‹çerik:
• ‹zolasyon - Önemi
- ‹zolasyon yöntemleri
- ‹zolasyon yöntemlerinin tarihçesi - ‹zolasyonda karfl›lafl›lan sorunlar - Literatürdeki izolasyon uygulamalar›
- Sonuç ve çözüm önerileri
• Güncel infeksiyonlarda izolasyon önlemleri
‹ZOLASYON NED‹R?
• ‹nfekte ve kolonize hastalardan - Di¤er hastalara
- Hastane ziyaretçilerine
- Sa¤l›k personeline mikroorganizmalar›n bulafl›n›n engellenmesidir.
‹zolasyonun Önemi
- Çevresel kontaminasyonun en önemli nedeni ünitede temizlik ve dezenfeksiyon tedbirlerine yeterince uyulmamas›d›r.
- Bir medikal yo¤un bak›mda hastaya bak›m veren sa¤l›k personeli e¤itimi ve gözlenmesi ile VRE oranlar› belirgin azalm›flt›r.
Clin Infect Dis 2006;42:1552-1560
‹zolasyonda Yaflanan Zorluklar ve Çözüm Önerileri:
‹zolasyonda Yaflanan Zorluklar ve Çözüm Önerileri:
Yeniden Önem Kazanan Mikroorganizmalar ‹çin
‹zolasyon Önlemleri
Dr. Selçuk KAYA1
1 Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Trabzon
Yaz›flma Adresi:
Dr. Selçuk KAYA
Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi,
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, TRABZON
- Bazen MDRO kontrolünde bütün olarak çevre temizli¤i için hasta bak›m ünitelerinin kapat›lmas›
gerekebilmektedir.
Epidemiol Infect 1988;101:301-9 J Hosp Infect 2001;49:183-92
‹NFEKS‹YON Z‹NC‹R‹
Bulaflmada Etkenin Özellikleri
• ‹nfektif dozu
• Patojenitesi
• Virülans›
• ‹nvaziv olma özelli¤i
• Antijenik varyasyonlar›
• Direnci
• Konak özgüllü¤ü rol oynamaktad›r.
‹NFEKS‹YON KAYNA⁄I
• Hastan›n kendi floras›
• Di¤er hastalar (infekte, kolonize, tafl›y›c›)
• Sa¤l›k çal›flanlar›
• Kronik tafl›y›c›lar
• T›bbi aletler
• Su, hava gibi çevresel faktörler
• Yiyecekler
• Hasta ziyaretçileri
• Vektörler olabilmektedir.
‹NFEKS‹YÖZ ETKEN‹N KAYNAKTAN YAYILDI⁄I YOL
• Solunum sistemi:
- Öksürük - Hapfl›r›k - Konuflma - Aspirasyon
• Genitoüriner sistem:
- Foley kateterler - CYBH
• Gastrointestinal sistem - Feçes
- Kusma
• Cilt/mukoz membranlar - Yaralar
- Cilt kesikleri
• Transplasental
• Kan
- ‹¤ne batmalar›
- Kan transfüzyonu BULAfi YOLU
• ‹nfeksiyöz etkenin kaynaktan duyarl› kona¤a geçifl yolu
- Temas (direkt veya indirekt) - Hava yolu
- Damlac›k
- Vektör arac›l› olmaktad›r.
G‹R‹fi KAPISI
• Etkenin duyarl› kona¤a ulaflt›¤› yol - Solunum sistemi
- Genitoüriner sistem - Gastrointestinal sistem - Cilt/mukoz membranlar - Transplasental
- Parenteral Etken
Kaynak
Bulafl yolu Duyarl› konak
Girifl kap›s›
Ç›k›fl kap›s›
Konak Duyarl›l›¤›n› Etkileyen Faktörler
• Konak yan›t›n› etkileyen faktörler:
- Yafl
- Altta yatan hastal›k
- Antibiyotik, kortikosteroidler/
immünsüpresif - ‹nvaziv giriflimlerdir.
• Konak yan›t›:
- Kolonizasyon
- Asemptomatik tafl›y›c›
- Klinik hastal›k fleklinde olabilmektedir.
‹ZOLASYON ÖNLEMLER‹/TAR‹HÇE
• 1877-Yay›nlanm›fl ilk izolasyon önlemleri önerileri
• 1910 y›l›ndan itibaren; Hastane personelinin hastalar aras›nda önlük giymesi, el hijyeni
• 1950’ler-“‹nfeksiyon Hastal›klar› Hastanele- ri”nin kapanmaya bafllamas›
• 1960’lar-Tüberküloz hastanelerinin de kapan- maya bafllamas›
• 1970-CDC’nin izolasyon hakk›nda ilk el kita- b›n› yay›nlamas›
• 1980’ler-Hastaneler çok ilaç dirençli mikroor- ganizma ile geliflen infeksiyonlar
• 1983-CDC yeni “‹zolasyon Rehberi”ni yay›nla- d›
• 1985-Universal önlemler tan›mland›
• 1996-HICPAC/CDC yeni izolasyon önlemleri rehberini tan›mlad›
- Standart önlemler
- Bulaflma yoluna yönelik önlemler
• Haziran 2007’de HICPAC/CDC önerileri:
- “Guideline for Isolation Precautions”
- “Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007”
‹ZOLASYON ÖNLEMLER‹
• Hastan›n tan›s›na ve infeksiyonu olup olma- d›¤›na bak›lmaks›z›n bütün hastalara uygulanan önlemler
• Kan
• Tüm vücut s›v›lar›
• Bütünlü¤ü bozulmufl deri, mukoz membran- lar için uygulan›r
• El hijyeni
• Eldiven kullan›m›
• Önlük, maske, yüz ve göz koruyucusu kullan›- m›
• Güvenli enjeksiyon uygulamalar›
• Kontamine ekipman veya araçlar›n uygun fle- kilde yönetilmesinden ibarettir.
Bulaflma Yoluna Dönük Önlemler
• Bilinen/fiüpheli infeksiyon etkeni ile geliflen infeksiyon/kolonizasyon durumunda uygulan›r
- Temas önlemleri, - Damlac›k önlemleri, - Hava yolu önlemleri.
CDC Kan›ta Dayal› T›p Önerileri
• Kategori IA: Uygulanmas› kuvvetle önerilir ve iyi tasarlanm›fl deneysel, klinik veya epidemi- yolojik çal›flmalar ile kuvvetle desteklenmektedir.
• Kategori IB: Uygulanmas› kuvvetle önerilir ve iyi tasarlanm›fl deneysel, klinik veya epidemi- yolojik bazl› çal›flmalar ve kuvvetli bir teorik temel ile desteklenmektedir.
• Kategori IC: Yasal düzenlemelere veya ka- bul edilir dernek/birlikler taraf›ndan yay›nlanm›fl olan standart tan›mlamalara gereksinim vard›r.
• Kategori II: Uygulanmas› tavsiye edilir ve klinik veya epidemiyolojik çal›flmalar veya teorik temel ile desteklenmektedir.
• Çözümlenmemifl durum: Öneri gelifltirilme- mifltir. Fikir birli¤i oluflturulmam›flt›r veya etkinli¤i hakk›ndaki kan›tlar yetersizdir.
Çoklu ilaç dirençli patojenler (MRSA, VRE, C.
difficile, asinetobakter, GSBL + gram-negatifler)
• A. Temizlik ve dezenfeksiyon ifllemleri s›ra- s›nda, önerilen el hijyeni, kiflisel korunma ve izo- lasyon önlemlerine uyulmal›d›r. Kategori IB
• B. Mikroorganizma ile çevrenin kontaminas- yonunu önlemek için standart temizlik ve dezen- feksiyon protokolleri kullan›lmal›d›r.
- 1. Hasta bak›m alanlar›nda s›k dokunulan yerlerin (karyola kenarlar›, komodinler, tabela- lar, kap› kollar vb.) temizlik ve dezenfeksiyo- nuna özel dikkat gösterilmeli. Kategori IB
- 2. Temizlik elemanlar›n›n, temizlik ve de- zenfeksiyon prosedürlerine uymas› sa¤lanma- l›d›r.
- 3. Dezenfekte edilecek yüzeye uygun (dü- flük/orta düzey dezenfeksiyon gereklili¤i), EPA onayl› kimyasal germisidleri üretici firman›n önerileri do¤rultusunda kullan›lmal›d›r.
- 4. Çoklu dirençli mikroorganizmalar›n bu- lundu¤u yerlerde çapraz geçifli minimuma in- dirmek için hasta bak›m› s›ras›nda temas ön- lemleri gerekti¤inde, tek kullan›ml›k malzeme- ler kullan›lmal›d›r. Kategori IB
- 5. Bu yüzey temizlik ve dezenfeksiyon ön- lemleri VRSA ile infekte/kolonize hastalar›n çevresi için de uygulanmal›d›r. Kategori II
• C. VRE bulunan hastalar›n yatt›¤› odalar›n te- mizlik ve dezenfeksiyonundan önce ve sonra yü- zey kültürlerinin al›nmas› hastane politika ve pro- sedürlerinin etkinli¤ini de¤erlendirmek için gerek- li olabilir. Kategori II
- 1. Yüzey kültürlerini almadan önce EKE ve la- boratuvardan onay al›nmal›d›r. Kategori II
- 2. EKE klinik laboratuvar temsilcisiyle birlikte çevre kültürlerinin al›nmas›na nezaret etmelidir.
Kategori II
• D. Devre yüzeyleri ve t›bbi malzemeler te- mel kurallara uygun olarak, EPA onayl› dezenfek- tanlarla, üretici firma talimatlar›na göre temizlen- melidir. Kategori IB, IC
• E. Hasta ç›kart›lar› ile yüzey kontaminasyonu- nu minimuma indirebilmek için hasta yak›n› ve zi- yaretçileri el hijyeninin önemi konusunda uyar›l- mal›d›r. Kategori II
• F. Sterilizasyon amac›yla kullan›lan s›v› kim- yasallar gibi yüksek düzey dezenfektanlar ortam temizli¤i için kullan›lmamal›d›r (kimyasal toksisi- tesi). Kategori IC
• G. Hasta bak›m alanlar›nda ortam temizli¤i için hipoklorid solüsyonlar› kullan›lmal›d›r.
• H. C. difficile’nin çevresel kontrolüyle ilgili ola- rak EPA onayl› hastane dezenfektanlar›n›n kullan›- m›na yönelik bir öneri yoktur. Çözümlenmemifl durum
• I. Vücut s›v›lar›yla kontamine yüzeyleri te- mizleyin; temizlenen yüzeyde EPA onayl› bir de- zenfektan› üretici firma önerileri ›fl›¤›nda kullana- rak düflük/orta düzeyde dezenfeksiyon uygulan- mal›d›r. Kategori IC
• J. Yüzey kontaminasyonunu azaltmak için tek kullan›ml›k koruyucu örtüler kullan›lmal›d›r. Kate- gori II
• K. EPA onayl› ürünlerin etkilemedi¤i Creuz- feldt-Jakob hastal›¤› (CJH) etkeninin çevreyi konta- mine etmesini önlemek için temizlik ve dezenfek- siyon prosedürleri gelifltirilmeli ve uygulanmal›- d›r. Kategori II
- 1. fiüpheli/Kan›tlanm›fl CJH olan hasta odas›nda SSS dokusuyla çevre kontaminasyo- nu yoksa rutin temizlik ve dezenfeksiyon için ek önleme gerek yok. Kategori II
- 2. fiüpheli/Kan›tlanm›fl CJH olan hasta ameliyatlar›nda/otopsi alan›nda doku art›klar›- n› uzaklaflt›rd›ktan sonra sodyum hidrok- sid/10.000-20.000 ppm serbest klor içeren (1/5 dilüsyon) sodyum hipokloridle dekontaminas- yon uygulanmal›d›r.
- 3. Otopsi masas› ve çevre yüzeylerde vü- cut maddeleri ile kontaminasyonu azaltmak için geçirgen olmayan örtüler kullan›lmal›d›r.
Kategori II
• M. Kan dökülen yüzeylerin temizli¤i için standart yöntemler uygulanmal›d›r. Kategori IC
- Yüzey temizli¤i ve dekontaminasyonda birey- sel koruyucu malzemeler kullan›lmal›d›r. Kate- gori IC
- Kullan›lan bireysel koruyucu malzemeler ru- tin at›k prosedürüne göre at›lmal›/tekrar kulla- n›ma uygun olanlar dekontamine edilmelidir.
Kategori IC
• N. Çocuk klinikleri ve immün düflkün hastala- r›n oldu¤u bölümlerde respiratuar ve enterik vi- rüslerle çevre kontaminasyonunu önlemek için standart temizlik ve dezenfeksiyon tedbirleri uy- gulanmal›d›r. Kategori IC
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEfi‹
• Mümkünse tek kiflilik odaya al›nmal›d›r.
• Kesici-delici alet yaralanmas› önlemleri al›n- mal›d›r.
• Eldiven, yüz koruyucu, su geçirmez önlük gi- yilmelidir.
• Kanamal› durumda çift eldiven kullan›lmal›d›r.
• Aerosol oluflturma riski yüksek ifllemler yapa- cak kifliler özel maske (N95, FFP3) ve gözlük kul- lanmal›d›r.
FEBR‹L NÖTROPEN‹K HASTALARDA
‹ZOLASYON
• ‹mmün düflkün hastalar içinde özel önlem ge- rektiren alt gruplar flunlard›r:
- Ciddi nötropenisi olanlar (PNL< 100/mm3) - Allojenik K‹T
- Yüksek doz KT alanlar
Bu Olgularda Nelere Dikkat Edilmeli?
• Bu hastalar›n ameliyat›/difl tedavisi gereki- yorsa sabah ilk olgu olarak al›nmal›d›r.
• E¤er bekleme odas›nda beklemeleri gereki- yorsa ilk hasta olarak al›nmal› ve kalabal›ksa mas- ke tak›lmal›d›r.
• Hasta kiflilerle temaslar› minimum olmal›d›r.
El Y›kama
• Hastayla temastan önce ve eldiven ç›kar›ld›k- tan sonra ve her hastada eller y›kanmal›d›r.
• Her hasta odas›nda, muayene odas›nda ve ifl- lem odalar›nda el y›kama yeri olmal› ve bunlar›n tasar›m› önerilen standartlara uygun olmal›d›r.
Önlük, Maske, Galofl Kullan›m›
• Kan/Di¤er vücut s›v›lar›n›n s›çrama ihtimali olan her durumda standart önlemler uyar›nca ön- lük, cerrahi maske ve gözlük kullan›lmal›d›r (sa¤l›k personelinin korunmas›).
• Maske ve galofl kullan›m› immün düflkün has- talar için önerilen bir yaklafl›m de¤il ancak hasta çevresinde solunum yoluyla bulaflan infeksiyonu olanlar varsa maske önerilebilir.
Çiçek
• Bu hastalara taze/kuru çiçek getirilmesi ya- saklanmal›d›r.
Havaland›rma
• AK‹T ve OK‹T’lerde laminar hava ak›m› öne- rilmemektedir.
• Bu hastalarda merkezi/hareketli HEPA filtreli tek kiflilik odalar yeterlidir.
• Odalar›n pencereleri s›k›ca kapat›lmal›d›r.
• Hava de¤iflim oran› yüksek olmal›d›r (12 ve üzeri/saat).
Döflemeler
• Hal› kullan›lmamal›d›r.
• Duvar ve di¤er döflemelerde delikli kaplama malzemesi kullan›lmal›d›r.
• Malzemeler kolay y›kan›r ve toz tutmaz özel- likte olmal›d›r.
• Taban kaplama malzemeleri bakteri tafl›rsa da kuru olduklar› sürece infeksiyon kayna¤› olma riskleri azd›r.
• Bu malzemeler düz, kolay y›kan›r, suya di- rençli olmal›d›r.
Güncel Hastal›klarda ‹zolasyon Yöntemleri
MDRO Kontrolü-Sorunlar
• ‹zolasyon kurallar›na neden uyulmaz?
- ‹nsan›n özgürlük iste¤i
- Görülebilir riskleri alg›layamama
- ‹nfeksiyonlar›n epidemiyolojisini bilmeme - Yetersiz personel
- Düflük sosyoekonomik durum
• MDRO kontrol önlemlerinin etkinlik/maliyet- yarar aç›s›ndan birbiriyle karfl›laflt›r›ld›klar› rando- mize-kontrollü çal›flmalar›n olmamas›
• Bir MDRO kontrolü için uygulanan önlemlerin baflka bir MDRO için ne flekilde etki edece¤i soru- su?
- VRE kontrol önlemleriyle MRSA oranlar›nda art›fl?
- Yo¤un bak›mda Serratia marcescens salg›n› sonras›, MRSA salg›n› geliflmesi
- Ancak sadece 1 MDRO de¤il, di¤er MDRO’lar için de bütün olarak
haz›rlanm›fl kontrol programlar›n›n baflar›
flans›n›n yüksek olaca¤› ifade edilmektedir.
• Maliyet:
- Sürveyans kültürleri, eldiven kullan›m›
gibi önlemlerin VRE gibi MDRO kontrolünde maliyet-etkin oldu¤u bildirilmektedir.
- Ancak farkl› stratejilerin maliyet-etkinlik yönüyle direkt olarak karfl›laflt›r›ld›klar› çal›fl- malar yoktur.
• Fizibilite:
- Sürveyans ve temas izolasyon önlemleri özellikle MRSA ve VRE kontrolünde;
“Society for Heatlh care Epidemiology of Ame- rica (SHEA)” taraf›ndan 2003’den beri rutin öneril- mektedir.
- “Michigan Society for Infection Control”
ise:
Uygun kontrol önlemlerinin tespitinde lokal flartlar›n a¤›rl›kl› olarak dikkate al›nmas›n› öner- mektedir.
• Optimal stratejinin belirlenmesi
- Her sa¤l›k kurumunun imkanlar›-koflullar›
birbirinden farkl›;
Baz› hastane/ünitelerde GSBL + gram negatif- ler, baz›lar›nda VRE, MRSA problemdir.
- Dolay›s›yla her hastane kendi flartlar›n›
göz önünde bulundurarak MDRO kontrol stra- tejilerini oluflturmal›d›r.
Önlemler Hastal›k Solunum K›zam›k, varisella
(yayg›n zona dahil), tüberküloz, SARS, Viral hemorajik atefller, Ebola, Lassa,
K›r›m-Kongo, Marburg Damlac›k Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae Difteri, bo¤maca, Mycoplasma pneumoniae, A grubu beta-hemolitik streptokok infeksiyonlar›
Adenovirüs, influenza, kabakulak, parvovirüs B19, k›zam›kç›k Temas MRSA, VRE, GSBL,
Çoklu dirençli
Pseudomanos aeruginosa, Enterobacter cloacae
Clostridium difficile, Escherichia coli O157:H7, hepatit A,
rotavirüs, shigella RSV, parainfluenza
Ebola, Lassa, KKKA, Marburg Cilt difterisi, HSV, pediküloz, scabies, impetigo, aç›k apse, selülit ve dekübiti olanlar, stafilokok fronkülozu olan çocuklar, zoster infeksiyonlar›
‹zole Edilen Hastalar›n Muayene S›kl›¤›
Azal›yor mu?
Literatürdeki Uygulamalara Genel Bak›fl
• USA’da MDRO kontrolünde baflar›l› yöneti- min flu uygulamalar›n kombinasyonuyla sa¤land›¤›
bildirilmektedir:
- El hijyeni
- MDRO aç›s›ndan kültür negatif oluncaya kadar temas önlemlerinin devam›
- Aktif sürveyans - E¤itim
- Uygun çevresel temizlik
- MDRO’lu hasta ile sa¤l›k kurumlar›
aras›nda sa¤l›kl› iletiflim
• Hollanda, Belçika, Danimarka ve di¤er ‹skan- dinav ülkelerinde azalm›fl MRSA transmisyonu :
- Sa¤l›k kurulufluna kabulden kültür negatifli¤i ispatlanana dek temas önlemlerine tam uyumu
- Baz› hallerde ünitenin kapat›lmas› ile sa¤lanm›flt›r.
• VRE oranlar›n›n azalt›lmas› Siouxland bölgesi (Lowa, Nebraska, Güney Dakota)
- Aktif sürveyans
- ‹nfekte hastalar›n izolasyonu ile gerçek- leflmifltir.
- 30 merkezi içeren VRE oranlar›na bak›ld›-
¤›nda 2 y›lda %2.2’den %0.5’a kadar azalm›flt›r.
N Eng J Med 2001;344:1427-33
• Yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde MRSA azalt›lmas›:
- Aktif sürveyans - ‹zolasyon önlemleri
- Temas önlemlerinde cerrahi maskelerin de kullan›m› ile gerçekleflmifltir.
Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:575-82
• Yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde VRE kontrolünde:
- Aktif sürveyans
- Alkol bazl› el dezenfektanlar›n›n kullan›m›
- Zorunlu servis e¤itimi önemlidir.
Emerg Infect Dis 2005;11:1470-2
• Yan›k ünitesinde 16 ayl›k dönemde MDR Aci- netobacter eradikasyonu:
- El hijyenine uyumun art›r›lmas›
- ‹zolasyon - Çevresel temzilik
- Geçici olarak ünitenin kapat›lmas› ile sa¤- lanabilmifltir.
Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:261-7
• MDRO eradikasyon ve kontrolü:
- Periyodik de¤erlendirme
- Zaman sürecinde yeni ve s›k› tedbirlerin oluflturulmas›yla mümkündür.
SONUÇ
• Öncelikle önemli olan:
- MDRO ve do¤uraca¤› sorunlar›n yönetici- lerden bafllayarak, doktorlar ve tüm sa¤l›k hiz- meti veren personel taraf›ndan çok iyi flekilde alg›lanmas›,
- ‹zolasyon önlemleri ve önemi konusunda sa¤l›k personeli, hastalar ve hasta yak›nlar›
EKE taraf›ndan bilgilendirilmesi,
- Kontrol önlemlerinin tüm sa¤l›k personeli taraf›ndan eksiksiz uygulanmas›d›r.
• Önlemlere uyum konusunda gözlem yap›la- rak, kay›t alt›na al›nmal› ve sonuçlar konusunda geri bildirim verilmelidir.
• Her sa¤l›k kuruluflu:
- MDRO ve do¤uraca¤› sorunlar›n yönetici- lerden bafllayarak, doktorlar ve tüm sa¤l›k hiz- meti veren personel taraf›ndan çok iyi flekilde alg›lanmas›,
Muayene eden ‹zole ‹zole olmayan
doktor hasta hasta p
K›demli doktorlar %84 %87 0.58
Stajyerler %35 %73 < 0.001
Sainth S, AJIC 2003.
- Kendi lokal imkanlar› ve flartlar›n› göz önünde bulundurarak,
- Mevcut infeksiyon kontrol önlemlerini k›- lavuzlar›n ›fl›¤› alt›nda farkl› kombinasyonlarda uygulamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Siegl JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 guideline for isolation precautions: preventing transmis- sion of infectious agentsin health care settings. Am J In- fect Control 2007;35:S65-164.
2. Türk Hastane ‹nfeksiyonlar› ve Kontrolü Derne¤i. ‹zo- lasyon Önlemleri K›lavuzu. Hastane ‹nfeksiyonlar›
Dergisi 2006;10(Ek 2).
