SAĞLIK KURUMLARINDA SU SİSTEMİ YÖNETİMİ
Legionella ile ilgili önlemler
Uzm. Hemşire Zeliha ARAS BALCI
Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi
Sunumun Amacı
Hastane su sistemlerine Lejyonella spp.
bakterilerinin yerleşmesini önlemek için alınması
gereken rutin kontrol önlemleri ve
dekontaminasyon
yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmak
Genel Bilgiler
Lejyoner hastalığı Legionella pneumophila ve daha az sıklıkla diğer Legionella türü bakterilerin yol açtığı bir hastalıktır.
Hastalığın seyri, ılımlı alt solunum yolu enfeksiyonundan tüm sistemlerin etkilendiği ağır klinik tablo ve ölüme kadar
değişebilir.
Hastalığın Önemi
Genel Bilgiler
Epidemiyoloji
Lejyoner Hastalığı Enfeksiyon Etkeninin Bulaştığı Düşünülen Kaynağa Göre
2. Toplumdan Edinilmiş Lejyoner Hastalığı
a. Seyahat İlişkili Lejyoner Hastalığı
Legionella bakterilerinin üremesini teşvik eden temel koşullar şunlardır:
Durgunluk
20°C - 50°C arası sıcaklık
5.0 - 8.5 arası pH
Sediment (mikrofloranın üremesini teşvik eder)
Mikroflora organizmaları– Legionella’lara beslenme faktörlerini sağlayan algler, amipler ve protozoonlar
Genel Bilgiler
Ekoloji
Legionella Bakterilerinin Sıcaklığa Duyarlılığı
80°C - 75°C- 70°C 65°C - 60°C - 55°C - 50°C - 45°C - 40°C - 35°C - 30°C - 25°C - 20°C - 15°C - 10°C
20 C'nin altındaki ısılarda bakteri sayısında çok az artış olur yada hiç artış gerçekleşmez 32 - 42 C optimal sıcaklık aralığı 30 - 45 C arası ısılarda bakterilerin sağ kaldığı
ve çoğaldığı gözlenmiştir 48.4 - 50 C; bakteri kolonilerinin azaldığı ve sınır büyüme sıcaklığı
50 C'de 80-124 dakika içerisinde bakterilerin %90'ı ölür 60 C'de 2 dakika içerisinde bakterilerin %90'ı ölür
60 C'ye kadar çıkan sıcak su sistemlerinde izole edilmiş örnekler var 70 C'de anında ölür
Ekoloji
Genel Bilgiler
Korozyon
Tortu – dip sedimenti
Durgunluk
Ölü boşluklar
Lejyonella’lar Nasıl Yerleşirler?
Genel Bilgiler
Sıcak/soğuk su tankları
Musluklar/duş başlıkları
Tesisat boruları içindeki biofilm
Soğutma kuleleri
Lejyonella’lar Nereye Yerleşirler?
Genel Bilgiler
Ventilatör ve nebulizatörler
Buhar kondansatörleri
Diş ünitelerinin su boruları
Sprey nemlendiriciler (çiçekçi, manav reyonları…)
Lejyonella’lar Nereye Yerleşirler?
eren su
Genel Bilgiler
Bulaşma Yolu
Havada asılı kalmış Legionella spp. içeren
damlacıkların inhalasyonu.
• Kontamine su
• Yenidoğan banyo suyu
• Orofarenkse
yerleşmiş bakteriler
AEROSOL ASPİRASYON
(2) Yataklı sağlık kurumlarında bu görev hastane teknik servisi ve hastane yönetiminin aktif katılımı ile enfeksiyon kontrol komiteleri tarafından yürütülür.
Sorumlu personel
Su Sistemi Yönetimi ve İzlemi
Öncellikle hastanelerde;
‘Su yönetimi planı’ olmalıdır.
Yönetim planı;
-Bakterinin yerleşmesinin önlenmesini (rutin kontrol önlemlerini) ve
-Belirli aralıklarla su sistemine Lejyonella yerleşip yerleşmediğinin (suda Lejyonella araştırılmasını)
izlenmesini içerir.
Tüm uygulamalar kayıt altında tutulmalıdır.
Su Sistemi Yönetimi ve İzlemi
Sıcak ve soğuk su tankları tahliye muslukların sahip olmalıdır.
Soğuk su tankları en az 6 ayda bir, sıcak su tankları ise en az 3 ayda bir boşaltılıp temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.
Eğer sıcak su tankı uzun süre kullanılmıyorsa; yeniden
kullanmaya başlandığı andan itibaren suyun sıcaklığı en az bir gün süre ile 70°C üzerinde tutulmalıdır.
Rutin Kontrol Önlemleri
Sıcak suyun sıcaklığı yıl boyunca 60°C’de tutulmalı.
Sıcak su tanklarına geri dönen su en az 50°C olmalıdır
Binanın her noktasında musluk/duş başlıklarından akıtılan suyun sıcaklığı 1 dakika içinde 50°C- 60°C sıcaklığa ulaşmalıdır.
Su Sistemi Yönetimi ve İzlemi
Rutin Kontrol Önlemleri
Su Sistemi Yönetimi ve İzlemi
Sıcak su ısıtıcı tanklarında, soğuk su girişi veya sıcak su dönüş bağlantısı doğru yapılmalıdır.
Ölü boşluklar oluşturulmamalıdır. Kullanım dışı
odaların musluk ve duş başlıklarından sıcak/soğuk su her gün 3-5 dakika akıtılmalıdır.
Rutin Kontrol Önlemleri
Su Sistemi Yönetimi ve İzlemi
Duş başlıkları ve musluk filtrelerinde oluşan kireç tabakası Ayda bir kireç çözücülerle temizlenmeli ve her hafta
dezenfekte edilmelidir.
Kullanımda olan soğutma kulelerinin 3 ayda bir bakımı
yapılmalı ve yılda en az 2 kez mekanik temizliği yapılmalı, kullanılmayanlar ise boşaltılıp temizlenmelidir.
Kalorifer sistemi yılda en az bir kere temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.
Rutin Kontrol Önlemleri
Eğer hastanenin tamamı veya bir bölümü bir hafta veya daha uzun süre kapalı tutuluyorsa, hasta kabul etmeden önce;
1.
Bütün sıcak su tanklarındaki suyun sıcaklığı 70°C’ye çıkarılmalı ve bu sıcaklık 24 saat süre ile
korunmalıdır.
2.
Bütün sıcak su musluklardan ve duş başlıklarından en az 5-10 dakika süre ile suyun akıtılması sağlanmalıdır.
Su Sistemi Yönetimi ve İzlemi
4.
En az 24 saat musluklardan akan suyun sıcaklığının 60°C’nin üstünde olması sağlanır.
5.
Sıcak/ soğuk su sisteminin tümünde bakiye klor miktarı 3 ppm olacak şekilde hiperklorinasyon yapılır. En az 24 saat bu düzey korunur.
6.
Duş başlıkları ve musluklar temizlenir, oluşan kireç ve kalıntı tabakaları giderilir.
7.
Soğutma kulelerinin tümü boşaltılmalı ve bütün tortu ve kirlilik uzaklaştırılmalıdır.
Su Sistemi Yönetimi ve İzlemi
Su Sistemi Yönetimi ve İzlemi
Numune Sayısı ve Alım Noktaları
Riskli birimleri olan hastanelerde bu birimleri temsil edecek şekilde eşit aralıklarla yılda 2 kez rutin numune alınır.
100 yatağa kadar en az 5 numune alınır, ilave her 50 yatak için bu sayıya 1 numune ilave edilir.
Su Sistemi Yönetimi ve İzlemi
Sıcak / soğuk su tankı ve binaya giren şebeke suyu deposundan en az 2’şer numune
Merkezi havalandırma sistemi soğutma kulesi ve
kondansatörü, buz makinesi, termal havuz her birinden en az 1’er numune
Binadaki katları temsil edecek şekilde duş başlıklarından ve Numune Sayısı ve Alım Noktaları
Su Sistemlerinin Temizlenmesi ve Dekontaminasyonu
Tanklarda biriken tortu ve sedimentin süpürülüp temizlenmesi, tesisatın tümü ile boşaltılıp doldurulması,
Soğutma kulelerinin ve depo iç yüzeylerinin fırçalanarak biyofilm tabakasının kazınması,
Filtrasyon gibi fiziksel yöntemlerin etkin bir şekilde uygulanmasını içerir.
Yılda 2-4 kez uygulanır
Fiziksel Yöntemler
Su Sistemlerinin Temizlenmesi ve Dekontaminasyonu
• Bakteri sayısını azaltır
• Dezenfektanların etkisini artırır.
• Tek başına yeterli değil.
• Tankların dizaynı uygun değilse veya boşaltma muslukları yoksa istenilen etkide temizlik
Fiziksel Yöntemler
Su Sistemlerinin Temizlenmesi ve Dekontaminasyonu
Dekontaminasyon yöntemleri
Termal Eradikasyon Yöntemleri
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
Radyasyon ile Eradikasyon Yöntemleri
Termal Eradikasyon Yöntemleri
Yüksek Isıtma Yöntemi (superheating)
Termal Eradikasyon Yöntemleri
• Kolay
uygulanabilir
• Akut dönemde hızlı eliminasyon sağlar
• Uzun dönemde yeniden
yerleşmeyi önleyebilir
• Maliyeti düşüktür
• Yanık riski vardır
• Yalnızca sıcak suda etkilidir
• Sediment ve biyofilm içi bakteriye etkili olmayabilir
• Paralel giden soğuk su borularında ısının artması; soğuk su tesisatına yerleşmiş Lejyonellaları 27 Yüksek Isıtma Yöntemi (superheating)
Termal Eradikasyon Yöntemleri
Tanklarda biriken tortu ve sedimentin süpürülüp temizlenmesi ve tesisatın tümü ile boşaltılıp
doldurulması ve suyun uç noktalarda 60°C’ye ulaşmasından sonra, tüm musluklar ile duş
başlıklarından en az 5-10 dakika süreyle suyun akıtılması işlemidir.
Flushing
Termal Eradikasyon Yöntemleri
• Hemen
uygulanabilir
• Kısa dönemde yeni vakayı engeller
• Tek başına yeterli değildir
• Biyofilm ve sediment içi bakteriye etkili olmaz
Flushing
Termal Eradikasyon Yöntemleri
Sistemin belirli bir yerinde bulunan suyun aniden yüksek sıcaklıklara (>88°C) çıkarılması ve hemen ardından uygun miktarda soğuk su ile karıştırılarak kullanıma verilmesi işlemidir.
Şok Isıtma
Termal Eradikasyon Yöntemleri
• En etkili yöntemdir.
• Yer ekonomisi sağlar.
• Sıcak suda
kolonizasyonu önler.
Bakterilerin önceden yerleştiği bir binada mevcut sistemin şok ısıtıcılı sistemle
değiştirilmesi uygun değildir.
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
Su sistemine, biyosidal ürünün kullanma prosedürüne uygun şekilde klor eklenir.
Tüm son kullanma noktaları (musluk, duş başlıkları vb.) klor konsantrasyonu en az 3 ppm olana kadar açık tutulur.
Hiperklorinasyon (yoğun klorlama)
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
Tüm son kullanma noktaları kapatılarak en az 2 saat,
mümkünse 24 saat beklendikten sonra, tüm son kullanma noktaları tekrardan açılır.
Su sistemi yeniden kullanıma açılmadan önce, sistemi temsil eden son kullanma noktalarında klor konsantrasyonu ölçülerek 0,2-0,5 ppm. olacak şekilde ayarlanır ve sürekliliği sağlanır.
Hiperklorinasyon (yoğun klorlama)
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
• Klor konsantrasyonu iyi ayarlanırsa sistemin
tamamında dezenfeksiyon
sağlamak mümkün.
• Rutin uygulamadan gelen alışkanlık
sebebiyle sürprizlere
Hiperklorinasyon (yoğun klorlama)
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
• Korozyon
• Klor toleransı
• Sıcak suya uygulanmaz
• Otomatik klorinatör maliyeti
• Kansorejen etki
Hiperklorinasyon (yoğun klorlama)
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
Etkisi:
Mikroorganizmaları enzim aktivitesini bozarak öldürür.
Uygulama: 6 saat 1-2 mg/L ozon(O3) uygulaması yapılır.
6 saat sonunda şebekedeki tüm su atık su sistemine deşarj edilir.
Su sistemi kullanıma açılmadan önce klor konsantrasyonu ölçülerek 0,2-0,5 ppm olacak şekilde ayarlanır ve sürekliliği
Ozonizasyon Yöntemi
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
• Lejyonella üzerinde kesin
öldürücü etki
• Uygulaması zor
• Maliyetli
• Sıcak suda etkinliğini kaybeder
• Yüksek düzeylerde koroziv etki gösterir
Ozonizasyon Yöntemi
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
Genellikle gümüş ile stabilize edilerek kullanılır.
Stabilize edilmiş Hidrojen Peroksit (H2O2) % 1-3 lük konsantrasyonda (1000-3000 ppm) olacak şekilde su şebekesine verilir.
Şebekedeki su en az 2 saat, en fazla 24 saat süreyle
Hidrojen peroksit uygulaması
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
Belirlenen süre sonunda şebekedeki tüm su atık su sistemine deşarj edilir.
Su sistemi yeniden kullanıma açılmadan önce, sistemi temsil eden son kullanma noktalarında klor konsantrasyonu ölçülerek 0,2-0,5 ppm olacak şekilde ayarlanır ve sürekliliği sağlanır.
Lejyonella spp. üzerine etkisi konusunda kanıtlar sınırlıdır.
Hidrojen peroksit uygulaması
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
Etkisi:
Cu-Ag iyonizasyon cihazı elektrolitik mekanizma ile düzenli olarak ürettiği Cu ve Ag iyonlarını su sistemine vererek
fonksiyon görür.
Dezenfeksiyon uygulamasında cihazın Legionella bakterisi
üzerinde etkin olabilmesi için Cu ve Ag iyonları 24 saat süre ile belirli düzeylerde tutulmalıdır.
Bakır(Cu)-Gümüş(Ag) İyonizasyon Yöntemi
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
Kullanımı:
Cu ve Ag iyonları Cu 0,2-0,4 ppm, Ag 0,02-0,04 ppm olacak şekilde su sistemine verilir.
Şebekedeki su 24 saat süreyle bekletilir.
Bakır(Cu)-Gümüş(Ag) İyonizasyon Yöntemi
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
24 saat sonunda şebekedeki tüm su atık su sistemine deşarj edilir.
Su sistemi yeniden kullanıma açılmadan önce, sistemi temsil eden son kullanma noktalarında klor konsantrasyonu ölçülerek 0,2- 0,5 ppm olacak şekilde ayarlanır ve sürekliliği sağlanır.
Bakır(Cu)-Gümüş(Ag) İyonizasyon Yöntemi
Kimyasal Eradikasyon Yöntemleri
• Kesin öldürücü etki
• Sistemde yerleşik bakterinin yok edilmesi
• Son kullanma noktasında etkili
• Kurulması ve bakımı kolay
• Donanım ve takip maliyeti yüksek
• Yalnız sıcak su
sisteminde verimlidir.
• Soğuk su sisteminde diğer dezenfektan metodlarının
kullanımına devam edilmesi gerekir
Bakır(Cu)-Gümüş(Ag) İyonizasyon Yöntemi
Radyasyon ile Eradikasyon Yöntemleri
Etkisi:
UV radyasyon hücrede DNA sentezini bozarak bakteriyi öldürür.
Optimum sonuç için 40°C’deki suyun UV cihazı ile
%100 transmisyon esası ile 254 nm UV dalga boyunda işleme tabii tutulmasıdır.
Daha yüksek ısılar UV etkisini azaltır.
Ultraviyole (UV) Uygulaması
Radyasyon ile Eradikasyon Yöntemleri
• Montaj kolaylığı
• Bakteri üzerine öldürücü etki
• Zarar verici etkisi yok
• Koku tat
değişikliğine neden olmaz
• Maliyeti düşük
• Sistemde rezidüv bırakmaz
• Ön filtrasyon gerektirir
• UV lambasının üzerinde biyofilm ve tortu birikimi UV ışık transmisyonunu düşürür
• Isı artarsa, etkinlik azalır.
• Ana su girişine
yerleştirilirse UV cihazın
Ultraviyole Uygulaması
