçmiş olduğu için COVID-19 enfeksiyonunun gerçek boyutları halen anlaşılmaya çalışılmaktadır. Önümüzdeki aylar içinde daha net bir klinik tablonun ortaya konulabilmesi umut edilmektedir.
COVID-19: Pulmoner Tutulum
COVID-19 pandemisi viral pnömoni pandemisidir. Kişiden kişiye bulaşma öncelikle doğrudan temas yoluyla veya enfekte bir kişiden öksürme veya hapşırma ile yayılan damlacıklar yoluyla gerçekleşir. SARS-CoV-2 ile enfekte olduğu doğrulanan hastalarda başlangıçta en sık görülen semptomlar ateş, öksürük ve yorgunluktur. Diğer semptomlar ve bulgular ise balgam, baş ağrısı, hemoptizi, ishal, dispne ve lenfopenidir (84).
Çin Ulusal COVID-19 Rehberi doğrultusunda SARS-CoV-2 enfeksiyonlarının klinik şiddeti dört ana grupta sınıflandırılmıştır (85).
1- Hafif tip: Klinik semptomlar hafiftir ve anormal radyolojik bulgu yoktur.
2- Orta tip: Toraks BT’de pnömoni, ateş, öksürük ve diğer belirtiler ile kendini gösterir.
3- Şiddetli tip:
(1) Solunum sıkıntısı, solunum hızı ≥30/dk;
(2) Oda havasında oksijen satürasyonu ≤%93;
(3) Arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncı/inspire edilen oksijenin fraksiyonu ≤300 mm Hg olan hastalardır.
4- Kritik tip:
(1) Solunum yetmezliği oluşur ve mekanik ventilasyon gereklidir;
(2) Şok oluşur;
(3) “Yoğun bakım ünitesi izleme tedavisine ihtiyaç duyan diğer organ fonksiyon bozukluğu” olarak tanımlanmıştır.
Koronavirüsün pulmoner tutulumunda hipoksemik solunum yetmezliği sıklıkla görülür. Hiperkapnik solunum yetmezliği mukus tıkaçlarından dolayı görülebilir. Mevcut verilere göre şiddetli olgularda erkek/kadın oranı 2/1’dir. Şiddetli olgularda ileri yaş, özellikle 65 yaş üstü bir risk faktörü olarak saptanmıştır. En sık görülen komorbid durumlar hipertansiyon, DM, serebrovasküler ve kardiyovasküler hastalıklardır (61,86,87).
Pulmoner Hastalığa Yaklaşım
Sayılan belirtilerle başvuran hastalardan nazal ve orofaringeal sürüntü alınır. Görüntüleme yöntemi olarak akciğer grafisi çekilir ve değerlendirilerek, aşağıdaki tanımlanmış durumlara göre uygun teknikle akciğer BT’si çekilir. BT çekilemeyecek olan gebe hastalarda öykü ve muayene bulgularına göre klinik olarak karar verilir.
Ateş + öksürük yok ve akciğer grafisi doğal: Kontrastsız düşük doz BT
Ateş + öksürük yok ve akciğer grafisi tanısal/tanısal değil:
Kontrastsız düşük doz BT
Ateş + öksürük var komorbid hastalık veya ileri yaş (50 yaş ve üzeri) mevcut ve tanısal olmayan akciğer grafisi: Kontrastsız tam doz BT
Başka bir hastalık nedeniyle endikasyon varsa kontrastlı BT çekilir.
Yirmi yaş altındaki genç kadınlarda BT çekilmesinden kaçınılmalıdır.
Bilateral lobüler tarzda, periferik yerleşimli, yaygın yamalı buzlu cam opasiteleri, kaldırım taşı görünümü, yaygın konsolidasyon COVID-19 pnömonisinin karakteristik toraks BT bulgularıdır (Resim 3) (88).
Hastaların şikayetlerinin başlamasından sonra özellikle 5 ve 7.
günlerde akciğerin radyolojik bulguları tam olarak belirginleşir.
COVID-19 pnömonisi gelişen ve yatarak izlenen 21 olguluk seride BT bulguları radyolojik seyrine göre dört evrede sınıflandırılmıştır:
1- Erken dönem (0-4 gün): Buzlu cam opasiteler, alt lob ve sıklıkla bilateral tutulum
2- Progresyon dönemi (5-8 gün): Hızlı progresyon, bilateral multilober buzlu cam opasiteler
3- Pik evresi (9-13 gün): Tutulum gösteren alanlarda yavaş progresyonla yoğun konsolidasyonlar
4- Rezolüsyon evresi (14. günden sonrası): Enfeksiyonun kontrol altına alınmasıyla 26. güne kadar uzayabilen radyolojik dansitelerin gerilemesi
Fan ve ark. (89) yaptığı çalışmada hastaların %32’sinde tek intrapulmoner lezyon, %22’sinde çoklu intrapulmoner lezyon,
%44’ünde diffüz intrapulmoner lezyon, %44’ünde subplevral lezyon, %16’sında bronkovasküler demetler boyunca lokalize lezyonlar bulunmuştur. Hastaların %12’sinde <10 mm buzlu cam nodülleri, %82’inde konsolidasyonlu veya konsolidasyonsuz parçalı zemin buzlu cam opasitesi ve %4’ünde plevral efüzyon saptanmıştır.
Laboratuvar bulguları olarak CRP, prokalsitonin, lökosit ve nötrofil değerleri yüksek, lenfosit değerleri düşük olarak gözlenmiştir. Troponin I, miyoglobin ve BNP anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (85).
Pulmoner Hastalığa Yönelik Tedavi
Komplike olmamış pnömonili hasta yönetimi:
a. Ateş, kas/eklem ağrıları, öksürük, boğaz ağrısı ve nazal konjesyon gibi bulguları olup, solunum sayısı <30/dakika olan, oda havasında SpO2 düzeyi %90’ın üzerinde olan,
Resim 3. COVID-19 pnömonisine ait toraks BT bulguları
a) Buzlu cam görünümü, b) Kalseptal kalınlaşma ile buzlu cam görüntüsü, c) Konsolidasyon BT: Bilgisayarlı tomografi, COVID-19: Yeni Koronavirüs Hastalığı
