Sa¤ atriyal trombüsü olan pulmoner
emboli olgusunda trombolitik tedavi
sonras› paradoksal emboli
Paradoxical embolism after thrombolytic
treatment in a patient with pulmonary
embolism and right atrial thrombus
Aniden bafllayan gö¤üs a¤r›s› ve nefes darl›¤› yak›nmas› ile baflvuran 68 yafl›ndaki kad›n hastan›n öyküsünde 6 hafta önce trafik kazas› sonucu sa¤ bacak ve kolundaki k›r›k nedeniyle alç› ile tespit edildi¤i ö¤renildi. Fi-zik muayenesinde kan bas›nc› 129/89 mmHg, nab›z 126/dk düzenli, solu-numu 25/dk ve bilinci aç›kt›. Elektrokardiyografide II, III, AVF’de T dalga inversiyonu ve V1-3 derivasyonlar›nda R progresyon kayb›, telekardiyog-ram›nda kardiyomegali tespit edildi. Transtorasik ekokardiyografide (TTE) sa¤ kalp boflluklar›nda geniflleme ve sa¤ atriyumda hareketli trom-büs saptand›. Tromtrom-büsün bir bölümünün sa¤ ventriküle, bir bölümünün ise patent foramen ovaleden sol atriyuma do¤ru protrüde oldu¤u görüldü (fiekil 1, Video 1-2. Hareketli görüntüler www.anakarder.com’ da izlene-bilir). Orta derecede triküspid yetmezli¤i ile birlikte sistolik pulmoner ar-ter bas›nc› 55 mm Hg bulundu. Transtorasik ekokardiyografide trombü-sün aç›k olarak görülmesi nedeniyle transözofajiyal ekokardiyografi ya-p›lmad›. Alt ekstremite venöz Doppler incelemede sa¤ yüzeyel femoral-popliteal ve krural derin venlerde non-rekanalize yo¤un trombüs saptan-d›. Hastaya pulmoner emboli tan›s› konuldu. Akselere r-tpA (100 mg /2 sa-at), intravenöz heparin ve aspirin 300 mg verildi. ‹ki saat sonra fluur bo-zuklu¤u ve sol hemipleji geliflti. Bir gün sonra çekilen beyin tomografisin-de sa¤ parieto-oksipital bölgetomografisin-de belirgin, sol parieto-oksipital bölgetomografisin-de ise küçük kortikal infarkt alan› tespit edildi (fiekil 2). Trombolitik tedavi sonras› (1.gün) hemodinamik ve klinik parametrelerde belirgin düzelme görüldü. Kontrol TTE’de atriyumlardaki trombüsün kayboldu¤u görüldü (fiekil 3) (Video 3. Hareketli görüntüler www.anakarder.com’ da izlenebi-lir). Ayr›ca hastada sa¤ ventrikül yüklenme bulgular›, triküspid yetmezli¤i ve pulmoner hipertansiyonda belirgin azalma (30 mm Hg) tespit edildi. Hasta oral antikoagülanla taburcu edildi. Bir ay sonraki kontrolde hemip-leji sekelinin tamamen düzeldi¤i TTE’de sa¤ kalp boflluklar›nda minimal geniflleme d›fl›nda patoloji saptanmad›. Sa¤ atriyal hareketli thrombüsler erken müdahale edilmedi¤i takdirde ciddi sonuçlar› olan ve ölüme yol açan bir durumdur (1). Sa¤ kalp kökenli trombüsler s›kl›kla masif pulmo-ner emboliye neden olduklar›ndan dolay› kötü prognozludur (2). Cerrahi tedavi yap›lan hastalarda mortalite oran› fibrinolitik verilenlere göre 2 kat daha yüksek bulunmufltur (3). Trombolitik tedavi sonras› trombüsün frag-manlara ayr›lmas› ile embolizasyona yol açabilece¤i ancak bu durumun hemodinamik aç›dan ciddi sonuçlara yol açmad›¤› da belirtilmektedir (4). Paradoksal emboliler en fazla serebral tutulumla karfl›m›za ç›kmaktad›r (5). Hareketli sa¤ atriyal trombüsler s›kl›kla pulmoner emboliye neden
olurken, bu amaçla verilen fibrinolitik tedavi ile oldukça h›zl› ve etkili so-nuçlar elde edilmektedir. Ancak trombolitik tedavinin seyrek komplikas-yonlar› aras›nda yer alan trombolitik sonras› embolizasyon paradoksal emboliye de yol açabilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.
‹brahim Halil Kurt, Abdi Bozkurt *
Adana Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fatma Kemal Timuçin Kalp Merkezi, Adana *Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Adana, Türkiye
Kaynaklar
1. Muhammad A, Ahmad F, Muhammad W, Ahmed I. Case study: Right atrial mass and syncope. Pulmonary Reviews.Com 2000; 5: 11. Available at: URL: http://www.pulmonaryreviews.com/nov00/pr_nov00_casestudy.html 2. Kinney E, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with
echocar-diographically detected right sided heart thrombi: A meta-analysis. Am Heart J 1989; 118: 569-73.
3. Erkut B, Koçak H, Becit B, fienocak H, Massive pulmonary embolism complicated by a patent foramen ovale with stradding thrombus: report of case. Surgery Today 2006; 36: 528-33.
4. Cracowski JL, Tremel F, Baguet JP, Mallion JM, Thrombolysis of mobile right atrial thrombi following severe pulmonary embolism. Clin Cardiol 1999; 22: 151-2.
5. Katz S, Andros G, Kohl R, Harris R, Dulawa L, Oblath R. Arterial emboli of venous origin. Surg Gynecol Obstet 1992; 174: 17–21.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. ‹brahim Halil Kurt
Adana Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fatma Kemal Timuçin Kalp Merkezi, Adana, Türkiye
Tel.: 0322 458 32 52 Faks: 0322 459 51 63 E-posta: ‹brahimhalilkurt@gmail.com
fiekil 1. Sa¤ atriyumdan sa¤ ventriküle ve patent fo-ramen ovale yoluyla da sol atriyuma protrüde olan sa¤ atriyal trombüsün ekokardiyografik görüntüsü
fiekil 3. Sa¤ atriyumdaki trombüsün trombolitik tedavi sonras› kayboldu¤u saptand›
fiekil 2. Beyin tomografisinde paradoksal emboli sonucu geliflen sa¤ parieto-oksipital bölgede in-farkt alan›
Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: E1-8 E-page Original Images
