ASPERGER BOZUKLUĞU: İKİ OLGU SUNUMU
Birim Günay Kılıç*, Özlem Özcan**, Efser Kerimoğlu***
ÖZET
A sp e rg e r b o z u k lu ğ u n u n (AB) b ilişsel ve d a v ra n ışsa l fe n o tip in in sö zel o lm a ya n ö ğ ren m e g ü ç lü ğ ü (SO- ÖG) ile u y u m lu o ld u ğ u b ildirilm ektedir. B u y a zıd a A B ta n ısı k o n a n ik i o lg u n u n s u n u lm a s ı ve SO ÖG m o d e li çerçevesin d e ta rtışılm a sı a m a ç la n m ıştır. K o n u y la ilgili y a y ın la r m e d lin e 'd e n ta ra n m ış, D SM - I V ö lçü tlerin e göre ta n ı k o n u la n ik i olgu so n y a z ın bilgileri ışığ ın d a ta rtışılm ıştır. A B ta n ısı ala n ik i olguda so sy a l iliş k i k u r m a ve s ü r d ü r m e d e y e te rsiz lik , sezgisel, b ü tü n le y ic i, görsel-algısal ve görsel- m o to r b ecerilerinde so ru n la rın y a n ı sıra s ö z e l/e z b e r becerilerinin g ü ç lü o ld u ğ u sa p ta n m ıştır. A B ol
g u la rın ın SO Ö G profiliyle u y u m lu y ö n le r i o lm a kla birlikte, A B için önerilen m o d ellerin sın a n m a s ı ve b o z u k lu ğ u n n ö ro b ilişsel a çıdan a n la şılm a sı için n ö ro p sik o lo jik te s t bataryalarıyla da h a g e n iş ö rn ek- le m le rd e y ü r ü tü le c e k çalışm alara g e r e k vardır.
Anahtar Sözcükler: Yaygın g e lişim se l b o z u k lu k , A sp e rg e r b o zu k lu ğ u , sö zel o lm a ya n ö ğ ren m e g ü ç lü ğ ü .
SUMMARY: TWO CASES OF ASPERGER DISORDER F R O M THE PERSPECTIVE OF NONVERBAL LEARNING DISABILITIES
I t is re p o rte d th a t th e re is a co n sid era b le overlap b etw een cognitive a n d behavioral fe n o ty p e s o f A s p e rg e r d iso rd er (AD) a n d n o n v e rb a l le a r n in g d isa b ilities (NLD). T h e a im o f th is article is to p r e s e n t
tw o ca ses o f A D a n d d is c u s s th e s e ca ses in th e p e rs p e c tiv e o f NLD profile. T h e re la te d articles w ere o b ta in e d fro m m e d lin e . T h e ca ses w ho w ere d ia g n o sed w ith D S M -IV are g o in g to b e d is c u s s e d in th e c o n te x t o f th e r e c e n t litera tu re. T h e ca ses h a d p ro b le m s n o t o n ly in th e ir social in te ra c tio n s a n d n o n verb a l c o m m u n ic a tio n skills, b u t also in th e ir in tu itiv e , integrative, v is u a l p e r c e p tu a l a n d v is u a l m o to r skills. A lth o u g h th e s e fin d in g s o f th e tw o ca ses o f A D are sim ila r w ith several a sp e c ts o f NLD, e x a m in a tio n o f su g g e s te d m o d e ls fo r A D a n d exp lo rin g o f its n eu ro co g n itive pro file w ith n e u r o p s y c hological b a tteries in larger sa m p le s are n eed ed .
K ey words: P ervasive d e v e lo p m en ta l disorder, A sp e rg e r's disorder, n o n v e rb a l le a rn in g disability.
GIRIŞ
A vusturya'lı hekim H ans A sperger ilk kez 1944'te özel davranış örüntüleri olan 6-11 yaşla
rında dört erkek çocuğu tanım lam ada 'otistik psikopati' terimini kullanmıştır. Bu çocuklarda bilişsel ve dil gelişimleri normal görünm esine karşın sosyal etkileşimde yetersizlik, sözel olma
yan iletişimde bozukluk, olağandışı sınırlı ilgi alanları ile aşırı uğraşılar, donuk bir duygula
nım, diğer insanların duygusal tonlu sözel olma
yan iletişim sinyallerinin sezgisel olarak anlaşı
lam aması, m otor hantallık, okulda uyum ve davranış sorunları gibi özellikler bildirilmiştir.
Geçen yüz yıl boyunca konuyla ilgili yüzlerce bi
limsel yayın yapılmış ve değişik nozolojik bakış açıları ortaya çıkmıştır (Klin ve Volkmar 1997,
* kin. Dr., A n k a r a Üniv. Tıp Fak. Ç ocuk R u h Sağlığı ve H a sta lıkla rı A n a b ilim Dalı, A n ka ra .
** A ra ş. Gör. Dr., A n k a r a Üniv. Tıp Fak. Ç ocuk R u h S a ğ lığı ve H a sta lıkla rı A n a b ilim Dalı, A n ka ra .
*** Prof. Dr., A n k a r a Üniv. Tıp Fak. Ç ocuk R u h Sağlığı ve H a sta lıkla rı A n a b ilim Dalı, A n ka ra .
Patzer ve Volkmar 1999). Bu bozukluk bugün Asperger Sendrom u olarak ICD-10'da (WHO, 1992) ve Asperger Bozukluğu (AB) olarak DSM- IV'te (APB, 1994) Yaygın Gelişimsel Bozukluklar (YGB) başlığı altında yer alm aktadır. Belirgin dil gelişimi gecikmesi olmaksızın, toplum sal etkile
şim de nitel bozulm a, davranış, ilgi ve etkinlik
lerde sınırlı basmakalıp ve yineleyici örüntülerin olması bozukluğun temel özelliğidir. DSM-IV ta
nı sistemi sonrası da AB'nin bağımsız bir YGB kategorisi olup olm adığına ilişkin tartışmalar sürm üştür. Halen AB, Yüksek Işlevli Otistik Bo
zukluk (YIO) ve Başka Türlü Adlandırılam ayan YGB arasındaki tanısal örtüşm eler ve farklılıklar araştırm a konusu olmaya devam etm ektedir (Kurita 1997, W alker ve ark. 2004).
Öte yandan görece korunm uş dil ve bilişsel be
cerilere karşın belirgin sosyal sorunları olan bi
reyler farklı disiplinlerin de ilgi odağı olmuştur.
Dil Bilim açısından, Anlamlı-Amaçlı işleme Bo
zukluğu (Semantic-Pragmatic Processing Disor-
Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı D ergisi : 11 (3) 2 0 0 4
der) ile AB'de saptanan dil ve iletişim sorunları
nın uyum lu olduğu ileri sürülm üştür (Bishop 1989). Nöropsikolojik bakış açısıyla Sözel Olma
yan Öğrenme Güçlüğü (SOÖG) / Beyaz Cevher Modeli (Rourke 1987), nörolojik bakış açısıyla da Sağ Yarıküre ile ilişkili Gelişimsel Öğrenme Güç
lüğü (Weintraub ve M esulam 1983) ve Sosyal Duygusal Öğrenme Güçlüğü m odeli (Denckla 1983) geliştirilmiştir. AB'nin bilişsel ve davranış
sal fenotipinin SOÖG ile uyum lu olduğu ve fark
lı sınıflandırm a sistemlerine ait olan AB ve SO- ÖG'nin birbirini dışlayan tanılar olmadığı, hatta SOÖG'nin AB'nin nöropsikolojik göstergesi ol
du ğ u ileri sürülm ektedir (Klin ve ark. 1995).
SOÖG sendrom unda birincil olarak dokunsal- görsel algı, karm aşık psikom otor becerilerde ek
siklik ve sorun çözme ile ilgili zorlukların oldu
ğu kabul edilmektedir. Bu eksikliklerin dokun- sal-görsel dikkat ve dokunsal-görsel bellek so
runlarına neden olduğu varsayılm aktadır. So
nuçta bu eksiklikler dilin içerik (anlam) ve işlev (pragmatik) boyutunda bozulm alara neden ol
m aktadır. Bu sendrom tanım lanan eksikliklerin yanı sıra bazı güçlü yönleri de kapsam aktadır.
Akadem ik alanda ciddi m atem atik güçlükleri gösteren bu çocuklar sözcük tanım a ve hecele
m ede üstün beceriler gösterirler. O kum a hızı, m ekanik sözel beceriler, sözel sınıflamalar yö
nünden ortalam anın üzerinde olabilirler. Görsel- uzaysal yetersizlikleri ve dil özellikleri zam an al
gısının bozulm asına ve akademik, sosyal, d uy
gusal sorunlara yol açabilir (Rourke ve ark.
2002).
SOÖG'ye ilişkin tartışm alar halen sürm ekle bir
likte bugün en yaygın kabul gören nöropsikolo
jik ölçütler Rourke tarafından ileri sürülm üştür.
Bu ölçütlere dayalı yapılan araştırm alar kavram sallaştırılan modelin birebir örtüşm esede değişik patolojilerdeki özellik ve eksiklikleri tanım lam a
da geçerliliğini ortaya koym uştur (Forrest 2004).
SOÖG d ü şü n ü len çocuklarda nöropsikolojik profil şöyle özetlenebilir:
* Görsel-uzaysal yetenekleri değerlendiren test
lerde düşük performans
* Standart okum a testlerinde aritm etik testlerden
daha yüksek performans
* Basit dokunsal algı sağlam ken parm ak disgra- festezisi ve parm ak agnozisi
* Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği'nde Perfor
m ans ZB'de Küplerle Desen, Parça Birleştirme ve Şifre alttestlerinde en d ü şü k değerler, Sözel ZB'de Sözcük Dağarcığı, Genel Bilgi, Benzerlik
ler altteslerinde en yüksek değerler
* Dokunsal algı değerlendirm elerinde zam an içinde ilerleyici perform ans kaybı
* Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği'nde Sözel ZB, Performans ZB'den en az 10 puan yüksek Bu yazıda kliniğimizde yapılan değerlendirm e
ler sonucu AB tanısı konan iki olgu sunulacak ve SOÖG modeli çerçevesinde tartışılacaktır. Tar
tışma ayrıntılı nöropsikolojik değerlendirm eler üzerinden yürütülem em iştir. Ülkemizde çocuk ve ergenlerde kullanılabilecek nöropsikolojik testlerle ilgili standardizasyon çalışmalarında um utlandırıcı gelişmeler olmakla birlikte tüm yaş gruplarını kapsayan normları belirlenmiş, geçerlik, güvenirlik çalışmaları yapılmış test ba
taryalarına sahip olm aktan uzağız. Yine de be- yin-davranış ilişkisini anlam ada işlevsel anlam ları olan nöropsikolojik modellere dikkat çek
m ek ve tartışm aya açılmasını sağlam ak bu yazı
nın amacını oluşturm uştur.
OLGU 1
A, yedinci sınıfta okuyan, 13 yaşında bir erkek ve ailenin tek çocuğudur.
Toplum içinde kendini ifade edememe, derslere karşı ilgisizlik ve özellikle m atem atik dersinde başarısızlık temel yakınm alarıyla anne ve babası tarafından kliniğimize getirilmiştir. Akranlarıyla iletişim kuram adığı, kolay incindiği, kendini sa- vunam adığı ve elini kolunu sallama, öne arkaya sallanma gibi hareketlerinin olduğu bildirilmiş
tir.
G elişim sel Öykü: Zam anında norm al doğum la dünyaya gelmiş, yenidoğan dönem inde hiperbi- lirubinemi nedeniyle bir kez kan değişimi geçir
miş. Erken bebeklik dönemine ilişkin olarak uy
kuya geç dalm a dışında önemli bir sorun yaşan
mamış. Gelişim dönemlerine bakıldığında 10 ay
lıkken ilk sözcüklerini söylemiş, 1 yaşında yü rü
m üş, 2,5 yaş civarında dü zgün bir biçimde ko
nuşm uş. Anne baba çalıştığı için çocuğun bakı
m ında temel rolü babaanne ve hala üstlenmiş.
Ailenin tek torunu olan çocuk, çok korunaklı bir biçimde bakılmış. Bebeklik ve erken çocukluk dönem inde akranlarıyla beraber olabileceği or
tam larda hiç bulunam amış.
Üç yaşında okumayı öğrenmiş. O dönem de sü
rekli reklam panolarını okur, araba plakalarını ezberlermiş. Dışarı çıkıldığında aynı yollardan geçilmesini, panoları aynı sırayla okum ayı ister
miş. Aksi halde çok sinirlenir, ağlar ve eve dön
m ek istemezmiş. Yalnız kaldığında öne arkaya sallanma, elini kolunu sallama biçiminde davra
nışları olurmuş.
Evden ilk ayrılışı anaokuluna başlamasıyla ol
m uş, ayrılm ada sorun yaşanmamış. Fakat diğer çocuklarla birlikte olmak yerine daha çok kendi başına oyun oynarmış. Ayakkabılarının bağcık
larını bağlayamaz, bisiklete binemez, top oyna
yamazmış.
ilkokul dönem inde öğretm eni çocuğun dikkat süresinin kısa olduğunu, tek başına çalışamadı
ğını, zam anı uygun bir biçimde kullanmadığını, özellikle aritmetik alanında başarısız olduğunu bildirmiş. Türkçe ve sosyal bilgiler dersinde ise başarısı sınıf düzeyindeymiş. Öğretmeni sorun
ları konuşarak çözmeye çalışan, saygılı bir çocuk olduğunu buna karşın kendini dinletemediğini, alay edildiğini ve arkadaşları tarafından dışlan
dığını bildirmiş. Ailenin ve öğretm enin yoğun desteği ile sınıf içi dram a çalışmalarına katılmış ve gerekli performansı göstermiş. Okul saatleri dışında televizyonda haberleri izler, hava d u ru m u ve tüm program ların akışını aklında tutar
mış. Yıllar önce yaşanmış olayları tam tarihiyle hatırlar, başından geçenleri gün saat vererek an
latırmış. Yeni tanıştığı ve beraber oyun oyna
m ak istediği çocuklara söylev verir bir tarzda 'siz benim dostlarımsınız, arkadaşlarım sınız' der akranlarınca yadırganır ve alay konusu olur
muş. Coğrafi konularda ve turistik bölgeler hak
kında sürekli bilgi edinen, listeler tutan, ülkeleri,
başkentlerini, nüfus v.b. özelliklerini ezbere bi
len çocuğu annesi 'elinde atlası ve dünyası ile dolaşıyor' biçiminde tanımlamıştır.
Çocuğun özgeçmişinde önemli bir hastalık, nö
bet ve travm a tanımlanmam ıştır. Anne 38, baba 41 yaşında, her ikisi de üniversite m ezunu ve mesleki olarak başarılı kişilerdir. Anne ve baba
nın evhamlı ve kaygılı kişilik yapıları olduğu dikkati çekmiştir. Ailede çocuklarına benzer özellikleri olan başka bir aile bireyinin olmadığı
nı bildirm işlerdir. Özellikle baba tarafında ente
lektüel ve başarılı kişiler olduğu saptanmıştır.
Babaanne ve hala ile sınırlı olan aile içi ilişkileri yanı sıra, anne babanın arkadaş ilişkilerinin de kısıtlı olduğu öğrenilmiştir.
R uhsal D urum M uayenesi: Yaşından küçük gö
rünen, esmer, göz altları çökük, donuk ifadeli bir çocuktu. Kendine bakım ının yeterli olduğu gö
rüldü. Görüşmeye davet edildiğinde ilkin ne ya
pacağını bilmez tarzda om uzlarını kaldırdı, kol
larını salladı ve garip bir yüz ifadesi takındı. Bu durum bir süre sonra normale döndü. Bilinci açıktı, yönelimi yeterliydi. Dikkati kolay dağılı
yordu. Belleği kabaca güçlü izlenimi verdi. Olay
ları tam tarih vererek anlatıyordu. Algı kusuru saptanm adı. Düşünce yapısında gerçeği değer
lendirmesi normaldi, yargılaması ve soyutlama yeteneğinin kısıtlı olduğu saptandı. Bazen ana- babaların dilinden, onların sözcükleriyle konuş
tuğu ve aile içi konuşm alarda geçen düşüncele
ri, planları m utlak gerçeklermiş gibi benim sedi
ği izlenimi edinildi. Düşünce içeriğinde arkadaş
larının alayları, sataşmaları, coğrafya sorularına yanıt vermesi için zorlamalarıyla ilgili öfke ve kırgınlık duyguları vardı. Konuşurken göz te
ması kurm uyor, elini kolunu oynatıyor, bedeni
ni öne arkaya sallıyordu. Konuşma düzgün ve akıcıydı. Çağrışımları bağlantılı fakat ayrıntıcıy- dı. Ses tonu yüksek ve metalikti, ritmi tek düze ve vurgulam adan yoksundu. Duygulanım ı sığ
dı. Hiç gülümsemese de som urtkan bir çocuk olarak da tanımlanamazdı. Psikomotor aktivite- si özellikle teke tek görüşm e bitip yalnız kaldı
ğında artıyor, etrafta dolaşm aya başlıyordu.
N örolojik M uayene ve Laboratuar Bulguları:
Fizik ve nörolojik m uayenesi normaldi. Silik bul
gular için nörolojik m uayenesinde ise, yazıda sağ elini kullanm asına rağm en karışık laterali- zasyon, yaşı ve gelişim düzeyi ile uyum suz den
ge bozukluğu, taşm a hareketleri ve hareketleri sürdürm e güçlüğü saptandı. EEG'si norm al ola
rak değerlendirildi. Kraniyal m anyenik rezo
nans görüntülemesi, tetkik sırasında yoğun kay
gı yaşadığı için gerçekleştirilemedi.
P sikom etrik D eğerlendirm e: Cümle Tamamla
m a Testi'nde ifade kısırdı, arkadaş ilişkilerinde yaşadığı sorunlar en belirgin tema idi. insan Res
mi Çizme Testi'nde kulakları, saçları, boynu, ayakları olmayan, cinsiyeti belirsiz, ifadesiz bir resim çizdi. Resimle ilgili öykü anlatam adı. Ben
der Gestalt Görsel Algılama Testi'nde (Koppitz 1960) hata puanı 4 olarak saptandı. Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği'nde (WÇZÖ-R) (Sava
şır ve Şahin 1995), Sözel ZB 79, Perfomans ZB 76, Toplam ZB 75 idi. Sözel ve performans alt testle
rin sonuçları T ablol'de sunulm uştur.
Tablo 1: WÇZÖ-R Sözel ve Performans Alt Testlerinin Standart Puanları.
WÇZÖ-R OLGU 1 OLGU 2
SÖZEL 79 108
Genel Bilgi 8 10
Yargılama 6 10
Aritmetik 9 11
Benzerlik 2 13
Sayı Dizisi 9 6
PERFORMANS 76 75
Resim Tamamlama 4 8
Resim Düzenleme 9 8
Küplerle Desen 10 7
Parça Birleştirme 2 4
Şifre 9 6
TOPLAM 75 91
OLGU 2
B, yedinci sınıfda okuyan, 12,5 yaşında bir erkek ve ailenin tek çocuğudur.
Toplum içine girememe, dikkat dağınıklığı, alay edilme korkusu, kendi etrafında dönm e, ellerini çırpma, kafa sallama hareketleri, olağandışı kor
ku ve kaygıları nedeniyle anne babası tarafından kliniğimize getirilmiştir. Son zam anlarda yolcu
luklar sırasında otomobilin m otor ısısı artar ve patlar diye korkuyorm uş. Korku ve kaygıların
d an kurtulm ak için yol çizgilerine basmıyor, ba
sarsa 'kıyamet kopacağını' düşünüyorm uş.
G elişim sel Öykü: Zam anında sezaryenle d ü n yaya gelmiş. Yenidoğan dönem inde sorun ya
şanmamış. Altı ay civarında ellerini oğuşturm a hareketi başlamış. ilk sözcüklerini 8. ayda söyle
miş, 18. ayda yürüm üş. Yürümeye başladığında parm ak uçlarında yürü dü ğü fark edilmiş ve o dönem den itibaren kendi etrafında dönermiş.
Halen süren kendi etrafında dönm eler ve başını sağa sola çevirmelerinin nedeni sorulduğunda, böyle yaparak dü şü n düğ ü nü ve hayal k urd uğ u nu söylüyorm uş. ilk iki aydan sonra anne baba çalıştığı için çocuğun bakımı profesyonel bakıcı
lar tarafından sağlanmış.
H er zam an bilgiçlik taslar bir tarzı varmış. Üç yaşında elektrik am pulleri ilgisini çekiyormuş.
H er alışverişte am pul aldırıyor, eve gelenler de hediye olarak am pul getiriyorlarmış. Büyüyünce elektrikçi, kimyacı olacağını söylüyormuş. Ana
okulunda yaşıtlarıyla bir araya geldiğinde onlar
la oyun oynamaz, tek başına zam an geçirirmiş.
Resim yapm ayı çok sever, sürekli uçak resmi ya
parmış. Annesi bir yıl sürekli uçak resmi yaptığı
nı gözlemlemiş.
İlkokula başlam a konusunda çok isteksiz dav
ranmış. İlk yıl sınıfta sürekli pencereden dışarıyı seyretmiş ve yazı yazmayı reddetm iş. Birinci sı
nıfın ikinci dönem inde okum ayı öğrenmiş. Ma
tem atik dersinde başarısı belirgin olarak düşü k
ken diğer derslerde sınıf düzeyinde bir başarı gösteriyormuş. Yedi yıldır beraber olduğu sınıf arkadaşları dışında okulda kimseyle iletişim kurmamış. Sınıfa yeni bir öğrenci katıldığında çok huzursuz oluyorm uş. Öğretmeni kurallara çok bağlı, hata yapm aktan korkan, sakar ve be
denini kontrol etmekte yetersiz bir çocuk olarak tanımlıyormuş. Sosyal etkinliklere katılmıyor, arkadaşlarının kendisi ile alay edeceğini d üşü
nüyorm uş. Sınavlarda yoğun kaygı yaşıyor ve anne ya da babanın yardım ı olm adan günlük iş
lerini düzenleyem iyorm uş. Son zam anlarda sü
rekli olarak bir şarkıcının, kasetçalarda yerini saptadığı bir şarkısını dinliyormuş.
Özgeçmişinde önemli bir hastalık, nöbet ve trav
m a tanımlanmamıştır. Anne 39, baba 40 yaşında, her ikisi de üniversite m ezunudur. Anne kendi
ni telaşlı ve mükemmeliyetçi, baba ise çekingen, çok fazla arkadaşı olmayan biri olarak tanım la
mıştır. Ailede çocuklarına benzer özellikleri olan başka bir aile bireyinin olmadığını bildirm işler
dir. Dedenin Pick Hastalığı ve halanın da Panik Bozukluğu olduğu öğrenilmiştir.
R uhsal D urum M uayenesi: Yaşından küçük gö
rünen, donuk ifadeli bir çocuktu. Kendine bakı
m ının yeterli olduğu görüldü. Görüşmecide ilk andan itibaren 'garip' bir çocuk izlenimi bıraktı.
Görüşme boyunca azalmakla birlikte, ürkekliği ve beden hareketlerindeki hantallığı, stereotipik tarzda baş sallamaları dikkati çekiyordu. Konu
şurken göz teması kurm uyor, jest ve m im ik kul
lanm ıyordu. Bilinci açıktı, yönelimi yeterliydi.
Dikkatini toparlam ada zorlanıyordu. Belleği ka
baca normal izlenimi verdi. Algı kusuru saptan
madı. Düşünce akışı yavaşlamıştı. Düşünce ya
pısında gerçeği değerlendirm esi normaldi, yar
gılaması ve soyutlam a yeteneğinin kısıtlı olduğu saptandı. Düşünce içeriğinde arkadaşlarıyla ya
şadığı sorunlar ve kaygıları vardı. Tek düze ve m etalik bir ses tonuyla konuşuyordu. Psikomo- tor aktivitesi yavaşlamış ve sığ bir duygulanım sergiliyordu.
N örolojik M uayene ve Laboratuar Bulguları:
Fizik ve nörolojik muayenesi normaldi. EEG'si normal ve kraniyal m anyenik rezonans görüntü
lemesi olağan olarak değerlendirildi.
P sikom etrik D eğerlendirm e: Cümle Tamamla
m a Testi'nde arkadaş ilişkilerinde yaşadığı so
runlar, sınavlarda başarısız olma korkusu, yal
nızlık en belirgin tema idi. insan Resmi Çizme Testi'nde cinsiyeti belirsiz, ifadesiz bir baş resmi çizdi. Resimle ilgili öykü anlatam adı. Bender Gestalt Görsel Algılama Testi'nde hata puanı 5 olarak saptandı. WÇZÖ-R'de, Sözel ZB 108, Per- fomans ZB 75, Toplam ZB 91 idi. Sözel ve perfor
m ans alt testlerin sonuçları Tablol'de sunulm uş
tur.
Sunulan olgular halen kliniğimizde izlenmekte ve yaşadıkları ilişki sorunlarına yönelik destek
leyici görüşm eler sürdürülm ektedir. ikinci olgu kaygı ve depresyon belirtilerinin giderilmesine yönelik olarak antidepresan tedavi almaktadır.
TARTIŞMA
Sunulan olguların kesitsel bulguları ve gelişim
sel öyküleri dikkate alındığında ortak sorun her iki çocuğun da istekli olmasına ve uygun sosyal ortam larda bulunm alarına karşın gelişim düzey
lerine uygun, doyurucu toplum sal ilişki ve ileti
şim kuram am alarıdır. H er ikisinde de garip pos- tür, m otor hantallık, donuk yüz ifadesi ve göz te
m asının azlığı gibi sözel olmayan iletişim beceri
lerinde belirgin ve devamlı bir bozukluk vardır.
Erken çocukluk yıllarından beri var olan aynılık tutkusu, dikkat sorunları ve stereotipik hareket
ler, toplum sal işlevlerinde bozulm aya neden olacak düzeyde garip ve daralmış ilgi alanları her iki olguda saptanan diğer ortak bulgular ara
sındadır. Olguların toplum sal etkileşim dışında uyum sal davranış ve kendi kendine yetme bece
rileri klinik açıdan belirgin gecikme gösterme
miştir. Dil ve bilişsel gelişimlerinde gecikme yoktur. Bu nedenle aileleri tarafından profesyo
nel yardım talebi birinci olguda dikkat sorunları ve ders başarısızlığı, ikinci olguda depresyon, kaygı bozukluğu gibi psikopatolojilerin eklen
m esinden sonra olmuştur. Bu bulgular ışığında olgulardaki temel psikopatolojinin YGB sınıfla
ması altında yer alan AB ile uyum lu olduğu d ü şünülm üştür. DSM-IV'te (APB, 1994) AB dil ve bilişsel gelişimde klinik olarak anlamlı gecikme olmaksızın sosyal etkileşimde ağır ve sürekli bo
zukluk, sınırlı, yineleyici davranış, ilgi ve etkin
liklerin olması ile tanım lanm aktadır.
H er iki çocuğun dil gelişiminde belirgin bir bo
zukluk olmaması nedeniyle YIO tanısı konulm a
mıştır. Sunulan olgularda olduğu gibi temel dil becerileri sağlam olmakla birlikte sözel olmayan iletişim becerileri ve dilin sosyal kullanım ı (jest
ler, göz teması, m izah v.b.), konuşm anın ritmi ve tonlamasına ilişkin bozukluklar hem AB'de hem de YlO'de bulunabilm ektedir. Bu du ru m sosyal ilişki kurm a ve sürdürm ede yetersizliklere ne
den olmaktadır. AB olgularının yetersizliklerine bağlı ortaya çıkan sosyal izolasyondan rahatsız oldukları fakat bu farkındalığa rağm en sorunla
rını çözemedikleri saptanm ıştır (Nordin ve Gill
berg 1998). AB'de depresyon ve kaygı belirtileri
nin sıklıkla tabloya eşlik ettiği ve sorunları arttır
dığı bildirilm ektedir (Volkmar ve Klin 2000).
ikinci olguda ilişki kurm a güçlükleri ve alay edilme endişesi ile gelişen kaçınma davranışı ço
cuğun yalnızlaşmasına ve yoğun sınav kaygısı ve obsesif uğraşların eşlik ettiği depresif tablo
n u n gelişmesine neden olmuştur. Bu yönden ilk olgunun da gelişebilecek benzer psikopatolojiler açısından risk altında olduğu düşünülm üştür.
Yaşları dikkate alındığında Bender-Gestalt Tes- ti'nde her iki olgunun hata puanları yüksektir.
Sağ yarıküre ile ilişkili görsel-uzaysal algılama bozukluklarını işaret eden bu sonuç AB'yi sağ yarıküre işlev bozukluğuna bağlı sosyal-duygu- sal bilginin işlenmesinde yetersizlikle açıklayan modellerle uyum lu d ur (Rourke 1987, W eintraub ve Mesulam 1983, Denckla 1983). SOÖG'li ço
cukların görsel-algısal eksikliklerinin birincil olarak nesnelerin uzaydaki yerini saptam adaki eksikliğe bağlı olabileceği bildirilm ektedir (For
rest 2004). WÇZÖ-R ile yapılan genel zeka düze
yi değerlendirm esi her iki olgunun zeka geriliği grubuna girm ediğini ve özellikle ikinci olgunun Sözel puanının Performans puanından dikkati çekici şekilde yüksek olduğu saptanmıştır. İlk ol
g unun WÇZÖ-R profili SOÖG için beklenen öl
çütleri karşılam am aktadır. Fakat bu ölçütün SO- ÖG olgularının % 41'inde saptanabildiği akılda tutulm alıdır. Alt test puanlarına bakıldığında perform ans alt testlerinden Parça Birleştirme her iki olgununda en düşük puanları aldığı alt test olm uştur (Bkz. Tablo1). Algısal örgütleme, sezgi gücü, üç boyutlu düşünebilm e gibi görsel-algısal yetenekleri ölçen bu testte toplam zeka düzeyle
ri farklı olsa da her iki olgunun en düşük puan
ları alması bu alanda ortak sorunları olduğunu göstermiş ve bu noktada her iki olgu da SOÖG m odelinde ileri sürülen ölçütleri karşılamıştır.
AB'de Parça Birleştirme alt testinde düşük per
formans bildiren bir çalışmada aynı zam anda Resim Düzenleme, Şifre ve Aritmetik alt testle
rinde de düşük bir profil belirlenmiştir (Ehlers
ve ark. 1997). AB'de yapılan bir başka çalışmada ise SOÖG modelini destekler tarzda sözel olma
yan bilişsel becerilerde düşüklük yanı sıra sözel belleğin güçlü olduğu saptanm ıştır (Gunter ve ark. 2002). M atematik dersinde başarısızlıkları
na ve dikkat sorunlarına karşın her iki olgunun da Aritmetik alt testinde oldukça yüksek p uan
ları sözel belleklerinin güçlü olmasıyla ilişkili olabilir. Nitekim genel zeka düzeyi daha düşük olmasına karşın birinci olgunun Sayı Dizisi alt test puanı kısa süreli belleğinin güçlü olduğunu göstermiştir. İkinci olgunun depresyonu ve kay
gısı bellek işlevlerini olum suz yönde etkilemiş ve Sayı Dizisi alt testinde düşük p uan almasına neden olmuş olabilir. SOÖG olan çocuklar özel
likle güçlü olan sözel becerilerine dayalı m ate
m atik görevlerinde Sözel Öğrenm e Güçlüğü olan çocuklardan daha başarılı olabilmektedir (Forrest 2004). Küplerle Desen alt testinde Otis- tik Bozukluğu olan çocukların yüksek puanlar aldığı bildirilm ektedir (Ehlers ve ark. 1997). Bu alt testte olgularım ızın göreli olarak yüksek p u an alması ve bu bulgunun Öktem'in (1998) 11 AB olan çocukla yürüttüğü araştırm a sonuçlarıyla olan benzerliği hem YİO-AB ayrımı açısından hem de SOÖG modeli açısından alt test örüntü- lerinin sınırlarının çok net olmadığını dü şü n d ü r
m üştür.
AB'nin zeka düzeyi yüksek otistiklerden mi oluştuğu yoksa ayrı bir YGB kategorisi mi oldu
ğu konusunda tartışm alar sürm ektedir. Bu bağ
lam da SOÖG modeli YİO-AB arasındaki benzer
lik ve farklılıkları ortaya koyan bir çerçeve sun
m aktadır. SOÖG birçok nörolojik hastalık ve bo
zukluk için 'son ortak yol' olarak önerilen nörop- sikolojik bir m odeldir. Sağ yarıküre işlev bozuk
luğu v e /v e y a beyin beyaz cevherinde bozukluk
lar SOÖG'nin anatom ik bileşenleri olarak kabul edilmektedir. Bu sendrom da motor-koordinas- yon becerilerinde, dilin pragm atik yönünde, sö
zel olmayan iletişim ve etkileşimde bozukluk te
mel belirleyicidir. Öte yandan SOÖG fenotipin- de ezber belleği, temel sözel-işitsel beceriler sağ
lamdır. Bu m odelde aşamalı olarak ele alınan ve belli düzeylere yerleştirilen birçok bozukluk bu lunm aktadır. AB, SOÖG fenotipine en uygun olan birinci düzeyde yer alırken, YİO yelpazenin
Tablo 2: Asperger Bozukluğu (AB) ve Yüksek Işlevli Otistik Bozukluk (YIO) Arasındaki Benzerlik ve Farklılıklar*.
AB-YİO (Farklılıklar)
YİO AB
AB-YİO (Benzerlikler)
Sosyal etkileşim zayıf**
Sözel olmayan iletişimin kullanımı/kavranması düşük**
Konuşmaların kitabi yorumu**
Basit işitsel ve sözel bellek güçlü**
Sözcük okuma heceleme iyi**
Karmaşık akıl yürütme sonuç çıkarmada güçlük**
Sol yarıküre
Görsel uzaysal beceriler iyi IQ: performans>sözel
Mekanik dil becerileri gecikmiş fakat iyi
İfade edici/alıcı dil ve yazma becerileri bozuk
Karşılıklı konuşma ile bağlanma olmaz.
Artikülasyon bozuk olabilir.
Okul çağında heceleme ve mekanik aritmetikte sorun yok
Sağ yarıküre
Görsel uzaysal beceriler kötü**
Psikomotor koordinasyon bozuk**
Mekanik dil, ezbere dayalı sözel bellek iyi**
IQ:sözel>performans**
İfade edici/alıcı dil ve yazma becerileri iyi*
Garip tarzlarına karşın karşılıklı konuşma ile diğerlerine bağlanma**
Mekanik aritmetikte zorluk**
Sosyal izolasyondan üzüntü**
Sorun çözememe**
* Rourke ve ark. (2002) gözden geçirme makalesi esas alınmıştır.
** O lgularda gözlenen bulgular.
en uzağında olmak üzere dördüncü düzeyde ele alınm aktadır (Rourke ve ark. 2002). AB ve SOÖG nöropsikolojik profillerinin benzerliklerini orta
ya koyan araştırm alar bulunm aktadır (Klin ve ark. 1995, Gunter ve ark. 2002). AB olan kişilerde özellikle kallosal lifler olmak üzere beyaz cevher yolaklarında saptanan işlevsel ve gelişimsel bo
zukluklar bu modeli destekleyici bir kanıt olarak yorum lanm aktadır (Berthier 1994, Ellis ve Gun
ter 1999). AB'li bir baba ile oğlunun değerlendi
rildiği bir çalışmada, SOÖG ile uyum lu bir nö- ropsikolojik profil ve babada hem sağ hem de sol frontal loblarda aberan girus ve sulkuslar sap
tanmıştır. Benzer bulguları olan oğulda, aynı za
m anda inferiyor-mesiyal tem poral lob ve amig- dalada da saptanan anormallikler oğuldaki bul
guların daha ağır ve yaygın oluşuyla açıklanmış
tır (Volkmar ve ark. 1996).
SOÖG modeli çerçevesinde AB ve YIO arasında var olduğu öne sürülen benzerlik ve farklılıklar Tablo 2'de Rourke ve arkadaşları tarafından (2002) yazılan gözden geçirme makalesi esas alı
narak özetlenmiş, olgularda gözlenen bulgular belirlenmiştir.
Sonuç olarak, DSM-IV tanı sistemine göre AB tanısı alan iki olgunun, sözel/ezber becerilerin
de güçlülüğün yanısıra sezgisel, bütünleyici, görsel-algısal ve görsel-motor becerilerinde so
runlar olduğu saptanmıştır. Sunulan olgulardan ikincisi nöropsikolojik profil açısından SOÖG ile daha uyum lu iken birinci olgunun profili bekle
nen ölçütleri tam olarak karşılamamıştır. AB'nin bireysel olarak farklı görünüm leri ve heterojen doğası bu sonucu doğurm uş olabilir. Nöropsiko
lojik profildeki benzerlik ve farklılıklara karşın kişiler arası iletişimde önemli güçlüğü olan iki olguda da bu sorunların çocukları sosyal yön
den incinebilir kıldığı düşünülm üştür. AB'de dikkat dağınıklığı, okul başarısızlığı, yaşıtlarıyla gelişim düzeylerine uygun ilişkiler kuram am a daha önce yapılan olgu sunum larında da ortak özellik olarak ortaya çıkm aktadır (Biber ve ark.
1995, Aysev 1996, Ö zgüven ve ark. 2001).
Sosyal uyum güçlükleri ve sosyal izolasyona ikincil depresyon ve kaygı bozukluklarına yat
kın AB olgularında hem tanı hem de sağaltım gi
rişimlerinin belirlenmesi açısından daha nesnel ölçütlere gereksinim vardır. Daha geniş örnek- lemlerde, kapsamlı nöropsikolojik test batarya
larıyla AB için önerilen m odellerin sınanması bozukluğun nörobilişsel açıdan anlaşılm asını sağlayabilecektir.
KAYNAKLAR
A m e r ik a n P sikiya tri Birliği (1996) M ental B o zu klu kla rın T a n ısa l ve S a y ım s a l Elkitabı, D ö rd ü ciB a skı (DSM-IV), A m e r ik a n P sikiya tri Birliği, W a sh in g to n DC, 1 9 9 4 'ten çeviren E Köroğlu, H ekim ler Mym Birliği, A n ka ra . A y s e v A (1996) B ir A sg erg er olgusu. Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı D ergisi 3(1):22-26.
B erthier M (1994) C orticolossal a n o m a lies in A sp erg er’s sy n d ro m e. A m J R adiol 8:519-527.
B ib er B, Miral S, B a y k a r a A ve ark. (1995) B ir y e tiş k in A sp e rg e r b o zu k lu ğ u olgusu. Ç ocuk ve G ençlik R u h S a ğ lığı D ergisi 2:82-86.
B ish o p DVM (1989) A u tism , A sp erg er's sy n d r o m e a n d sem a n tic- pra g m a tic disorder: w h e re are th e boundari- e slB ritish J Dis C om m 24:107-121.
D en ckla M B (1983) The neuropsychology o f social-em o
tional learning disabilities. A rc h Neurol 40:461- 462.
E hlers S, N y d e n A , Gillberg C ve ark. (1997) A sp erg er sy n d ro m e, a u tis m a n d a tten tio n disorders: a com parati
ve s tu d y o f th e cognitive profiles o f1 2 0 children. J Child P sychol P sych ia try 38:207-217.
Ellis HD, G unter H L (1999) A sp erg er syn d ro m e: a sim p le m a tter o f w h ite m a ttertT ren d s Cogn S c i 3:192-200.
F orrest B J (2004) T he utility o f m a th difficulties, in tern a lized p sych o p a th o lo g y, a n d visu a l-sp a tia l deficits to id en tify children w ith th e nonverbal learning d isa b ility syn d ro m e: e vid e n ce fo r a v isu a lsp a tia l disability. Child N europsychol 10(2):129-146.
G unter HL, G h a ziu d d in M, Ellis HD (2002) A sp erg er syn d ro m e: te s ts o f right h em isp h ere fu n c tio n in g a n d in
terhem ispheric com m unication. J A u tis m D ev D isord 32:263-281.
KlinA, V olkm ar FR, Spa rro w S S ve ark. (1995) Validity a n d neuropsychological characterization o f A sp erg er syn d ro m e: convergence w ith nonverbal learning d is a b i
lities sy n d ro m e. J C hild P sychol P sych ia try 3 6 :1 1 2 7 1140.
Klin A, V olkm ar FR (1997) A sp erg er's S yn d ro m e. H a n d book o f A u tis m a n d P ervasive D evelopm ental D isorders içinde, D J C ohen ve FR V olkm ar (eds) J o h n W illey &
S o n s, Inc., s:94-122.
K oppitz EM (I9 6 0 ) T he B en d er-G esta lt te s t fo r children:
a norm ative s tu d y . J Clin P sychol 16:432-435.
K urita H (1997) A com parative s tu d y o f A sp erg er s y n d r o m e w ith high-functioning a typ ica l a u tism . P sych i
a try Clin N eurosci 5(1):67-70.
N ordin V, Gillbeg C (1998) T he long-term course o f a u tis tic d iso rd ers: u p d a te on fo llo w -u p stu d ie s. A c ta Psychi- a tr S c a n d 97:99-108.
Ötem F (1998) A sp e rg e r b o zu k lu ğ u olan çocuklarda WÇÎR a lt te s t örüüeri. T ik Psikoloji D ergisi 13:1
12.
Ö gien HD, Öer (Xtnez fi (2001) E rişkin bir A s p e r g e r b o zu k lu ğ u o lg u su n u n k lin ik ve nöropsikolojik d eğ er
lendirm esi. Trik P sikiya tri D ergisi 12(3):233-240.
P a tzer DK, V olkm ar FR (1999) T he neurobiology o f a u tism th e p e rv a s iv e d e v e lo p m e n ta l d iso rd ers. N eurobi
ology o f M ental Illn ess içinde, D S C harney, E J Nestler, B S B u n n e y (eds) O xford U ve rsity Pres., s: 761-778.
R o u rke B P (1987) S y n d ro m e o f nonverbal learning d is a bilities: th e fin a l com m on p a th w a y o f w h ite-m a tter d ise- a s e /d is fu n c tio n . Clin N europsychol 1:209-234.
R o u rke BP, A h m a d SA, Collins D W ve a rk. (2002) Child clinical/pediatric neuropsychology: so m e recent a d v a n ces. A n n R ev P sychology 53:309-339.
S a v a şır I, Ş a h in N (1995) W echsler Ç ocuklar için Z k a ÖÇeği (WISC-R). A n k a ra , T ik Psikologlar Derneği.
V olkm ar FR, Klin A, M ararns W ve ark. (1996) A sper- g e r s ’s syndrom eclinical conference" J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 35:118-123.
V olkm ar FR, K lin A (2000) P ervasive D evelopm ental Di
sorders. C om prehensive T extb o o k o f P sych ia try içinde.
7. b a skı, cilt 2, B J S a d o ck, VA S a d o c k (eds.) Philadel
p h ia , Lippincott, s.2 6 5 9 -2 6 7 8 .
W a lker DR, T h o m p so n A , W a ig en b a u m L ve ark. (2004) Specifyin g PDD-NOS, A sp e rg e r S yn d ro m e, a n d A u tism . J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 43(2):172-180.
W eintraub S, M esu la m MM (1983) D evelopm ental lear
ning d isa b ilities o f th e right hem isphere: em otional, in
terpersonal, a n d cognitive com ponents. A rch Neurol 40:463-468.
W orld H ea lth O rganization (1992) International S ta tis tical C lassification o f D ise a s e s a n d R eH ea lth Problem s.
W orld H ea lth O rganization, G eneva.
