Artmış Ense Pilisi ve Nukal Kalınlık(NT)
Büşranur Çavdarlı Ankara Numune EAH
Genetik Hastalıklar Tanı Merkezi
Artmış NT (ilk trimeter)
Artmış ense pilisi (2. trimester):
– Sayısal kromozom anomalileri – Yapısal kromozomal anomaliler, – Genetik sendromlar
– Artmış abortus riski ve intrauterin fetal ölüm ile ilişkilidir.
– Tüm bu riskler ense pilisinin genişliği ile ilişkilidir.
Bakker M, Pajkrt E, Bilardo CM, Increased nuchal translucency with normal karyotype and anomaly scan: What next?, Best Practice
& Research Clinical Obstetrics & Gynaecology (2014). doi:10.1016/j.bpobgyn.2013.10.004.
Artmış NT Artışı Etyoloji?
Konjenital kalp hastalığı?
Kalp yetmezliği?
Lenfatik sistem anomalileri?
Ektraselüler matrix değişimleri?
Artmış NT Yaklaşım
1. Konvansiyonel karyotipleme 2. Mikroarray / Array CGH
3. 1. Trimester sonu ve 20. Hafta ayrıntılı USG ile kardiyak anomaliler başta olmak üzere fetal anomali ve dismorfik bulgu taraması
4. Eşlik eden anomali veya belirteç yokluğunda gebeliğin
olumlu sonuçlanma şansı artmaktadır .
Artmış NT
• Kromozom anomalisi: NT artışı olan fetüslerin yaklaşık %20si kromozomal anomali kayaklıdır.
• NT derecesi ile anomali ihtimali artar:
NT Kromozom anomalisi
3,5mm %7
3,5-4,4mm %20
5,5-6,4mm %50
>8.5mm %75
Kagan KO, Avgidou K, Molina FS, et al. Relation between increased fetal nuchal translucency thickness and chromosomal defects. Obstet Gynecol 2006; 107:6-10
Artmış NT; konvansiyonel sitogenetik analiz normalse;
Array-CGH tanı değeri*;
• Sevk endikasyonundan bağımsız olarak: %3.6
• USG’de saptanan yapısal anomalide: %5.2
Array-CGH dezavantajları:
• Dengeli translokasyon/inversiyon göstermez
• Klinik önemi bilinmeyen değişiklik?
– CNV bölgesi büyük- gen içermiyor?
– Daha önce tanımlanmamış değişiklik?
– Duplikasyon bölgesinde gen var-dup bildirilmemiş veya fenotip ilişkisiz?
• Kısa süre
• Aile çalışması gereksinimi
– Saptanan anomali denovo ve patolojik mi?
– Kalıtılmış ve benign mi?
• Maliyet ve geri ödeme problemleri (fetüs girişi?)
*Hillman SC, Pretlove S, Coomarasamy A, et al. Additional information from array comparative genomic hybridization technology over conventional karyotyping in prenatal diagnosis: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 6–14.
NT artışı ve yapısal anomaliler
• Kardiyak anomaliler: Öploid NT artışına en sık eşlik eden anomalidir
• Spesifik bir kardiak anomali baskın değildir.
• Yapılan çalışmalarda popülasyon farklılığı, NT tanımlama çeşitliliği ve derecesine göre %3 ila %50 arasında değişmektedir*
*Souka AP, Von Kaisenberg CS, Hyett JA, et al. Increased nuchal translucency with normal karyotype. Am J Obstet Gynecol 2005;
192: 1005–1021
**Westin M, Saltvedt S, Almstrom H, et al. By how much does increased nuchal translucency increase the risk of adverse pregnancy outcome in chromosomally normal fetuses? A study of 16,260 fetuses derived from an unselected pregnant population. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:150-158
NT Letal ve ciddi malformasyon oranı**
3-3,5mm 15 kat
3,5-4,5mm 40 kat
>4,5mm 80 kat
Artmış NT ve fasial kleftler
• Fasial kleftler: Artmış NT olan fetüslerde olmayanlara göre 19 kat fazla görülüyor
Timmerman E, Pajkrt E, Maas SM, et al. Enlarged nuchal translucency in chromosomally normal fetuses: strong association with orofacial clefts. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36: 427–432).
Artmış NT ve makrosomi
• Anneye ait faktörlerden bağımsız olarak(diyabet, HT, etnik yapı..) artmış NT ile ilişkili olabileceği bildirilmiş.
Weissmann-Brenner A, Weisz B, Lerner-Geva L, et al. Increased nuchal translucency is associated with large for gestational age neonates in singleton pregnancies. J Perinat Med 2011; 39: 305–309.
Artmış NT ve Gelişme Geriliği
• Artmış NT, normal karyotip ve yapısal anomalisi olmayan fetüslerin erken çocukluk döneminde %0 ila 8’inde gelişme geriliği tespit edilmiştir. Bu çalışmalarda standardizasyon eksiklikleri olduğundan gelişme geriliği ve artmış NT ilişkisi açısından uzun dönem takiplerin yapıldığı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Yapılan çalışmalarda; 20. gebelik haftası taramasında herhangi bir yapısal anomali tespit edilmemiş fetüslerde NT artışına bakılmaksızın normal doğum oranı yüksektir.
Bilardo CM, Muller MA, Pajkrt E, et al. Increased nuchal translucency thickness and normal karyotype: time for parental reassurance. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 11–18.
Souka AP, Von Kaisenberg CS, Hyett JA, et al. Increased nuchal translucency with normal karyotype. Am J Obstet Gynecol 2005;
192: 1005–1021.
Artmış NT ve Genetik Sendromlar
• Artmış NT olan fetüslerin %3’ünde 20. Hafta taramasında artmış ense pilisi(>6mm) görülmektedir.
• Artmış ense pilisi olan fetüslerde en sık görülen sendrom Noonan ve ilişkili hastalıklardır .
– artmış NT olan fetüslerde yaklaşık %25 civarı*.
• Noonan sendromlu vakaların yaklaşık %50sinde PTPN11 mutasyonları görülmektedir.
Artmış NT olan bireylerde PTPN11 mutasyonlar %6-18 bulunmuş**.
• Öploid fetüste (NT yüksek) ek anomali olmasa bile Noonan sendromu mutasyonlarını taranmalı***.
– Değişken ekspressiviteye sahip olması, – Minör dismorfik anomaliler
– Zamanla ortaya çıkacak anomaliler
• Noonan sendromu genetik testleri tarama için hala pahalı olduğundan kromozom analızı normal NT artışı olan bireylerde Noonan sendromunun aşağıda sıralanan bir veya daha fazla karakteristik bulgusunun eşlik etmesi durumunda genetik danışma verilmei ve ulaşılabilirse PTPN11 ve diğer mutasyonlara bakılması önerilmektedir:
– Plevral efüzyon – Kardiyak anomaliler – Polihidroamnios
• Smith-Lemni Opitz Sendromu, Spinal Musküler atrofi ve diğer kas-iskelet sistemi hastalıkları armış ense pilisi ilişkili diğer sendromlardır. Ayrıca önceden tahmin edilemeyebilecek birçok sporadik genetik sendrom (özellikle lenfödem ile karakterize) NT artışı olan fetüslerde etyolojide yer almaktadır(Klippel-Feil, Zellweger, Robert sendromu vb).
*Lee KA, Williams B, Roza K, et al. PTPN11 analysis for the prenatal diagnosis of Noonan syndrome in fetuses with abnormal ultrasound findings. Clin Genet 2009; 75: 190–94
**Croonen EA, Nillesen WM, Stuurman KE, et al. Prenatal diagnostic testing of the Noonan syndrome genes in fetuses with abnormal ultrasound findings. Eur J Hum Genet 2013; 21: 936–942.
*** (Houweling AC, de Mooij YM, van der Burgt I, et al. Prenatal detection of Noonan syndrome by mutation analysis of the PTPN11 and the KRAS genes. Prenat Diagn 2010; 30: 284–286.)
