QT Uzaması Yapan İlaçların Tanısı ve Yönetimi

QT Uzaması Yapan İlaçların Tanısı ve Yönetimi

Dr. Öğret. Üyesi Murat Seyit

PAÜTF ACİL TIP A.D.

 QT aralığı Q dalga başlangıcından T dalga sonuna kadar geçen süredir. Ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon için geçen süreyi belirtir.

QTc hesaplamasında kullanılan birçok formül mevcuttur ancak en sık kullanılanı Bazett formülüdür.

Normal QT aralığı değerleri yaş, cinsiyet ve kalp hızıyla değişkenlik gösterir. Kalp hızına göre düzeltilmiş QT aralığı, QT uzaklığının RR aralığı (sn)’nin kareköküne bölünmesiyle hesaplanır. Düzeltilmiş QT aralığının (QTc) üst sınırı 0.44’tür.

 Bazett Formulü: QTc = QT / √RR

[RR mesafesi saniye olarak verilmiştir (RR mesafesi = 60 / kalp hızı)).

 Erkeklerde > 440 ms ya da kadınlarda > 460 ms ise QTc uzamıştır.

 QTc > 500 ms olması artmış torsades de pointes (TdP) riski ile ilişkilidir.

 < 350 ms olması durumunda QTc anormal olarak kısadır.

 500 ms’nin üstünde olması, “torsade de pointes”, dolayısıyla ventriküler fibrilasyon (VF) ile ani ölüm riski oluşturur.

Uzamış QT Nedenleri

1. Hipokalemi

2. Hipomagnezemi 3. Hipokalsemi

4. Myokardiyal iskemi 5. Post – kardiyak arrest

6. Artmış intrakraniyal basınç 7. Konjenital uzun QT sendromu 8.

İlaçlar

Uzun QT sendromu

Ani kardiyak ölümler veya senkopla beraber gözlenen, idiyopatik, iyatrojenik veya konjenital sebeplerle ortaya çıkan kardiyak repolarizasyon bozukluğudur.

 Herediter formu ;

potasyum kanallarının oluşumundan sorumlu genlerdeki mutasyon ile ilişkilidir.

 İyatrojenik form ise ;

daha çok ilaçlara ve elektrolit dengesizliğine bağlıdır.

 QT aralığının uzamasına kinidin, sotalol, amiodaron, prokainamid gibi antiaritmik ilaçlar sebep olmakla beraber antiaritmik kardiyak ilaçlar dışındaki bir çok ilacın QT uzamasına yol açabildiği bilinmektedir.

 Temel elektrofizyolojik mekanizma;

repolarizasyon sürecinden sorumlu olan bazı akımların yokluğu veya blokajıdır.

 Hipopotasemi, hipomagnezemi ve hipokalsemi gibi elektrolit bozuklukları;

 Kinidin, disopiramid,sotalol ve amiodaron gibi antiaritmik ajanlar;

*QT intervalini uzatarak bu aritmiye neden olabilir

Etioloji

Antiaritmik ilaçlar

 Sınıf IA

Kinidin, prokainamid

 Sınıf III

Sotalol, amiodaron, butilid, almokalant, defotilid

 Sınıf IV Bepridil

Antibiyotikler

 Eritromisin, klaritromisin, klindamisin, trimetoprim- sülfametoksazol,

 Moksifloksasin, gatifloksasin,

 Levofloksasin, flukonazol, ketokonazol, amantadin, pentamidin,

 Klorokin, kinin

Antiviral

 Foskarnet

Antineoplastik

 Tamoksifen, arsenik trioksid Antimigren

 Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan

Antihipertansif

 İsradipin, nikardipin

Antidepresanlar

 amitriptilin, fluoksetin, sertralin, desimipramin, nortriptilin, doksepin, pimozid,imipramin,

Nöroleptikler

 Klorpromazin, haloperidol, droperidol, pimozid, tioridazin, sertindo,risperidon, ziprasidon, ketapin

Diğer ilaçlar

 Sildenafil, karbamazepin, probukol, oktreotid, amrinon, milrinon

UQTS’ye sebep olan ilaçlar

 Hepatik metabolizmalarının azalması veya

 Metabolizmalarında rol oynayan enzimlerin başka bir ilaç tarafından inhibe edilmesi (CYP3A4 izoenzim

inhibisyonu gibi) gibi nedenlerle ilaç plazma

seviyelerinin artması da aritmi oluşumunda önemli risk faktörleri arasındadır

CYP3A4 enzim inhibisyonu ile

kullanılan diğer ilaçların metabolizmasını engelleyen (plazma düzeylerini yükselten) ilaç ve besin maddeleri

 Eritromisin

 İtrakonazol

 Ketokonazol

 Fluoksetin

 Proteaz inhibitörleri

 Greyfurt suyu

Amiodaron;

 QT aralığını 500 ms’den daha fazla uzatabilir

 ancak nadiren TdP’ye neden olur

QT aralığının uzamasına neden olduğu bilinen ilaç kullanımında TdP gelişim riskini arttıran faktörler

 Kadın cinsiyet

 Bilinen kalp hastalığı varlığı

 Hipokalemi, hipomagnezemi

 Yüksek ilaç seviyeleri

 İlaç etkileşimleri

Greyfurt suyu ile etkileştiği bilinen ilaçlar

Kalsiyum kanal blokerleri

 Nimodipin

 Pranidipin

İmmünsüpresanlar

 Siklosporin

 Takrolimus

HMG-CoA redüktaz inhibitörleri

 Atorvastatin

 Simvastatin Psikiyatrik ilaçlar

 Karbamazepin

 Diazepam

 Midazolam

 Triazolam Diğer

 Metadon

 Sildenafil

Torsade de Pointes ( TdP)

 TdP kendi kendini sınırlayabilen taşikardiye neden olur ve hastalarda çarpıntı, baş dönmesi ve/veya senkop

ataklarına neden olabilir

 Hızlı bir ritim olması ve polimorfik karakteristiği nedeniyle stabil olmayan bir ritimdir.

 Kendiliğinden durabileceği gibi ventriküler fibrilasyona da ilerleyebilir.

 QT’yi uzattığı bilinen ilaç kullanan hastalarda bu şikayetlerin görülmesi aksi ispat edilene kadar ilaçla ilişkili UQTS olarak kabul edilmelidir

Öncelikle EKG’si alınan her hasta uzun QT açısından değerlendirilmelidir.

QT uzaması için yüksek risk altında olan hastalar tedavi öncesi mutlaka değerlendirilmelidir.

 Bradikardi,

 Elektrolit dengesizlikleri (hipopotasemi, hipomagnezemi),

 Mikrozomal enzim inhibisyonu yapan ilaçlar ile kombine kullanım

 Herediter UQTS gibi

 Risk faktörlerinin bulunduğu durumlarda QT aralığını uzatan ilaçlar repolarizasyon uzamasını daha da arttırarak TdP tipi ventriküler aritmilere neden olabilir.

TEDAVi

 Öncelikle TdP gözlendiğinde bir ilaç etkileşmesi olabileceği düşünülerek aritmojenik potansiyeli olabilecek ilaçlar kesilmelidir.

 Hipopotasemi, hipomagnezemi gibi elektrolit bozuklukları ve olası bradikardi tedavi edilmelidir.

 Beta-blokerler günümüzde UQTS hastalarında tercih edilen ilaç tedavisidir.

 Beta-blokerlerin koruyucu etkisi adrenerjik blokaja neden olarak kardiyak aritmi riskini azaltmaları sebebiyledir.

 Hastaların yaklaşık %70’inde kardiyak olayları önlemekte etkin olmakla birlikte, %30’luk bir kısmında ilaç tedavisine rağmen kardiyak olay gelişebilmektedir.

 Propranolol (1-5 mg) en sık tercih edilen beta-blokerlerdir;

 Metoprolol ve atenolol de UQTS’de kullanılabilmektedir.

 Değişik beta-bloker ilaçlar UQTS’li hastalarda kardiyak olayları önlemekte benzer etkiler göstermektedir

 Yüksek riskli hastalar için ICD en etkili tedavi yöntemi gibi gözükmektedir.

 Sol servikotorasik stellektomi yüksek riskli hastalarda diğer bir antiadrenerjik tedavi yöntemidir (özellikle beta-bloker tedavisine rağmen).

 Stellektomi yüksek riskli hastalarda kardiyak olay riskini azaltmaktadır.

Özetle

 Öncelikle TdP gözlendiğinde bir ilaç etkileşmesi olabileceği düşünülerek aritmojenik potansiyeli olabilecek ilaçlar kesilmelidir.

 Hipopotasemi, hipomagnezemi gibi elektrolit

bozuklukları ve olası bradikardi tedavi edilmelidir.

 Beta blokörler günümüzde uzun QT sendromu hastalarında tercih edilen ilaç tedavisidir.

 Propranolol en sık tercih edilen beta blokörlerdir.