Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması
Ulusal Toplantısı
8 Aralık 2006 Ankara
Araştırma Metodolojisi
Dr. A. Sinan Türkyılmaz
Anne Ölümleri
• Gelişmekte olan ülkelerde doğurganlık çağındaki kadınlar arasındaki en yaygın ölüm nedeni gebelik, doğum ve lohusalık sırasında meydana gelen
komplikasyonlardır.
• Dünyada her yıl 528,000 anne ölümünün
gerçekleştiği tahmin edilmektedir.
Anne Ölümleri
• Anne ölümlerinin seviyesi sağlık hizmetlerinin sağlanması ve kalitesi bakımından çok boyutlu bir kalkınma göstergesidir.
• Anne ölümü göstergeleri, uluslararası
kuruluşlar tarafından önem verilen göstergeler olmasına karşın, bu alanda yeterli bilgi
bulunmamaktadır.
• Nadir görülen bu olayın, örneklem
araştırmaları gibi geleneksel yöntemler
4
Türkiye’de Anne Ölümleri
Türkiye’de gerçekleştirilen ulusal çalışmalar:
• Türkiye Nüfus Araştırması (1974-75)
– Devlet İstatistik Enstitüsü – İkili Kayıt Sistemi
– Yüzbin canlı doğumda 208
• Türkiye Nüfus Araştırması (1989)
– Devlet İstatistik Enstitüsü – Kızkardeş Yöntemi
– Yüzbin canlı doğumda 132
• Anne Ölümleri ve Nedenleri Araştırması (1999)
– Sağlık Bakanlığı AÇS-AP Gn. Md.
– Hastane Kayıtları
UAÖÇ’nın Temel Amaçları
1. Anne Ölüm Oranına (obstetrik risk) ve Anne Ölüm Hızına (kadın nüfusunda ölümün
yükü) dair geçerli ve temsil edici veriyi
Türkiye geneli ile kır/kent ayrımı ve NUTS 1 bölgeleri için elde etmek ve Yaşam Boyu Anne Ölümü Riskini hesaplamak.
2. Anne ölümlerinin tıbbi nedenlerini ve anne ölümlerine neden olabilecek önlenebilir
faktörleri belirlemek.
3. Anne ölümü açısından yüksek risk altında olan nüfus gruplarını belirlemek.
UAÖÇ’nın Temel Amaçları
4. Özellikle ölüm kağıdında belirtilen ölüm nedenlerine odaklanarak, mevcut kayıt ve bildirim sistemlerinin iyileştirilmesine katkıda bulunmak.
5. Politika belirleyici ve hizmet planlayıcılarının anne ölümleri
konusundaki farkındalık seviyelerini arttırmak ve üreme sağlığına yönelik politikalar konusunda yol gösterici olmak.
Alternatif Veri Kaynakları
• Defin Kayıtlarının Kullanılması Æ UAÖA
• Modele Dayalı Yaklaşımlar
• Hayati Kayıtlardan Doğum-Ölüm Bağıntısı Yaklaşımı
• Hayati Kayıt Yaklaşımı
• Sağlık Kurumunu Esas Alan Yaklaşımlar
• Nüfus Sayımı
• Doğrudan Araştırma
• Kızkardeş Yöntemi
• Dolaylı Kızkardeş Yöntemi
• Dolaysız Kızkardeş Yöntemi
• Diğer Yaklaşımlar
UAÖÇ’nın Bileşkeleri
Ulusal Anne Ölümleri Çalışması
Ulusal Anne Ölümleri Araştırması
TNSA ve GNS-2000
Modele dayalı Tahminler
Niteliksel Çalışmalar
Karşılaştırmalı Analizler
Yenilikçi Bir Veri Toplama Sistemi
• Projenin başlıca niceliksel veri toplama faaliyeti, Doğurganlık Çağında Ölümlülük Çalışması’nın (RAMOS) veri toplama stratejisi kullanılarak Ulusal Anne Ölümleri Araştırması’nın (UAÖA) uygulanması olmuştur.
• RAMOS, doğurganlık çağındaki bütün kadınların ölüm nedenleri belirlenmesini ve araştırılmasını içermektedir.
Yenilikçi Bir Veri Toplama Sistemi
• RAMOS tasarımında veri kaynağı için gerekli olan “kapsam” kriterini karşılayan definler, Türkiye’de kadın ölümleri için tek veri kaynağı niteliğindedir. UAÖA’da 12-50 yaş (doğurganlık çağı) kadın ölümleri ile ilgili daha detaylı bilgi alınacak şekilde yaşa ve cinsiyete göre defin bilgisi 12 aylık bir dönem için ileriye dönük olarak toplanmıştır.
• Ölümleri, gebeliğe bağlı ölümler, anne ölümleri ya da diğer nedenlere bağlı ölümler şeklinde
sınıflandırmak için de hanehalkı üyeleri ve sağlık hizmeti verenler ile görüşmeler yapılmakta,
sağlık kurumundaki kayıtlar incelenmektedir.
UAÖA’nın İşleyişi
• Türkiye ile 12 Bölge ve Kent-Kır ayrımını temsil eden örneklemi oluşturan illerin seçilmesi,
• Seçilen illerdeki tüm mezarlıklardan birincil kaynaklar
aracılığı ile ölümlere/kadın ölümlerine ilişkin prospektif bilgi akışı,
• İl Proje Ekibi ve İlçe Koordinatörleri aracılığı ile sözel otopsi (hanehalkı görüşmesi) veya sağlık kuruluşu kayıt
incelemelerinin gerçekleştirilmesi,
• İnceleme Komitesi’nin ölüm nedenlerini belirlenmesi,
UAÖA Örnekleme Tasarımı
• Anne Ölümlüğü oranının:
– Türkiye genelinde – Kır / kent ayrımında
– NUTS 1 (12 bölge) ayrımında
tahmin edilmesi.
12 NUTS 1 BÖLGESİ
26 NUTS 2 BÖLGESİ
UAÖA Örnekleme Tasarımı
• Her NUTS-2 (26 Bölge) Düzeyinden 1 İL = 26 İL
• Her NUTS-1 (12 BÖLGE) Düzeyinden en az 2 İl
• 19 No’lu NUTS-2 Bölgesi aynı zamanda NUTS-1 bölgesi olmasından dolayı 2 Ayrı İl
• Toplam 27 il
• Buna ek olarak pilot çalışma ve ön deneme illeri olarak seçilen Antalya ve Erzurum, bu projenin faaliyetleriyle paralel olarak kendi istekleri
doğrultusunda veri toplamaya devam etmek
istemişlerdir. Bu iki ilin verileri de hesaplamalara dahil edilmiştir
UAÖÇ’nın kapsamı
• Kapsam : 29 ildeki tüm mezarlıklar
• 16,139 yerleşim yeri (15,854 kırsal; 285 kentsel)
• 39 milyon nüfus
• Türkiye nüfusunun yüzde 54’ü
UAÖA için seçilen iller ve NUTS bölgeleri
İl NUTS-1 NUTS-2 İl NUTS-1 NUTS-2 İstanbul 1 1 Sivas 7 15 Tekirdağ 2 2 Bartın 8 16 Balıkesir 2 3 Çankırı 8 17
İzmir 3 4 Tokat 8 18
Aydın 3 5 Giresun 9 19
Kütahya 3 6 Ordu 9 19
Bursa 4 7 Bayburt 10 20 Sakarya 4 8 Erzurum 10 20
Ankara 5 9 Ağrı 10 21
Karaman 5 10 Malatya 11 22 Antalya 6 11 Van 11 23 Burdur 6 11 Gaziantep 12 24 Adana 6 12 Diyarbakır 12 25 K. Maraş 6 13 Batman 12 26
UAÖA Örneklemindeki İller
BÖLGELER VE İLLER
01 İ STANBUL 05 BATI ANADOLU 09 DOĞU KARADENİZ
34 İ stanbul 06 Ankara 28 Giresun
70 Karaman 52 Ordu
02 BATI MARMARA
10 Balıkesir 06 AKDENİZ 10 KUZEYDOĞU ANADOLU
59 Tekirdağ 01 Adana 04 Ağrı
07 Antalya 25 Erzurum
0 3 EGE 15 Burdur 69 Bayburt
09 Aydın 46 K.Maraş
35 İ zmir 11 ORTA DOĞU ANADOLU
43 Kütahya 07 ORTA ANADOLU 44 Malatya
50 Nevş ehir 65 Van
04 DOĞU MARMARA 58 Sivas
16 Bursa 12 GÜNEYDOĞU ANADOLU
54 Sakarya 08 BATI KARADENİZ 21 Diyarbakır
18 Çankırı 27 Gaziantep
UAÖA’nın Alan Görevlileri
• Birincil Kaynak
• Muhtar
• Belediye Mezarlık Görevlisi
• İl Proje Ekibi
• İl Proje Koordinatörü
• İl Proje Doktoru
• İl Proje Araştırmacısı
• İlçe Koordinatörü
• İlçe Proje Koordinatörü
• İnceleme Komitesi
• Halk Sağlığı/epidemiyoloji/kadın doğum uzmanları/anestezist
• Alan Koordinatörü
UAÖÇ’nın İş Akış Şeması
Birincil Kaynak
İl/İlçe Koordinatörü İl Proje Ekibi
Ön İnceleme Komitesi
Diğer Verilerin Elde Edilmesi (TNSA, GNS, MERNIS, DİE)
Sağlık Ocağı
Merkezi İnceleme Komitesi
Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü
Analiz ve Raporlama
Formlar ve Sorukağıtları
• Mezarlık Defin Listesi
– Birincil kaynaklar tarafından mezarlıkta gerçekleşen her definin kaydedildiği form
• Kadın Defin Bildirim Formu
– Birincil kaynaklar tarafından her bir 12-50 yaş grubu kadın defini için ayrıca doldurulan olan form
• Sağlık Kurumları Kayıt İnceleme Formu
– Sağlık kurumunda ölen kadınların ölüm nedenini
belirlemek için il/ilçe doktoru tarafından kullanılan form
Formlar ve Sorukağıtları
• Kadın Ölümü Sorukağıdı
– Evde ölen kadınların ölüm nedenini belirlemek için yakınları ile yapılacak sözel otopsi görüşmesinde il araştırmacısı tarafından kullanılan sorukağıdı
• Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu
– Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu, KÖS’ün ve SKKİF’in değerlendirmesini yapmak ve ölüm sebebine,
önlenebilir faktörlere ve standart altı bakıma ilişkin nihai kararın vermek amacıyla kullanılmıştır.
– Anne ölümü olma olasılığı olmayan durumlar için kısa versiyonu kullanılmıştır.
Kadın Defin Bildirim
Formu
Mezarlık Defin
Listesine yazılan her 12-50 yaş grubundaki her kadın defini için düzenlenir
Sağlık
Kurumu Kayıt İnceleme
Formu
Sağlık kurumunda ölen kadınların
ölüm nedenini belirlemek için
kullanılan formun kapak bölümü.
Kadın Ölümü
Sorukağıdı (Sözel Otopsi
Sorukağıdı)
Evde ölen kadınların ölüm nedenini
belirlemek için
yakınları ile yapılan sözel otopsi
görüşmesinde kullanılan
sorukağıdının kapak bölümü.
Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme
Komitesi
Değerlendirme Formu
• Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi
Değerlendirme Formu, KÖS’ün ve SKKİF’in değerlendirmesini yapmak ve ölüm
sebebine, önlenebilir
faktörlere ve standart altı bakıma ilişkin nihai
kararın vermek amacıyla
Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme
Komitesi
Değerlendirme Formu
(Anne Ölümü olma olasılığı olmayan
durumlar)
Ön Deneme ve Pilot Araştırma
Ön deneme Antalya
Dönemi Aralık 2004-Ocak 2005 Kapsamı Tüm aktif mezarlıklar
Amaç Araştırma tasarımını test etmek
Sonuç Araştırma tasarımı ve veri toplama araçları kullanılabilir bulundu
Cevaplama oranı Yüzde 88 Pilot Araştırma Erzurum
Dönemi Mayıs 2005
Kapsamı Tüm aktif mezarlıklar
Saha Ekibinin Eğitimi
• UAÖA’daki eğitimler her düzeyde yapılmıştır:
• İl proje ekiplerine HÜNEE öğretim üyeleri tarafından bir eğitim verilmiştir.
• Mayıs 2005’te il proje ekipleri, il bazında tanıtım ve eğitim toplantıları yapmışlar ve kendi
illerindeki ilçe koordinatörlerini eğitmişlerdir.
• İlçe koordinatörleri bir sonraki aşamada birincil kaynakların eğitiminden sorumlu olmuşlardır.
Denetleme Faaliyetleri
• Ulusal Anne Ölümleri Çalışması kapsamında yürütülen veri toplama faaliyetlerinin
denetlenmesi için saha çalışması boyunca
kesintisiz olarak işleyecek bir dizi mekanizma oluşturulmuştur.
• HÜNEE Koordinatörleri
• Merkez Proje Ekibi
• İl Proje Ekibi ve İlçe Koordinatörleri
denetleme faaliyetlerinden ve veri kalitesinden sorumlu olmuşlardır.
Saha Sonuçları
• Yerleşim yeri bazındaki kapsam yüzdeleri, 100 yerleşim yerinden 80’inin formlarını gönderdiğini göstermektedir (kentsel yerleşim yerlerinin
yüzde 91’i ve kırsal yerleşim yerlerinin yüzde 79’u).
• Kapsam yüzdesi nüfus açısından bakıldığında çok daha yüksektir; çünkü veriler hedef nüfusun yüzde 93’ünü kapsayan yerleşim yerlerinden
toplanmıştır.
Saha Sonuçları
• Batı Anadolu, Orta Anadolu, Ortadoğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu tüm çabalara karşın
ortalamanın altında olan bölgelerdir.
• Yerleşim yerine göre bakıldığında, kentsel yerleşim yerlerinde önemli sayılabilecek bir kapsam problemi olmamıştır. Buna karşılık,
kırsal yerleşim yerlerinde özellikle de Ortadoğu ve Güneydoğu Anadolu’da kapsam, düşük
seviyelerde kalmıştır.
Defin sayıları ve bazı temel veri kalitesi göstergeleri
Toplam defin sayısı 153873
Kaba Defin Hızı (binde) 3.9
Kadın definlerinin sayısı 66230
Toplam definler içinde kadın definlerinin yüzdesi 43
Kadın definlerinin sayısı (12-50) 6001
Kadın definlerinin sayısı (15-49) 5440
Toplam definler içinde kadın definlerinin (15-49) yüzdesi 3.5 Kadın definleri içinde 15-49 yaş kadın definlerinin yüzdes 8.2
Ölümlerin yaşa ve cinsiyete göre dağılımı
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
Erkek Kadın
Sağlık Kurumu Kayıt İnceleme Formu (SKKİF) ve/veya Kadın Ölümleri Sorukağıdı (KÖS)
uygulamalarının sonuçları
• Bu sonuçlar, saha çalışması boyunca 15-49 yaş grubunda 5,440 kadın ölümünün tespit edildiğini göstermektedir.
• Sağlık kuruluşunda meydana gelen 2,417 ölümden 2,212 (yüzde 92) tanesi için UAÖA saha ekipleri, SKKİF’leri hastane kayıtları
doğrultusunda başarıyla tamamlamışlardır.
Sağlık Kurumu Kayıt İnceleme Formu (SKKİF) ve/veya Kadın Ölümleri Sorukağıdı (KÖS)
uygulamalarının sonuçları
• Ayrıca, KÖS’ün uygulanması gereken 3,146
kadın ölümü belirlenmiş ve bunlar arasından da yüzde 85’iyle görüşmeler tamamlanmıştır.
• UAÖA’da ölen kadınlar için toplam cevaplama oranı yüde 86’dır.
• Gebeliğe bağlı ölümler için bu oran hem SKKİF hem de KÖS için yüzde 100 seviyesindedir.
Veri Girişi, Kodlama ve Veri Tabanının Oluşturulması
• Mezarlık Defin Listesi ve Kadın Defin Bildirim Formunun sahada veri girişi için Microsoft
Access programının altında çalışan bir yazılım, özel olarak proje için geliştirilmiştir.
• Program, verilerin bilgisayar ortamında tutularak saha çalışmasının ve veri kalitesinin kontrol
edilmesini sağlayacak raporların üretilmesine ve bazı temel analizlerin yapılmasına olanak
vermiştir.
Veri Girişi, Kodlama ve Veri Tabanının Oluşturulması
• Kadın Ölümleri Sorukağıtları ve Sağlık Kurumu Kayıt İnceleme Formlarındaki bilgiler, HÜNEE’de veri girişi için geliştirilmiş özel bir yazılım (PC-
EDIT) kullanılarak veri girişi personeli tarafından bilgisayara aktarılmıştır.
• Program, verinin güvenilirliğini arttıran ve veri girişi hatalarını azaltan iç tutarlılık ve mantıksal denetimlerle birlikte atlama kontrolleri yapma özelliğindedir.
Veri Analiz Yöntemleri
Ağırlıklandırma, Cevaplamama ve Kapsam Hatası için Düzeltme Faktörleri
1. Orantısal Olmayan Dağılım Düzeltmesi:
UAÖA kapsamındaki iller nüfus
büyüklüklerine göre orantısal bir şekilde
seçilmediği için birinci düzeltme işlemi
örneklemin ağırlıklandırılması yoluyla
yapılmıştır.
Veri Analiz Yöntemleri
Ağırlıklandırma, Cevaplamama ve Kapsam Hatası için Düzeltme Faktörleri
2. Veri Göndermeme Düzeltmesi
(cevaplamama): Bazı yerleşim yerlerinden verilerinin her ay gönderilmemesi
nedeniyle de bir düzeltme işleminin
yapılması gerekmiştir
Veri Analiz Yöntemleri
Ağırlıklandırma, Cevaplamama ve Kapsam Hatası için Düzeltme Faktörleri
3. Eksik Bildirim Düzeltmesi: Üçüncü aşamada gönderilmiş olan ölüm verisindeki eksik
bildirimler için düzeltme yapılmıştır. Bu işlem proje illerinin bütünü için hesaplanan kapsam hatasına ilişkin olarak hesaplanan düzeltme
faktörünün her il için kullanılmasıyla yapılmıştır.
Bu faktor, eksik bildirilen ölümleri düzelten standart bir demografik teknik (Bennet ve
Horiuchi Tekniği) kullanılarak hesaplanmıştır.
Veri Analiz Yöntemleri
Ağırlıklandırma, Cevaplamama ve Kapsam Hatası için Düzeltme Faktörleri
• UAÖÇ kapsamında yapılan tüm veri analizi çalışmalarında ağırlıklandırma işlemleri
uygulanmıştır.
• Veri analizinde kullanılan ağırlıklar ve bazı kayıp gözlemler nedeniyle tablolarda yer alan bazı
değişkenlere ait kategorilerin toplamı, genel toplamdaki gözlem sayılarına eşit olmayabilir !
Veri Analiz Yöntemleri
Projeksiyonlar
• UAÖA veri toplama faaliyetleri ile
gebeliğe bağlı ölümler (göstergelerin paylarını) hesaplanmış ve diğer
kaynaklardaki ek/destekleyici
bilgilerden de göstergelerin payda
kısımları (doğum sayıları ve 15-49 yaş grubundaki kadınların sayıları) elde
edilmiştir.
Veri Analiz Yöntemleri
Projeksiyonlar
• GNS-2000, TNSA-1993 ve TNSA-2003’teki bilgiler kullanılarak nüfusun projekte edilmiş yaş ve cinsiyet dağılımları ve Türkiye geneli için doğumların sayısı tahmin edilmiştir.
• Futures Groups International tarafından geliştirilen “Spectrum” adlı bilgisayar
programı aracılığıyla bu dağılımlar ve sayılar
bulunmuştur.
• TNSA-2003 ve GNS-2000 Verilerinin İleri Analizi – Doğum ve kadın sayılarını elde etmek,
– Kontrol grubu analizlerini gerçekleştirmek
– Modelleme için gerekli süreç değişkenlerini elde etmek,
– Ölüm sorularının analizi ile kadın ölümlerine ilişkin tahminler elde etmek.
UAÖÇ’nın Diğer Bileşkeleri
• Karşılaştırma Grubu: Doğum yaparken hayatta kalan kadınların Türkiye genelini temsil eden örneklemi,
karşılaştırma grubu oluşturmak için TNSA-2003’ten elde edilmiştir. Daha önceki demografik araştırmalardan ek bilgiler de temin edilmiştir.
• TNSA-2003’te 10,836 hanehalkını kapsanmış ve Aralık
2003 ile Mayıs 2004 tarihleri arasında 15-49 yaş grubunda 8,075 evlenmiş kadınla görüşülmüştür. Ayrıca, araştırma tarihinden 0-59 ay önceki dönem için 4,132 canlı doğum ile ilişkili ayrıntılı bilgiler doğum tarihçesi aracılığı ile alınmıştır.
UAÖÇ’nın Diğer Bileşkeleri
• Modele Dayalı Tahminler
– NUTS 1 bölgeleri için tahminler üreterek savunuculuk faaliyetlerinde kullanmak,
– UAÖA’dan elde edilen verileri kullanarak diğer iller için tahminler üretmek.
• Niteliksel Çalışmalar
– Mevcut sistemin güçlü ve zayıf yanlarını,Sorun alanlarını ve bunları ortaya çıkaran
mekanizmaları belirlemek.
UAÖÇ’nın Diğer Bileşkeleri
• Karşılaştırmalı Analizler (MERNİS ve DİE) – Veri kalitesine ilişkin bilgi edinmek,
– Mevcut sistemlerdeki eksik raporlamanın boyutunu belirlemek ve olay ile kayıt tarihi arasındaki süre farklarını ortaya koymak.
UAÖÇ’nın Diğer Bileşkeleri
UAÖÇ Alan Çalışması Zaman Planı
• Ekim 2004’te resmi başlangıç
• Antalya ve Erzurum ön deneme ve pilot çalışması
• Mart 2005’te tanıtım toplantısı
• Mart-Mayıs 2005 birincil kaynak eğitimleri
• 1 Haziran 2005 veri toplamanın başlanması
• 31 Mayıs 2006 veri toplamanın sona ermesi
• Haziran 2006-Eylül 2006 verilerin analizi
• Eylül-Kasım 2006 raporlama çalışmaları
• Aralık 2006 ulusal ve bölgesel toplantılar
İşbirliği İçinde Çalışılan Kurumlar
• Sağlık Bakanlığı
– Merkez teşkilatı – İl Müdürlükleri
– Sağlık Grup Başkanlıkları – Sağlık Ocakları
• İçişleri Bakanlığı
– Merkez teşkilatı – Belediyeler
– Köy Muhtarlıkları
• Devlet Planlama Teşkilatı
Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması
Ulusal Toplantısı
8 Aralık 2006 Ankara
Araştırma Metodolojisi
Dr. A. Sinan Türkyılmaz
