Hematolojik Maligniteli Hastalarda Nadir ve Mortal
Bir Enfeksiyon Etkeni: Saprochaete capitata
A Rare and Mortal Infection Agent in Patients With
Hematological Malignancies: Saprochaete capitata
Lale AYDIN KAYNAR1, Zübeyde Nur ÖZKURT1, Burcu ÜLKÜDEN1, Özlem GÜZEL TUNÇCAN2,
Gülbin AYGENCEL3, Nalan AKYÜREK4, Ayşe KALKANCI5 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erişkin Hematoloji Bilim Dalı, Ankara. 1 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Hematology, Ankara, Turkey. 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara. 2 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases, Ankara, Turkey. 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara. 3 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Intensive Care Unit, Ankara, Turkey. 4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Ankara.
4 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Pathology, Ankara, Turkey. 5 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.
5 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Ankara, Turkey.
ÖZ
Saprochaeta capitata (eski adı Geotrichum capitatum ve Blastoschizomyces capitatus), hematolojik
ma-ligniteli hastalarda mortal klinik seyre neden olabilen nadir bir invazif mantar enfeksiyonu etkenidir. Cilt, akciğer ve bağırsaklarda kolonize olarak bulunabilen bu etken, önemli fırsatçı enfeksiyonlara yol açabilir. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda S.capitata’ya bağlı invazif sistemik enfeksiyonlar bildirilmiştir. Bu raporda, akut lösemi tanılı iki olguda, dirençli nötropenik ateş seyri sırasında saptanan invazif S.capitata enfeksiyonu sunulmaktadır. Her iki hastada da, nötropenik ateş atağında geniş spektrumlu antibakteriyel tedaviye yanıt alınamamış ve ampirik kaspofungin tedaviye eklenmiştir. İlk hastada; lenfadenit, miyozit ve hepatosplenik kandidoz bulguları nedeniyle yapılan biyopsilerde, kronik inflamasyon dışında bulgu saptanmamıştır. Dirençli ateş devam ederken, hastanın kan ve kateter kültürlerinde S.capitata üremesi ol-muştur. Hastanın kateteri çekilerek amfoterisin B ve vorikonozol tedavisine geçilmiş; bu tedaviye yanıt alı-namayınca, mevcut kemik iliği aplazisi için ikinci kez allojenik kök hücre nakli planı erkene çekilmiştir. Kök hücre nakli sonrası ateşsiz bir süreç elde edilebilmesine karşın, ilerleyen perikardiyal ve plevral efüzyonlar ve çoklu organ yetmezliği sonucu hasta kaybedilmiştir. İkinci hastada da benzer olarak, ampirik kaspofun-gin tedavisi altında dirençli ateş gelişmiştir. Ek olarak saptanan ishal, karın ağrısı ve subileus bulguları, en-feksiyonun karın içinde olduğuna işaret etmiştir. İzleminde, hastanın kan ve kateter kültüründe S.capitata
Geliş Tarihi (Received): 16.06.2016 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 11.09.2016
İletişim (Correspondence): Dr. Zübeyde Nur Özkurt, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Beşevler, 06500
üremiştir. Kateteri çekilerek amfoterisin B tedavisine geçilmiş, yanıt alınamayınca vorikanozol eklenmiştir. Ateşsiz ve kültür negatif bir süreç elde edilmesine karşın, Acinetobacter sepsisi ve çoklu organ yetmezliği sonucunda hasta kaybedilmiştir. Her iki hastadan izole edilen Saprochaete kökenlerinin de minimal inhibi-tör konsantrasyon değerleri; amfoterisin B için 0.25 µg/ml, flukonazol için 1 µg/ml, vorikonazol için 0.125 µg/ml ve itrakonazol için 0.25 µg/ml olarak bulunmuştur. İzolatlar Galleria mellonella larvalarına enjekte edilerek virülans modeli oluşturulmuş ve larvaların yaşam eğrileri elde edilmiştir. Enfekte edilen larvaların ikinci günden itibaren öldüğü, 11. günde canlı larva kalmadığı görülmüştür. Sonuç olarak, hematolojik maligniteli nötropenik hastalarda, özellikle de kaspofungin kullanımı sırasında dirençli ateş varlığında
S.capitata’nın enfeksiyon etkeni olabileceği ve yüksek mortalite riski akılda bulundurulmalıdır.
Anahtar sözcükler: Akut lösemi; Saprochaete capitata; nötropenik ateş; Galleria mellonella modeli.
ABSTRACT
Saprochaete capitata (formerly known as Geotrichum capitatum and Blastoschizomyces capitatus) is a rare
invasive fungal agent that may lead to mortal clinical course in patients with hematological malignancies. This agent can be colonized in skin, lungs and intestines, and it can cause major opportunistic infections. Invasive systemic infections due to S.capitata have been reported in immunosuppressed patients. In this report, two patients with invasive S.capitata infections detected during the course of persistent neutropenic fever in acute leukemia, were presented. In both cases empirical caspofungin was added to the treatment, as no response was obtained by board-spectrum antibacterial therapy in neutropenic fever. In the first patient, there were no significant findings except the chronic inflammation observed in the biopsies which was performed for the symptoms of lymphadenitis, myositis, and hepatosplenic candidiasis. While persistent fever was on going, S.capitata was isolated from the blood and catheter cultures. There was no response after catheter removing and the introduction of amphotericin B and voriconazole therapy, therefore allogeneic stem cell transplantation plan for the second time for bone marrow aplasia was taken an earlier time. However, the patient died due to progressive pericardial and pleural effusion and multiorgan failure, although an afebrile process after stem cell transplantation could be obtained. Similarly the second patient had persistent fever despite empirical caspofungin treatment. The additional symptoms of diarrhea, abdominal pain and subileus have indicated an intraabdominal infection. During the follow up, S.capitata was isolated from the blood and catheter cultures. Catheter was removed and amphotericin B was initiated. No response was obtained, and voriconazole was added to treatment. Despite of an afebrile and culture-negative period, the patient died as a result of Acinetobacter sepsis and multiorgan failure. Minimal inhibitory concentration values for both of the
Saprochete strains were found as 0.25 µg/ml for amfoterisin B, 1 µg/ml for flukonazol, 0.125 µg/ml for
vorikonazol and 0.25 µg/ml for itrakonazol. Virulence model was created by injecting the isolates to the
Galleria mellonella larvae, and the life cycle of the larvae were determined. The observation revealed that
the infected larvae began to die on the second day and there was no live larvae remained on the eleventh day. In conclusion, S.capitata should be considered as an infection agent with high mortality risk in the neutropenic patients with hematologic malignancies, especially in the presence of persistent fever during the use of caspofungin.
Keywords: Acute leukemia; Saprochaete capitata; neutropenic fever; Galleria mellonella model.
GİRİŞ
İnvazif fungal enfeksiyonlar, immün sistemi baskılanmış olgularda önemli bir morbi-dite ve mortalite nedenidir1,2. Normal florada ya da doğada bulunan mantarlar, immün
malignite-lerde yoğun ve uzun süreli kemoterapi protokolleri sıkça kullanılmakta ve böylece fırsatçı mantar enfeksiyonu riski de artış göstermektedir. Uzun immün süpresif süreç, özellikle albicans dışı Candida cinsi maya mantarlarının sıklığında artış ile sonuçlanmaktadır2-4.
Saprochaete capitata (eski adı Geotrichum capitatum ve Blastoschizomyces capitatus), Candida dışındaki mayalar arasında yer almaktadır. Nadiren invazif enfeksiyon oluşturan bu maya, toprakta bulunan, non-fermentatif ve üreaz negatif bir mantar olup, aynı za-manda normal floramızda bulunur5. Bu raporda, akut miyeloblastik lösemi (AML) tanılı
iki hastada ekinokandine dirençli S.capitata’ya bağlı gelişen invazif mantar enfeksiyonu sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU 1
AML tanısıyla allojenik kök hücre nakli (AKHN) yapılan ve pansitopeni gelişen 24 ya-şında kadın hastada febril nötropeni saptandı. Piperasilin-tazobaktam tedavisine yanıt alı-namadı. Servikal ağrılı lenfadenopati gelişmesiyle meropenem tedavisine geçildi. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı akciğer tomografisi doğaldı ve tekrarlanan kültürlerde üreme ol-madı. Boyun manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yönteminde enfeksiyon ile uyumlu koleksiyon alanı görüldü (Şekil 1). Servikal lenf nodu eksizyonu (Şekil 2) ve sternoklei-domastoid kası biyopsisinde özellikle kas dokusunda yoğun plazma hücresi infiltrasyonu gözlendi. Kronik lenfadenit olarak değerlendirildi. Alınan lenf nodu biopsisinden yapılan tüberküloz PCR ve kültürü negatifti. Boğaz kültüründe Candida albicans üredi. Tedaviye kaspofungin eklendi. Ateşinin 28. gününde, ultrasonografide önceki incelemelerde sap-tanmayan hepatosplenik kandidoz ile uyumlu lezyonlar görüldü; transjuguler karaciğer biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesi ve kültür ile tanısal bilgi alınamadı. Kaspofun-gin kesilip amfoterisin B başlandı. Amfoterisin B’nin 14. gününde ateş seyrinde değişiklik olmadığından kombinasyona tekrar kaspofungin eklendi. Ateşinin 45. günü, kateter ve
Şekil 1. Birinci olgunun boyun MRG sonucu. Sağda, sternokleidomastoid kas planları komşuluğunda 12x16
periferal kan kültüründe üreyen atipik maya mantarının; mısır unu-tween 80 agarda fe-notipik olarak annellokonidi ve gerçek hif bulundurması nedeniyle Trichosporon olabile-ceği değerlendirildi. Ancak morfolojik olarak tipik Trichosporon özellikleri doğrulanamadı. Tanımlamada kullanılan ID32C (bioMerieux, Fransa) maya tanımlama sisteminde Sap-rochaete capitata sonucu elde edildi. Tür tanımı için hem MALDI-TOF, hem de Phoenix (BD, ABD) otomatize bakteri tanımlama sistemi mantar paneli ile Trichosporon asahii olarak tanımlandı. Tür tanımı, DNA dizi analizi ile Saprochaete capitata olarak doğrulandı. DNA dizi analizi için ITS1F 5’-CTT GGT CAT TTA GAG GAA GTA-3’ ve ITS4R 5’-TCC TCC GCT TAT TGA TAT GC-3’ primerleri ile ön çoğaltma yapılarak 500 baz çiftlik ürün elde edildi. Ürünler “Cycle Sequencing Ready Reaction kit (Perkin-Elmer)” kullanılarak dizi sonlandırma işlemi gerçekleştirildi. Sephadex G-50 kullanılarak temizlendi ve ABI PrismTM
310 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, ABD) cihazına kapiller elektroforez basamağı için yüklendi. Elde edilen diziler “National Center for Biotechnology Information (NCBI, Bethesda, Md., USA) BLAST” sistemi (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) kullanılarak karşılaştırıldı. Kaspofungin kesildi, amfoterisin B ve vorikonazol tedavisi ile devam edildi. Hastanın kateteri değiştirildi. Ateşi devam eden hastaya fludarabin, siklofosfamid ve an-ti-timosit globulin hazırlık rejimi ile 2. AKHN yapıldı. Ateşi düşmesine karşın perikardial ve plevral efüzyon, ilerleyici kalp yetmezliği gelişen hasta AKHN +24. günde kaybedildi. OLGU SUNUMU 2
AML tanısı alan 30 yaşında kadın hastada izlenen nötropenik ateş, piperasilin-tazo-baktam ile kontrol altına alındıktan sonra remisyon indüksiyonu kemoterapisi verildi. An-tifungal proflakside posakanozol kullanıldı. Tedavinin 10. gününde ateşi tekrarlayan ve kateter yerinde ağrı ve kızarıklık olan hastanın tedavisine teikoplanin eklendi. İzleminde, dirençli ishal, karın ağrısı ve subileus gelişti; dışkının direkt incelemesi ve kültürlerinde etken saptanmadı. Piperasilin-tazobaktam kesilip meropenem ve kaspofungin başlan-dı. Ateşinin 15. gününde ve sonraki günlerde tekrarlanan kan kültürlerinde Saprochaete capitata üremesi saptandığından kaspofungin kesilerek amfoterisin B tedavisine geçildi. Şekil 2. Birinci olgunun servikal lenf nodu eksizyonu biyopsisi. Lenf nodu santralinde belirgin fibrozis ve plazma
Tür tanımlaması için mayanın morfolojik özellikleri ve ID32C maya tanımlama sistemi kullanıldı. DNA dizi analizi ile tür tanımı doğrulandı. Kalıcı kateteri çekildi. Ateş yanıtı alı-namayan ve kültürlerinde maya üremesi devam eden hastaya, amfoterisin B tedavisinin yanına vorikonazol tedavisi eklendi. Kombinasyon tedavisinin 10. gününde kan kültürün-de negatiflik sağlanmasına karşın, ilerleyen karaciğer yetmezliği bulguları ve Acinetobacter baumannii ile ilişkili septik şok nedeniyle tedavinin 47. gününde kaybedildi.
Antifungal duyarlılık test sonuçları
Duyarlılık testi olarak CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) tarafından stan-dardize edilen M27A3 mikrodilüsyon yöntemi kullanıldı ve amfoterisin B, flukonazol, vorikonazol ve itrakonazol için MİK değerleri belirlendi7. Her iki kökende de MİK
değerle-ri; amfoterisin B için 0.25 µg/ml, flukonazol için 1 µg/ml, vorikonazol için 0.125 µg/ml, itrakonazol için 0.25 µg/ml olarak bulundu.
Galleria mellonella larva modeli ve sonuçları
Mum güvesi olarak bilinen Galleria mellonella larvaları omurgasız model olarak seçildi. Her iki hastadan elde edilen S.capitata kökenlerinden hazırlanan maya süspansiyonları, 106 cfu/ml hücre içerecek şekilde hazırlandı ve 10’ar adet larvaya 10 µl volümde enjekte
edildi. Aynı sayıda larvaya sulandırımda kullanılan serum fizyolojik aynı miktarda enjekte edildi. Hiç ellenmemiş 10 larva ile sadece enjektörün batırılıp çıkarıldığı 10 larva kontrol olarak ayrıldı6. Canlı larva sayıları 10 gün boyunca kaydedildi (Şekil 3).
TARTIŞMA
Saprochaete capitata, önceden Geotrichum capitatum, Trichosporon capitatum ve Blas-toschizomyces capitatus olarak isimlendirilmekte iken, ribozomal DNA verilerine göre yeni bir tür olarak ayrılmış ve S.capitata olarak adlandırılmıştır5,8-11. Bu maya, cilt, solunum
sistemi ve sindirim sistemi florasında yer almaktadır. İmmün sistemi baskılanmış
larda S.capitata ile oluşan enfeksiyonlar, C.albicans ve Aspergillus türleri ile oluşanlara göre daha nadir görülmektedir1,5,11,12. Ağır ve uzun süreli nötropeni, geniş spektrumlu
antibiyotik kullanımı, sitotoksik kemoterapiler, kateterizasyon ve cilt/mukoza bütünlüğün bozulması, invazif S.capitata enfeksiyonu için zemin hazırlar1,5,9,11-13. Akciğer, karaciğer,
dalak, böbrek, kemik iliği, merkezi sinir sistemi ve kalbe lokalize olabilmektedir; en sık klinik görünümü ise sistemik kan dolaşımı enfeksiyonudur14. Ersöz ve arkadaşlarının13
rapor ettiği immünosüpresif üç olgunun ikisinde, Geotrichum capitatum akciğer enfek-siyonuna neden olmuş, bir hastada da hem sistemik kan dolaşımında hem de üriner sistemde etken olarak saptanmıştır. İn vitro duyarlılık çalışmalarına göre S.capitata; am-foterisin B, vorikonazol ve itrakanozole duyarlı, ekinokandinlere ise dirençlidir5,10,14. Koç
ve arkadaşlarının15 yaptığı çalışmada, 20 hastadan S.capitata izole edilmiş ve tüm
izolat-larda kaspofungin direnci saptanmıştır. Yine Koç ve arkadaşlarının16 bildirdiği üç
funge-mi olgusunda, kaspofungin tedavisi alan iki olgunun kan kültüründe Blastoschizomyces capitatus üremesinin olması, B.capitatus suşlarının neden olduğu enfeksiyonlarda kaspo-funginin kaçınılması gereken bir antifungal olduğunu vurgulamaktadır. Soyer ve
arka-daşlarının17 sunduğu akut promiyelositik lösemili bir hastada, hepatosplenik Geotrichum
capitatum enfeksiyonu saptanmış ve 21 gün lipozomal amfoterisin B ve sonrasında oral flukonazol tedavisine yanıt alınmıştır. Özkaya-Parlakay ve arkadaşlarının18 sunduğu AML
olgusunda ise, Geotrichum septisemisine bağlı çoklu organ yetmezliği saptanmış ve lipo-zomal amfoterisin B ile olumlu klinik yanıt alınmıştır.
Saprochaete capitata’nın son yıllarda hematolojik maligniteli hastalar arasında giderek daha sık görülen bir etken olduğu ve kötü klinik seyir ile çoklu organ yetmezliğine de sıkça neden olduğu, literatürde yer alan çarpıcı bulgular arasındadır9-12,14. Bu bulgunun,
yüksek riskli febril nötropeni hastalarında, dirençli ateş yaklaşımı ampirik uygulamasında sıklıkla kaspofungine yer verilmesinin sonucu olduğu düşünülebilir. S.capitata enfeksiyo-nu tanımlandığında, hastaların %10.7’sinin ampirik kaspofungin ile tedavi edilmekte ol-duğu bilinmektedir9. Bizim her iki hastamızda da, uzun süren nötropenik ateş nedeniyle
ampirik kaspofungin tedavisi alırken etken üretilmiş, daha sonra lipozomal amfoterisin B ve vorikonazol tedavilerine geçilmiştir. İkinci olgumuzda lipozomal amfoterisin B ve vorikonazol kombinasyonu ile kültür negatifliği sağlanmasına karşın, hasta Acinetobac-ter sepsisinden kaybedilmiştir. S.capitata enfeksiyonunun optimal tedavisi, etkenin nadir görülmesi ve az sayıda çalışma olması nedeniyle belirsizliğini korumaktadır14,19. Lösemili
hastalarda S.capitata invazif enfeksiyonu, etkin antifungal tedavilere karşın %50 mortalite ile sonuçlanmaktadır1. Etkenin tür düzeyinde tanımlanmasında kullanılabilecek belirgin
özellikleri bulunmaktadır. Geotrichum cinsinde olduğu gibi artrokonidyumların bulunma-sı, Trichosporon cinsinde bulunan blastokonidyumların bu mayada olmaması nedeniyle, ön tanımlamada Saprochaete cinsi düşünülmektedir (Şekil 4). S.capitata hazır tanımlama sistemleri ile tanımlanabilmekte, ancak kesin tanımlama için DNA dizi analizi yapılmalıdır. Saprochaete capitata’nın larva modelinden elde edilen sonuçlar, daha önce elde edilen sonuçlar ile karşılaştırıldığında, larvalarda Candida cinsinden daha düşük virülansa sahip oldukları görülmüştür6. Antifungal duyarlılık sonuçlarına göre de düşük MİK değerleri
edilen antifungallerin tedavide etkili olacağı öngörülmektedir. Sonuç olarak, hematolojik maligniteli nötropenik hastalarda, özellikle de kaspofungin kullanımı sırasında, dirençli ateş varlığında S.capitatus’un enfeksiyon etkeni olabileceği ve yüksek mortalite riski akıl-da bulundurulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Saghrouni F, Abdeljelil JB, Youssef YB, et al. Geotrichum capitatum septicemia in patients with acute myeloid leukemia. Report of three cases. Med Mycol Case Rep 2012; 1(1): 88-90.
2. Bhatt VR, Viola GM, Ferrajoli A. Invasive fungal infections in acute leukemia. Ther Adv Hematol 2011; 2(4): 231-47.
3. Halpern AB, Lyman GH, Walsh TJ, Kontoyiannis DP, Walter RB. Primary antifungal prophylaxis during curative-intent therapy for acute myeloid leukemia. Blood 2015; 126(26): 2790-7.
4. Low CY, Rotstein C. Emerging fungal infections in immunocompromised patients. F1000 Med Rep 2011; 3:14. 5. Mazzocato S, Marchionni E, Fothergill AW, et al. Epidemiology and outcome of systemic infections due to
Saprochaete capitata: case report and review of the literature. Infection 2015; 43(2): 211-5.
6. Kalkancı A, Fouad AA, Erdoğan M ve ark. Bazı bakteri ve mantarların virülansının araştırılmasında Galleria
mellonella’nın in vivo model olarak kullanılması. Mikrobiyol Bul 2015; 49(3): 366-76.
7. Clinical Laboratory Standards Institute. Reference method for broth microdilution antifungal susceptibility testing of yeasts. Approved Standard, 2008, 3rd ed. CLSI, Wayne, PA.
8. Schuermans C, van Bergen M, Coorevits L, et al. Breakthrough Saprochaete capitata infections in patients receiving echinocandins: case report and review of the literature. Med Mycol 2011; 49(4): 414-8. 9. Ulu-Kilic A, Atalay MA, Metan G, et al. Saprochaete capitata as an emerging fungus among patients with
haematological malignencies. Mycoses 2015; 58(8): 491-7.
10. García-Ruiz JC, López-Soria L, Olazábal I, et al. Invasive infections caused by Saprochaete capitata in patients with haematological malignancies: report of five cases and review of the antifungal therapy. Rev Iberoam Micol 2013; 30(4): 248-55.
11. Pemmaraju N, Shetty AV, Prieto VG, Jain N, Kontoyiannis DP, Borthakur G. Disseminated Saprochaete
capitata (formerly known as Geotrichum capitatum and Blastoschizomyces capitatus) in a patient with acute
myeloid leukemia. Eur J Haematol 2014; 93(6): 543-4.
12. Villa López I, Doblas Claros A, Saavedra JM, Herrera-Carranza M. Multi-organ failure in a patient with fungaemia due to Saprochaete capitata. Rev Iberoam Micol 2013; 30(4): 261-3.
Şekil 4. Saprochaete cinsinin mikroskobik görünümü (100X büyütme). Trichosporon, Geotrichum ve
13. Ersoz G, Otag F, Erturan Z, et al. An outbreak of Dipodascus capitatus infection in the ICU: three case reports and review of the literature. Jpn J Infect Dis 2004; 57(6): 248-52.
14. Gao GX, Tang HL, Zhang X, Xin XL, Feng J, Chen XQ. Invasive fungal infection caused by Geotrichum capitatum in patients with acute lymphoblastic leukemia: a case study and literature review. Int J Clin Exp Med 2015; 8 (8): 14228-35.
15. Koç AN, Atalay MA, Timur D, Demir G, Kaynar L. Molecular epidemiology and antifungal susceptibility of
Saprochaete capitata (Blastoschizomyces capitatus) isolates causing nosocomial infection in Kayseri/Turkey.
Infect Dis (Lond) 2016; 48(8): 596-603.
16. Koç AN, Copur Çiçek A, Kaynar L, Sav H, Kasap Tekinşen FF, Atalay MA. Blastoschizomyces capitatus’un neden olduğu üç fungemi olgusu. Mikrobiyol Bul 2013; 47(4): 734-41.
17. Soyer N, Vural F, Dönmez A, Biçeroğlu S, Tombuloğlu M, Çağırgan S. Hepatosplenic Geotrichum capitatum infection in a patient with acute promyelocytic leukemia. Ege Tıp Derg 2011; 50(4): 273-6.
18. Özkaya-Parlakay A, Cengiz AB, Karadağ-Öncel E, et al. Geotrichum capitatum septicemia in a hematological malignancy patient with positive galactomannan antigen: case report and review of the literature. Turk J Pediatr 2012; 54(6): 674-8.
