T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
OKMEYDANI EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. MUSTAFA ÜNSAL
UTERUS SARKOMLARI
1995-2003 yılları arasında tedavi ve takipleri yapılan hastaların retrospektif değerlendirilmesi
(Uzmanlık Tezi)
Dr.Şükran ESKİCİ
İstanbul - 2006
Uzmanlık eğitimim süresince, çalışmalarıma katkıda bulunan S.B.
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Sayın Dr. Hayri ÖZGÜZEL’e, eğitimim boyunca geniş bilgi ve deneyimleriyle yol gösteren değerli hocam Radyasyon Onkolojisi Klinik Şefi Sayın Doç.Dr. Mustafa ÜNSAL’a ve Şef Yardımcısı Sayın Dr. Süleyman ALTIN’a , eğitimimin her aşamasında gösterdiği ilgi ve değerli katkılarından dolayı Sayın Dr. Adnan YÖNEY’e , tez çalışmalarımın yürütülmesinde verdikleri destekten dolayı Sayın Dr. Adile SALMAN, Dr. Rıdvan AVUL ve Sayın Dr. Bekir EREN’e, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma, klinik çalışanlarına, yaşamım boyunca bana destek olan sevgili aileme ve dostum Selim VARON’a teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Şükran ESKİCİ
İÇİNDEKİLER
1- GİRİŞ………...3
2- GENEL BİLGİLER……….5
3- GEREÇ VE YÖNTEM…...………...13
4- BULGULAR………..16
5- TARTIŞMA………...46
6- ÖZET……….55
7- KAYNAKLAR………..59
GİRİŞ
Uterus sarkomlar tüm jinekolojik malignitelerin %1’ini ve uterus malignitelerinin de %3-7’sini oluştururlar (1-9). İki farklı dokudan kaynaklanır: myometrial kastan; leiomyosarkom (LMS), endometrial epitelden; mesodermal(müllerian) ve stromal sarkom. Etyolojik faktör olarak rapor edilen tek faktör %12-30 oranında daha önce pelvik bölgesine radyoterapi(RT) almış olmaktır (10,11,12). Hastalar kliniğe genellikle vajinal kanama şikayeti ile başvururlar.
Prognoz genellikle tanı anında hastalığın yayılımıyla bağlantılıdır (13).
Metastatik malign mikst müllerian tümörün(MMMT) başlangıç cerrahisi için isthmik veya servikal yerleşim, lenfo-vasküler invazyon, seröz veya berrak hücreli histoloji ve grade 2-3 karsinoma olmak belirleyicidir (13). Adneksiyal yayılım, lenf nodu metastazı, tümör büyüklüğü, peritoneal sitolojik bulgular ve myometrial invazyon derinliği hastalıksız sağkalım ile bağlantılıdır (13).
Stromal heterolog elementlerin varlığı veya yokluğu, bu elementlerin tipi, stromal kompanentlerin gradı ve mitotik aktivitesi cerrahi sırasında görülen metastazın varlığı veya yokluğu ile ilişkili değildir. Bununla birlikte, bir çalışmada, iyi farklılaşmış sarkomatöz kompanent veya karsinosarkoması olan kadınlarda daha az farklılaşmış homolog ve heterolog tip sarkomalı kadınlara göre daha uzun hastalıksız sağkalım gözlenmiştir. Nüks oranları homolog tümörler için %44, heterolog tümörler için %63’dür. Heterolog sarkomanın tipi hastalıksız sağkalımda etkili değildir. LMS da tümör boyutunun önemli prognostik faktör olduğu ve 5 cm’den büyük tümörü olan hastaların prognozunun kötü olduğu gözlenmiştir (14). Bununla beraber, GOG(Gynecologic Oncology Group)’un bir çalışmasında mitotik indeksin hastalıksız sağkalım için tek faktör olduğu bildirilmiştir (13). 5 yıllık
sağkalım Evre I’de yaklaşık %50, diğer evrelerde %0-20 arasında değişmektedir.
Çok seyrek görülen ve patolojik olarak heterojen bir grup olan uterus sarkomlarında, randomize çalışmalar sonucu oluşmuş veya yaygın kabul görmüş bir tedavi modeli yoktur. Cerrahi tek başına uterusa sınırlı malignitelerde küratif olabilir. Pelvik radyoterapinin değeri kesinleşmemiştir.
İleri evre hastalıkta faz II kemoterapi çalışmaları devam etmektedir. Adjuvan kemoterapinin tam rezeksiyon sonrası Evre I ve II’de henüz randomize bir çalışmayla etkinliği gösterilememiştir (15). Bununla birlikte randomize olmayan çalışmalarda radyoterapi ile birlikte veya yalnız yapılan adjuvan kemoterapinin sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir (16-18). Görülme sıklığının azlığından dolayı geniş seriler oluşturulamadığı için her klinik çalışma grubunun kendi deneyimlerinin analizini yapması, hem çeşitli prognostik faktörlerin açıklanabilmesi, hem de tedavi sonuçlarının diğer serilerle karşılaştırılarak değerlendirilebilmesi bakımından oldukça önemlidir.
Biz de bu amaçla, kliniğimize 1995-2003 yılları arasında uterus sarkomu tanısıyla başvurmuş 105 hastanın; genel özelliklerini, uygulanan tedavi ve sonuçlarını retrospektif olarak inceledik.
GENEL BİLGİLER
Sarkomlar embriyonik mezoderm orijinli dokulardan oluşan malignitelerdir. Uterus sarkomları; myometrial düz kas, endometrial stroma ya da daha nadir olarak her hangi bir konnektif doku elamanlarından oluşur.
Bu tümörler tüm uterus tümörlerinin yaklaşık %3-7’sini ve tüm kadın genital sistem malignitelerinin %1-3’ünü oluştururlar (1-9). İnsidansı yılda 1.2-3.3/
100.000 olarak bildirilmiştir (3,7,9).
Uterus sarkomları, siyah kadınlarda beyaz kadınlara göre daha sıktır.
Pelvik bölgenin terapötik iyonize edici radyasyona maruz kalmasının insidansı arttırdığı belirlenmiştir (1,10-12).
Uterus sarkomu 18-95 yaşları arasında görülebilir ve 50-60 yaşlarında pik yapar. Hastaların %60-70’i postmenapoze ve %90’ı 45 yaşın üzerindedir (3,6-8).
Hastaların %50-60’ı evre I hastalıkla başvurur (3,4,6). Erken evrede tanı konulan hasta oranı yüksek olmasına rağmen kötü prognozlu bir hastalıktır.
Erken evrelerde bile oldukça hızlı bir seyir gösterir. Lenfadenektomi veya lenf nodu örneklemesi yapılan evre I hastalarda, pelvik nodal tutulum oranı % 20-25, paraaortik nodal tutulum oranı %14.5 olarak bildirilmiştir (2,19,20).
Hematojen, lenfatik ve implantasyon yoluyla yayılır. Uzak metastazlar, pelvik ve retroperitoneal lenf nodu tutulumundan bağımsız olarak gerçekleşir (2,21,22).
Uterus sarkomlarının klasik bir sınıflaması yoktur. 1959’ da Ober(23), orijin aldığı yere ve hücre tipine göre uterus sarkomlarının sınıflandırılmasını
modifikasyon yapılmıştır. Artık The World Health Organization and The International Society of Gynecologic Pathologist’ ler tarafından onaylanmış, daha kapsamlı bir histolojik sınıflandırma, bu sınıflandırmanın yerini almıştır Tablo 2 (24).
Tablo 1 Uterus sarkomlarının Ober klasifikasyonu
Homolog Heterolog
Saf
Stromal Sarkom Leiomyosarkom Anjiosarkom Fibrosarkom
Rabdomyosarkom Kondrosarkom Osteosarkom Liposarkom
Mikst Karsinosarkom Mikst Müllerian Tümörler
Saf sarkomlar tek bir hücre tipinde sarkomatöz element içerirlerken, mikst sarkomlar ise iki veya daha fazla sarkomatöz element içerirler.
Homolog tümörler uterusa ait dokulardan çıkarken, heterolog tümörler uterusa yabancı doku elemanları içerir. Saf veya mikst sarkomlar beraberinde epitelyal maligniteler de (adenosarkom, nadiren skuamöz kanser) içerebilirler.
Tümör epitelyal hücre içermesi durumunda, malign mikst müllerian sarkom adını alır (19).
Uterus sarkomları görülme sıklığına göre üç ana patolojik gruba ayrılabilir; malign mülleran mikst tümör (MMMT), endometrial stromal sarkom (ESS), leiomyosarkomlar (LMS). Daha az görülen tüm diğer uterus sarkomlarının dördüncü bir grupta diğer tümörler adıyla toplandığı bu sınıflama, şu anda en yaygın olarak kullanılan sınıflamadır (Tablo 2)(24).
Eski literatürlerde LMS’lar en sık rastlanan tümörler olarak geçse de (2,7), ‘Gynecologic Oncology Group’ tarafından yapılan bir çalışmada sarkomların 2/3’ünün mikst mezodermal tümör olduğu gösterilmiştir (13).
Tablo 2 : Uterus mesenkimal tümörlerinin sınıflaması (WHO ) (24)
I.NON-EPİTELYAL TÜMÖRLER
A. ENDOMETRİYAL STROMAL TÜMÖRLER 1. Stromal nodül
2. Stromal sarkom
a) düşük dereceli (endolenfatik stromal miyozis ) b) yüksek dereceli
B. DÜZ KAS TÜMÖRLERİ 1. Leiomyom varyantları a) sellüler
b) epiteloid c) simplastik d) lipoleiomyom
2. Şüpheli malign potansiyelli düz kas tümörleri 3. Leiomyosarkom
a) epiteloid b) miksoid
4.Diğer düz kas tümörleri
a) intravenöz leiomyomatozis b) diffuz leiomyomatozis
c) dissemine peritoneal leiomyomatozis d) benign metastaz yapan leiomyom
C.MİKST ENDOMETRİAL STROMAL VE DÜZ KAS TÜMÖRLERİ D. ADENOMATOİD TÜMÖRLER
E. DİĞER YUMUŞAK DOKU TÜMÖRLERİ
II.MİKST EPİTELYAL / NON-EPİTELYAL TÜMÖRLER
A. BENİGN
1. Adenofibrom
2. Atipik polipoid adenomyom B. MALİGN
1. Malign müllerian mikst tümör (Malign mezodermal mikst tümör, karsinosarkom)
a) homolog b) heterolog 2. Adenosarkom a) homolog b) heterolog 3. Karsinofibrom
III. ÇEŞİTLİ DİĞER TÜMÖRLER
A. SEKS KORD BENZERİ TÜMÖRLER
B. GERM HÜCRE TİPİ TÜMÖRLER
C. GLİOMALAR
D. LENFOMA VE LÖSEMİ
E. DİĞERLERİ
EVRELEME
Uterin sarkomlarının evrelemesinde; International Federation of Gynecology and Obstetrics ( FIGO )’ in Endometrium Adenokarsinomu evreleme sistemi temel alınır (26)(Tablo 3).
Tablo 3 : Uterin sarkomların Evrelemesi :
Evre I: Uterus korpusunda sınırlı tümör
Ia: Tm endometriumda sınırlı
Ib: Myometriumun yarısından azına invazyon Ic: Myometriumun yarısından fazlasına invazyon
Evre II: Serviks invazyonu
IIa: Endosevikal glandüler tutulum IIb: Servikal stromal invazyon
Evre III: Lokal ve/veya rejyonel yayılım
IIIa: Seroza ve/veya adneks tutulumu ve/veya pozitif peritoneal sitoloji
IIIb: Vajinal metastaz
IIIc: Pelvik ve/veya paraaortik lenf nodlarına metastaz
Evre IVa: Mesane ve/veya barsak mukozasına tümör invazyonu
Evre IVb: İntraabdominal ve/veya inguinal lenf nodları da dahil uzak metastaz
Uterus sarkomlu hastalarda %34-64 arası nüks bildirilmiştir (3,21,27-29). Nükslerin büyük çoğunluğu ilk iki yıl içinde görülür (27,28,30). Pelvik nüksler %14-43, uzak metastazlar %25-52 olarak bildirilmiştir. En sık görülen akciğer ve abdominal (periton,seroza) metastazlardır ve ikisinin toplamı uzak metastazların %80’ini oluşturmaktadır. Daha az görülen diğer uzak metastaz bölgeleri sırasıyla karaciğer, kemik, cilt ve beyindir (3,6,7,21,27,29,31,32).
Erken evre uterus sarkomlarında (evre I-II) ilk basamak tedavi eksploratif laparatomidir. Ekstirpatif cerahi tedavinin en önemli kısmıdır ve hastalığın yayılım derecesini gösterir. Total abdominal histerektomi + bilateral salpingoooferektomi (TAH+BSO) standart tedavi olarak kabul edilir. Operasyon anında peritoneal kavite dikkatlice gözlenmeli, pelvik ve paraaortik lenf nodları özellikle incelenmelidir. Lokal yayılımın sıklığını gerekçe göstererek, özellikle erken evre tümörlerde bilateral pelvik lenfadenektomi öneren çalışmacılar olmasına karşın, lenf nodu örneklemesi prognoz bilgisi verir ancak sağkalım oranlarını arttırmamaktadır (19,33).
Postoperatif radyoterapinin (RT) lokal kontrolü arttırdığı, nüks için geçen süreyi uzattığı, ancak sağkalımı değiştirmediği bildirilmiştir (19,20,29,32,34). Bazı çalışmalarda ise, erken evre MMMT ve ESS’lu hastalarda RT’ nin sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir (6,28,30). Serilerin küçük gruplardan oluşması ve nonrandomize olmaları sebebi ile tedavinin etkinliği hakkında kesin sonuçlar çıkartmak mümkün değildir.
Radyoterapide uygulanan dozlar 40-60 Gy arasında değişmektedir (3,6,31,35).
Evre I-II hastalarda postoperatif adriamisin, VAC (vinkristin, actinomisin-D ve siklofosfamid), CYVADIC (siklofosfamid, vinkristin, adriamisin ve dakarbazin) ve ifosfamid ile çalışmalar yapılmış, ancak kemoterapi (KT) ile sağkalımda artış gösterilememiştir (15,34,36). Aynı zamanda randomize olmayan birkaç farklı çalışmada, radyoterapi ile birlikte veya tek başına yapılan adjuvan kemoterapinin sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir (16-18). İleri evre ve metastatik hastalarda da sisplatin, ifosfamid, doksorubisin, siklofosfamid, dakarbazin ile tekli ve kombinasyonlu rejimler kullanılmış olup; doksorubisin kombinasyonlu rejimlerın tek başına doksorubisine üstünlüğü gösterilememiştir (37,38).
Ifosfamidin tek başına ve sisplatin ile beraber kullanımı karşılaştırıldığında, kombinasyon kolunda daha yüksek cevap ve hastalıksız sağkalım oranları olmasına karşın genel sağkalımda farklılık gözlemlenmemiştir ve yüksek oranda toksisite görülmüştür (39,40).
İfosfamidle cevap oranları malign mikst müllerian tümörde %32.2, endometrial stromal sarkomda %33, leiomyosarkomda ise %17.2’ dir (20,41,42). Hormon tedavisinin (Megestrol asetat, Medroksiprogesteron asetat, Tamoksifen, GnRH analogları) nüks etmiş veya inoperabl endometrial stromal sarkomda yararlı olabileceği bildirilmiştir (43).
Adjuvan kemoterapi veya radyoterapinin yararı henüz prospektif çalışmayla kanıtlanmamıştır (15). Bununla beraber lokalize hastalıkta dahi nüks riskinin yüksek olması nedeniyle birçok hekim adjuvan kemoterapi veya radyoterapi yapmaktadır (44).
GEREÇ VE YÖNTEM
1995–2003 yılları arasında S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği’ne uterus sarkomu tanısı ile başvurmuş olan 105 hasta retrospektif olarak incelenerek, genel özellikler ve sağkalım bakımından değerlendirildi. Klinik arşivindeki hasta dosyalarında bulunan hasta kayıtları, cerrahi epikriz ve patoloji raporları, kontrol tetkik ve muayene notları incelendi. Hastalar, yaş, yapılan operasyon ve tarihi, histopatolojik tanı, grad ve mitoz sayısı, evre, hastalık başlangıcındaki semptomları, tümör boyutu, uygulanan tedaviler, nüksler, son kontrol tarihi ve durumu yönünden değerlendirildi.
Hastalar, yaşın prognoza etkisini değerlendirmek amacıyla 50 yaş altı ve 50 yaş üzeri olarak iki gruba ayrıldı.
Histolojik sınıflamada Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) uterusun
Histolojik tanılarına göre hastalar 3 ana grupta toplandı: 1)Malign müllerian mikst tümörler (MMMT) ( adenosarkomlar da bu gruba dahil edildi), 2) Leiomyosarkom (LMS), 3) Endometrial stromal sarkom (ESS). Hasta dosyalarındaki patoloji raporları incelenip yeterli veri olan hastalarda tümörün gradı tespit edilerek düşük, orta ve yüksek gradlı olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Ayrıca patoloji raporlarında mitoz sayısı bildirilmiş olan hastalar da 3 grupta değerlendirildi; 1) MS<5 / 10 HPF, 2) MS 5-10 / 10 HPF, 3) MS>10 /10 HPF.
Hastalık semptomları değerlendirilirken hastaya ilk tanı konduğu sıradaki ve cerrahiden önceki semptomlar hasta anemnezine göre sınıflandırıldı.
Hastaların evrelendirilmesinde FIGO’ nun Endometrium Adenokarsinomu evreleme sistemi kullanıldı (Tablo 3).
Hastalar cerrahi sonrası uygulanan tedavi modalitesine göre; yalnız KT, KT+RT ve yalnız RT olmak üzere 3 tedavi grubuna ayrıldı.
Nüksler lokal, uzak veya lokal+uzak şeklinde değerlendirildi. Nüks tarihleri ve uzak nükslerin görüldüğü organ veya dokular kaydedildi.
Hastaların son kontrol tarihindeki durumları exitus, hastalıksız hayatta veya hastalıklı hayatta olarak değerlendirildi.
Dosyasında kayıtlı son muayenesinden sonra , çağrıldığı bir sonraki kontrole gelmemiş olan tüm hastalar adreslerine mektup yazılarak veya telefon ile tekrar kontrole çağrıldılar ve durumları hakkında bilgi soruldu.
Yazılan mektuplara ve telefonlara cevap vermemiş olan hastalar sağkalım hesaplamalarına dahil edilmediler.
Genel sağkalım süresinin hesaplanmasında cerrahi operasyondan son kontrol tarihine kadar geçen süre alındı. Hastalıksız sağkalım süresinde ise cerrahi operasyondan, lokal nüks veya uzak metastaz görülme tarihine, nüks görülmeyen hastalarda ise son kontrol tarihine kadar geçen süre alındı.
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı.
Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact Ki- Kare testi kullanıldı. Survi analizleri için Kaplan Meier Sağkalım analizi;
karşılaştırmalarında ise Log Rank testi kullanıldı. Çoklu değerlendirmelerde ise cox regression testinden yararlanıldı. % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışma 01.01.1995–31.12.2003 tarihleri arasında S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği’ne başvuran toplam 105 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 24 ile 87 arasında değişmekte olup ortalama yaş 51.00±11.83’dür.
Olguların %43.8’i LSM, %28.6’sı ESS ve %27.6’sı MMMT’dir. Evre 1 olan %55.2 olgu, Evre 2 olan %13.3 olgu, Evre 3 olan %19.0 olgu ve evre 4 olan %10.5 olgu vardır. Grade 1 olan %27.6 olgu; Grade 2 olan %10.5 olgu ve Grade 3 olan %26.7 olgu mevcuttur. Olguların %13.3’ünde 1-5,
%12.4’ünde 5-10, %21’inde >10 mitoz sayısı tespit edilmiştir (Tablo 4).
Tablo 4: Hastaların temel özelliklerine göre dağılımı
n %
Patoloji
LMS 46 43,8
ESS 30 28,6
MMMT 29 27,6
Evre
Evre I 58 55,2
Evre II 14 13,3
Evre III 20 19,0
Evre IV 11 10,5
Bilgi yok 2 1,9
Grade
Grade 1 29 27,6
Grade 2 11 10,5
Grade 3 28 26,7
Bilgi yok 37 35.2
Mitoz
1-5 14 13,3
5-10 13 12,4
>10 22 21,0
Bilgi yok 56 53,3
Toplam 105 100
Premenapoze olan %52.4 olgu, postmenapoze olan %47.6 olgu mevcuttur. Olguların %76.2’sine TAH+BSO, %18.1’ine TAH+BSO+LND, % 5.7’sine suboptimal cerrahi girişim uygulanmıştır. 50 yaş altındaki olgu % 55.2, 50 yaş üstü hasta sayısı %44.8 olarak tespit edilmiştir (Tablo 5).
Tablo 5: Hastaların temel özelliklerine göre dağılımı
n %
Yaş <50 58 55,2
>50 47 44,8
Menapoz Pre 55 52,4
Post 50 47,6
Cerrahi TAH+BSO 80 76,2
TAH+BSO+LND 19 18,1
Suboptimal 6 5,7
Toplam 105 100
Olguların başvuru yakınması olarak (bazı hastalarda birden fazla yakınma mevcuttur) %65,7’sinde kanama, %36.2 ağrı, %18.1 kitle-şişlik,
%16.2 akıntı görülmüştür.
İki hastada eş zamanlı ikinci malignite olarak meme kanseri tespit edilmiştir.
Patoloji tiplerine göre yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Patoloji tipi MMMT olan olguların yaş ortalaması, patoloji tipi LMS olan olguların yaş ortalamalarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p:0.001;
p<0.01). Diğer patoloji tiplerine göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)(Tablo 6).
Tablo 6: Patoloji tipine göre yaş değerlendirmesi n
YAŞ
Ort. SD
Test ist.; p
Patoloji Tipi
LMS 46 46,76 10,24
ESS 30 51,10 11,07
MMMT 29 57,65 12,22
F:8,644;
p:0,001**
** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı F: Oneway ANOVA testi
Evrelere göre olguların yaş ortalamaları arasında anlamlılığa yakın fark olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)(Tablo 7).
Tablo 7 Evrelere göre yaş değerlendirmesi n
YAŞ
Ort. SD
Test ist.; p
Evre
I 58 49,69 10,79
II 14 56,28 15,82
III 20 53,80 8,82
IV 11 45,36 14,49
F:2,441;
p:0,069 F: Oneway ANOVA testi
Patolojik tanıların evrelere göre dağılım oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05)(Tablo 8).
Tablo 8: Patolojik tanıların evrelere göre dağılımı Patoloji
LMS ESS MMMT
n % n % n %
Test ist.;
p Evre
I 25 55,6 20 66,7 13 46,4
II 5 11,1 3 10,0 6 21,4
III 9 20,0 3 10,0 8 28,6
IV 6 13,3 4 13,3 1 3,6
χ2:7,221;
p:0,301 χ2:Ki-kare testi
Olguların %30.5’i yalnız cerrahi uygulaması olan grup; %38.1’i cerrahi sonrası yalnız RT uygulanan grup; %18.1’i cerrahi sonrası yalnız KT uygulanan grup ve %12.4’ü cerrahi sonrası KT+RT uygulanan gruptur (Tablo 9).
Toplam RT alan %50.5 olgu vardır ve hastalar verilen dozlar açısından değerlendirildiğinde %7.1’i <50 Gy dozu, %78.6’sı 50-60 Gy; %8.9’u ise >60 Gy dozu almıştır. %29.5’inde KT varlığı; %12.4’ünde KT+RT varlığı görülmektedir (Tablo 9).
Tablo 9 : Tedavi tiplerine göre dağılım
n %
Tedavi
Cerrahi 32 30,5
Cer+RT 40 38,1
Cer+KT 19 18,1
Cer+KT+RT 13 12,4
Bilgi yok 1 1,0
RT
Yok 49 46,7
Var 53 50,5
Bilgi yok 3 2,9
RT Dozu
<50 Gy 4 7,1
50-60 Gy 44 78,6
>60 Gy 5 8,9
Bilgi yok 3 5,4
KT
Yok 73 69,5
Var 31 29,5
Bilgi yok 1 1,0
KTRT
Yok 89 84,8
Var 13 12,4
Bilgi yok 3 2,9
RT uygulamalarında 10 hastada (%19) Lineer Akseleratör(18 MV), 43 hastada (%81) Co60 cihazı kullanılmıştır. RT uygulanan hastalardan 49’u (%
92.5) eksternal pelvik RT (Ext.RT), 4’ü (%7.5) ise intrakaviter RT(ICRT) ve Ext.RT birlikte almışlardır. Eksternal tedavi 4 (%8) hastada box tekniği ile, 49 (%92) hastada ise karşılıklı L5-pelvis alanlarından sabit SSD tekniği ile yapılmıştır. İCRT Co60 kaynaklı HDR brakiterapi aygıtları kullanılmıştır.
Toplam RT dozları 40 Gy ile 70 Gy arasında değişmekte olup, ortalama RT dozu 55.3 Gy’dir. Ext.RT+İCRT olan 4 olguya (Evre III-3olgu,EvreI-1olgu) 50Gy’lik eksternal dozdan sonra, 1470cGy-2000cGy intrakaviter RT uygulanmıştır (Tablo 10).
Tablo 10 : RT doz değerlendirmesi
Evrelere göre tedavi şekilleri incelendiğinde; evre I olgularda yalnız cerrahi (%77.4) ve cerrahi+radyoterapi (%64.1) görülme oranı yüksekken;
evre 2 ve 3 olgularda sırası ile %23.1, %38.5 oranlarında cerrahi+radyoterapi +kemoterapi tedavileri uygulanmıştır (Tablo 11).
Tablo 11: Evrelere ve tedavi şekillerine göre hastaların dağılımı
Tedavi Şekilleri
Cerrahi Cerrahi+RT Cerrahi+KT Cerrahi+RT +KT
n % n % n % n %
Evre
I 24 77,4 25 64,1 3 15,8 5 38,5
II 2 6,5 7 17,9 2 10,5 3 23,1
III 3 9,7 7 17,9 5 26,3 5 38,5
IV 2 6,5 - - 9 47,4 - -
Tek başına veya radyoterapi ile birlikte toplam 32 (%30.5) hastaya kemoterapi uygulanmıştır. Uygulanan kemoterapi kür sayısı 2 ile 6 arasında değişmektedir (ortalama 4 kür). Bu hastalardan 19’u (%18.1) yalnız kemoterapi alırken, 13 (%12.4) hasta radyoterapi ve kemoterapi almıştır.
Tedavide Ifosfamid, Adriamycin (Adr.), Cisplatin (CDDP) ve Cyclophosphamide (CTX)’li kemoterapi kombinasyonları kullanılmıştır.
RT
Ext. Ext+ICRT
n % n %
Doz
< 50 Gy 4 8,2 - -
50-60 Gy 44 89,8 - -
> 60 Gy 1 2,0 4 100,0
Hastalara en fazla Adr., CDDP ve CTX içeren kemoterapi kombinasyonu uygulanmıştır.
Olguların %16.2’inde lokal nüks vardır; %12.4’ünde akciğer metastazı;
%2.9’unda karaciğer metastazı; %3.8’inde kemik metastazı, %5.7’sinde diğer metastazlar ve %3,8’inde multiple metastaz vardır. Olguların %41,9’u ölmüş;
%45,7’si halen sağ ve %12,4’ünün ise akıbeti bilinmemektedir (Tablo 12).
Tablo 12 : Tedavi sonuçları
n %
Lokal nüks Yok 88 83.8
Var 17 16.2
Metastaz
Yok 75 71,4
Akciğer 13 12,4
Karaciğer 3 2,9
Kemik 4 3,8
Diğer 6 5,7
Multiple 4 3,8
Durum
Ex 44 41,9
Sağ 48 45,7
Bilinmeyen 13 12,4
Toplam 105 100
Evrelere göre tedavi grupları arasındaki başarısızlık oranları karşılaştırması yapılırken evresi bilinmeyen hastalar, evre IV hastalar ve tedavi uygulanmamış hastalar değerlendirmeye alınmamıştır. Tedavi grupları evrelere göre lokal nüks ve uzak metastaz açısından karşılaştırıldığın da anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05)(Tablo13-14).
Tablo13:Evrelere ve tedavi gruplarına göre lokal nükslerin karşılaştırılması Evre Tedavi Toplam Lokal
Nüks Var
Lokal Nüks Yok
Test değ (F.
χ2); p
Evre I
KT+RT 5 0 5
RT 25 2 23
0,429;
p:1,000
KT 3 1 2
RT 25 2 23
1,797;
p:0,298
KT 3 1 2
KT+RT 5 0 5
1,905;
p:0,375
Evre II
KT+RT 3 1 2
RT 7 0 7
2,593;
p:0,300
KT 0 0 0
RT 7 0 7
-
KT 0 0 0
KT+RT 3 1 2 -
Evre III
KT+RT 5 0 5
RT 7 1 6
0,779;
p:1,000
KT 5 2 3
RT 7 1 6
1,029;
p:0,523
KT 5 2 3
KT+RT 5 0 5
2,500;
p:0,444
F.χ2: Fisher’s Exact Ki-kare test
Tablo14: Evrelere ve tedavi gruplarına göre metastazların karşılaştırılması Evre Tedavi Toplam Uzak Met
Var
Uzak Met Yok
Test değ (F.
χ2); p
Evre I
KT+RT 5 1 4
RT 25 3 22
0,231;
p:0,538
KT 3 1 2
RT 25 3 22
0,996;
p:0,382
KT 3 1 2
KT+RT 5 1 4
0,178;
p:1,000
Evre II
KT+RT 3 1 2
RT 7 2 5
0,023;
p:1,000
KT 0 0 0
RT 7 2 5 -
KT 0 0 0 -
Evre III
KT+RT 5 1 4
RT 7 3 4
0,686;
p:0,576
KT 5 2 2
RT 7 3 4
0,343 p:0,523
KT 5 3 2
KT+RT 5 1 4
1,667;
p:0,524
F.χ2: Fisher’s Exact Ki-kare test
SAĞKALIMLA İLGİLİ DEĞERLENDİRMELER
Sağkalım süreleri 3 ile 134 ay arasında değişmekte olup ortalama sağkalım süresi 38.25±28.69 aydır. Hastalıksız sağkalım süresi ise 1 ile 134 ay arasında değişmekte olup ortalama 33.70±29.45 aydır.
1-HASTALIKSIZ SAĞKALIMLA İLGİLİ DEĞERLENDİRMELER
Hastalarımızda görülen lokal nükslerin tümü ilk iki yıl içerisinde görülmüştür. Uzak metastaz yapan nükslerin ise %90’nı ilk iki yıl içerisinde;
tümü ise beş yıl içerisinde çıkmıştır. İki yıllık hastalıksız sağkalım oranı
%58,41 standart hata ±%5,25; üç yıllık hastalıksız sağkalım oranı %54,46 standart hata %5,42; beş yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %51,09 standart hatası ise % 6,10’dur (Şekil1).
Süre (ay)
144 120 96 72 48 24 0
HastaliksizSagkalim
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
,5 ,4
Survival Function Censored
Şekil 1 Hastalıksız sağkalım eğrisi
A-Menapoz Gruplarına Göre Hastalıksız Sağkalım
Premenapoz olgularında 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %73,05±%
6,39; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %61,77±%8,13’dür, bu grupta 32 hastanın (% 65,31) yaşadığı, 17 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 76,09 ay olduğu anlaşıldı. Postmenapoz olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %40,84±%7,81; bu grupta 19 hastanın (%
44,19) yaşadığı, 24 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 61,19 ay olduğu anlaşıldı. Menapoz şekillerine göre hastalıksız sağkalım süreleri arasında anlamlı farklılık vardı (Log rank: 6,47; p: 0,011; p<0,05).
Postmenapozal olguların hastalıksız sağkalım süresi premenapoze olguların hastalıksız sağkalım süresine göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (Şekil 2).
süre (ay)
144 120 96 72 48 24 0
Hastaliksizsagkalim (%)
1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0
MENAPOZ
POST
POST-censored PRE
PRE-censored
Şekil 2 Menapoz tiplerine göre hastalıksız sağkalım eğrisi
B-Histoloji Durumuna Göre Hastalıksız Sağkalım
LMS olgularında 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %49.59±%8.21; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %44,02±8,79, bu grupta 18 hastanın (%
45,0) yaşadığı, 22 nüks gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 57,85 ay olduğu anlaşıldı. ESS olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %73.08
±%8.70; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %64,96±%10.80’dir; bu grupta 18 hastanın (%69,23) yaşadığı, 8 nüks gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 84,16 ay olduğu anlaşıldı. MMMT olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %56.68±%9.87; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise üç yıllık oran ile aynıdır, bu grupta 15 hastanın (%57,69) yaşadığı, 11 nüks gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 63,71 ay olduğu anlaşıldı. Histoloji
tiplerine göre hastalıksız sağ kalım süreleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (Log rank:3,90; p: 0,14 p>0,05) (Şekil 3).
Sure (ay)
140 120 100 80 60 40 20 0
Hastaliksiz sagkalim (%)
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
HISTOLOJI
mmmt
mmmt-censored ess
ess-censored lms
lms-censored
Şekil 3 Histolojiye göre hastalıksız sağkalım eğrisi
C-Grade Durumuna Göre Hastalıksız Sağkalım
Grade 1 olgularında 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %80,77±%7,73;
bu grupta 21 hastanın (%80,77) yaşadığı, 5 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 98,54 ay olduğu anlaşıldı. Grade 2 olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %66,67±%15,71; bu grupta 6 hastanın (%66,67) yaşadığı, 3 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 51,33 ay olduğu anlaşıldı. Grade 3 olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %48,13±%10,49; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %13,37±%
11,56’dur; bu grupta 9 hastanın (%37,50) yaşadığı, 15 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 31,14 ay olduğu anlaşıldı. Grade göre
12,88; p:0,0016; p<0,01). Grade 3 olgularının hastalıksız sağkalım süresi grade 1 ve grade 2’ye göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (Şekil 4).
Süre (ay)
120 100 80 60 40 20 0
HastaliksizSagkalim
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
GRADE
3,00
3,00-censored 2,00
2,00-censored 1,00
1,00-censored
Şekil 4 Gradelere göre hastalıksız sağkalım eğrisi D-Mitoz Durumuna Göre Hastalıksız Sağkalım
Mitoz 1-5 olan olgularında 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %66,67±
%13,61; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %66,67±%13,61’dir, bu grupta 8 hastanın (% 66,67) yaşadığı, 4 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 84,25 ay olduğu anlaşıldı. Mitoz 5-10 olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %67,50±%15,51; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %45,00±%21,08’dir; bu grupta 6 hastanın (%60,0) yaşadığı, 4 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 75,70 ay olduğu anlaşıldı.
Mitoz >10 olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %71,90±%10,7; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %59,92±%14,13’dür, bu grupta 13 hastanın (%68,42) yaşadığı, 6 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım
süresinin 59,37 ay olduğu anlaşıldı. Mitoz gruplarına göre hastalıksız sağkalım süreleri arasında anlamlı farklılık yoktur (Log rank: 0,23; p:
0,892; p>0,05)(Şekil 5).
Süre (ay)
144 120 96
72 48 24 0
Hastaliksiz sagkalim(%)
1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0
MITOZ
>10
>10-censored 5-10
5-10-censored 1-5
1-5-censored
Şekil 5 Mitoza göre hastalıksız sağkalım eğrisi E-Tümör Boyutuna Göre Hastalıksız Sağkalım
Tümör boyutu(TM) 10 cm olan olguların 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %75,91±%8,59 olup; 5 yıllık hastalıksız sağkalımda 3 yılın aynıdır, bu grupta 20 hastanın (%76,92) yaşadığı, 6 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 105,09 ay olduğu anlaşıldı. TM boyutu 20 cm olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %52,7±%7,91; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %38,25±%9,30’dir; bu grupta 19 hastanın (%46,34) yaşadığı, 22 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 56,82 ay olduğu anlaşıldı. TM boyutu 30 cm olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %53,85±%12,86; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise üç yıl ile aynıdır, bu grupta 9 hastanın (%56,25) yaşadığı, 7 nüks gözlendiği,
boyutuna göre hastalıksız sağkalım süreleri arasında anlamlı farklılık vardır (Log rank:6,08; p: 0,047 p<0,05). Tümör boyutu 30 cm ve üzerinde olanların hastalıksız sağkalım süreleri 10 cm’e göre anlamlı düşük bulunmuştur.
Diğerleri arasında ise anlamlı farklılık yoktur (Şekil 6).
Süre (ay)
144 120 96 72 48 24 0
Hastaliksiz Saðkalim
1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0
TMBOYUT
30,00
30,00-censored 20,00
20,00-censored 10,00
10,00-censored
Şekil 6 Tümör boyutuna göre hastalıksız sağkalım eğrisi F-Evre Durumuna Göre Hastalıksız Sağkalım
Evre 1 olgularında 3 yıllık ve 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı % 71,74±%6,64; bu grupta 33 hastanın (%71,74) yaşadığı, 13 nüks gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 88,93 ay olduğu anlaşıldı. Evre 2 olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %75,52±%12,32; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %60,42±16,72’dir bu grupta 8 hastanın (%61,54) yaşadığı, 5 nüks gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 59,26 ay olduğu anlaşıldı.
Evre 3 olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %46,99±%11,69; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %31,33±%14,98’dir; bu grupta 9 hastanın (%45,0) yaşadığı, 11 nüks gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 53,43 ay olduğu anlaşıldı. Evre 4 olanlarda 1 hastanın (%9,09) yaşadığı, 10
nüks gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 10 ay olduğu anlaşıldı.
Evrelere göre sağ kalım süreleri arasında anlamlı farklılık vardır (Log rank:
30,91; p:0,001; p<0,01). Evre 4 olgularının hastalıksız sağkalım süresi Evre I, Evre 2 ve Evre 3’e göre anlamlı düzeyde düşük bulundu. Evre 3’ün hastalıksız sağkalım süresi de Evre 1 ve Evre 2’ye göre anlamlı düşüktür (Şekil 7).
Süre (ay)
144 120 96 72 48 24 0
Hastaliksiz Sagkalim (%)
1,2 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2
0,0 -,2
EVRE
4,00
4,00-censored 3,00
3,00-censored 2,00
2,00-censored 1,00
1,00-censored
Şekil 7 Evrelere göre hastalıksız sağkalım süresi G-Tedavi Gruplarına Göre Hastalıksız Sağkalım
RT olanlarda 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %75,13±%7,80; 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı ise %62,61±%10,37’dir, bu grupta 24 hastanın (%68,57) yaşadığı, 11 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 77,71 ay olduğu anlaşıldı. RT+KT olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %75,00±%12,50; bu grupta 9 hastanın (%75,0) yaşadığı, 3 nüks gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 103,75 ay olduğu anlaşıldı. KT olanlarda ise 3 yıl sağkalım oranı %7,39±%7,07 bulunmuş olup, bu grupta 3 hastanın (%7,65) yaşadığı, 14 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 12,56 ay olduğu anlaşıldı. Tedavi şekilleriyle hastalıksız sağ kalım süreleri arasında anlamlı farklılık vardır (Log rank: 21,84; p: 0,0001; p<0,01).
anlamlı düzeyde düşük bulundu. RT’ye KT eklenmesi ile RT arasında bu anlamlı fark bulunamamıştır (Şekil 8).
Süre (ay)
144 120 96
72 48
24 0
Hastaliksiz Sagkalim (%)
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
TEDAVISO
kt
kt-censored ktrt
ktrt-censored rt
rt-censored
Şekil 8 Tedavi tiplerine göre hastalıksız sağkalım eğrisi Gî-Evre 1 Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre Dağılım
Evre I olgularda; RT olanlarda 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı % 80,0±%8,95 bu grupta 16 hastanın (%80,0) yaşadığı, 4 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 97,15 ay olduğu anlaşıldı. RT+KT olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %75,0±%21,65 bu grupta 3 hastanın (%75) yaşadığı, 1 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 28,50 ay olduğu anlaşıldı. KT olanlarda ise 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %33,33±%27,22 bu grupta 1 hastanın (% 33,3) yaşadığı, 2 nüks gözlendiği, ortalama hastalıksız sağkalım süresinin 24,33 ay olduğu anlaşıldı anlaşıldı. Tedavi şekilleriyle hastalıksız sağkalım süreleri arasında anlamlı farklılık vardı (Log rank: 5,26; p: 0,032; p<0,05). KT olgularının
hastalıksız sağkalım süresi RT ve RT+KT grubuna göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (Şekil 9).
EVRE 1
süre (ay)
120 96
72 48
24 0
Hastaliksiz Sagkalim
1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0
TEDAVI
kt
kt-censored ktrt
ktrt-censored rt
rt-censored
Şekil 9 Tedavi tiplerine göre hastalıksız sağkalım eğrisi 2-GENEL SAĞKALIM İLE İLGİLİ DEĞERLENDİRMELER
İncelenen 92 hasta 3 ile 134 ay arası; medyan 30 ay takip edilmiştir.
Hastaların 44 (%41,9) hastalık nedeniyle ölmüştür. Ölümlerin %88,63’ü ilk 2 yıl içinde; %93,18’i 3 yıl içinde tamamı ise 5 yıl içinde gerçekleşmiştir. Beş yılını doldurduktan sonra hastalığa bağlı ölüm tespit edilmemiştir. Üç yıllık genel sağkalım oranının %54,63±5,42; 5 yıllık genel sağkalım oranının ise
%49,88±5,95 olduğu; 48 hastanın (%52,17) yaşadığı, 44 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 71,76 ay olduğu anlaşıldı (Şekil 10).
Süre (ay)
144 120 96 72 48 24 0
Genel Sagkalim (%)
1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0
Survival Function Censored
Şekil 10 Genel Sağkalım Eğrisi
A-Yaş Durumuna Göre Genel Sağkalım
Yaş ≤50 olan olguların 3 yıllık genel sağkalım oranı %64,62±%6,76; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %57,70±%7,63’dür, bu grupta 32 hastanın (%61,54) yaşadığı, 20 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 77.25 ay olduğu anlaşıldı. Yaş>50 olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %42,82±
%8,35; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %31,51±%11,04’dür; bu grupta 16 hastanın (%40,0) yaşadığı, 24 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 57.79 ay olduğu anlaşıldı. Yaş gruplarına göre sağ kalım süreleri arasında
anlamlı farklılık vardır (Log rank:5,33; p: 0,021; p<0,05). 50 yaş üzeri olguların sağkalım süreleri düşük bulunmuştur (Şekil 11).
Süre (ay)
144 120 96
72 48 24 0
Genel sagkalim (%)
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Yas
>50 yas
>50-censored
<-50 yas
<-50-censored
Şekil 11 Elli yaş sınıflamasına göre genel sağkalım eğrisi B-Menapoz Gruplarına Göre Genel Sağkalım
Premenapoze olguların 3 yıllık genel sağkalım oranı %68,78±%6,74; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %61,79±%7,68’dir, bu grupta 31 hastanın (%
63,27) yaşadığı, 18 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 76.84 ay olduğu anlaşıldı. Postmenapoze olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı % 38,43±%7,97; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %25,62±%11,73’dür; bu grupta 17 hastanın (%39,53) yaşadığı, 26 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 54.21 ay olduğu anlaşıldı. Menapoz şekillerine göre sağkalım
Postmenapozal olgularının sağkalım süresi premenapoz olgularına göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (Şekil 12).
Süre (ay)
140 120 100 80 60 40 20 0
Genel sagkalim (%)
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
MENAPOZ
POST
POST-censored PRE
PRE-censored
Şekil 12 Menapoz tiplerine göre genel sağkalım eğrisi C-Histoloji Durumuna Göre Genel Sağkalım
LMS olgularında 3 yıllık genel sağkalım oranı %49.52±%7.98; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %44,02±8,79 olup, bu grupta 18 hastanın (%45,0) yaşadığı, 22 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 59,71 ay olduğu anlaşıldı. ESS olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %71.79±%9.18; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %65,81±%10.17’dir; bu grupta 18 hastanın (%
69,23) yaşadığı, 8 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 84,06 ay olduğu anlaşıldı. MMMT olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %41.85±
%12.64; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %20,92±12,03’dür, bu grupta 12 hastanın (%46,15) yaşadığı, 14 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin
43,89 ay olduğu anlaşıldı. Histoloji tiplerine göre genel sağkalım süreleri arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (Log rank:4.66; p: 0.09; p>0,05) (Şekil13).
Süre (ay)
140 120 100 80 60 40 20 0
Genel Sagkalim (%)
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
HISTOLOJI
mmmt
mmmt-censored ess
ess-censored lms
lms-censored
Şekil 13 Histolojiye göre genel sağkalım eğrisi
D-Grade Durumuna Göre Genel Sağkalım
Grade 1 olgularında 3 yıllık genel sağkalım oranı %76,47±%8,28; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %73,80±%9,44’dür, bu grupta 20 hastanın (%76,92) yaşadığı, 6 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 93,54 ay olduğu anlaşıldı. Grade 2 olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %66,67±
%15,71; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %66,67±%15,71’dir; bu grupta 6 hastanın (%66,67) yaşadığı, 3 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 55.0 ay olduğu anlaşıldı. Grade 3 olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı
%42,83±%10,76; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %28,55±%13,69’dur; bu grupta 10 hastanın (%41,67) yaşadığı, 14 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım
anlamlı farklılık vardır (Log rank: 9,10; p: 0,0106; p<0,05). Grade 3 olgularının sağkalım süresi grade 1 ve grade 2’ye göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (Şekil 14).
süre (ay)
120 96
72 48
24 0
Gen el sa gkalim (%)
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
GRADE
3,00
3,00-censored 2,00
2,00-censored 1,00
1,00-censored
Şekil 14 Gradelere göre genel sağkalım eğrisi E-Mitoz Durumuna Göre Genel Sağkalım
Mitoz 1-5 olan olguların 3 yıllık genel sağkalım oranı %91,67±%7,98;
5 yıllık genel sağkalım oranı ise %76,39±%15,45’dir, bu grupta 10 hastanın (%83,33) yaşadığı, 2 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 99.99 ay olduğu anlaşıldı. Mitoz 5-10 olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %60,0
±%15,49; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %40,00±%19,32’dir; bu grupta 5 hastanın (%50,0) yaşadığı, 5 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 65.90 ay olduğu anlaşıldı. Mitoz >10 olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %63,16±%11,07; 5 yıllık genel sağkalım oranı üç yıl ile aynıdır, bu grupta 12 hastanın (%66,16) yaşadığı, 7 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım
süresinin 59.63 ay olduğu anlaşıldı. Mitoz gruplarına göre sağkalım süreleri arasında anlamlı farklılık yoktur (Log rank: 2,83; p: 0,243; p>0,05)(Şekil 15).
Süre (ay)
144 120
96 72
48 24
0
Gen el Sa gkalim (%)
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
MITOZ
>10
>10-censored 5-10
5-10-censored 1-5
1-5-censored
Şekil 15Mitoza göre genel sağkalım eğrisi F-Tümör Boyutuna Göre Genel Sağkalım
Tümör boyutu 10 cm olan olguların 3 yıllık genel sağkalım oranı % 63,91±%9,80; 5 yıllık genel sağkalımda 3 yılın aynıdır, bu grupta 17 hastanın (%65,38) yaşadığı, 9 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 91,34 ay olduğu anlaşıldı. TM boyutu 20 cm olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %52,10±%8,04; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %42,75±%8,98’dir;
bu grupta 19 hastanın (%46,34) yaşadığı, 22 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 60.22 ay olduğu anlaşıldı. TM boyutu 30 cm olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %56,27±%12,40; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise üç yıl ile aynıdır, bu grupta 9 hastanın (%56,25) yaşadığı, 7 ölüm
boyutuna göre sağ kalım süreleri arasında anlamlı farklılık yoktur (Log rank:
2,10; p: 0,349; p>0,05)(Şekil 16).
Süre (ay)
144 120 96 72 48 24 0
Ge ne l s ag kal im (% )
1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0
TMBOYUT
30,00
30,00-censored 20,00
20,00-censored 10,00
10,00-censored
Şekil 16 Tümör boyutuna göre genel sağkalım eğrisi G-Evre Durumuna Göre Genel Sağkalım
Evre 1 olgularında 3 yıllık ve 5 yıllık genel sağkalım oranı %68,43±%
7,47; bu grupta 33 hastanın (%71,74) yaşadığı, 13 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 88,15 ay olduğu anlaşıldı. Evre 2 olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %68,38±%13,15; 5 yıllık genel sağkalım oranı %34,19±
25,05’dir bu grupta 7 hastanın (%53,85) yaşadığı, 6 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 59,69 ay olduğu anlaşıldı. Evre 3 olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %40,0±%10,95; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise
%32,0±%11,31’dir; bu grupta 7 hastanın (%35) yaşadığı, 13 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 54,37 ay olduğu anlaşıldı. Evre 4 olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım hızı %0’dır; bu grupta bulunan 11 hastanın tümünde
ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 13,36 ay olduğu anlaşıldı.
Evrelere göre sağ kalım süreleri arasında anlamlı farklılık vardır (Log rank:
39,97; p:0,001; p<0,01). Evre 4 ve Evre 3 olguların genel sağkalım süreleri Evre 1 ve Evre 2’ye göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (Şekil 17).
Süre (ay)
144 120 96 72 48 24 0
Genel sagkalim
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0 -,2
EVRE
4,00
4,00-censored 3,00
3,00-censored 2,00
2,00-censored 1,00
1,00-censored
Şekil 17Evrelere göre genel sağkalım eğrisi H-Tedavi Gruplarına Göre Genel Sağkalım
RT olanlarda 3 yıllık genel sağkalım oranı %73,69±%7,57; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise %69,08±%8,38’dir, bu grupta 23 hastanın (% 65,71) yaşadığı, 12 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 82,80 ay olduğu anlaşıldı. RT+KT olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %74,07±%12,95;
5 yıllık genel sağkalım oranı ise %34,04±%26,98’dir; bu grupta 8 hastanın (%66,67) yaşadığı, 4 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 79,79 ay olduğu anlaşıldı. KT olanlarda ise 3 yıl sağkalım oranı %5,88±%5,71 bulunmuş olup, bu grupta 1 hastanın (%5,88) yaşadığı, 16 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 19,35 ay olduğu anlaşıldı. Tedavi şekillerine göre sağ kalım süreleri arasında anlamlı farklılık vardı (Log rank: 32,90; p:
0,0001; p<0,01). KT olgularının sağkalım süresi RT ve RT+KT grubuna göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (Şekil 18).
Süre (ay)
144 120 96 72 48 24 0
Genel sagkalim (%)
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
TEDAVI
kt
kt-censored ktrt
ktrt-censored rt
rt-censored
Şekil 18 Tedavi tiplerine göre genel sağkalım eğrisi Hî-Evre 1 Hastalarda Tedavi Modalitelerine Göre Dağılım
Evre I olgularda; RT olanlarda 3 yıllık genel sağkalım oranı %73,85±
%10,15 bu grupta 15 hastanın (%75,0) yaşadığı, 5 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 92,71 ay olduğu anlaşıldı. RT+KT olanlarda ise olguların tümü halen sağdır; bu grupta 4 hastanın (%100) yaşadığı gözlendi. KT olanlarda ise 3 yıl sağkalım oranı 0 bulunmuş olup, bu grupta hiç hastanın yaşamadığı 3 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 30,33 ay olduğu anlaşıldı. Tedavi şekillerine sağ kalım süreleri arasında anlamlı farklılık vardı (Log rank: 5,02; p: 0,038; p<0,05). KT olgularının sağkalım süresi RT ve RT +KT grubuna göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (Şekil 19).
EVRE 1
Süre (ay)
120 96
72 48
24 0
Genel sagkalim (%)
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2 0,0
TEDAVI
kt
kt-censored ktrt
ktrt-censored rt
rt-censored
Şekil 19Tedavi tiplerine göre genel sağkalım eğrisi
I-Cerrahi Tiplerine Göre Genel Sağkalım
Cerrahi tipi TAH+BSO olan olgularda 3 yıllık genel sağkalım oranı % 56.64±%6.27; 5 yıllık genel sağkalım oranı ise % 54.28+%6.44 olup; bu grupta 35 hastanın (%52.24) yaşadığı, 32 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 73.58 ay olduğu anlaşıldı. Cerrahi tip TAH+BSO+LND olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %59.87±%12.29 olup, bu grupta 12 hastanın (%63.16) yaşadığı, 7 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 56.05ay olduğu anlaşıldı. Cerrahi tip suboptmal olanlarda ise 3 yıllık genel sağkalım oranı %16.67±%15.21 olup; bu grupta 1 hastanın (%16.67) yaşadığı, 5 ölüm gözlendiği, ortalama sağkalım süresinin 15.67 ay olduğu anlaşıldı.
düşüktür. TAH+BSO’ye LND’nu eklemek sağkalıma katı sağlamamaktadır (Log rank: 8.31; p: 0,015; p<0,05)(Şekil 20).
Süre (ay)
144 120 96 72 48 24 0
Ge nel Sa gkal im(%)
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2 0,0
CERRAHI
subopt
subopt-censored tahbsolnd
tahbsolnd-censored tahbso
tahbso-censored
Şekil 20 Cerrahi tiplere göre genel sağkalım eğrisi
Univariate analizde; premenapoze olmak (p:0,011), grade I veya II olmak (p:0,0016), TM boyutunun <30 cm olması (p:0,047), evre I veya II olmak (p:0,001), tedavi modelitesinde RT bulunması (p:0,0001) hastalıksız sağkalım açısından iyi prognostik faktör olarak tespit edilmiştir. Multivariate analizde ise evre, menapoz durumu, grade, histoloji, tümör boyutu ve tedavi modelleri; hastalıksız sağkalım süreleri nüks durumuna göre backward stepwise cox regression analizi ile değerlendirildiğinde; 4.step sonunda yalnız menapoz durumunun nüks üzerine etkisi anlamlı bulunmuş olup, nüksü 3.21 kat arttırıcı etkisi olduğu tespit edilmiştir.
Univariate analizde; premenapoze olmak (p:0,0064), 50 yaş ve altı olmak (p:0,021), grade I veya II olmak (p:0,0106), evre I veya II olmak (p:0,001), tedavi modelitesinde RT bulunması (p:0,0001) genel sağkalım açısından iyi prognostik faktör olarak tespit edilmiştir. Multivariate anlizde ise evre, 50 yaş üstü ve altı, menapoz durumu, grade, histoloji, tümör boyutu, cerrahi şekli ve tedavi modelleri; genel sağkalım süreleri ölüm durumuna göre backward stepwise cox regression analizi ile değerlendirildiğinde: 1.
step sonunda evrenin ölüm üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlı olup (p<
0.05), Evre III olmanın ölüm üzerine 4.28 kat arttırıcı etkisi vardır.
TARTIŞMA
Uterus sarkomları ender görülen mezenkimal kaynaklı tümörlerdir.
Uterus malignitelerinin %3-7’sini oluştururlar (1-9,27,29,31). Olah (3,7) her 11 uterus adenokanserine karşılık 1 uterus sarkomu bildirmiştir. İnsidansı ABD’de yılda 100.000’de 1.71, İngiltere’de 100.000’de 1.23, Fransa’da 100.000’de 3.3 olarak bildirilmiştir (3,7,43). Bizim serimizde de uterus sarkomu uterus malignitelerinin % 7.6’ sını oluşturmakta olup literatürle
Uterus sarkomlarının epidemiyolojisi hakkında çok az bilgi vardır.
Pelvik radyoterapi dışında, bilinen kesin risk faktörü yoktur. MMMT’lü hastalarda daha yüksek oranda olmak üzere, uterus sarkomlu hastaların %2- 14’ünde önceden uygulanmış pelvik radyoterapi öyküsü bildirilmiştir (1,3,9-12,34). Bizim hastalarımız arasında ise önceden pelvik radyoterapi uygulanmış olan yoktur.
Uterus sarkomlu hastalarda %5-11 oranında ikinci malignite bildirilmiştir. Daha önce tanı konmuş veya eş zamanlı olabilen ikinci maligniteler en sık meme, over ve kolonda görülmektedir (22,46,47). Bizim serimizde de iki vakada meme kanseri tespit edilmiş olup literatürle uyumludur.
Uterus sarkomlu hastaların yaş ortalaması 56-60’dır. Hastaların %60- 70’i postmenapoze, %90’ı 45 yaşın üzerindedir (3,6-8,27,30,48). Bizim incelediğimiz hasta grubunda en genç hasta 24, en yaşlı hasta 87 yaşında olup, ortalama yaş 51.00±11.83’dür. Hastalarımızın %45’i 50 yaşın üzerindedir. Literatürde bildirilmiş diğer büyük serilerle karşılaştırıldığı zaman bizim serimizin biraz daha genç hastalardan oluştuğu dikkati çekmektedir.
Uterus sarkomları için üzerinde anlaşılmış özel bir evreleme sistemi yoktur. FIGO’nun korpus adenokanserleri için olan evreleme sistemi kullanılmaktadır. Hastaların %50-60’ı evre I hastalıkla başvurur. Diğer evrelere dağılım, evre II’de biraz daha az olmak üzere %10-20 arasındadır (3,4,6,27,32,48,49). Bu bilgilerle uyumlu olarak, bizim hastalarımızın da % 55.2’si evre I olduğu görülmüştür. Erken evre olarak kabul edilen, yani uterusta sınırlı tümör bulunan evre I ve evre II hastaların toplamı % 68.5’dir.
