166 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):166-168 Traumatic diaphragmatic rupture is reported to occur in 0.5% to 6% of cases of blunt trauma. The majority (80-90%) of blunt diaphragmatic ruptures occur on the left side. A 32-year-old man who had a motor vehicle accident 10 years ago, was admitted to the hospital complaining from a stuffy nose. Routine chest radiograph demonstrated abnormality on the right-side. Computed tomography revealed herniation of the liver and intestines into the right side of the chest. During surgery, the colon, the liver and small intestine were observed in the right hemithorax. The diaphragm was repaired primar-ily. The patient did not have any postoperative complications and was discharged on the 8th postoperative day.
Key words: Hernia, diaphragmatic, traumatic/diagnosis/surgery.
Geç tan›nan travmatik sa¤ diyafram hernisi
Delayed diagnosis of traumatic right sided diaphragmatic herniaBurçin Çelik, Hasan Demir
Samsun Devlet Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Samsun
Travmatik diyafram rüptürü, künt travmalar›n %0.5-6’s›n-da geliflmektedir. Künt diyafram rüptürlerinin %80-90’› sol tarafta meydana gelir. On y›l önce araç içi trafik kaza-s› geçiren 32 yafl›nda erkek hasta geniz ak›nt›kaza-s› yak›nma-s›yla baflvurdu. Gö¤üs radyografisinde sa¤ hemitoraksta anormallik saptanmas› üzerine çekilen bilgisayarl› tomog-rafide sa¤ tarafta karaci¤er ve ba¤›rsaklar›n gö¤üs bofllu-¤una herniye oldu¤u izlendi. Cerrahi eksplorasyonda, ko-lon, karaci¤er ve ince ba¤›rsaklar›n sa¤ hemitoraks içeri-sinde oldu¤u görüldü. Diyafram primer olarak onar›ld›. Ameliyat sonras› takibinde herhangi bir sorunu olmayan hasta sekizinci günde taburcu edildi.
Anahtar sözcükler: Travmatik diyaframatik herni/tan›/cerrahi.
Travmatik diyafram rüptürünün (TDR), künt trav-malar›n %0.5-6’s›nda geliflti¤i bildirilmifltir.[1] Künt
di-yaframatik rüptürün mekanizmas›, intra-abdominal ba-s›nc›n h›zla artmas› sonucu kar›n ve gö¤üs bofllu¤u ara-s›nda büyük bir bas›nç fark› meydana gelmesidir. Di-yafram rüptürü intra-abdominal içeri¤in gö¤üs bofllu¤u-na herniye olmas›yla sonuçlan›r. Künt diyafram rüptür-lerinin %80-90’› sol tarafta meydana gelir ancak ciddi intra-abdominal yaralanmalar sa¤ diyafram rüptürlerin-de daha s›kt›r.[1,2]
Künt veya penetran travma sonucu diyaframdaki ya-ralanma hastan›n ilk hastaneye geliflinde saptanamaya-bilir. Çünkü bir veya daha çok abdominal visseral orga-n›n gö¤üs içine herniyasyonuna ba¤l› semptom ve bul-gular belirgin hale gelmeyebilir. Künt travma sonucun-da geliflen herniler genellikle büyüktür, özellikle sol di-yaframay› ilgilendirir ve multiple abdominal visseral organ› içerir.[3]
OLGU SUNUMU
Geniz ak›nt›s› yak›nmas›yla baflvuran 32 yafl›nda er-kek hastan›n gö¤üs radyografisinde sa¤ hemitoraks alt zonda patoloji izlenmesi üzerine gö¤üs cerrahisi klini¤i taraf›ndan de¤erlendirildi (fiekil 1a). Fizik muayenede, sa¤ alt zonda solunum seslerinde azalma d›fl›nda her-hangi bir patoloji saptanmad›. Gö¤üs bilgisayarl› to-mografisinde (BT) sa¤ hemitoraksta karaci¤er ve ba¤›r-saklar›n gö¤üs bofllu¤una herniye oldu¤u ve mediyasti-nal yap›lar› itti¤i görüldü (fiekil 1b).
Hasta geriye dönük sorguland›¤›nda 10 y›l önce araç içi trafik kazas› geçirdi¤i, sa¤ tibia k›r›¤› ve kot k›r›¤› tan›lar›yla yatarak tedavi gördü¤ü ö¤renildi. O dönem-de a¤r› d›fl›nda solunum sistemi aç›s›ndan bir yak›nma-s› olmad›¤› belirlendi. Gerek öykü, gerek fizik muaye-ne ve BT bulgular›yla travmatik diyaframatik herni ta-n›s› konulan hastaya cerrahi tedavi karar› verildi. Eksp-lorasyonda, kolon, karaci¤er ve ince ba¤›rsaklar›n sa¤ Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Toraks Derne¤i VIII. Y›ll›k Kongresi’nde sunulmufltur (27 Nisan-1 May›s 2005, Antalya). Gelifl tarihi: 29 Haziran 2005 Kabul tarihi: 4 Eylül 2005
hemitoraksa herniye oldu¤u görüldü. Sa¤ diyaframda tama yak›n rüptür saptand› (fiekil 2). Diyafram yamaya gerek kalmadan primer olarak onar›ld›. Ameliyat sonra-s› takibinde herhangi bir sorunu olmayan hasta sekizin-ci günde taburcu edildi.
TARTIfiMA
Künt veya penetran travma sonras› hastaneye ilk baflvuruda tan› konulamayan diyafram rüptürlü hasta-lar bir zaman sonra diyafram hernisi semptomhasta-lar›yla gelmektedirler. Bu süre genellikle üç hafta ile 30-40 y›l aras›nda de¤iflmektedir.[1-3] Günümüzde künt travmaya
ba¤l› diyafram rüptürü ve hernileri ço¤unlukla trafik kazalar› (%80-90) ve yüksekten düflme tarz›ndaki tora-koabdominal travmalar nedeniyle olmaktad›r.[1]
Plevra-peritoneal bas›nç fark›n›n ani art›fl›yla genellikle diyaf-ram kubbesinde rüptür meydana gelir. Kubbeden bafl-layan rüptür di¤er segmentlere göre daha zay›f olmas› nedeniyle ço¤unlukla posterolateral segmente do¤ru yay›l›r.
Travmatik diyafram rüptürü, karaci¤erin koruyucu etkisi nedeniyle genellikle sol tarafta (%80-90) geliflir. Ancak sa¤ diyafram travmaya karfl› kesinlikle korunmufl de¤ildir.[2]
Sol tarafta en s›k herniye olan organlar mide, dalak, omentum ve ince ba¤›rsaklard›r. Sa¤ tarafta en s›k herniye olan organlar ise karaci¤er ve kolondur. Daha az görülen sa¤ diyafram rüptürlerinde daha ciddi yaralan-malar ve hemodinamik instabilite söz konusudur.[2,4]
Künt travma sonucunda geliflen herniler büyük ol-maya meyilli olup özellikle sol diyaframay› ilgilendirir
ve multiple abdominal visseral organ› içerirler. Büyük hernilerde daha çok akci¤er volümlerinin azalmas› so-nucu solunum sistemi semptom ve bulgular›na rastlan›r. Küçük herniler sadece gastrointestinal organlar›n obst-rüksiyonu halinde kendini gösterir.[2,5]
Olgumuzun 10 y›l önce geçirdi¤i trafik kazas›nda künt bir torakoabdominal travmaya maruz kald›¤›n›, hastanede yatt›¤› dönemde ve daha geç dönemde solu-num sistemi ve gastrointestinal sistem semptomlar›na rastlanmad›¤›n› ve asemptomatik olmas› nedeniyle di-yafram rüptürüne yönelik ileri incelemeye ihtiyaç du-yulmad›¤›n› düflünüyoruz.
Travmatik diyafram hernilerinde tan› koymak için öncelikle vücuduna, özellikle de gö¤üs ya da kar›na künt veya penetran travma alan olgularda diyafram rüp-türünden flüphelenmek gerekir. Hastalar›n hemen he-men tamam›n›n gö¤üs radyografilerinde anormallikler saptan›r. Gö¤üs radyografilerindeki flüpheli bulgular eleve hemidiyafram, plevral effüzyon, iyi seçilemeyen diyafram üzerindeki levha benzeri atelektazi, travman›n oldu¤u taraf yoluyla mediyastinal flifttir ve tan›y› telkin eder.[2]Tan›da en önemli çal›flma baryumlu grafilerdir.[6]
Abdominal visseral organlar›n sol gö¤üs kavitesinde radyografik olarak gösterilmesi tan›y› kesinlefltirir. Sa¤ tarafta tan› koymak gö¤üs radyografileriyle daha zor-dur. Sa¤ taraf rüptürü olan hastalarda gö¤üs radyografi-lerinin sadece %17’sinde diyaframatik rüptürden güçlü olarak flüphelenmeyle tan› konabilir.[6]
Olgumuzda, üst solunum yolu yak›nmas›yla bafl-vurdu¤u poliklinikte çekilen gö¤üs radyografisinde
fiekil 1. (a) Direkt gö¤üs radyografisinde sa¤ diyaframda yük-selme ve sa¤ kostadiyaframatik sinüste küntleflme izleniyor. (b) Gö¤üs bilgisayarl› tomografisinde karaci¤er, kolon ve ince ba¤›rsaklar›n gö¤üs bofllu¤una herniye oldu¤u, akci¤eri ve mediyastinal yap›lar› itti¤i görülüyor.
(a) (b)
167 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(2):166-168
rastlant›sal olarak saptanan patoloji üzerine ileri ince-lemeye ihtiyaç duyuldu. Diyaframatik herni tan›s› gö-¤üs BT’sindeki bulgularla konuldu. Sa¤ posterolateral torakotomiyle eksplore edildi¤inde sa¤ diyaframan›n tama yak›n rüptüre oldu¤u ve karaci¤er, ince ba¤›rsak-lar ve ç›kan kolonun gö¤üs bofllu¤una herniye oldu¤u saptand›.
Tedavide erken dönemde onar›m laparotomi yoluy-la olmal›d›r, çünkü akut diyafram rüptüründe olguyoluy-lar›n yaklafl›k %90’›nda intraabdominal yaralanma efllik eder. Birkaç haftadan daha eski olgularda torakotomi yoluyla onar›m gerçeklefltirilmelidir.[1-3]
Künt diyafram rüptürlü hastalarda mortalite oranla-r› hayli yüksektir. Bu mortalitenin nedeni diyafram y›r-t›¤›n›n kendisinden daha çok efllik eden organ yaralan-malar›n›n fliddetine ba¤l›d›r. Mortalite oranlar› %19-40.5 aras›ndad›r.[5]Ayr›ca TDR’de ilk baflvuru
an›nda-ki tan› güçlü¤ü, morbidite ve mortaliteyi art›ran en önemli nedendir. Bu olgularda gerekli tan›sal
yakla-fl›mlar hastay› geç dönem komplikasyonlar›ndan da ko-ruyabilir.[7]
Diyafram hernisi onar›m›n› izleyen morbidite, majör torakotomi sonras› izlenen morbiditeye eflittir. Bu pro-sedür elektif flartlarda yap›l›rsa mortalite s›f›ra yak›nd›r. Ancak bu hastalarda yüksek mortalite oranlar› rapor edilmifltir. Bunun nedeni gangrene hernide iç organ ve strangülasyonun bulunmas›d›r. Bu durumda mortalite %80’e kadar yükselebilir.[2]
Sonuç olarak, günümüzde daha çok trafik kazalar›na ba¤l› olan travmatik diyafram rüptürleri ve bunlar›n sap-tanamamas› sonucu oluflan diyafram hernileri uzun y›l-lar asemptomatik olabilir ve rastlant›sal oy›l-larak tespit edilebilir. Künt torakoabdominal travma ile baflvuran hastalar asempomatik olsalar bile fizik muayeneleri dik-katli bir flekilde yap›lmal› ve gö¤üs radyografilerinde bir patoloji saptanmas› halinde ileri incelemeler yap›lmal›-d›r. Bu flekilde daha az görülen sa¤ travmatik diyafram hernileri erken dönemde saptanarak tedavi edilebilir.
KAYNAKLAR
1. Guth AA, Pachter HL, Kim U. Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury. Am J Surg 1995;170:5-9. 2. Symbas PN, Vlasis SE, Hatcher C Jr. Blunt and penetrating
diaphragmatic injuries with or without herniation of organs into the chest. Ann Thorac Surg 1986;42:158-62.
3. Hegarty MM, Bryer JV, Angorn IB, Baker LW. Delayed pre-sentation of traumatic diaphragmatic hernia. Ann Surg 1978;188:229-33.
4. Brown GL, Richardson JD. Traumatic diaphragmatic hernia: a continuing challenge. Ann Thorac Surg 1985;39:170-3. 5. Simpson J, Lobo DN, Shah AB, Rowlands BJ. Traumatic
diaphragmatic rupture: associated injuries and outcome. Ann R Coll Surg Engl 2000;82:97-100.
6. Shapiro MJ, Heiberg E, Durham RM, Luchtefeld W, Mazuski JE. The unreliability of CT scans and initial chest radiographs in evaluating blunt trauma induced diaphragmat-ic rupture. Clin Radiol 1996;51:27-30.
7. Özkan S, Akıno¤lu A, Ya¤mur Ö, Abalaz Ö, Demiryürek H, Demircan O. Penetran ve künt diyafragma rüptürleri. Ulus Travma Derg 1998;4:253-6.
fiekil 2. Sa¤ posterolateral torakotomi uygulanan hastada bat›nda bulunmas› gereken iç organlar›n tamamen gö¤üs bofllu¤u içersin-de oldu¤u görülüyor.
168 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):166-168
