745
STANFORD TÝP A AKUT AORT DÝSSEKSÝYONLARINDA CERRAHÝ
SURGERY IN STANFORD TYPE A ACUTE AORTIC DISSECTION
Dr. Ýlhan GÖLBAÞI, Dr. Cengiz TÜRKAY, Dr. Ercan AKBULUT, Dr. Ýsa AK, Dr. Harun GÜLMEZ,
Dr. Atalay METE, Dr. Ömer BAYEZÝD
Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, ANTALYA
Adres: Dr. Ýlhan GÖLAÞI, Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, ANTALYA
Özet
Tip A disseksiyonlarda cerrahi tedavi uygulanmadýðý zaman prognoz oldukça kötüdür. Kliniðimizde 1993-1999 arasýnda, Tip A aort disseksiyonu nedeniyle 17 hastaya cerrahi tedavi uygulandý. Operasyon femoral arter ve sað atriyal kanülasyon ile kardiyopulmoner bypass altýnda gerçekleþtirildi. Aort disseksiyonundaki cerrahi yaklaþýmýmýz, intimal yýrtýk bulunan segmentin rezeksiyonunu takiben tubuler greft replas-manýdýr. 12 hasta (%7) taburcu edildi ve beþ hasta (%29) erken dönemde kaybedildi, geç dönemde mortalite olmadý. Anahtar kelimeler: Akut tip A aort disseksiyonu, cerrahi
Summary
Type A dissection is known to be associated with a particularly poor prognosis without surgical intervention. Surgical treatment for acute type A aortic dissection was performed between 1993-1999 in 17 patients in our clinic. Operations were performed under cardiopulmonary bypass with femoral artery and right atrial cannulation. Our surgical technique for the treatment of aortic dissection is a tubular graft replacement following a resection of the segment of aorta containing the intimal tear. 12 (7%) patients were discharged from hospital, early mortality was 29% (five patients), and there were no late mortality.
Keywords: Acute type A aortic dissection, surgery
Giriþ
Aort disseksiyonlarý 17. yüzyýldan beri bilinmesine raðmen, ilk baþarýlý cerrahi uygulama 1955 yýlýnda De Bakey tarafýndan gerçekleþtirilmiþtir [1]. Bu tarihten günümüze, aort disseksiyonunun taný ve tedavi tekniklerinde önemli geliþmel-er olmuþ ve bir çok mgeliþmel-erkezde uygulanabilir hale gelmiþtir. Ancak, tip A aort disseksiyonlarý, aort kapak yetmezliði, per-iferik organlarda iskemi ve rüptür gibi ciddi komplikasyonlar nedeniyle halen mortalitesi en yüksek hastalýklarýn baþýnda gelmektedir [2,4].
Bu yazýda, akut tip A aort disseksiyonu nedeniyle cerrahi tedavi uyguladýðýmýz hastalarýn literatür bilgileri ýþýðýnda sunulmasý ve tartýþýlmasý amaçlanmýþtýr.
Materyal ve Metod
Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý’nda 1993-1999 tarihleri arasýnda akut Stanfort tip A aort disseksiyonu nedeniyle 17 hastaya acil cerrahi tedavi uygulanmýþtýr. Hastalardan 15'i erkek ve 2’si kadýndýr. Yaþlarý 30- 62 arasýnda deðiþmekte ve ortalama 54'tür. Hasta-larýn 13'ü De Bakey tip I, dördü ise tip II disseksiyondur. Hastalarýn 9'unda (%35) kronik arteriyel hipertansiyon, birinde
i s e
Marfan sendromu mevcuttu (%5).
Bu hastalarda disseksiyonun tanýsý ve periferik yayýlýmýný göstermek için genellikle komputerize tomografiyi (CT) tercih ettik. Disseksiyona baðlý aort yetmezliði ve ventrikül fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesi için hastalarýn hepsine transtorasik ekokardiyografi yapýldý. Ancak, ilave koroner arter hastalýðý veya disseksiyona baðlý koroner arter tutulumu þüphesi olan hastalarda ise aortagrafi ve koroner anjiyografi yapýldý.
Cerrahi Teknik
Hastalar kliniðimize müracatýndan 2-6 saat sonra ameliyata alýndýlar. Cerrahi hazýrlýk sýrasýnda disseksiyon yayýlýmýný önlemek için, kan basýncý ß blokörler ve vazodilatatör infüzyonu ile regüle edildi. Ameliyatta sternotomi ile eþ zamanlý olarak femoral arter ve ven eksplore edildi. Arteriyel kanülasyon femoral arterden, venöz kanülasyon ise sað atriyumdan yapýldý. Kardiyopulmoner bypass ile hasta soðutularak rektal ýsý 18ºC'ye ulaþýlýnca total sirkulatuvar arrest uygulandý. Sirkulatuvar arrest esnasýnda, resirkülasyon hattý kullanýlarak süperior vena kavadan 25 mmHg'lýk basýnç ile retrograd olarak serebral perfüzyon saðlandý. Birlikte kraniyum etrafýna buz torbalarý yerleþtirildi. Miyokard koru-masý için, indüksiyonda sýcak kan kardiyoplejisini takiben
s o ð u k
kristolloid kardiyoplejisi (St Thomas II) verildi ve idamede 20 dakikalýk intervaller ile tekrarlandý. Reperfüzyondan önce ise sýcak kan kardiyopleji uygulandý.
Longutidunal aortotomiyi takiben, disseksiyonun baþlangýç yeri, aort kapaðý, koroner ostiyumlar deðerlendirildi. Aort kapaðý intakt ise intimal rüptürün oluþtuðu segment eksize edilerek, aort duvarý ödemli, frajil olan hastalarda aortun proksimal ve distal uçlarý içten ve dýþtan teflon þeritlerle desteklerek tübüler Dakron greft interpozisyonu uygulandý. Kros klemp konulmadan distal anastomoz tamamlandýktan sonra, greft üzerine klemp konularak antegrad perfüzyona baþ-landý. Aort kapaðýnda önemli yapýsal bozukluk geliþmiþ hasta-larda, kapak replasmaný ve greft interpozisyonu veya kapaklý
Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000;8:745-8
746 konduit replase edildi. Koroner ostiyum çevresinde saðlam aort segmenti olmayan bir hastada aortik greft ile sol ana koroner ostiyumu arasýna safen ven interpozisyonu yapýldý. Ancak, her iki koroner ostiyum implantasyonu da mümkün olmayan bir hastada Cabrol tekniði uygulandý.
Aort yetmezliði geliþmiþ ve sinüs Valsalvalar saðlam hastalar-da aort kapaðý resüspanse edilerek yalnýzca aortik greft interpozisyonu uygulandý. Aort kapaðýnýn resüspansiyonu için annulusdaki disseke tabakalar arasýna doku yapýþtýrýcýsý (Tisseel Kit, Ýmmuno A.G. Österreichisches Ýnsitut, Avusturya) uygulandý. Kanamanýn hemostazýný kolaylaþtýrmak için, kardiyopulmoner bypass sonlandýrýlmasýný takiben trombosit süspansiyonu verildi ve anastomoz bölgelerine topikal doku yapýþtýrýcýsý uygulandý.
Bulgular
Cerrahi tedavi uyguladýðýmýz hastalarýn hepsinde assandan aortada intimal yýrtýk saptandý. Cerrahide, hastalarýn dördüne aort kapak resüspansiyonu ve çýkan aortaya greft interpozisyonu, yedisine yalnýzca çýkan aortaya greft interpozisyonu yapýldý. Kapaklý konduit ise dört hastada uygulandý. Bunlardan birisinde koroner ostiyumlar ile aortik greft arasýna safen ven implantasyonu yapýldý. Diðerinde ise safen ven kullanýlarak Cabrol tekniði uygulandý. Diðer iki hastada ise koroner ostiyumlar aortik grefte implante edildi. Aort kapak replasmaný yapýlan iki hastada ise suprakoroner greft interpozisyonu yapýldý. Hastane mortalitemiz 5 hasta ile %29,4’tür (Tablo 2).
Operasyonda kardiyopulmoner bypass süresi ortalama 137
(110-230) dakika, aortik kros klemp süresi ise ortalama 94 (42-180) dakikadýr. Total sirkülatuar arrest süresi ise ortalama 35 (20-54 )dakikadýr.
Hastanede kalýþ süreleri ortalama 14 (9-17) gündür. Disseksiyon nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastalardan onbiri taburcu edildi. Hastalarýn 6 ay - 3 yýl arasýnda deðiþen takiplerinde hepsi hayattadýr. Postoperatif aort yetmezliðinin deðerlendirilmesinde kapak replasmaný yapýlmayan hastalarýn ekokardiyografisinde yalnýzca üç hastada II. dereceden aort yetmezliði saptandý. Diðer hastalarýn ekokardiyografilerinde aort yetmezliði saptanmadý.
Tartýþma
Günümüze taný ve tedavi tekniklerindeki önemli geliþmelere raðmen tip A disseksiyonlarýnda mortalite oraný oldukça yüksektir. Mortalite genellikle disseksiyonun baþlangýç yeri ve yayýlýmý ile iliþkilidir. Tedavi edilmeyen hastalarýn yaklaþýk %50'si ilk 48 saatte kaybedilir ve bu her saat için %1 mortalite anlamýna gelmektedir. Medikal tedavi ile bir yýllýk yaþama oranlarý %5-10 olup, sýklýkla erken dönemde kaybedilirler. Cerrahi tedavi ile heterojen gruplar için hastane mortalitesi %5-30 oranýndadýr. Geç dönemde ise 1. ayda ve 1,5,10,15 yýl-larda sýrasýyla yaþama oranlarý %79, %66, %46, %46 ve %37 olarak bildirilmektedir [5-7].
Cerahi tedavi öncesi assandan aortada tutulum olup olmadýðý, intimal yýrtýðýn lokalizasyonu, aortanýn major dallarýnýn tutulumunun belirlenmesi, aort yetmezliðinin deðerlendirilme-si, re-entry varlýðýnýn saptanmasý ve yalancý lümenin açýk-lýðýnýn deðerlendirilmesi cerrahi baþarýda büyük öneme sahip-tir [8,9].
Tip A disseksiyonlarýnda cerrahi yaklaþým, disseke segmentin tamamýna greft replasmaný yapmak veya yalnýzca intimal yýrtýlma bulunan segmente greft replasmaný yaparak kaný gerçek lümene göndermek þeklinde olmaktadýr. Ýntimal yýrtýl-ma assandan aortada ise assandan aorta replasyýrtýl-maný, arkus aor-taya ilerlemiþse veya buradan baþlamýþsa bu segmentin de greft ile replasmaný yapýlmalýdýr. Yalancý lümene olan akýmýn kesilerek, antegrad olarak gerçek lümene kanalize edilmesiyle, yalancý lümen komprese olur ve tromboz geliþebilir [10-12]. Ancak, cerrahi tedaviyi takiben yalancý lümenin %14-70 arasýnda deðiþen oranlarda açýk kaldýðý ve tromboz geliþmediði bildirilmiþtir. Yalancý lümenin açýk kalmasý, distal aortada anevrizmal dilatasyona, persistan yalancý lümen rüp-türüne veya yeni disseksiyon geliþimine yol açabilmektedir. Bu nedenle prognozun, yalancý lümeni kapalý olgulara göre daha kötü olduðu bildirilmiþtir. Yalancý lümenin açýk kalmasýnýn nedenleri intimadaki primer yýrtýktan yalancý lümene giren antegrad akýmýn distal segmentlerde sekonder yýrtýða yol açmasý (re-entry), greft replasmaný esnasýnda kros klemp kullanýmýnýn yeni intimal yýrtýlmalara neden olmasý, distal anastomoz sütür hattýndan yalancý lümene kaçaklarýn olmasý, total sirkülatuar arresti takiben retrograd olarak perfüzyona devam edilmesi, postoperatif antikoagülan kullanýmý olarak bildirilmiþtir [13-15].
Tip A aort disseksiyonlu hastalarda kardiyopulmoner bypassa genellikle femoral arter ve sað atriyal kanülasyonla retrograd olarak baþlanarak hasta soðutulur. Bu periyod esnasýnda aortaya krosk lemp konulmasý, yalancý lümende basýnç artýþýna baðlý multiple yýrtýklara neden olabilmektedir. Kardiyopulmoner arresti takiben yýrtýk segment eksize edilir ve krosk lemp konulmadan greftin distal anastomozu yapýl-malýdýr. Takiben greft üzerine klemp yerleþtirilerek yeniden kardiyopulmoner bypassa antegrad olarak baþlanýlmalýdýr.
Bulgular Hastalar ( % )
Akut miyokard infarktüsü 1 5.8
Periferik nabýz kaybý 4 23
Tamponat 2 11 Aort yetmezliði 13 76 Hipertansiyon 11 64 Hipotansiyon 4 23 Þuur bulanýklýðý 2 11 Þok 4 23
Renal veya visseral organ iskemisi 3 17 Tablo 1: Hastalarýn müracatlarý esnasýndaki bulgular
Yaþ/cins Tip (I/II) Yapýlan cerrahi Erken mortalite nedeni 1 51 / E I AKR, AoGÝ nörolojik komp 2 54 / E I AoGÝ -3 61 / K II AKR, AoGÝ -4 47 / E I AoGÝ -5 58 / E I AKR, AoGÝ multiorgan disfonk. 6 32 / E II KKR ve G - Safen- LMCO -7 63 / E I KKR, KOGÝ sol vent disfonk. 8 62 / E II AoGÝ -9 50 / E I AoGÝ -10 34 / K I KKR ve G-safen-RCO-LMCO -11 56 / E II AVR, AoGÝ postop kanama 12 62 / E I AoGÝ -13 57 / E I A KR, AoGÝ -14 53 / E II KKR, KOGÝ -15 59 / E I AoGÝ -16 57 / E I AVR, AoGÝ nörolojik komp. 17 63 / E I AoGÝ
-Tablo 2: Tip A aort disseksiyonu nedeniyle uygulanan
cer-AoGÝ= assandan aortaya graft interpozisyonu; AKR= aort kapak resüspansiyonu;
KOGÝ= koroner ostiyumlarýn grefte implantasyonu; G- safen- LMCO, RCO= aort grefti ile sol ana koroner ostiyumu, sað koroner ostiyumu arasýna safen ven interpozisyonu; KKR= kapaklý konduit replasmaný
Dr. Gölaþý ve Arkadaþlarý Stanford Tip A Aort Disseksiyonu
747 David TE ve arkadaþlarý [16] soðuma peryodu esnasýnda klemp konulan hastalarýn konulmayanlara göre, greftin distal anastomozunu takiben yeniden perfüzyona retgrograd olarak baþlananlarýn antegrad olarak baþlananlara göre daha yüksek mortalite gösterdiklerini bildirmiþlerdir. Bizim cerrahi uygulamamýzda hastalarýn hepsinde soðuma periyodunda krosk lemp kullanýlmadý. Greftin distal anastomozunun tamamlanmasýný takiben gerft üzerine klemp konularak kardiyopulmoner bypassa antegrad olarak baþlanýldý.
Akut tip A disseksiyonlarda koroner sinüs tutulumuna baðlý olgularýn %40-60'ýnda aort yetmezliði geliþebilmektedir. Bu olgularda aort kapaðý biküspit veya baþka anamoli mevcutsa, intimal yýrtýk aort lifletlerine ya da kommissürlerine iler-lemiþse kapak replasmanýný gerektirmektedir. Ancak, kapak replasmaný yapýlan olgularda antikoagülan kullanýmý, yalancý lümenin açýk kalmasýna neden olabilmesi nedeniyle, mümkün olduðunca anamoli veya yaprakçýk yýrtýðý bulunmayan olgular-da aort kapaðýnýn resüspanse edilmesi tavsiye edilmektedir. Aort kapak resüspansiyonu yapýlan hastalarda ise %3-6 oranýnda geç dönemde kapak replasmanýna ihtiyaç duyulmaktadir [17-19]. Bizim hasta grubumuzun %76'inde (13 hastada) çeþitli derecelerde aort yetmezliði saptandý. Aort yetmezliði nedeniyle resüspansiyon uyguladýðýmýz dört hastamýzýn 8-16. aylarda yapýlan ekokardiyografik incelemelerinde anlamlý aort yetmezliði saptanmadý. Bu hastalara yapýlan kontrol tomografilerinde hastalarýn hepsinde yalancý lümenin tromboze olduðu izlendi.
Aort disseksiyonuna baðlý aort yetmezliðinde subkoroner aort greft replasmaný yapýlan veya kapaklý konduit tercih edilen olgularda koroner ostiyumlarýn grefte anastomozuna ihtiyaç duyulur. Bazen aort duvarýnýn inflamasyona baðlý ödemli ve kolay yýrtýlabilir olmasý nedeniyle koroner ostiyumlarýn etrafýnda implantasyon için gerekli aort dokusu saðlanamayabilir. Buna baðlý olarak koroner ostiyumlarýn reimplantasyonu zor veya imkansýzlaþýr. Bu durumlarda koroner ostiyumlar ile aort arasýna greft interpozisyonu yapýla-bilir veya daha distal bölüme koroner bypass uygulanabilir [20]. Bizim iki hastamýzda koroner ostiyumlar ile greft arasýnda safen ven kullanýmýna ihtiyaç duyulmuþtur. Tip A aort disseksiyonlu hastalarýn yaklaþýk %30'unda perifer-al vasküler yatak iskemisi eþlik etmekte ve mortperifer-aliteyi belirgin þekilde artýrmaktadýr. Ancak, assandan aortaya greft replasmanýný takiben periferik iskemi sýklýkla ortadan kalkmakta, nadir olarak iskemi devam edebilmektedir. Bu hastalarda sýklýkla ek cerrahi uygulamalara ihtiyaç duyulmak-ta ve morduyulmak-talite önemli ölçüde artmakduyulmak-tadýr. Son yýllarda per-iferik iskemi bulgularý sebat eden hastalarda endovasküler stent uygulamalarý ile iskemik bulgular ortadan kaldýrýlabilmekte ve mortalitede önemli ölçüde azalma saðlanabilmektedir [21,22]. Assadan aort disseksiyonlarý koroner arter oklüzyonuna da yol açabilmektedirler. Oklüzyon, intimal flep tarafýndan koroner ostiyumun intermitant kapatýlmasýna, koroner ostiyumu yalancý lümendeki hematomun kompresyona uðratmasýna veya disseksiyonun koroner arter duvarýna yayýlmasýna baðlý geliþebilmektedir. Anatomik konumu nedeniyle en fazla sað koroner arter oklüzyona uðramaktadýr. Tip A disseksiyonlu olgularýn %3-10'da en sýk inferior olmak üzere akut MI bulgularý saptanmaktadýr [23,24]. Akut inferior MI tanýsý konularak, anstabil kliniði nedeniyle koroner anjiyografi planlanan bir hastamýzda, çýkan aorta disseksiyonuna baðlý sað koroner arterin oklüde olduðu izlendi. Bu hastamýzýn sað koroner arterine stent yerleþtirilerek akým saðlandý ve takiben
hasta cerrahiye alýndý.
Tip A aort disseksiyonlarýndan sonra en sýk ve en önemli komplikasyonlarý kanama ve nörolojik komplikasyonlardýr. Tip A aort disseksiyonunda cerrahisinde kanamalar sýklýkla mortalite ve morbiditeye neden olmaktadýr. Aort disseksiyonu geliþen hastalarda cerrahi öncesinde koagülasyon sistemi aktive olur ve buna baðlý fibrinolitik aktivite uyarýlýr.
Fibrinoli-t i k
aktivasyon kardiyopulmoner bypass esnasýnda da devamlýlýk gösterir. Ayrýca cerrahi alanda oluþan trombine cevap olarak hipotermi ve sirkülatuar arrest esnasýnda endotel hücrelerinden fibrinolizisi uyaran doku plazminojen aktivatörleri salýnýr. Bu aktivasyon kanamanýn nedenlerinden birisini oluþturur. Diðeri ise derin hipotermiye baðlý trombositlerin morfolojisi ve enzim fonksiyonlarýnýn depresyona uðramasýdýr. Kanamayý azalt-maya yönelik olarak, plazminojen inhibitörü olarak bilinen traneksaminik asit kullanýlabilir. Protrombin zamaný yüksek olanlarda taze donmuþ plazma, trombosit sayýsý 80.000 altýn-da trombosit replasmaný, PTT yüksek ise kriyoprespitat, hemotokrit %20'nin altýnda ise kan transfüzyonu yapýlmalýdýr [25,26]. Anastomoz yerlerinden kaçaklarý azaltmak amacýyla doku yapýþtýrýcýlarý kullanýlmaktadýr [27].
Derin hipotermi ve sirkülatuar arrest uygulanan hastalarda kanamayý azaltma amacýyla kullanýlan aprotininin multipl organ yetmezliðine yol açabilmesi nedeniyle önerilmemektedir [28]. Bizim klinik uygulamamýzda kardiyopulmoner bypass esnasýnda traneksanemik asit uygulanmakta, kardiyopulmoner bypassdan çýkýlmasýný takiben trombosit replasmaný yapýlmaktadýr. Ayrýca anastomoz yerlerine doku yapýþtýrýcýlar uygulanmaktadýr.
Aort disseksiyonu nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda günümüzde uygulanan derin hipotermik sirkülatuar arrest ve retrograd serebral perfüzyon, kraniyum etrafýna buz torbalarý yerleþtirilmesi sayesinde nörolojik komplikasyonlarda önemli ölçüde azalma saðlanmýþtýr. Çeþitli araþtýrmalarda 20ºC altýn-da beyin elektiriksel aktivitesinin kaybolduðu bildirilmekle birlikte, en güvenilir yaklaþým EEG'de aktivite düz çizinceye kadar hasta soðutulmalýdýr. Sirkulatuar arrestin ortalama ilk 40 dakikasý güvenli periyod olarak bilinmektedir. Retrograd serebral perfüzyon ile oksijen ve nutrisyonel destek saðlanýr, hava, embolik partiküller ve laktik asit gibi artýk ürünler uzaklaþtýrýlýr. Retrograd serebral perfüzyonda uygulama basýncýda önemlidir. Usui ve arkadaþlarý en iyi sonuçlarý perfüzyon basýncýnýn 24 mmHg'nýn altýndaki olgularda elde ettiklerini bildirmiþlerdir [29,30]. Biz bu hastalarda, 18ºC'de hipotermik sirkulatuar arrest esnasýnda 25 mmHg'lýk basýnç ile 250 ml/dk retrograd serebral perfüzyon yaptýk ve kraniyum etrafýna buz buz torbalarý yerleþtirdik.
Akut tip A aort disseksiyonlarý halen mortalitesi en yüksek hastalýklarýn baþýnda gelmektedir. Ancak hastalýðýn primer yýrtýlma bölgesinden sürekli progresyon göstermesi nedeniyle, erken ve uygun cerrahi teknik ile oldukça baþarýlý sonuçlar elde edilebileceðini düþünmekteyiz.
Kaynaklar
1. DeBakey ME, Cooley DA, Creech OJ. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta. Ann Surg 1955;142:586-612.
2. Erlich M, Grabenwoger M, Simon P, et al. Surgical treatment of type A aortic dissections. Result with pro found hypothermia and circulatory arrest. Tex Heart Inst J 1995;22:250-4.
3. Weber M, Kerber S, Rahmel A, et al. Acute thoracic
Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000;8:745-8
748 aortic dissection with occlusion of the left coronary artery. Herz 1997;22:104-10.
4. Cambria RP, Brewster DC, Gertler J. Vascular complications associated with spontaneous aortic dissection. J Vasc Surg 1988;7:199-209.
5. Svensson L G, Crawford ES. Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. Philadelphia: WB Saunders Company 1997:42-83.
6. Fuster V, John HI. Medical aspectes of acute aortic dissections. Seminars Thoracic Cardiovasc Surg
1992;3:219-25.
7. Kirklin JW, Brian G. Cardiac Surgery: New York, Churchill Livingstone 1993:1721-48.
8. Hashimoto S, Kumada NC, Osakada G. Assessment of transesophageal Doppler echocardiography in dissecting aortic aneursym. J Am Coll Cardiol 1989;14:1253-62. 9. Nienaber CA, Kodolitsch V, Nicolas V. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging
procedures. N Eng J Med 1993;328:1-9.
10. Crawford ES, Svenson LG, Coselli JS. Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms. Ann Surg 1988;208:254-73.
11. Buket S, Apaydýn A, Hamulu A, Özbaran M. Akut aort disseksiyonlarýnda cerrahi tedavi. Türk Gögüs Kalp Damar Cer Derg 1995;3:147-52.
12. Niederhauser U, Rüdiger H, Künzli AVR, et al. Surgery for acute type A aortic dissection: Comparison of techniques. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:307-12.
13. Yamaguchi T, Guthaner DF, Wexler L. Natural history of the false channel of type A aortic dissection after surgical repair: CT study. Radiology 1989;170:43-7.
14. Turley K, Ullyot DJ, Godwin JD. Repair of dissection of the thoracic aorta: Evaluation of false lumen utilizing computed tomography. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81:61-8.
15. Bilgen F, Alhan C, Yapýcý F, Þiþman M. Akut tip A aort disseksiyonu tamiri sonrasý distal false lümenin önemi. H. Kardiyoloji ve Kardiyo-Vasküler Cerrahi Bülteni 1997;5:59-62.
16. David TE, Armstrong S, Ivanov J, et al. Surgery for acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 1999;67: 1999-2001.
17. Mazzucotelli JP, Deleuze PH, Baufreton C. Preservation of the aortic valve in acute aortic dissection: Long term echocardiographic assessment and clinical outcome. Ann Thorac Surg 1993;55:1513-7.
18. Fann JI, Glower DD, Miller DC. Preservation of the aortic valve in type A aortic dissection complicated by aortic regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:62-75.
19. Pessotto R, Santini F, Pugliese P. Preservation of the aortic valve in acute type A dissection complicated by aortic regurgitation. Ann Thorac Surg 1999;67:2010-3. 20. Niederhauser U, Rudiger H, Vogt P, et al. Composite graft replacement of the aortic root in acute dissection. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:144-50.
21. Slonim SM, Miller DC, Mitchell RS, Semba CP. Percutaneous balloon fenestration and stenting for life threatening ischemic complications in patients with acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:1118 -27.
22. Fann JI, Sarris GE, Mitchell RS. Treatment of patients with aortic dissection presenting with vascular complications. Ann Surg 1990;212:705-13.
23. Pego- Fernandes PM, Stolf NA, Hervoso CM, et al. Management of aortic dissection that involves the right coronary artery. Cardiovasc Surg 1999;7:545-8.
24. Khan R, Amaram S, Gomes JA, et al. Myocardial infarc-tion following acute aortic dissection. Cathet Cardiovasc
Diagn 1980;6:181-4.
25. Svensson LG. How to obtain hemostasis after aortic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:1981-2.
26. Westaby S. Anti-fibrinolytic therapy in thoracic aortic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:1983-5.
27. Rousou JA, Engelman RM, Breyer RH. fibrin glue: An effective hemostaticgent for nonsuturable intraoperative bleeding. Ann Thorac Surg 1984;38:409-10.
28. Sundt TM, Saffitz JE, Stahl DJ. Renal dysfunction and intravascular coagulation after use of aprotinin in thoracic aortic operation employing hypothermic circulatory arrest. Ann Thorac Surg 1993;55:1418-24.
29. Büket S, Alayunt A, Diþcigil B, Apaydýn A. Continious retrograde cerebral perfusion supplies substrates for brain metabolism during hypothermic circulatory arrest. Perfusion 1995;10:237-44.
30. Bavaria JE, Pochettino A. Retrograde cerebral perfusion (RCP) in aortic arch surgery: Efficacy and possible mechanisms of brain protection. Seminars Thoracic and Cardiovasc Surg 1997;9:222-32.
Dr. Gölaþý ve Arkadaþlarý Stanford Tip A Aort Disseksiyonu
