ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİ: ERKEN DÖNEM STRESİN NÖROBİYOLOJİK GELİŞİME ETKİSİ

NÖROBİYOLOJİK GELİŞİME ETKİSİ

Ilgın Gökler*

ÖZET

Amaç: B u y a zıd a ç o c u k is tism a r ı ve ih m a lin in b eyin ü ze r in d e k i e tk ile rin e iliş k in ç a lışm a la r g ö zd en geçirilm iş, is tis m a r ve ih m a l ile ilişkili bazı p s ik o lo jik sü r e ç le r v e b u n la r ın n ö ro b iyo lo jik eşdeğerleri ü ze r in d e d u r u lm u ş tu r . Yöntem: S o n 15 yıld a , is tis m a r ve ih m a ld e n k a y n a k la n a n e rk e n d ö n em str e ­ sin b eyin g e lişim i ü ze r in d e k i e tk ile rin i in celeyen ç a lışm a la r ta ra n m ıştır. Sonuçlar: Y a şa m ın e rken d ö n e m le rin d e gelişim , çevresel etkilere o ld u k ç a a ç ık d u ru m d a d ır . K ritik b ir g elişim d ö n em in d e, is tis ­ m a r ve ih m a l gibi, g e n e tik o lm a ya n b ir r i s k e tm e n iy le k a rş ıla ş m a , n ö ro g elişim sel so ru n la rın ortaya ç ık m a sın a n e d e n olabilir. Tartışma: E r k e n d ö n e m d e y a ş a n a n stre sin p s ik o s o s y a l so n u çla rın ı, n ö ro ­ biyolojik etkilerle b irlikte ele a lm a k, ç o c u k is tism a r ı ve ih m a li s o r u n u n u n d a h a b ü tü n c ü l b ir çerçeve iç e risin d e in c e le n m e s in i sağlayacaktır.

Anahtar sözcükler: Ç o c u k is tism a r ı ve ih m a li, n ö ro b iyo lo jik gelişim , e rk e n d ö n em stre s

SUMMARY: CHILD ABUSE A N D NEGLECT: EFFECT O F E A R LY STRESS O N NEUROBIOLOGICAL DEVELOPMENT

Objective: In th e p r e s e n t article, th e lite r a tu re w as review ed w ith regard to th e effects o f ch ild a b u ­ s e a n d n e g le c t on brain d evelo p m en t, w ith a fo c u s on a b u s e a n d n e g le c t re la te d p sych o lo g ica l p r o ­ c e ss e s a n d th e ir neurobiological eq u iva len ts. Method: T h e s tu d ie s on th e effects o f ea rly str e s s on brain d e v e lo p m e n t in th e la s t 15 y e a r s h a v e b e e n review ed. Results: In th e ea rly sta g es o f life, bra­

in d e v e lo p m e n t is v e ry s e n s itiv e to e n v ir o n m e n ta l in flu e n c e s . D u rin g a critical period, a n o n -g e n e tic r i s k factor, s u c h a s a b u s e a n d /o r neglect, m a y c a u s e n e u ro d e v e lo p m e n ta l p ro b le m s. Discussion: In o rd er to o b ta in a m o re c o m p re h e n siv e fra m e w o rk to e x a m in e ch ild a b u s e a n d neglect, i t is o f sig­

n ific a n t im p o rta n c e to c o n sid e r th e p sy c h o s o c ia l c o n se q u e n c e s o f ea rly ch ild h o o d str e s s a lo n g w ith its neurobiological a sp ects.

K ey words: C hild a b u s e a n d neglect, neurobiological d evelo p m en t, ea rly ch ild h o o d stre ss

GIRIŞ

Çocuk istismarı ve ihmali, yaşam ın erken dö­

nem lerinde karşı karşıya kalm an önemli bir stres kaynağıdır ve çocuğun sağlıklı gelişimini engel­

leyerek bedensel zararlara ve psikolojik sorunla­

ra yol açmaktadır. Gerek çocuklukta gerekse ye­

tişkinlikte sosyal, duygusal, davranışsal ve biliş­

sel uyum sorunları ve psikopatolojilerin ortaya çıkmasına neden olm aktadır (Clausen ve Crit­

tenden 1991).

Erken dönem stresin psikolojik etkilerini incele­

yen oldukça fazla sayıda çalışma olmasına kar­

şın beyin üzerindeki etkileri son dönem lerde araştırılmaya başlanmıştır. Yaşanan psikolojik travm anın yalnızca ru h sağlığını değil, beyni de etkilediğine yönelik görüşün yaygınlaşması ve bu görüşü destekleyen araştırm a bulgularının elde edilmesi, istismar ve ihmalin nörobiyolojik tablosu ve döngüsü konusundaki araştırmaları hızlandırmıştır. Erken dönem beyin gelişimi sü­

recinde çevresel etkenlerin önemli rolü vardır.

*Uzm. P sk., A n k a r a Üniv. DTCF Psikoloji Bl., A n ka ra .

Çocuk istismarı ve ihmali bu çevresel etkenler arasındadır ve olgunlaşm akta olan çocuk beyni­

nin ileriki gelişim sürecini ve işlevlerini etkileye­

cek olum suz yaşantılar içerir (Glaser 2000).

Çocuk istismarı ve ihm alinin yol açtığı söz konu­

su çevresel etkileri gözden geçirirken, öncelikle bebeklik ve erken çocukluk dönem indeki nöro- gelişimsel sürece ilişkin güncel literatüre değin­

mekte yarar bulunm aktadır.

BEYİN GELİŞİMİ VE KRİTİK DÖNEMLER Beyin gelişimi, en az erken çocukluğa kadar gi­

den uzun bir süreçtir. Beynin birincil bileşenleri olan nöronlar doğar, göç eder ve diğer nöronlar­

la bağlantısal ilişkiler kurarlar. Çocuğun beyni­

nin anatom ik gelişimi; nöronların çoğalması ve göç etmesini, akson ve dendritlerin büyüm esini, sinaps oluşum unu ve kaybını kapsar. Bu süreç­

ler embriyolojik gelişimin erken dönem lerinde başlayıp, geç ergenlik dönem ine kadar devam eder (Korkmaz 2000).

Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı Dergisi : 9(1) 2 0 0 2

47

Doğum öncesi ve doğum dan hem en sonraki dö­

nem lerde beyin gelişimi büyük ölçüde genetik program larla belirlenmiş olmakla birlikte, post­

natal beyin gelişiminde yaşantıların da oldukça kritik rolü bulunm aktadır (Nelson ve Bloom 1997). Uygun düzeydeki yaşantılar yoluyla be­

yin, esnek ve çok çeşitli kapasitelere sahip olarak sağlıklı biçimde gelişebilir. Ancak, normal geli­

şimsel yaşantıların zamanlaması, yoğunluğu, ni­

teliği ya da niceliğinde bozulm alar ya da aksa­

m alar olursa nörogelişim, dolayısıyla beyin iş­

levleri zarar görür. N öronlar ve nöronal bağlan­

tılar, kullanım a bağlı olarak gelişirler ve bu d u ­ rum , istism ar ve ihmalin çocuk beyni üzerindeki etkisini anlam ada önemlidir (Perry ve Marcellus 2001).

Erken beyin gelişiminde, belirli bazı yaşantıların beyin olgunlaşmasını etkilediği, "kritik dönem ­ ler" bulunm aktadır. Bazı yaşantılar beyin gelişi­

m inin düzenli ilerlemesi için gerekliyken bazı olum suz yaşantılar gelişen organizm aya zarar verebilmektedir.

Kritik dönemler, yatkınlık/incinebilirliğin, ge­

reksinim lerin ve aynı zam anda gelişim açısın­

d an olanakların üst düzeyde olduğu dönem ler olarak tanımlanabilir. Kritik dönem lerin evrim ­ sel anlamını açıklamak üzere iki bakış açısı bu­

lunm aktadır. Bunlardan ilki olum lu ve yapıcıdır.

Kritik dönemlerin, bu dönemleri uygun koşullar altında, uygun uyaranlarla geçiren çocukların olum lu beyin gelişimi açısından yüksek potansi­

yele sahip olduğunu öne sürer. Diğer bakış açısı ise, kritik dönem lerin yatkınlık ve incinebilirli- ğin arttığı dönem ler olması üzerine yoğunlaş­

mıştır. Bu dönem deki kısa süreli olum suz yaşan­

tıların bile organizm aya kalıcı zararları olabilir (Bornstein 1989).

Kritik dönem ler yaşam ın sonraki yıllarında da kendini göstermekle birlikte daha çok erken ge­

lişim basam akları için söz konusudur. Kritik dö­

nemleri incelerken üç nokta üzerinde durulm ası gerekmektedir: (1) Kritik dönem de yaşantıların hangi yolla değişime yol açtığı; (2) Kritik dönem ­ de yapısı ve işleyişi etkilenen vücut sistemine ilişkin ayrıntılar; (3) Ortaya çıkan değişimin do­

ğası ve özelliklerinin tanımlanması.

Glaser (2000), bu kavram sallaştırmayı çocukluk dönem ine uyarlamıştır. Bu uyarlam aya göre; (1) çocukluk dönem inde birincil bakım ortam ının sağladığı hem olumlu, hem de istenm edik/za- rarlı sosyal ve kişilerarası etkileşimler kritik dö­

nem de değişime neden olan yolları oluşturm ak­

tadır; (2) ilgilenilen sistem ”beyin”dir; (3) tanım ­ lanması gereken gerçek değişim ise sinaptik bağ­

lantıları, nörohorm onal salgıları ve bunlara iliş­

kin alıcıları kapsam aktadır.

Beynin değişik bölgeleri, olgunlaşma süreci için­

deki kritik dönem ler açısından farklı zam anlara sahiptir. Bu farklı beyin bölgeleri arasındaki kar­

m aşık bağlantılar çeşitli sonuçlara ve erken dö­

nem zarar verici yaşantılara ilişkin gelişimsel so­

runlara neden olur.

G reenenough ve arkadaşları (1992), yaşantıya bağlı beyin gelişimini açıklamak üzere beyin- çevre m odelini öne sürm ektedirler. Bu modelde, yaşantıların iki m ekanizm a aracılığıyla, nöral bağlantılar (sinapslar) kurulm asına katkıda bu ­ lunduğu aktarılmaktadır. Bu m ekanizm alardan ilki olan, "yaşantı-bekleyen" sinaptogenez, si- napsların oluşum unda minimal düzeyde yaşan­

tıya gereksinim duyulan süreçleri tanım lar (ak­

taran Nelson ve Bloom 1997).

Yaşamın erken dönem lerinde gelişim çevresel etkilere oldukça açık durum dadır. Kritik dö­

nem de belli yaşantılar ortaya çıkmazsa gelişim ilerleyemez. Bu erken dönem yaşantılar evrim süreci içinde elenerek seçilmiştir ve belli türler­

de, gelişimin belli aşam alarında tutarlı olarak or­

taya çıkmaları beklenir. Bu türe özgü gelişim, ge­

netik olarak program lanm ıştır ve gelişmekte olan beyni, çeşitli çevresel etkiler karşısında d ü ­ zenleyici ve sıralı bir gelişim içinde korum ak üzere yapılanmıştır. insan yavrusu söz konusu olduğunda, sunulan yeni uyaranların "güvenli, yineleyici, aşamalı ve bebeğin/çocuğun gelişim­

sel basam ağına göre ayarlanm ış" olması gerek­

m ektedir (Perry 1993).

Bebekleri kucaklamak, onlarla konuşmak, göz teması kurm ak gibi etkileşimlerin olmaması ge­

lişim açısından alışılmadık bir d u ru m d u r ve kul­

lanılm adıkları için sinaptik bağlantıların ortadan kalkmasına neden olur. Beyin gelişiminin kritik

dönem lerinde ihmal ve ihmale bağlı olarak ye­

terli çevresel uyaranın verilmemesi, bilişsel yeti­

lerde kalıcı hasarlara neden olabilmektedir (Gla­

ser 2000).

G reenenough ve Black'in (1992) beyin-çevre mo­

delinde, beyin olgunlaşm asının diğer bir yönü

"yaşantı-bağımlı" olarak tanımlanır. Yaşantı-ba- ğımlı sinaptogenez, çocuğun, çevrenin kendine özgü belli özelliklerine uyum yapm asına yar­

dımcı olur. Burada da, çevresel girdiler beyin ya­

pısının şekillenmesinde etkin katkı sağlar. An­

cak, yaşantı-bekleyen sinaptogenezden farklı olarak, söz konusu çevresel yaşantılar önceden belirlenmemiştir. Yaşantı bağımlı süreçler, her birey için farklılık gösterebilecek çevresel yaşan­

tılar karşısında yeni sinapslar oluştururlar. Hi- pokam pusun yaşantı-bağımlı tepkileri, yeni nö­

ronların üretilm esinden çok, üretilmiş olan nö­

ronların hayatta kalmasını destekler. Desteklen­

m eyen ya da sabitlenm eyen nöral bağlar gerile­

me gösterir. Esnekliğin yaşantı-bağımlı olduğu dönem de, çocuğun belli duygusal etkileşimlerle karşı karşıya kalması, beyinde, sonraki davranış ve duygular açısından anlamlı sonuçları olacak, yapısal ve uzun süreli değişimlere yol açabil­

m ektedir (aktaran Nelson ve Bloom 1997).

Nöral esneklik (plastisite); gelişim sırasında, ye­

ni yaşantılar sonucunda beynin kendini yeniden düzenlem e yeteneğini tanım lar (Korkmaz 2000).

Beynin dış uyarıcılara en açık olduğu dönem, yani en esnek olduğu dönem erken çocukluk dö­

nemidir. Nöral esneklik süreci, öğrenm e ve yeni deneyim lerin kazanılması ile birlikte tüm çocuk­

luk dönem i boyunca kendini gösterir, çevresel uyaranlar ve organizm anın gereksinimleri doğ­

rultusunda beynin yapısı ve işlevlerinde yeni düzenlem elere olanak tanır; ancak, artan yaşla birlikte esneklikten kalıcılığa doğru bir gidiş olur. insanlarda, kritik dönem ler ve nöral esnek­

liğin görece daha uzun sürmesi, bir yandan yük­

sek düzeyde öğrenm e kapasitesine olanak tanır­

ken, bir yandan da gelişmekte olan çocuk beyni­

nin yatkınlık/incinebilirlik süresinin uzam asına neden olur (Nelson ve Bloom 1997, Perry ve ark.

1995).

ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİ İLE İLGİLİ BAZI PSİKOLOJİK SÜREÇLER VE NÖROBİ- YOLOJİK EŞDEĞERLERİ

Gelişimsel psikoloji davranış, biliş ve duygunun gözlenmesi ve ölçümü ile ilgilenirken nörobiyo- loji beyindeki ve otonomik sinir sitemindeki hücresel, nörofizyolojik ve biyokimyasal süreçle­

ri incelemektedir. Son dönem lerde, çeşitli nöro- fizyolojik ve beyin görüntülem e teknikleri aracı­

lığıyla, gözlenen davranış ve bu davranışın altın­

da yatan nörobiyolojik süreçleri eş zamanlı ola­

rak inceleme olanağı giderek artm aktadır. Geli­

şimsel psikoloji ve nörobiyoloji çalışmalarının bu şekilde bütünleştirilebilmesi, çocuk istismarı ve ihmali ile ilgili önemli psikolojik süreçler ve bunların nörobiyolojik eşdeğerlerinin anlaşılma­

sına da katkı sağlamıştır..

Stres ve Stres Tepkisi

Stres, korku ve kontrolü kaybetme duygusunu da kapsayan olum suz duygusal tepkilere yol açan u y aran ve yaşantıları tanım lar (Glaser 2000). Çocukluk dönem ine ilişkin olası stres kay­

nakları arasında aşırı derecede yoksunluk ve ih­

mal, ebeveynler arası şiddete tanık olma ve istis­

m ar (fiziksel, cinsel, duygusal) yer almaktadır.

Stres, çok temel ve değişmez bir m ekanizm aya bağlı biyokimyasal m addeler aracılığıyla, anato­

m ik yapılar üzerinde çalışan fizyolojik bir başa çıkma tepkisidir (Baltaş ve Baltaş, 1990). Stres tepkisi, hipotalam ik-pitüiter-adrenal (HPA) ak­

sı, sem patik sinir sistemi, nörotransm itter siste­

mi ve bağışıklık sistemi gibi yapılar ve sistemle­

ri kapsam aktadır.

HPA aksı beyin ile kortizol salgılayan adrenal korteksi birbirine bağlayan fizyolojik yoldur.

Kortizol belirli beyin merkezlerine ulaştığında, bu merkezler HPA aksı yoluyla kortizol salgılan­

m a düzeyini azaltm ak ya da arttırm ak üzere m e­

saj gönderirler. Akut stres karşısında vücudun gösterdiği başa çıkma tepkilerinden biri kandaki kortizol düzeyinin artm asıdır. Bu, erken bebek­

lik dönem inden başlayarak kendini gösteren bir stres tepkisidir. Kandaki kortizol birkaç farklı şe­

kilde dokular ve organlar üzerinde etkisini gös­

4 9

terir. Bağışıklık tepkisini baskılar, dolanan gli­

koz düzeyini arttırır ve hipokam pus üzerinde olum suz etki eder. Strese bağlı kortizol düzeyin­

deki artış, vücudu, stres kaynağına karşı koru­

m ak yerine, stres karşısında normal ve anında verdiği tepkiye - bu tepkilerin aşırılığını engelle­

m ek amacıyla - karşı korur.

Stres karşısında hem sem patik sinir sistemi hem de katekolaminler harekete geçer. Am igdala ve hipokam pustan beyin sapına iletilen "korku"

mesajları ve stres sonucunda beyinde nöradre- nalin salgılanır. Mesajlar, ayrıca sem patik sinir­

ler aracılığıyla beyin sapından adrenalin ve nö- radrenalin salgılayan adrenal bezine aktarılır. Bu horm onların etkisiyle kalp atışı hızlanır, kan ba­

sıncı artar, terleme olur (Glaser 2000).

Stres karşısında ortaya çıkan periferal sempatik adrenalin ve merkezi nöradrenalin hareketleri arasında pek çok bağlantı bulunm aktadır. Bu da, stresle bağlantılı duygusal ve fiziksel yaşan­

tıları açıklamakta yardımcı olur. Stres, prefrontal kortekste, strese karşı başa çıkma tepkisi üreten dopam in salgılanmasını arttırır (Charney ve ark.

1993). Yüksek düzeylerde nöradrenalin ve dopa­

m in "işleyen bellek" yoluyla hareketlerin plan­

lanması ve organize edilmesini sağlayan ve di­

ğer yönetici işlevleri yürüten prefrontal kortek- sin işlevlerinde bozulm aya neden olur (Arnstein 1999).

Çok küçük bebeklerin strese verdikleri tepkiler kimi koşullarda uzayabilir, kimi koşullarda ise annenin davranışlarıyla giderilebilir. Çocuk, yi­

neleyen ya da kronik stresle karşı karşıya kaldı­

ğında stres tepkisinin baskılanması HPA aksı tepkisinin aşağı çekerek kortizol düzeyinin nor­

mal sınırlar içinde yeniden ayarlanm asına neden olur. Ancak, kortizol akut tehlike anında korku yaratan uyarana etkin tepkide bulunm akla gö­

revli am igdala üzerinde de etkilidir. Bu nedenle, kortizol düzeyindeki azalma pasif korku duygu­

suna ve korku verici yaşantılara işlevsiz ya da yetersiz tepki vermeye yol açacaktır. Bu d u ru ­ ma, uzun dönem ihmal ya da istismar yaşayan v e /v e y a düzensiz bağlanm a ilişkisine sahip be­

beklerde sık rastlanır (Glaser 2000).

Bedensel düzeydeki stres tepkisinin özelliği, stres kaynaklarının türü n den bağımsız olarak ortaya çıkan sabit bir tepki olmasıdır. Bu tepki, organizmanın, dengesini bozma tehlikesi taşı­

yan çevresel uyarana otonom sinir sistem inden yöneltilen "kaçma ya da savaşma" tepkisidir.

Organizma, karşı karşıya kaldığı tehdit içeren durum larla savaşm ak ya da bu durum lardan uzaklaşm ak yoluyla kendisini korum ak zorun­

dadır (Baltaş ve Baltaş 1990).

Stres karşısında, bedensel düzeydeki değişiklik­

lerin tüm insanlarda aynı aşam alardan geçmesi­

ne karşın, psikolojik düzeydeki değişiklikler, ki­

şilik ve çevre gibi bireysel koşullara bağlı birçok farklı nitelik gösterir. Stres tepkilerinde, mizaca ve önceki yaşantılara bağlı bireysel farklılıklar söz konusudur (Baltaş ve Baltaş 1990). Önceki yaşantılar, duyarlılık yaratarak, çocuğun bağlan­

m a stilini belirleyerek, ve çocuğun herhangi bir yaşantıya verdiği anlamı şekillendirerek strese verilen tepkiyi etkiler. Bazı çocuklar stresin etki­

lerine karşı daha incinebilir/yatkın olurlar. Bu çocuklar genellikle, bakım veren kişiler tarafın­

dan zor mizaca sahip olarak algılanır ve tanım la­

nırlar (Glaser 2000).

Stres, Yükselmiş Kortizol Düzeyi, Hipokam­

pus ve Bellek

Yüksek düzeydeki kortizol strese karşı oldukça gerekli bir tepki olmakla birlikte, zarar verici de olabilir. Stres, reaktif HPA aksına bağlı olarak yükselen kortizol düzeyi ve hipokam pus hasarı arasında anlamlı bir ilişki olduğu bulunm uştur (Glaser 2000).

Beynin tem poral lobunun bir parçası olan hipo­

kam pus hem u zun süreli bellek hem kısa süreli bellek hem de işleyen bellek oluşum unda görev alm aktadır. Aylar ve haftalar süresince öğreni­

len yeni bilgiyi işler ve u zun süreli saklanması için serebral korteksin ilgili bölümlerine gönde­

rir. Bu bilginin hatırlanıp yeniden kullanılması gerektiğinde işleyen bellek devreye girer. Hipo- kam pusun sağ tarafı görsel-mekansal bellek ile ilgiliyken, sol tarafı sözel bellek ile ilgili işlev gö­

rü r (Korkmaz 2000). Yüksek düzeyde kortizol

çocuklarda belleği olumsuz yönde etkiler.

H ipokam pusta oldukça yoğun m iktarda kortizol alıcısı bulunm aktadır. Bu alıcılar tarafından alı­

nan yüksek düzeyde kortizol hipokam pal nö­

ronların erken dejenerasyonuna neden olur.

U zun süren yoğun stres sonrasında piram idal nöronlar ölebilirler (McEwen 1999).

N örogörüntülem e çalışmaları, travm a sonrası stres bozukluğu (TSSB) tanısı alan hastalarda bellek ile ilişkili beyin bölgelerinde anorm allik­

ler olduğunu ortaya koym aktadır. Bremner ve arkadaşları (1999), cinsel istism ara uğram ış, TSSB tanısı alan ve alm ayan kadınlarda çocuk­

luk dönem inde yaşanan istismar belleğinin nö- ral bağlantılarını incelemişlerdir. Çocuklukta ya­

şanan istism ara ilişkin anıların, anterior frontal korteks, posterior singulat ve m otor kortekste, artan kan dolaşımıyla ilişkili olduğu, bu ilişkinin TSSB tanısı almış kadınlarda daha yüksek oldu­

ğu bulunm uştur. istism ar anıları, aynı zam anda m edial prefrontal korteksteki kan dolaşım ında değişikliklerle bağlantılıdır.

Stresin yol açtığı işleyen bellek hasarları prefron­

tal korteksteki nöronlar üzerindeki katekolamin alıcılarının yüksek d ü zeyd e uyarılm asından kaynaklanm aktadır. Stres sırasında işleyen bel­

lekteki hasarlar katekolamin salgılanmasını en­

gelleyen ya da katekolam in alıcılarını tıkayan ajanlar tarafından giderilebilir (Arnstein 1999).

Bağlanma ve İlişkili Nörobiyolojik Değişkenler

Bağlanma, çocuk gelişiminin temelini oluşturur.

Çocuk istismarı ve ihm alinin bağlanm a süreci üzerinde önemli etkileri bulunm aktadır.

Bağlanma kuram ı, çocuğun kendisi için önemli olan diğerleri ile güçlü duygusal bağlar kurm a gereksinim inin nedenlerini açıklarken, bu bağın yenidoğanların yaşam larını sürdürebilm eleri için gerekli ve gelişimsel açıdan işlevsel olduğu­

nu vurgular. Bağlanma, çocukla birincil bakım veren kişi arasındaki fiziksel yakınlığı sağlaya­

rak, çocuğun hem dış tehlikelerden korunm ası­

na yardım eder, hem de onun çevreyi araştırm a­

sı ve keşfetmesi için uygun koşulları yaratır. Ya­

kınlık, çocuğun çevresini keşfetmede kullanabi­

leceği güvenli bir temel ve tehlike karşısında ko­

runabileceği 'sağlam bir sığınak' işlevi görür (Sü­

m er ve G üngör 1999).

Çocuk herhangi bir rahatsızlık (acı, korku, açlık, üşüm e vb.) hissettiğinde, bağlanm a nesnesine yakınlaşarak rahatsızlığının giderilmesini ve ya- tıştırılmayı bekler. Bu biyolojik bir içgüdüdür.

Çocuğun bağlanm a gereksinimine birincil ba­

kim veren kişinin yanıt verme biçimine bağlı olarak benlik, başkaları ve sosyal ilişkilere yöne­

lik bilgileri bütünleştiren ve işlemleyen içsel ça­

lışan m odeller şekillenir (Glaser 2000, Sümer ve G üngör 1999).

Bağlanma stilleri, güvenli, kaygılı/kararsız, ka­

çınan ve düzensiz olarak sınıflandırılmıştır. İstis­

m ar ve ihmal etkisinde kalan çocukların büyük çoğunluğunda düzensiz bağlanm a gözlemlen­

m ektedir (Carlson ve ark. 1989).

Güvenli bağlanm a ilişkisinin önemli işlevlerin­

den biri gelişmekte olan beyni, doğum sonrası devam eden beyin gelişimi sırasındaki artan kor­

tizol düzeyinin olası yıkıcı etkilerine karşı koru­

m aktır (Glaser 2000). Bebeklerde, birincil bakım veren kişiyle bağlanm a ilişkisi, HPA aksı aktivi- tesine karşı tam pon görevi yapar. Nachmias ve arkadaşlarının (1996) yaptığı bir çalışmada, an­

neleriyle güvenli bağlanm a ilişkisi olan 18 aylık çocukların, annelerinin yanındayken bir yaban­

cının yaklaşmasına korku tepkisi vermelerine karşın kortizol düzeylerinde artış olmadığı sap­

tanmıştır. Tersine, güvensiz bağlanmış çocukla­

rın kortizol düzeyinde anlamlı bir artış görül­

m üştür. Bu çocuklarda, annenin aşırı m üdahale­

leri ve çocuğu yabancıya yaklaşmak üzere d u ­ yarsızca zorlaması yükselmiş kortizol tepkisine katkıda bulunm aktadır. Yabancı d uru m testin­

de, düzensiz bağlanmış çocukların en yüksek kortizol düzeyine sahip oldukları gözlenmiştir.

Kreamer (1992), tarafından öne sürülen psikobi- yolojik kuram a göre biyojenik aminler güvenli ya da güvensiz bağlanm ada aracı rol oynam ak­

tadırlar. Ayrıca, bağlanm a stili ile bebeğin kardi- yak tepkileri arasında karm aşık bir ilişki söz ko­

nusudur. Güvensiz bağlanm a ilişkisi olan bebek­

51

lerde/çocuklarda, kalp atışında yüksek düzeyde iniş çıkışlar saptanm ıştır. Bağlanma sorunları, sağ beynin erken dönem de gelişen stresle baş et­

m e sistem ini olum suz yönde etkilem ektedir (Schore 2001).

ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİNİN BEYİN ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ VE NÖROBİYOLOJİK STRES TEPKİLERİ

Beyin gelişiminin erken dönem lerinde yaşanan stres beyin üzerinde olum suz etkiler bırakır. Ço­

cuk istismarı ve ihmali, erken dönem deki en önemli stres kaynaklarından biridir. Dolayısıyla, ihmal ve istism ar ile nörobiyoloji ilişkisini ince­

leyen araştırmalar, stresin beyin üzerindeki etki­

sine odaklanmıştır.

İhmal, "yaşantı-bekleyen" olgunlaşma aşam ala­

rında, çocuk beyninin gereksinim d u y d uğ u uya­

ranlardan yoksun kalmasına neden olur. İhm a­

lin yol açtığı yoksunluk, hem stres tepkisine, hem de gelişimsel geriliklere neden olmaktadır.

İstism ara uğram a ise, beyin gelişimini "yaşantı- bağımlı" basam aklarda etkiler. Bu nedenle, er­

ken bebeklik ve çocukluk dönem lerinde ihmal edilme ve örselenme, sonraki beyin işlevleri üze­

rinde potansiyel olum suz etkiye sahiptir. İhmal ve istismar, çoğunlukla bir arada gitm ektedir ve bu durum , çocuk için karşılaşabileceği en olum ­ suz koşuldur (Glaser 2000).

HPA Aksı Tepkileri

U zun süre devam eden istism ar ve ihmal yaşan­

tıları sırasında HPA aksında bozulm alar m eyda­

na gelir. Bu bozulm aların bir kısmı kortizol d ü ­ zeyinde yükselme olarak, bir kısmı da normal kortizol düzeyinin korunm ası şeklinde ortaya çı­

kan koruyucu adaptasyon olarak kendini göste­

rir (Weiss ve ark. 1999).

Weiss ve arkadaşları (1999), çocukluk dönem in­

de cinsel istism ar yaşantısına ilişkin psikososyal ve nörobiyoljik etkenleri ele alan derleme çalış­

m alarında, erken dönem stresin HPA aksı üze­

rindeki etkisini özetlemişlerdir. Stres karşısında ortaya çıkan en belirgin fizyolojik tepki CRH

üretim i ve salgılanm asındaki artıştır. A rtan CRH üretim i ve salgılanması, ACTH ve kortizol düze­

yinin yükselmesine neden olur. Bu artışlar ge­

nelde kısa süreli ve geçici olur. Ancak, yaşam ın erken dönem lerinde birey üzerinde etki eden akut stres kaynakları, adrenal ve pitüiter hipert- rofinin eşlik ettiği, CRH ve ACTH'nin kronik olarak aşırı salgılanmasına neden olur.

Heim ve arkadaşları (2000), çocukluk dönem in­

de yaşanan istism arın sonucu olarak HPA aksın­

da ve otonomik sinir sisteminde, büyük olasılık­

la CRH'nin aşırı salgılanmasına bağlı olarak, aşı­

rı reaktivite oluştuğunu aktarmışlardır.

De Bellis ve arkadaşları (1994a), cinsel istismara uğram ış 7-15 yaşları arasındaki kız çocukları üzerinde yaptıkları araştırm ada, bu çocukların HPA aksında düzenlem e bozukluğu olduğunu saptam ışlardır. Bu bozukluk, norm al kortizol salgılanması ve ekzojen CRH'ye karşı aşırı pitü­

iter tepkiyle ilişkili bulunm uştur. Bu sonuçlar doğrultusunda, yazarlar varsayımsal bir m eka­

nizm a öne sürm ektedirler. Bu m ekanizm aya gö­

re önceki istismar yaşantılarından kaynaklanan stres, CRH'nin aşırı salgılanmasına yol açar ve bu durum a uyum sağlam ak amacıyla HPA aksı­

nın etkinliği daha alt düzeye çekilecek şekilde yeniden düzenlenir.

De Bellis ve arkadaşlarının (1999), kötü m uam e­

leyle karşı karşıya kalan 18 çocuk üzerinde yü­

rüttükleri çalışmadan elde edilen bulgular, örse­

lenm e nedeni ile TSSB gösteren çocuklarda, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, idrardaki serbest kortizol düzeyinin yükselmiş olduğuna işaret etmektedir.

Hipokampal Hacim

Travmatik stres, beyindeki kortizolün birincil hedef organı olan hipokam pusun yapısını ve iş­

levlerini etkiler (Stein ve ark. 1997). Stres sırasın­

da salgılanan kortizol hipokam pal zedelenmeye neden olmaktadır. D oğrudan kortizol etkisi so­

nucunda, dendritik dallanm ada azalma ve nö­

ron kaybı m eydana gelir. Kortizol, hücresel m e­

tabolizmayı aksam aya uğratarak etkisini göste­

rir ve hipokam pal nöronların incinebilirliğini

arttırır. Ayrıca, artan m iktarda ekstraselular (ör:

glutamat) birikimine neden olur.

Erken gelişim dönem lerinde istism ara bağlı travm atik stres sonucunda bazı beyin bölgeleri­

nin hacminde norm alin altında ya da üstünde sapm alar görülür. Dolayısıyla o beyin bölgesi ta­

rafından yerine getirilen işlevlerde bozulm a ve beyin gelişiminin olum suz yönde etkilenmesi söz konusu olur (Bremner ve ark.1997).

Bremner ve arkadaşları (1997), m agnetik rezo­

nans görüntülem esine dayalı ölçümler kullana­

rak, çocukluk dönem inde fiziksel ya da cinsel ör­

selenme sonucunda TSSB gösteren bireylerde hi- pokam pal hacimdeki değişiklikleri incelemişler­

dir. Çalışmanın sonucunda, erken çocukluk dö­

nem inde istismara uğram ış ve TSSB tanılı yetiş­

kinlerde, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, sol hipokam pal hacmin %12 oranında daha kü­

çük olduğu saptanm ıştır. Sol hipokam pal hac­

m in küçük olması ile istismara ilişkin TSSB ara­

sında anlamlı bir ilişki söz konusudur. Ayrıca, sol hipokam pal hacim ile çocukluk dönem indeki örselenmenin süresi arasında korelasyon bulun­

m uştur. istatistiksel olarak anlamlı bulunm a­

makla birlikte, bu bireylerde kontrol grubuna göre, sağ hipokam pal hacim de %5 oranında kü­

çüktür. Kontrol grubu ve TSSB tanılı bireyler arasında, hacim büyüklüğü açısından karşılaştı­

rılan diğer beyin bölgelerinde (kaudat, amigda- la, sağ tem poral lob) fark gözlenmemiştir.

Stein ve arkadaşları (1997), erken dönem trav­

m atik yaşantılara bağlı olarak hipokam pal hac­

m in küçülmesine ilişkin bulguların, çocukluk dönem inde cinsel tacize uğram ış kadınlar için geçerli olup olmadığını saptam ak üzere bir çalış­

m a yürütm üşler ve benzer sonuçlar elde etmiş­

lerdir. Cinsel istism ara uğram ış kadınlarda, özellikle sol hipokam pal hacmin daha küçük (%5 oranında) olduğu saptanm ıştır. Ayrıca, di- sosiyasyon ve TSSB ile ilişkili diğer belirtilerin şiddeti ile sol hipokam pal hacim arasında bulu­

nan ilişki anlamlı düzeydedir.

Bu bulgular, hipokam pal hacim ile istismara bağlı travm a sonrası psikiyatrik belirtiler arasın­

daki ilişkiyi destekler niteliktedir.

Katekolamin Tepkisi

Kandaki dopamin-beta-hidroksilaz (DBH) akti- vitesi çocuklarda yaşla birlikte, özellikle de 2-3 yaşlarında, artış gösterir; 6 yaşından sonra pek artış görülm emektedir. ihm al ve istism arın za­

m anlaması (başlangıç dönem i ve süresi) kritik bir etm en olabilm ektedir. Yaşamın ikinci ve üçüncü yılları, DBH aktivitesinde gerçekleşen değişiklikler açısından gelişimsel olarak kritik dönemlerdir.

Bu kritik dönem i göz önünde bulundurarak Gal­

vin ve arkadaşları (1991), istismar ve ihmalin bi­

yolojik bir sonucu olarak DBH düzeyindeki azal­

m a varsayımını test etmişlerdir. DBH düzeyinde 6 yaşından sonra çok az değişim kaydedildiği için, örneklem 7-17 yaş aralığındaki erkek çocuk­

lar arasından seçilmiş ve istism ara/ihm ale m a­

ruz kalınan dönem için kesme noktası olarak 36'ıncı ay alınmıştır. Otuzaltıncı aydan önce m a­

ruz kalınan ihmal v e/v ey a istismarın, düşük DBH aktivitesi ile istatistiksel olarak anlamlı iliş­

kide olduğu bulunm uştur. Otuzaltıncı ayda ya­

şanan ihmalin, DBH aktivitesi ile korelasyonu­

nu n istismara kıyasla daha yüksek olduğu belir­

tilmiştir.

Stres, kontrol edilemediğinde, korku ve kaygı yaratır. Stres durum un da tepkilerin, bellek ve duyuların düzenlenm esinde görev yapan belirli beyin bölgelerinde (lokus seruleus, hipotalam us, hipokam pus, amigdala, serebral korteks) norepi- nefrin (NE) m iktarı artar. NE m iktarındaki artış periferal sem patik sistem aktivitesini arttırır.

Norepinefrin, epinefrin ve dopam in gibi kateko- lam inlerin yoğunluğu idrarda ölçülebilmekte­

dir. NE ve metabolitleri hem periferal sempatik sistemin, hem de merkezi aminerjik sistemin iş­

levsel etkinliğini yansıtır. Bu bilgileri temel ala­

rak, cinsel istismara m aruz kalmış kız çocukla­

rında, işlevsel katekolam in aktivitesi ölçümlerini veren ilk araştırm a De Bellis ve arkadaşları (1994b), tarafından yapılmıştır. Söz konusu araş­

tırm ada, yaşları 8-15 arasında değişen cinsel is­

tism ara uğram ış kız çocukları (n=12) ve kontrol grubuna (n=9) ilişkin 24 saatlik üriner katekola­

m in ölçüm ü alınmıştır. Kontrol grubu ile karşı­

laştırıldığında cinsel istismara m aruz kalan kız­

5 3

larda anlamlı olarak daha yüksek toplam kate- kolam in sentezi (E, NE, DA ve metabolitlerinin toplam ı alındığında) olduğu görülm üştür.

Diğer Nörobiyolojik Tepkiler

De Bellis ve arkadaşları (1994a), m agnetik rezo­

nans görüntülem e yöntemiyle istismar öyküsü olan TSSB tanısı konm uş çocukların lateral vent- riküllerinin ve çeşitli beyin yapılarının büyüklü­

ğünü ölçmüşlerdir. Kontrol grubuna kıyasla, TSSB tanısı konm uş çocuklarda %7 oranında da­

ha küçük serebral hacim olduğu görülm üştür.

Korpus kollozum un özellikle posterior ve orta bölgelerinin daha küçük, lateral ventriküllerinin ve kortikal ve prefrontal kortikal serebrospinal sıvı hacminin daha geniş olduğu saptanmıştır.

istism ar süresi ile lateral ventrikül hacminin olum lu yönde, toplam korpus kallozum alanının ise olum suz yönde ilişkili olduğu da belirtilmiş­

tir.

De Bellis ve arkadaşları (2000), istism ar sonu­

cunda TSSB tanısı konm uş çocuklar ve karşılaş­

tırm a grubu üzerinde anterior singulatta nöral bütünlükteki değişimi m agnetik rezonans öl­

çümlerine dayanarak incelemişlerdir. Magnetik rezonansta toplam N-asetilaspartat uyarısı nöral bütünlüğün işareti olarak ele alınır. N-asetilas- partat yoğunluğundaki azalm a artan metaboliz­

m a ve nöron kaybıyla ilişkilidir. Travma sonrası stres bozukluğu tanısı almış çocuklarda, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, anterior singulat bölgede N-asetilaspartat düzeyinin düşük oldu­

ğ u n u saptam ışlardır. D üşük N -asetilaspartat oranları anterior singulatta nöronal kayıp oldu­

ğunu düşündürm ektedir. Elde edilen bulgular, çocukluk dönem i travm a sonrası stres bozuklu­

ğunda nöronal kayıp olduğuna ilişkin bilgi veri­

cidir. Ayrıca, istismara uğram ış çocuklarda daha küçük serebral hacim bulunduğuna yönelik bul­

gular desteklenmektedir.

ERKEN DÖNEM STRES VE DEPRESYON İLİŞKİSİ

Erken dönem de m aruz kalm an olum suz yaşantı­

ların, yetişkinlikte ortaya çıkan kaygı ve duygu- du ru m bozukluklarının gelişiminde önemli rol oynadığı ileri sürülm ektedir (Heim ve ark. 2000).

Yaşamın erken dönem lerinde yaşanan stres, m a­

jor depresyonun etiyolojisinde rol oynayan nö- rotransm iter sistem ler ve beyin yapılarında uzun-dönem li değişimler yaratm aktadır (Kauf­

m an ve ark. 2000). Çocukluk dönem inde yaşa­

nan stres ile yetişkinlikte kendini gösteren pato­

lojik durum lar arasındaki ilişkide merkezi sinir sistemi (MSS) CRF sistemlerinin aracı olduğuna yönelik kanıtlar elde edilmiştir. CRF nöronları, yalnızca hipotalam usta değil, aynı zam anda bi­

lişsel ve duygusal süreçlerde de etkisi olan ne- okorteks ve am igdalada da bulunm aktadır. Er­

ken dönem stres sonucunda aşırı hareketlenen ve duyarlık kazanan MSS CRF sisteminin, yetiş­

kinlik dönem inde oldukça hafif düzeydeki bir stres kaynağına bile yoğun tepki verir durum a gelmesi, kaygı ve duygudurum bozukluklarının ortaya çıkma riskini arttırır (Heim ve ark. 2000).

Çocuklukta yaşanan stresin nörobiyolojik etkile­

ri konusundaki çalışmalar, ileriki dönem lerde görülen depresyonun patofizyolojisini anlam ak açısından da önem taşımaktadır. Çocukluk dö­

nem inde travm aya (fiziksel/cinsel istismar) m a­

ruz kalmış yetişkinlerin stres tepkilerinde süre giden kalıcı değişimleri insanlar üzerinde incele­

yen ilk araştırm a Heim ve arkadaşları (2000) ta­

rafından yapılmıştır. Araştırm ada, yaşları 18-45 arasında değişen 4 grup kadının (kontrol grubu / n1=12; çocukluğunda cinsel/fiziksel istismara uğram ış, major depresyon tanısı alan k ad ın lar/

n2=13; çocukluğunda cinsel/fiziksel istismara uğram ış, major depresyon tanısı alm ayan kadın­

la r / n3=14; çocukluğunda istism ar öyküsü ol­

mayan, major depresyon tanısı alan kadınlar, n4=10), pitüiter-adrenal ve otonomik tepkileri incelenmiştir. Kontrol grubuyla karşılaştırıldı­

ğında, çocukluk dönem inde travm aya m aruz kalan kadınların stres karşısında daha yüksek düzeyde pitüiter ve adrenal tepki gösterdikleri bulunm uştur. Bu etki, özellikle major depresyon tanısı almış olan kadınlar için daha belirgindir.

Bu bulgular, çocukluk dönem i travm asına bağlı olarak HPA aksı ve otonomik sinir sisteminin aşırı düzeyde aktive olmasının, yetişkinlikte

kendini gösteren psikopatolojilere yönelik "yat­

kınlık"! açıklamadaki önemini göstermektedir.

Gerek klinik, gerekse klinik olm ayan örneklem- ler üzerinde yapılan araştırmalar, istism ar öykü­

sü bulunan çocukların, diğer çocuklara kıyasla depresif belirtiler gösterm e olasılığının daha yüksek olduğuna işaret etmektedir.

Bu araştırm alara güzel bir örnek, K aufm an'ın (1991), istismar yaşantısı olan 7-12 yaşları arasın­

daki çocuklarda (n=56), depresif bozuklukların sıklığını incelediği çalışmadır. Depresif bozuk­

lukların, çocuk ve yetişkinlerde bilişsel ve nöro- fizyolojik anormalliklerle ilişkili olduğu bilindi­

ğinden, örneklemde yer alan çocuklardan korti- zol ölçüm ü alınmıştır. Araştırm a sonucunda ör- neklem in %18'inin major depresyon, %25'inin ise distimi tanı ölçütlerini karşıladığı bulunm uş­

tur. Ayrıca, depresyon tanısı konan çocukların büyük oranının, aynı zam anda distimi tanı öl­

çütlerini de karşıladığı gözlenmiştir. Major dep­

resyon v e/v ey a distimi tanısı konan çocukların fiziksel ve duygusal istismar puanlarının daha yüksek olduğu görülm üştür. Kortizol ölçüm ü­

n ün de, çocuklarda depreyonun değerlendiril­

m esinde ilişkili bir etm en olduğu bulunm uştur.

Beklendiği üzere depresif bozukluk tanısı alan çocuklar kortizol salınımı ve düzenlem e bozuk­

lukları göstermektedirler. Depresif bozukluklar için tanı ölçütlerini karşılayan çocukların, korti­

zol düzeylerinde olması gereken normal günlük düşüş gözlenmemiştir.

istism ar öyküsü olan depresif çocuklarda HPA aksı işleyişinde farklılıklar söz konusudur. Kauf­

m an ve arkadaşları (1997), istismar geçmişi olan depresif çocuklarda HPA aksındaki bozulm aları incelemişlerdir. Bu çocuklarda, istism ar öyküsü bulunm ayan depresif çocuklar ve kontrol gru­

bundaki akranlarına göre daha fazla ACTH salı- nımı olduğu bulunm uştur. Elde edilen bulgular doğrultusunda, erken dönem olumsuz yaşantı­

ların major depresyonla ilişkili psikobiyolojik bir değişken olarak ele alınabileceği vurgulanm ak­

tadır.

Yaşamın erken dönem lerinde karşı karşıya kalı­

nan örselenmenin sonucu olarak ortaya çıkan

nörobiyolojik değişimler, çocuklukta olduğu ka­

d ar yetişkinlik dönem inde de depresif bozuk­

lukların görülm esinde rol oynamaktadır. Weiss ve arkadaşlarının (1999) yaptıkları derleme çalış­

m asında, erken dönem stresin (cinsel istismar), kadınlarda yetişkinlik dönem inde kendini göste­

ren depresyon için risk oluşturm asında rol oyna­

yan biyolojik ve psikolojik m ekanizm alara deği­

nilmektedir. Çalışmada özellikle, erken dönem stresin HPA aksı işlevleri üzerindeki uzun-dö- nem etkileri ele alınmıştır.

Erken dönem stresin beyindeki etkilerinin çalı­

şılm asında sinir sistemi görüntülem e yöntem le­

rinin önemi giderek artm aktadır. Çocukluk dö­

nemi istismar ve ihmalin nörobiyolojik etkileri­

nin görüntülenm esinden sağlanacak en önemli bilgilenme beyin yapısı ve işlevine ilişkin boy­

lamsal çalışmalarından elde edilecektir (Chen ve ark. 1999, Şenol 1996).

SONUÇ VE TARTIŞMA

Çocuk istismarı ve ihmali sosyal, psikolojik ve nörobiyolojik olmak üzere pek çok boyutu bir arada içeren bir sorundur ve bu nedenle de bu farklı boyutlar açısından araştırılmalı ve değer­

lendirilmelidir. Gelişimsel nöropsikolojinin te­

mel ilkeleri, çocuklarda, istism ar ya da ihmale bağlı olarak yaşanan travm ayı anlam ak açısın­

dan yol gösterici bir işleve sahiptir.

Duyusal ve algısal yaşantıları belirleyen dış uya­

ranlar, gelişimsel süreç içerisinde beynin yapı­

lanm asında önemli rol oynarlar. Yaşamın erken dönem lerinde, beyin gelişimi, çevresel uyaranla­

rın etkisine oldukça açıktır. Dolayısıyla, nörobi­

yolojik gelişim, olası olum suz çevresel etkenler nedeniyle tehdit altındadır. Kritik bir gelişim dö­

neminde, istism ar ve ihmal gibi, genetik olma­

yan bir risk etmeniyle karşılaşma, nörogelişim- sel sorunların ortaya çıkmasına neden olabilir.

istism ar ve ihmale m aruz kalan çocukların d u ­ yusal ve algısal deneyimleri, çoğu zaman, korku, tehdit, ketlenme ya da yoksunluk içerdiğinden, beyin yapılanması da bu deneyim lerin bir yansı­

ması olacak ve bu çocuklarda, stres tepkisini or­

taya çıkaran uyarılm a sistemi aşırı etkin durum a

5 5

gelecektir. Travmatik stres nedeniyle, normal dı­

şı düzeyde nörotransm iter ve horm on salınımı beyni kalıcı hasarlara yatkın d urum a getirmek­

tedir. Ergenlik ve yetişkinlik dönemlerine doğru da uzayan ve devam eden beyindeki bu değişi­

min, duygusal, bilişsel ve davranışsal işlevler üzerinde olası olumsuz etkileri söz konusudur.

Bu nedenlerle, erken dönem de yaşanan stresin psikososyal sonuçlarını, nörobiyolojik etkilerle birlikte ele almak, çocuk istismarı ve ihmali so­

run u n u n daha bütüncül bir çerçeve içerisinde in­

celenmesini sağlayacaktır.

Ülkemizde, çocuk istismarı ve ihm alinin nöroge- lişimsel boyutları üzerine yapılmış olan herhan­

gi bir çalışmaya ulaşılamamıştır. Erken çocukluk dönem inde karşı karşıya kalınan bu stres etme­

ninin biyopsikososyal gelişim üzerindeki etkile­

rini inceleyen nöropsikolojik çalışmalar, çocuk istismarı ve ihmali sorununa yönelik gerek koru­

yucu gerekse sağaltıcı yaklaşımların belirlenme­

si açısından değer taşıyacaktır.

KAYNAKLAR

A rn ste in A E (1999) D evelo p m en t o f th e cerabral cortex:

XV. S tr e s s im pairs prefrontal cortical fu n c tio n . J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 38(2):220-222.

B a lta ş A, B a lta ş Z (1990) S tr e s ve b a ş a ç ık m a Yolları.

R e m z i K itabevi, İsta n b u l.

B o rn stein M H (1989) S e n sitiv e p erio d s in developm ent:

Structural characteristics a n d c a u sa l interpretations.

P sychol B ull 105(2):179-197.

B rem n er JD, N a ra y a n M, S ta ib L H ve ark. (1999) N eural correlates o f m em ories o f childhood se x u a l a b u s e in w o m e n w ith a n d w ith o u t p o sttra u m a tic s tr e s s disorder.

A m J P sych ia try 156(11):1787-1795.

B rem n er JD, R a n d a ll P, V erm etten E ve ark. (1997) M agnetic reso n a n ce im a g in g -b a sed m e a su re m e n t o f hip- p c a m p a l volum e in p o sttra u m a tic s tr e s s d iso rd er related to childhood p y h s ic a l a n d se x u a l a b u s e - A prelim inary report. Biol P sych ia try 41:23-32.

C a rlson V, C icchetti D, B a r n e tt D ve ark. (1989) D iso rg a n ize d /d iso rie n te d a tta c h m e n t relationships in m a ltrea ted in fa n ts. D evel P sc y h 25(4):525-531.

C h a rn e y D, D e u tc h A , K r y s ta l J v e a rk . (1993) Psychobiological m e c h a n ism s o f p o st-tra u m a tic s tr e s s disorder. A rch G en P sych ia try 50:294-305.

C h e n CY, Z im m e r m a n RA, R o rk e LB (1999) N eu ro im a g in g in c h ild a b u s e : M e c h a n is m -b a s e d approach. Neuroradiology 41:711-722.

C la u se n AH , C rittenden PM (1991) P hysical a n d p s y ­

chological m altreatm ent: R elations a m ong ty p e s o f m al­

treatm ent. C hild A b u s e N egl 15:5-18.

D e B ellis MD, B a u m A S , B irm a h er B ve ark. (1999) D evelopm ental traum atology p a r t I: Biological s tr e s s sy m p to m s. Biol P sych ia try 4 5 :1 259-1270.

D e B ellis MD, C hrousos GP, Dorn LD ve ark. (1994a) H ypothalam ic-pituitary-adrenal a x is d ysreg u la tio n in s e x u a lly a b u s e d g irls. J C linical E n d o crin o lo g y M etabolism 78: 249-2 5 5 .

D e B ellis MD, K e s h a v a n MS, S p en cer J ve ark. (2000) N- A c e ty la sp a rta te concentration in th e anterior sin g u la t o f m a ltrea ted children a n d a d o le s c e n t w irh PTSD. A m J P sych ia try 157:1175-1177.

D e B ellis MD, L efter L, T rickett PK ve ark. (1994b) Urinary catecholam ine excretion in se x u a lly a b u s e girls.

J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 33(3):320-327.

G alvin M, S h e k h a r A , S im o n J ve ark. (1991) Low d o p a m in e -b e ta -h y d ro x ila se : A biological s e q u e la o f a b u s e a n d neglect. P sych ia try R e se a rc h 39:1-11.

G laser D (2000) Child a b u s e a n d neglect a n d th e brain- A review . J C hild P sychol P sych ia tr 41(1):97-116.

H eim C, N ew p o rt DJ, H eit S ve ark. (2000) Pituitary- a d re n a l a n d autonom ic re s p o n se s to s tr e s s in w o m e n a fte r se x u a l a n d p h y s ic a l a b u s e in childhood. JAM A 284(5):692-597.

K a u fm a n J (1991) D ep ressive d iso rd ers in m a ltrea ted children. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 30(2):257- 265.

K a u fm a n J, B irm a h er B, Perel J ve ark. (1997) T he cor- ticotrpin-releasing h o rm o n e c h a llen g e in d e p r e s s e d a b u se d , d e p r e s s e d n o n a b u se d , a n d norm al control chil­

dren. Biol P sych ia try 42:669-679.

K a u fm a n J , P lotsky PM, N e m e r o ff CB ve ark. (2000) E ffe c ts o f ea rly a d v e rs e exp erien ces o n brain structure a n d fu n c tio n : Clinical im plications. B iol P sy c h ia try 48:778-790.

K o rkm a z B (2000) P ediatrik D avranış Nörolojisi. E m e k M atbaacılık, İsta n b u l.

K raem er G (1992) A psychobiological theory o f a tta c h ­ m ent. B ehavioral a n d B ra in S cien c es 15:493-541.

M cE w en B (1999) D evelo p m en t o f th e cerebral cortex:

XIII. S tr e s s a n d brain developm ent:II. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 38(1):101-103.

N elso n CA, B loom FE (1997) Child d e v e lo p m e n t a n d neuroscience. Child D ev 68(5):970-987.

Perry BD (1993) N eu ro d evelo p m en t a n d neurophysiolo­

g y o f tra u m a I: C onceptual considerations fo r clinical w o rk w ith m a ltrea ted children. APSA C A d v iso r 6(1):1- 18.

Perry BD, Pollard RA, B la k le y TL v e a rk. (1995) C hildhood traum a, th e neurobiology o f a d a p ta tio n , a n d u se -d e p e n d e n t d e v e lo p m e n t o f th e brain: H o w s ta te s becom e traits. In fa n t M ental H ea lth Jo u rn a l 16(4):271- 291.

Perry BD, M arcellus J (2001) T he im p a ct o f a b u s e a n d neglect on th e developing brain. C olleagues fo r C hildren 7: 1-4.

Sh o re A N (2001) T he e ffe c ts o f early relational tra u m a on right brain develo p m en t, a ffe c t regulation, a n d in fa n t m en ta l health. In fa n t J M ental H e a lth 22:201-269.

S te in MB, K o vero la C, H a n n a C v e a rk .(1 9 9 7 ) H ippocam pal volum e in w o m e n victim ized b y childhood se x u a l a b u se . P sychol M ed 27:951-959.

S ü m e r N, G üngör D (1999) Ç ocuk yetiştirm e stillerinin b a ğ la n m a stilleri, b en lik değerlendirm eleri ve y a k ın iliş k ile r ü z e r in d e k i e tk is i. T ü rk P siko lo ji D erg isi 14(44):35-60.

Ş en o l S (1996) Ç ocuk ve erg en lerd eki nöropsikiyatrik b o zu k lu k la rd a sin ir s is te m i görüntülem esi. Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı D ergisi 3(1):46-51.

W e iss EL, L o n g h u rst JG , M azure CM (1999) C hildhood se x u a l a b u s e a s a risk fa c to r fo r d e p re ssio n in w om en:

P sych o so cia l a n d neurobiological correlates. A m J P sych ia try 156:816-828.

ÇOCUK VE ERGEN PSİKİYATRİSİ

7. ERgEN sempozyumu

"TRAVMA VE GENÇLİK"

TARİH: 17-19 EKİM 2002 YER: İzmiî K

I

GRANd O

I MARmARA DÜZENLEME:

KoCAEli Ü

NİVERSİîESİ Tip FAkülîESİ

Çocuk Ruh SAglığı

hAstAlıklARi ANAbilim D

I

Çocuk

GENçlik Ruh SAglığı DERNEgi ERgEN Komisyonu BİLGİ İÇİN:

Tel: 0 26 2 233 59 80 - 256

F

: 0 2 6 2 23 3 59 61

E-mail: atkarakaya@veezy.com

5 7