Derin Sklerektomi+ T -flux implant

(1)

T. Oft. Gaz. 35, 227-231, 2005

Derin Sklerektomi+ T -flux implant

Cerrahisinin Sonu~larmm Degerlendirilmesi

Abdullph Ozkm§. (* ), ~uddusi Erkzlu; (** ), Nevbahar Tamr;elik (*** ), Cem Evereklioglu (* }, Ay§e Oner (*), Ozgiir Ilhan (****)

OZET

Am

a~:

Primer a91k a91h glokomlu olgularda derin sklerektomi (DS)+ T -flux implant cerra- hisinin sonu9lanmn ve komplikasyonlanmn retrospektif olarak degerlendirilmesi.

Metod: ila9 tedavisi ile giiz i9i basmCI (GiB) kontrol altma almamayan ya§ ortalamas1:

65.6±8.6 y1l olan 15 primer a91k a91h glokomlu hastamn 17 giiziine DS ile kombine T-flux imp- lant! uyguland1. Olgulann ameliyat iincesi ve somas! giirme keskinligi, GiB'!, on ve arka seg- ment muayeneleri yapildi ve saptanan komplikasyonlar kaydedildi.

Bulgular: Ameliyat iincesi ve somas! ortalama GiB'lan S1ras1 ile 26.7±6.7 mmHg ve 14.8±3.2 mmHg iken cerrahi iincesi ortalama antiglokomatiiz medikasyon 2.7±0.9, cerrahi son- rasi ise 0.3±0.7 idi. Ameliyat somas! ortalama GiB degerleri ve antiglokomatiiz medikasyon is- tatistiksel olarak anlamh dii§iik idi (Her biri i9in, P<O.OOl). En s1k rastlanan intraoperatif komp- likasyon, Descemet membramnda mikroperforasyon (%23.5) idi. Ameliyat somas! diinemde yiiksek GiB degerleri 4 giizde giizlendi, bu olgulann ikisinde goniopunk9ur ile GiB'1 kontrol al- tma almd1.

Sonu~:

Derin sklerektomi ile kombine T-flux implant uygulamas1, iizellikle primer a91k a91h glokomlu olgularda anlamh GiB'1 kontrolii saglayabilen ve az komplikasyonu olan etkili ve giivenilir bir cerrahi yiintemdir.

Anahtar Kelimeler: Derin sklerektomi, T -flux, giiz i9i basmc1, ba§an oram SUMMARY

The Evaluation of the Results of Deep Sclerectomy+ T-flux Surgery

Purpose: To evaluate retrospectively the results and complications of deep sclerectomy (DS)+ T-flux implant surgery in patients with open angle glaucoma.

Methods: Seventeen eyes of 15 patients (mean age: 65.6±8.6 years) with medically un- controlled open angle glaucoma underwent DS combined with T-flux implant. In all patients, visual acuities, intraocular pressure (lOP) measurement and anterior and posterior examinations were performed before and after surgery and the complications were recorded.

(*) Yard. Doc;. Dr., Erciyes Oniversitesi T1p Faktiltesi G6z Hastahklan AD.

(**) Prof. Dr., Erciyes Oniversitesi T1p Faktiltesi GOz Hastahklan AD. Ba§kam (***) Prof. Dr., istanbul Dniversitesi Cerrahpa§a Tip Faktiltesi GOz Hastahklan AD.

(****) As. Dr., Erciyes Dniversitesi Ttp Fakliltesi GOz H~stahklan AD.

YaZJ§ma adresi: Yard. Do9. Dr. Abdullah dzkm!j, Erciyes Oniversitesi Ttp Fakiiltesi G6z Hastahklan Anabilim Dah, TR-38039, Kayseri

E-posta: aozkiris@erciyes.edu.tr

Mecmuaya Geli§ Tarihi: 07.08.2004 Kabul Tarihi: 10.02.2005

(2)

228 Abdullah bzkm~, Kuddusi Erkdu;, Nevbahar Tam~elik, Cern Evereklioglu, Ay§e 6ner, Ozgtir ilhan

Results: The mean pre-and postoperative lOPs were 26.7±6.7 mmHg and 14.8±3.2 mmHg whereas the mean pre- and postoperative antiglaucomatous medications were 2.7±0.9, 0.3±0.7, respectively. The mean postoperative lOPs and antiglaucomatous medication were significantly lower (for each, P<O.OOl). The most common intraoperative complication was microperforation (23.5%). Postoperatively, lOP increases were observed in 4 eyes, and in two of these patients, lOPs were under control with goniopuncture.

Conclusion: Deep sclerectomy combined with T-flux implant is an effective and safe sur- gical procedure that could provide reasonable control of lOP with few complications in patients with open angle glaucoma.

Key Words: Deep sclerectomy, T-flux, intraocular pressure, success rate.

GiRi1)

Derin sklerektomi (DS), ilk defa 1990 yrlmda Koz-

!ov (I) tarafmdan tammlanmr§ ve geli§tirilmi§ olup son zamanlarda standart fisttilizan glokom ameliyatlanna al- ternatif olarak srk9a uygulanmaktadrr. On kamaraya gi- rilmemesi nedeni ile komplikasyon oranlanmn az ve tra- bekiilektomiye oranla daha fizyolojik olmasr ve benzer oranlarda gOz ic;i basmc1 dti§ii§ii sagiamasi Onemli avan- taj olarak ortaya 91kmaktadrr (2-12). DS esnasmda olu§- turulan intraskleral bo§lugun kollabe olmamasr ve uzun stireli fonksiyone kalmasr i9in kollajen, hyaluronate ve hidrojel implantlar geli§tirilmi§, krsa ve orta donemde bu ttir implantlarla cerrahi ba§an oranlarmm daha ytiksek oldugu bildirilmi§tir (6-11). Bununla birlikte, bu ttir implantlar belli bir mtiddet sonra 9evre doku tarafmdan absorbe olmakta ve stiperfisiyel flep ile sklera arasmda adhezyon sonrasr cerrahi ba§ansrzhk ortaya yrkabilmek- tedir. Bu nedenle son zamanlarda, absorbe olmayan hid- rofilik implantlar geli§tirilmi§ ve intraskleral bo§lugun devamh olarak a9rk kalmasr amaylanmr§tiT (13,14).

Bu 9ah§mada, DS ile kombine T-flux implant! uygulanan primer apk a9rh glokomlu (PAAG) olgularda cerrahinin sonu9larr retrospektif olarak degerlendirilmi§- tir.

MATERYALveMETOD

Mart 2002 - Nisan 2004 tarihleri arasmda DS ile kombine T-flux implant (IOLTECH, La Rochelle, Fran- sa) cerrahisi uygulanan ya§lan 45-80 yrl arasmda (ort:65.6±8.6 yrl) degi§en 15 PAAG'lu olgunun 17 gozti retrospektif olarak degerlendirildi. Olgularm 6'1 erkek ve 9'u bayan olup ortalama takip stiresi 18.7±8.6 ay idi (3- 27 ay arasr). Olgulardan ikisinin her iki gozti ayn seans- larda opere edilmi§ olup, kalan 15 goztin 9'u sag, 6'r sol gozidi.

Maksimal antiglokoma!Oz tedaviye ragmen GiB'r kontro1 altma ahnamayan, goz dibi muayenesinde optik sinir <;ukurla§masi artan ve g6nne alam muayenesinde

progresif kaybr olan primer a91k a91h glokomlu olgular 9ah§maya dahil edildi. Olgulann hi9birine daha onceden glokom cerrahisi uygulanmami§ idi. Neovasktiler glo- komlu, sekonder glokomlu, psodoeksfolyatif glokomlu ve a91 kapanmasr glokomu olan olgular 9ah§ma kapsa- mma almmad1.

Ameliyat oncesi gorme keskinligi (Snellen e§eli ile), GiB'r (applanasyon tonometresi ile), on kamara ayl- Sl (Goldmann 3 aynah kontakt lensi ile), on ve arka segment muayeneleri ve gorme alam (Octopus 500 EZ, Jn- terzeag) yaprldr.

Cerrahi Teknik:

Lokal anestezi altmda konjonktiva ve tenon forniks tabanh ayrhp 4x4 mm ebatlannda ve 1/3 sklera kalmhgmda skleral flep kaldmld1. ikinci skleral flep trapezoid §eklinde kaldmldrktan sonra Schlemm kanahmn 9atrsr kaldmldr. Trabekiilo-Descemet memb- ranmdan ak6z s1vmm dt§a stzmast gOrilldiikten sonra sklera, Schlemm kanahnm ~at1s1 ve kornea stromasm1 i9eren ikinci flep kesilerek almdr. Bunu takiben T-flux implanll 10/0 naylon siitiir ile skleral yataga siittire edildi. Skleral flep her iki ucundan 10/0 naylon ile stittire edildikten sonra konjonktiva ve tenon 10/0 naylon stittir ile kapatrldr.

Hastalar, ameliyat sonrasr 1.,7.,30., 60. ve 90. gtin- Jerde ve sonrasmda ii9 ayda bir kontrol edilerek GiB 'r, on segment bulgulan ve geli§en komplikasyonlar kaydedildi. Gorme alam muayenesi altr ayda bir tekrarlandr.

Trabek.tilo"Bescemet's membramndan yetersiz filtrasyon oldugu dti§tintilen olgularda Nd:YAG laser ile gonio- punk9ur uygulandr.

Ek cerrahi ve medikasyon uygulamaksrzm GiB'mm 21 mmHg altma dti§iirtilmesi tam ba§an olarak nitelen- dirildi. Ek antiglokoma!Oz medikasyon veya goniopuk- tur uygulamasr ile GiB'mm 21 mmHg'm altma dti§tirtil- mesi inkomplet ba§an ise tammland1. Ba§artstzhk ise;

medikasyon ve cerrahi tedaviye ragmen GiB'mm 21 mmHg'dan ytiksek olmasr, glokom drenaj cerrahisi uy- gulanmasr ve gormeyi tehdit eden komplikasyonlann geli§mesi olarak degerlendirildi.

(3)

Derin Sklerektomi+T-flux implant Cerrahisinin Sonuc;lannm Degerlendirilmesi 229

Verilerin analizi Student-t testi kullamlarak yap!ldt ve P degerinin < 0.05 olmast istatistiksel olarak anlamh kabul edildi. istatiksel analizlerin degerlendirilmesinde SPSS (Statistical Package for the Social Sciences for Windows, Release 10.0, Chicago, IL, USA) kullamld1.

BULGULAR

Hastalann gene! ozellikleri tablo 1 'de verilmi§tir.

Olgulann ameliyat oncesi ortalama GiB't 26.7±6.7 mmHg iken, ameliyat sonrast ortalama GiB'lan 14.8±3.2 mmHg idi. Ameliyat oncesi ve sonras1 ortalama GiB'lan arasmda istatistiksel olarak anlamh fark mevcut idi (P<O.OOl). Ameliyat sonras1 ortalama GiB'mda ameliyat oncesi degerlere klyasla %44.5'lik bir dti§me sagland1. Ameliyat oncesi kullamlan antigloko- matOz ilas: ortalamast 2.7±0.9 iken ameliyat sonrast son kontrollerde bu oran 0.3±0.7 idi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamh idi (P < .001).

Ameliyat oncesi gorme keskinligi 5 gozde (%29.4) 5/10-10/10 arast, 6 gozde (%35.2) 1/10-4/10 arast ve 6 gozde (%35.2) 1/lO'un altmda iken cerrahi sonrast his:- bir gOzde gOrme azalmas1 saptanmad1.

Ameliyat esnasmda 4 gozde (%23.5) mikroperforasyon geli§ti, ancak bu gozlerin his:birisinde trabektilektomiye ges:i§ gerekmedi. Bir gozde (%5.8) geni§ Desce- met rlipttirti olmas1 ve iris prolapsusu geli§mesinden do- layt trabektilektomiye ges:ildi. Cerrahi esnasmda mikroperforasyon geli§en olgulann birinde medikal tedavi ile dtizelen ges:ici hipotoni ve makulada peti§iyel tarzda he- morajiler gOzlendi. Ameliyat sonras1 erken dOnemde DS'in ba§an ile tamamlandtgt 1 gozde (%6.2) minimal hifema geli§ti, ancak bu olguda herhangi bir mtidahale uygulanmakslZln hifema birkas: gtin is:inde tamamen s:e- kildi. Ame1iyat sonras1 donemde o1gulann his:birisinde gOrme azalmas1, On kamara silinmesi veya stghg-I, On kamara inflamasyonu ve siliokoroidal dekolman gOzlen- medi. Cerrahi sonrast dort gozde (%25) GiB't 21 mmHg'm tizerinde gozlendi (Tablo 2).

GiB't 21 mmHg'm altmda o1dugu halde gorme alam kaybt ve optik disk s:ukurla§mast devam eden o1gularda ek ttbbi tedavi uygu1andL ila(Ostz GiB't 21 mmHg'm altt-

Tabla 2. HastalarzmlZda saptanan komplikasyonlar

KOMPLiKASYONLAR GOZSAYISI

On kamara silinmesi ve hipotoni 0/17

Hifema 1/16

Descemet'de mikroperforasyon 4/17 Descemet'de geni§ ytrtlk 1/17 Trabekiilektomiye gec;i§ 1/17 Siliokoroidal dekolman 0/17

Kistik bleb 0/17

GiB I 4/16

1 gOz: Trabekiilektomiye 'gec;ilen ·gOz sayrsr 16 gOz': DS'in ba§an ile tamarnland~gr

goz'

sa)rrst.

17 gOz: ToPiam gOz say1s1

(%) 0 6.2 23.5

5.8 5.8 0 0 25

na dti§tirmedeki ba§art orammtz %75 (12/16 goz) iken tek bir medikasyon veya Nd: Y AG laser goniopunktur sonrast cerrahi ba§an orammtz %93.7 (15/16 goz) olarak saptandt. GiB't ytiksek seyreden 4 goztin 2'sinde Nd:YAG lazer goniopunks:ur uygulamas1 sonrast GiB't normal stmrlara dondti. Bir gozde (%6.2) ise GiB't bir- den fazla antiglokomatoz ilas:larla kontrol altma almd1.

TARTI~MA

Trabektilektomi s:ogu glokom tiplerine uygulanabil- mesi ve olduk9a etkili olmasma ragmen istenmeyen bir taklm komplikasyonlara yol as:abiimektedir (15,16).

Trabektilektomi ame1iyatlannda ba§artyt arttumak amactyla kullamlan 5-Florourasil ve Mitomisin-C gibi fib- roblastik aktiviteyi azalt1c1 maddeler; hipotoni, yara iyi- le§mesinde gecikme ve kistik bleb olu§ma riskini arttrr- maktadtr (17). DS, non-penetran olmasr, akoz drenajm fazla olmamas1 ve drenaj sahasmda drenaj1 engelleyici degi§ikliklerin olmamast nedeniyle hifema, on kamara reaksiyonu, hipotoni, On kamara stg-Ia§masl, uveal efiiz- yon, vitreus kayb1 ve silier cisim enkarserasyonu gibi komplikasyonlara yo1 a10mamakta ve lense dokunulma- dtgt is:in de iatrojenik katarakt olu§umu gortilmemekte- dir (6-12). DS'in GiB'm dti§tirme oranlan trabektilekto- Tablo 1. Hastalarmuzm gene! Ozellikleri, ameliyat Oncesi ve sonrasl ortalama GiB ve kullamlan ilaq saytsl Ortalama

ya~ (yll)

65.6±8.6

Cinsiyet Ortalama GiB (mmHg)

Preop. Postop

6 erkek, 9 kadm 26.7±6.7 14.8±3.2

Ortalama ilac;

kullamm1 Preop. Postop

2.7±0.9 0.3±0.7

Takip siiresi ( ay)

18.7±8.6

GOz

7 sol, 10 sag

(4)

230 Abdullah Ozkm§, Kuddusi Erktli9, Nevbahar Tamr;:elik, Cern Evereklioglu, Ay§e Oner, Ozgiir ilhan

miye benzer olup ameliyat esnasmda ve sonrasmda ortaya <;1kan komplikasyonlar daha nadir gilzlenmektedir (18-20).

DS esnasmda olu§turulan intraskleral bo§lugun uzun siireli fonksiyone kalmas1 ic;in kollajen, hyaluronate ve hidrojel implantlar geli§tirilmi§tir. Sanchez ve ark.

Ian (19), DS esnasmda kollajen implant kullamlan ve kullamlmayan olgulan kar§lla§ttnnl§lar, implant kullamlan olgularda ba§an orammn daha yiiksek, postoperatif antiglokomatilz medikasyonun ise daha dti§iik oldugunu saptam1§lard1r. Shaarawy ve ark. Ian (20) da kollajen implantJ kullamlan olgularda benzer sonuc;lar gilzlemi§- ler, ancak iki grup arasmda komplikasyon oranlan bakl- mmdan anlamh fark saptamamJ§lardJr. DS esnasmda hyalltronat implant (SKGel, Corneal, Paris, Fransa) kullamlan bir c;ah§mada implantm 12 ay sonunda hala intraskleral bo§lukta durdugu ve elkin oldugu gilzlenmi§tir (11). Bir ba§ka c;ah§mada ise hidrojel kullamlan olgularda GiB dii§iirme etkisinin 18. ay sonunda daha belirgin oldugu vurgulanmJ§!Jr (10).

T-flux implant! absorbe olmayan hidrofilik, akrilik bir material olup su ic;erigi %38'dir. Hamard ve ark.lan (21), DS ile kombine T-flux implantJ kullamlan olgularda daha az revizyon ve Nd: Y AG goniopunkc;ur gereksi- nimi oldugunu bildinni§lerdir. Ravine! ve ark.Ian (13) ise DS esnasmda T-flux implantJ ile Healon GV kulam- mmJ kar§Jla§tumJ§lar ve 15 mmHg ve alt1 GiB oramm T-flux grubunda %81.8, Healon GV grubunda ise %90.9 olarak saptamt§lardtr. Aym c;ah§mada son kontrollerde ortalama GiB'lan T-flux grubunda 13.2 mmHg, Healon GV grubunda ise 12.2 mmHg olarak gilzlemi§lerdir. Bu- nunla birlikte, Hamard ve ark.Ianmn bulgulanmn aksine goniopunkc;ur oramm T-flux grubunda %63.6, Healon GV grubunda ise %36.4 olarak bildirmi§lerdir. Bu duru- mu, trabektilo-descemet membram tizerine yaslanan T- flux implantmm filtrasyonu azaltt1gJ §eklinde yorumla- ml§lardtr.

Bizim c;ah§mamtzda DS+T-flux implantJ sonrast ilac; kullanmakstzm GiB'mt 21 mmHg'm altma dii§me oram %75 iken tek antiglokomatilz ilac; tedavisi veya Nd:YAG goniopunkc;ur sonrast ba§an orammtz %93.7 idi. implant kullamlmakstzm DS uyguladtgtmtz diger bir c;ah§mamtzda (4) tek cerrahi sonrast GiB'mt 21 mmHg'm altma dii§iinnedeki ba§an orantmtz %80.8 idi.

Bu olgularda tek bir medikal tedavi veya Nd: Y AG Iazer goniopunktur sonras1 ba§arl oramm1z ise %88.4 olarak bulundu. Elde ettigimiz degerler literatiirdeki diger c;a- h§malann sonuc;Ian ile kar§lla§tmldtgmda; Giinenc; (22), 11 gozde %81.8 oramnda, Ate§ (8), 18 gozde % 72.2, monoterapi ile %94.4 ba§an, Stegman 214 gilziin

%82.7'nde (23), Demailly (24) 219 gozde %89 oranmda

GiB kontrolii sagladtgmt bildirmektedir. DS+ T-flux implantJ uyguladtgtmtz o1gulan sadece DS uygu1anan hastalar ile kar§tla§tlrdtgtmtzda GiB 'mt dii§iirme ve komplikasyon oranlanmn benzer olduklan goztikmekte- dir.

DS sonras1 yiiksek seyreden GiB'mt dii§iirmek amactyla basil ve komplikasyonu az alan Nd:YAG laser goniopunkc;ur uygulanabilir (4,20,21). Biz DS'yi ba§~

nyla tamamladtgtmtz 16 olgunun 4'iine (%25) ameliyat sonrast donemde GiB'lan 21 mmHg'm iizerinde oldu- gundan goniopunktur uyguladtk ve iki gozde yeterli GiB dti§mesi sagladtk.

Sonuc; olarak DS+ T-flux implantt uygulamast, etkin GiB dii§ii§ii saglamakta ve komplikasyon oranlan trabekiilektomiye klyasla daha az g5z1enmektedir. Bununla birlikte, bu tiir implantlann uzun donem etkilerinin degerlendirilmesi ic;in uzun siireli ve geni§ kapsamh c;ah§- malara gereksinim vard1r.

KAYNAKLAR

1. Kozlov VI, Bagrov SN, Anisimova SY, Osipov A V, Mo- gilevtsev VV: Nonpenetrating deep sclerectomy with col- lagen. IRTC Eye Microsurgery. Moscow: RSFSR Mi- nistry of Public Health, 1989:44-6.

2. Shaarawy T, Flammer J: Pro: non-penetrating glaucoma surgery: a fair chance. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:699-702

3. Hamard P, Lachkar Y: Non penetrating filtering surgery, evolution and results. J Fr Ophtalmol2002; 25: 527-33 4. Ozkm§ A, Evereklioglu C, Erkiltl' K, ilhan b, Dogan H:

Primer a<;tk agth glokomlu olgularda derin sklerektomi sonul'lanmiz. TOft Gaz 2003; 33:736-41

5. Erkilic K, Ozkiris A, Evereklioglu C, Kontas 0, Guier K, Dogan H: Deep sclerectomy with various implants: an ex- perimental and histopathologic study in a rabbit model.

Ophthalmologica 2004:218:264-9

6. Ates H, Andac K, Uretmen 0: Non-penetrating deep scle- rectomy and collagen implant surgery in glaucoma pati- ents with advanced field loss. Int Ophthalmol 1999; 23:

123-28

7. Karlen ME, Sanchez E, Schnyder CC, Sicken berg M, Mennoud A: Deep sclerectomy with collagen implant:

Medium term results. Br J Ophthalmol 1999; 83: 6-11 8. Ate§ ,H, Dretmen 6, Ardt<; K, Andag K: Derin Sklerekto-

mi: Kollajen implanth ve implants1z Cerrahi Sonuglar.

MN Oftalmoloji 2001; 81: 156-160

9. Marchini G, Marraffa M, Brunelli C, Morbio R, Bonomi L: Ultrasound biomicroscopy and intraocular-pressure-lo- wering mechanisms of deep sclerectomy with reticulated hyaluronic acid implant. J Cataract Refract Surg 2001;

27:507-17 .

10. Sourdille P, Santiago PY, Ducoumau Y: Non-perforating surgery of the trabeculum with reticulated hyaluronic acid

(5)

Derin Sklerektomi+ T -flux implant Cerrahisinin Sonu~Iannm Degerlendirilmesi 231

implant: why, how, what results? J Fr Ophthalmol 1999;

22: 794-97

11. Detry-Morel M: Non penetrating deep sclerectomy (NPDS) with SKGEL implant and/or 5-fluorouracile (5- FU). Bull Soc Beige Ophthalmo!200!; 280: 23-32 12. Hamard P, Plaza L, Kopel J, Quesnot S, Hamard H: Deep

nonpenetrating sclerectomy and open angle gla)Jcoma. In- termediate results from the first operated patients. J Fr Ophthalmol!999; 22:25-31

13. Ravinet E, Bovey E, Mermoud A: T-Flux implant versus Healon GV in deep sclerectomy. J Glaucoma 2004; 13:

46-50

14. Ates H, Uretmen 0, Andac K, Azarsiz SS: Deep sclerectomy with a nonabsorbable implant (T -Flux): preliminary results. Can J Ophthalmol 2003; 38: 482-8

15. Ritch R: Filtration Surgery. The Glaucomas, 1996; Volu- me III, Chapter 83: 1661-93.

16. Watson PG, Jakeman C, Ozturk M, Barett F, Khaw KT:

The complications of trabeculectomy (A 20-year follow- up). Eye 1990; 4: 425-438

17. Yaldo M, Stamper R: Long term effects of mitomycin on filtering blebs. Arch Ophthalmol!993; Ill: 824-6

18. Bayer A, Akm T, Bilge AH: Viskokanalostomi Sonur;lan- mlz. MN Oftalmoloji 2001; 8: 244-46

19. Sanchez E, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, He- diguer SE, Mermoud A: Deep sclerectomy: Results with and without collagen implant. Int Ophthalmol 1996; 20:

157-62

20. Shaarawy T, Nguyen C, Schnyder C, Merrnoud A: Com- parative study between deep sclerectomy with and without collagen implant: long term follow up. Br J Ophthal- mol2004; 88: 95-8

21. Hamard P, Lachkar Y: Non penetrating filtering surgery, evolution and results. J Fr Ophtalmol2002; 25: 527-33 22. Gtinen~ D, Ozbek Z, <;mgtl G: Erken d6nem viskokana-

lostomi sonur;lanmtz. Klin Oftalmoloji 2000; 9: 44A8 23. Stegmann R, Pienaar A, Miller D: Viscocanalostomy for

open-angle glaucoma in black african patients. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 316-22

24. Demailly P, Lavat P, Kertz G, Jeanteur-lunel MN: Non- penetrating deep sclerectomy with or without collagen de- vice in primary open angle glaucoma: Middle term retros- pective study. Int Ophthalmoll997; 20: 131-40