Ýki Sýcak Su Epilepsisi Olgusu Iþýðýnda Patogenezin Gözden Geçirilmesi

Anahtar kelimeler: Epilepsi, sýcak su, refleks epilepsi Key words: epilepsy, hot water, reflex epilepsy Epilepsi 2007;13(2-3): 91-93

Sýcak su epilepsisi; sýcak su ile banyo yapmanýn neden olduðu nadir bir refleks epilepsi tipidir. Biz burada banyoda sýcak suyun tetiklediði, sýcak su epilepsili 15 yaþýnda bir bayan ve 24 yaþýnda bir erkek hasta sunduk. Fizyopatolojisi tam bir netlik kazanmamýþ olmakla birlikte, serebral termoregülasyon deðiþikliklerini belirleyen genetik faktörlerin tutulumu patogenezinde etkili olmuþ olabilir. Nöbetin tetiklenmesinde kompleks taktil uyaranlar, kutanöz stimülasyon üzerine eklenen etkisiyle suyun sýcaklýðý da dahil olmak üzere, en önemli rolu oynamaktadýr. Bunlarýn dýþýnda genetik temele eklenen çevresel etkenler de patogenezde söz konusudur.

Ýki Sýcak Su Epilepsisi Olgusu Iþýðýnda Patogenezin Gözden Geçirilmesi

Look Over The Pathogenesis in Two Cases With Hot Water Epilepsy

Özlem Bizpýnar MUNÝS*, Neþe Subutay ÖZTEKÝN*, M. Fevzi ÖZTEKÝN*

* S.B. Dýþkapý Yýldýrým Beyazýt Eðitim Araþtýrma Hastanesi 1. Nöroloji Kliniði

Özet

Hot water epilepsy (HWE) is a rare form of reflex epilepsy caused by bathing with hot water. We describe two cases of bathing epilepsy: a 15 year-old female and a 24 year-old male with spells triggered by hot water. Its physiopathology remains unknown but genetic factors that determine an alteration in cerebral thermoregulation seem to be involved. Complex tactile stimuli might play the most relevant role on seizure triggering, as well as water temperature with an additive effect over cutaneous stimulation. Some may have a genetic basis with added environmental influence.

Summary

91

e-posta: bizpinar@hotmail.com

Yayýn kabul tarihi: 11.11.2007

Sýcak su epilepsisi (SSE), sýcak su ile yýkanma sýrasýnda ortaya çýkan özgün bir refleks epilepsi tipini tanýmlar. Duyusal bir stimulus tarafýndan ortaya çýkarýlan nöbetlerle seyreden epilepsiler genelde refleks veya duyusal epilepsi olarak tanýmlanmaktadýr.^1,2 Bunlarýn arasýnda sýcak suyun baþtan aþaðý dökülmesi ile oluþan tipi de sýcak su epilepsisi olarak bildirilmiþtir.² Burada nöbetler taktil ve sýcaklýða baðlý stimuluslarla uyarýlýr. Hindistan’da tüm epilepsilerin %6,9unu SSE’nin oluþturduðu söylenmektedir.^3,4 Bunun dýþýnda Japonya’da da bazý bölgelerde gözlenmektedir.² Çocuklar yetiþkinlerden daha fazla etkilenmektedir.⁴ Nöbetler genellikle sýcak suyun baþtan aþaðý dökülmesi ile tetiklenir.² Hastalarýn

%16-62 sinde birkaç yýl sonra spontan nöbetler geliþtiði de rapor edilmiþtir.^4,8 Nöbetler jeneralize tonik klonik tipte

olabildiði gibi kompleks parsiyel tipte de ortaya çýkabilir.^2,4

Biz de Türkiye’de coðrafi bir artýþ gösteren bu epilepsi tipine ait 2 olgu ýþýðýnda patogenezini tekrar incelemeyi amaçladýk.

Olgu 1

Onbeþ yaþýnda genç kýz, altý ay kadar önce baþlayan, banyo sýrasýnda olan bayýlmalar nedeni ile polikliniðimize baþvurdu.

Önceleri banyo sýrasýnda meydana gelen, yere yýðýlma ile baþlayýp, derin bir uyku ile devam eden ataklarýn olduðu, son zamanlarda ise yine banyo sýrasýnda jeneralize tonik klonik tipte nöbetler þekline dönüþtüðü öðrenildi. Hasta bazen haftada bir, bazen iki kez banyo yapýyor ve genellikle yaklaþýk

92

40-42 derecelerde su kullanýyordu. Banyosunu duþ þeklinde deðil baþýndan aþaðý kapla su dökme þeklinde yapýyordu.

Özellikle nöbetler öncesinde birkaç kez baþýndan aþaðý su dökme sonrasý irkilme olarak belirttiði bir his tarif ediyor ve hatta bu hissin tedirginlik verdiðini ve bu nedenle baþýna su dökmekten çekindiðini ifade ediyordu. Ýrkilmelerin yaklaþýk bir dakika sonrasýnda da nöbetin ortaya çýktýðýný söylüyordu.

Özellikle son zamanlardaki her yýkanmada nöbet yaþadýðýný belirtiyordu. Febril konvulziyon öyküsü ve ailesinde epilepsi öyküsü yoktu. Psikomotor geliþimi normaldi. Fizik ve nörolojik muayenesi normal bulundu. Yapýlan rutin kan sayýmý, biyokimya, EKG ve idrar tetkiklerinde patolojik bulgu saptanmadý. Çekilen kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve interiktal EEG’leri de normal bulundu. Daha önce tedavi almayan hastaya valproat tedavisi baþlandý, terapötik doza çýkýlýp takibe alýnan hastanýn ilk valproat düzeyi 52mg/dl bulundu. Ýlaç dozu arttýrýlarak 87mg/dl’e yükseltilen hastanýn bu tedavi sonrasý altý aylýk izlemde nöbetleri olmadý.

Olgu 2

Yirmidört yaþýnda erkek hasta, son bir yýl içinde dört kez olan ve her seferinde sýcak su ile banyo yaptýðýnda ortaya çýkan jeneralize tonik klonik nöbetler tarif ediyordu. Bu þikâyetlerle polikliniðimize baþvuran hastanýn özgeçmiþinde ve soygeçmiþinde bir özellik yoktu. Febril konvülzüyon ve ailesinde epilepsi öyküsü yoktu. Fizik ve nörolojik muayenesi normaldi. Laboratuar incelemelerinde kan sayýmý, rutin biyokimya testleri ve EKG’si normal bulundu. Kraniyel MRG ve interiktal EEG’si de normaldi. Hasta banyo alýþkanlýðýný haftada bir, sürekli baþýndan aþaðý suyun aktýðý duþ alma þeklinde, yaklaþýk 45 derece su ile 20-30 dakika süren duþlar þeklinde tarif ediyordu. Nöbetler öncesinde özel bir durum belirtmiyordu. Nöbetler baþladýðýndan beri bir yýllýk süre içerisinde hiçbir tedavi almayan hastaya karbamazepin (KBZ) baþlandý ve beraberinde ýlýk su ile duþ almasý önerildi.

Karbamazepin terapötik sýnýrlara çýkýldý, son kontrolünde serum KBZ düzeyi 8,2 mg/dl olarak tespit edildi. Hastanýn bu tedavi ile 16. ayýna dek geçen sürede nöbeti olmadý.

Tartýþma

Ýlk olarak 1945 yýlýnda Yeni Zelanda‘dan rapor edilen bu refleks epilepsi tipi daha sonra dünyanýn Avustralya, ABD, Kanada, Ýngiltere ve Japonya gibi deðiþik bölgelerinin yaný sýra Türkiye’den de bildirilmiþtir.^1,2,8-12 Fakat en geniþ gruplar

Hindistan’dan sunulmuþtur.² ILAE tarafýndan 2001 yýlýnda refleks epilepsiler altýnda sýcak su epilepsisi olarak sýnýflandýrýlmýþtýr.²

Sýcak su epilepsisinin patofizyolojisi henüz açýklanamamýþtýr.

Deðiþik hipotezler vardýr. Bunlardan Stensman ve Ursing’in hipotezine göre sýcak su ile oluþan nöbetlerde deðme ve ýsý uyaranlarýnýn birlikteliði etkili olmaktadýr. Bu ikili birleþik uyaran ile spesifik bir kortikal bölge tetiklenmektedir.^3,4 Ullal ve arkadaþlarý da sýcak su ile banyo yapmaya çok daha duyarlý olan bu hastalarda aberan bir termoregülator sistemin genetik olarak belirleyici olduðunu savunmuþlardýr.^2,4

SSE’de moleküler belirleyicilerin olmamasý, patofizyolojisinin anlaþýlmasýný daha da güçleþtirmiþtir. Buna yönelik olarak yapýlan bir “kindling” çalýþmasýnda ratlarýn baþlarýna birkaç kez tekrarlanan sýcak su uygulamasý yapýldý. “Kindling”, beyinde tekrarlayan stimüluslarla meydana gelen progresif aktivite baðýmlý deðiþiklikleri yansýtmaktadýr. Bu sinaptik baðlantýlar da yeni bir düzenleme veya nöron gruplarýnýn kaybýna neden olabilir.⁵ Çalýþmada ratlara birkaç kez tekrarlanan sýcak su uygulamasýnýn sonucunda beyinde farklý derecelerde anoksik deðiþiklikler ve hippokampuslarýnda nörositolojik deðiþiklikler saptanmýþtýr. Bu tür tekrarlayan uyaranlar ile bireysel nöronlarýn farklý genlerinin ekspresyonu sonucu duyarlý bireylerde SSE’nin oluþabileceði gösterilmiþtir.⁵ Farklý deneyler göstermiþlerdir ki; SSE, m-RNA transkriptinin aþýrý sunumuna (overekspresyona) baðlýdýr. Bu m-RNA,

“kindling” yapýlan hayvanlarýn serebral korteksindeki Bdm 1’e karþýlýk gelmektedir. Bdm1, rat modellerinde SSE esnasýnda m-RNA transkriptinin aþýrý sunumu ile oluþan proteinlerden biridir.⁵ Bu da daha ileri dönemlerde SSE’nin daha iyi anlaþýlmasýnda aracý olacaktýr.

Bir çalýþmada SSE’nin indüklenmesi esnasýnda kan basýncý ve vücut ýsýsýnýn rolü ve kan beyin bariyerinin durumu incelenmiþ ve bunun sonucunda hipertermik nöbetler ile refleks nöbetlerin ayrýlmasý gerektiði, refleks nöbetlerde baþ bölgesinde oluþan hiperterminin muhtemelen primer olarak nöronal tetikleme ile kan beyin bariyerinde reversibil bir deðiþikliðe yol açtýðý, bunun da en belirgin olarak kortikal bölgelerde izlendiði gösterilmiþtir.⁶ Özellikle burada ýsýnýn yüksek derecelere hýzla çýkmasýnýn duyarlýlýðý daha da artýrdýðý tespit edilmiþtir.² Klaunberg ve Sparber, ratlarda sýcak suyu baþa birkaç kez tekrar uygulayarak ‘hipertermik kindling’ adý verilen uygulama ile yaptýklarý çalýþmalarda hippokampusta hipersenkron deþarjlar tepsit etmiþlerdir.^2,4

Epilepsi 2007;13(2-3): 91-93

93 Syzmmonowicz ve Merloff tarafýndan ise bu hastalarýn

temporal loblarýnda yapýsal bir lezyon olabileceði öne sürülmüþtür.^3,4 Fakat kranyal CT ve MRG’lerde fokal bozukluklar gösterilememiþtir.³ Bu durumda EEG önem kazanmaktadýr. Sunulan çalýþmalarda interiktal EEG’ler genellikle normal olup, %15-20’sinde diffüz anormalliklere rastlanabilmektedir.^2-8 Ýzole birkaç vakada anteriyör temporal bölgede lokalize diken deþarjlarýna rastlanmýþtýr.^7,10,12 Sýcak su ile provoke edilerek yapýlan yedi vakalýk bir çalýþmada iktal EEG’lerde sol temporal ritmik delta aktivitesi, sol hemisferde keskin ve yavaþ dalgalar ve bilateral dikenler tespit edilmiþtir.² Satishchandra ve arkadaþlarý SSE’li 10 hastada yaptýklarý iktal ve interiktal SPECT çalýþmasýnda medial temporal bölge ve hippokampusta 3’ünde sol, 2’sinde sað hipermetabolizma tespit etmiþlerdir.² Fakat bu bulgularýn hipotalamus gibi daha alt merkezlerde patolojik tutulumu nasýl yaptýðý veya lezyonda nöronal eksitabilite artýþýna nasýl neden olduðu henüz netlik kazanmamýþtýr. Ýtalya, Tayvan ve Türkiye’den bildirilen vakalarda ise kranyal MRG’lerinde parietal lobda fokal kortikal displazi, hippokampal skleroz, ve kistik lezyonlar gibi patolojiler tespit edilmiþtir. Bu da en azýndan bazý hastalarda duyusal korteksin sýcak su ile tetiklenebileceðini akla getirmiþtir.^4,8,11

Bizim vakalarýmýzda da her iki hastada nöbetler her zaman sýcak su ile banyo sýrasýnda ortaya çýkmaktaydý. Spontan nöbet belirtmiyorlardý. Nöbetleri de jeneralize tonik klonik tipte tarif ediyorlardý. Özgeçmiþlerinde, muayene ve görüntülemelerde epilepsi etiyolojisi olabilecek bir özellik saptanmadý ve hastalara SSE tanýsý kondu. Ýnteriktal dönemde çekilen EEG’ler yapýlan diðer çalýþmalarýn çoðunda olduðu gibi normal bulundu. Tedavi için birinci seçenek antiepileptiklerden olan valproat ve karbamazepin baþlandý, yanýsýra banyo suyu sýcaklýðýnýn düþürülmesi önerildi. Olgu 1’de terapötik sýnýrlarýn üst seviyelerinde, olgu 2’de ise ilk seviyelerde nöbet kontrolü saðlandý. Olgularýmýzda EEG’lerinin, kranyal MRG’lerinin normal olmasý, özgeçmiþ ve soygeçmiþlerinde bir özellik olmamasý nedeni ile patofizyoloji açýsýndan düþünüldüðünde taktil ve ýsý uyaranlarýnýn özellikle baþa uygulanmasýnýn farklý genetik özellikler sonucu bireysel nöronlarda daha fazla duyarlýlýk oluþturabileceði hipotezlerini destekler görünmektedir.

Genetik olarak yapýlan incelemelerde etkilenen bir monozigot ikiz çifti ile, üç çift dizigot ikizin birer üyeleri tespit edilmiþtir.²

Kaynaklar

1. Janigro D, Hallene K. Blood-brain barrier, hot water and seizures.

Neurol Sci 2003; 24:231.

2. Satishchandra P. Geographically specific Epilepsy Syndromes in India, Hot-water epilepsy. Epilepsia 2003; 44(Suppl1):29- 32.

3. Ýncecik F, Hergüner M. Ö.,Elkay M, Altunbaþak Þ. Hot water Epilepsy- A case report of three cases. Indian Pediatrics 2004;

41:731-733.

4. Grosso S, Farnetani M. A, Francione S, Galluzzi P, Vatti G, Cordelli D.M. Hot water epilepsy and focal malformation of the parietal cortex development. Brain Development 2004; 26: 490- 493.

5. Bhaduri A, Krishnaswamy L, Ullal G. R, Panicker M. M, Sowdhamini R. Fold prediction and comprative modeling of Bdm1: aprobable alfa/beta hydrolase associated with hot water epilepsy. J Mol Model 2003; 9:3-8.

6. Ýlbay G, Þahin D, Ateþ N. Changes in blood- brain barrier permeability during hot water-induced seizures in rats. Neurol Sci 2003; 24:232-235.

7. Keyzer K, Corthouts I, Coster R, Verhelst H. Hot-water epilepsy:

a new Caucasian case. Eur J Pediatr 2005; 164:184-185.

8. Bebek N, Gürses C, Gökyiðit A, Özkara Ç, Dervent A. Hot water epilepsy: clinical and electrophisiologic findings based on 21 cases. Epilepsia 2001;42:1180-84.

9. Bebek N, Baykan B, Gürses C, Emir O, Gökyiðit A. Self induction behavior in patients with photosensitive and hot water epilepsy:

a comparative study from a tertiary epilepsy center in Turkey.

Epilepsy Behav 2006 Sep;9:317-26.

10. Yalçin A.D, Toydemir HE, Forta H. Hot water epilepsy: clinical and electroencephalographic features of 25 cases.Epilepsy Behav 2006;9:89-94.

11. Tezer FI, Ertas N, Yalçin D, Saygý S. Hot water epilepsy with cerebral lesion: a report of five case with cranial MRI findings.Epilepsy Behav 2006 May;8:672-6.

12. Erdem E, Topcu M, Renda Y, Ciger A, Varli K, Zileli T. Hot water epilepsy. Clin. Electroencephalogr 1992;23:152-8.

Satishchandra ise beþ ailede üyelerin üçte ikisinin yakalandýðý SSE’li aileler rapor etmiþtir. SSE’nin altýnda yatan genetik mekanizma bilinmemektedir. Bu nedenle bu beþ aile otozomal resesif bir mutasyon olarak ayrý bir antite kabul edilebilir.

Güney Hindistan’da SSE’nin çok sayýda görülmesi, akraba evliliklerinin bu popülasyonda sýk olmasý ile de açýklanabilir.

Tüm bu literatür bulgularýnýn ýþýðýnda düþünüldüðünde SSE tek bir mekanizma veya sebebe baðlamak mümkün görünmemektedir. Ama genetik ve biyomoleküler düzeyde yapýlacak daha ileri çalýþmalarla gelecekte açýklanmasý kolay olabilir.

Munis ve ark.: Ýki Sýcak Su Epilepsi Olgu Iþýðýnda Patogenezin Gözden Geçirilmesi