EV HEMODİYALİZİNDE CİNSEL FONKSİYONLAR VE GEBELİK DR.CENK DEMİRCİ

EV HEMODİYALİZİNDE CİNSEL FONKSİYONLAR VE GEBELİK

DR.CENK DEMİRCİ

Son dönem böbrek yetmezliği olan hastaların çoğunda infertilite ve seksüel disfonksiyon görülmektedir. Nedenleri;

 Mekanizma tam bilinmese de hipotalamik-ovaryan aksta üremiye bağlı hormonal bozukluklar (yüksek FSH ve LH, düşük testesteron, hiperprolaktinemi)

 Anemi ve vasküler bozukluklar

 Depresyon ve çoklu ilaç tedaviler

Sonuçta;

 Ovaryan disfonksiyon ve anovulatuvar sikluslar

 Prematür menapoz

 Hipogonadizm gelişmekte ve gebelik nadir görülmekte.

 Çalışmalarda hemodiyaliz tedavisindeki kadınlarda sexual disfonksiyon oranı %80

dolayında bildirilmekte. Yaş, diyabet, depresif durum, menapoz ve düşük eğitim düzeyi ile ilişkili.

 Seksüel disfonksiyon erkek ve kadınlar arasında farklı biçimde görülüyor. Erkeklerde en sık «erektil disfonksiyon» mevcut . 4400 hastalık bir meta-analizde; prevalansı %70 , 50 yaş altında %63 (Hemodiyaliz ve Periton Diyalizi arasında fark yok)

2266.2001

.

 Üreme çağındaki hemodiyaliz tedavisi alan kadınlarda biopsi ile «patolojik endometrium morfolojisi» çok yaygın (%80). Hastaların %75’inde menstruel bozukluk ve %50’sinde amenore.

Seksüel Disfonksiyon

 Hemodiyaliz süresinin uzatılması ile hastaların yaşam kalitesinde, fiziksel performanslarında, zihinsel fonksiyonlarında ve psikolojik durumlarında iyileşmeler gözlenmiştir. Kidney Int. 2006 Sep;70(5):956-62. Nephrol Dial Transplant. 2011 Apr;26(4):1287-96.

 Anksiyete ve depresyon skorları ise ev hemodiyalizi (HD) hastalarında, merkez HD hastalarına göre anlamlı olarak daha düşük bulundu.

Association between home haemodialysis and cognitive function, quality of life, anxiety, and depression. EDTNA/ERCA-2014 abstract



 Bir diğer çalışmada gece evde uzun hemodiyaliz tedavisi ile erkeklerde 6 aylık bir sürede

hiperprolaktinemi ve testesteron düşüklüğünün düzeldiği gösterilmiş. Aynı zamanda bu çalışmada fiziksel kapasite, enerji düzeyleri ve eritropoetin duyarlılığının arttığı bildirilmiş Nephrology 17 (2012) 42–47

Seksüel Disfonksiyon-II

Diyaliz ve Gebelik

Yıl Bölge Gebeliksıklığı (%)

Canlı Doğum (%)

Hasta sayısı

1980 Avrupa (EDTA) 0.9 23 115

1998 ABD registry (1992-1995)

2.4 40 109

1999 Japonya 3.3 49 172

2005 Suudi Arabistan

5 --- 12

2014 ANZDATA (2001-2011)

--- 60 77

Hemodiyalizde Başarılı ilk gebelik Confortini ve ark tarafından 1971’de bildirilmiş.

 Haftalık 20 saat üzerinde diyaliz olan

hastalarda daha iyi infant survi ve daha az prematürite.

 Prediyaliz üre düzeyleri 100mg/dl altında

 Doğurgan çağdaki HD hastalarında yılda %

0.3-1.5 arasında konsepsiyon sıklığı

 Periton diyalizi ve gebelik sonuçları ile ilgili veriler daha sınırlı, serilerde daha düşük gebelik

oranları 1.1%.

 Maternal morbidite, kateter drenaj zorlukları, polihidramniyoz daha sık. Peritonit atakları fallop

tüplerine hasar verebilir, hipertonik solüsyonlar ovumun transferinde sorunlara neden olabiliyor.

 Posttransplant canlı doğum oranları %73.5 (ABD genel popülasyonda %66).

 İngiltere registry yüksek posttransplant canlı doğum oranları (%90 ). Ama preeklampsi, pretem doğum ve sezeryan oranları hala yüksek.

Diyaliz ve Gebelik-II

Diyaliz ve Gebelik-III

 Maternal komplikasyonlar - Preeklampsi (% 30-50)

- Polihidramniyoz (% 40-50) - Kontrolü güç HT (% 70-80) - Erken membran rüptürü

Son yıllarda diyaliz uygulamalarındaki iyileşmeler nedeniyle gebelik sıklığı (%1-5) ve sağlıklı bebek doğurma oranlarında dikkati çeken artışlar tespit edilmiştir. Ancak ;

«Diyaliz popülasyonunda» fetal ve maternal komplikasyon riski yüksektir.

 Fetal komplikasyonlar - Spontan abortus

- Prematür doğum (%80)

- Düşük doğum ağırlığı (% 65-90)

- İntrauterin gelişme geriliği

GENEL GÖRÜŞ

 Diyaliz hastalarında gebelik önerilmemektedir, hatta bazı olgularda yasaklanmaktadır.

 İdeal olan böbrek transplantasyonu sonrası gebeliğin düşünülmesidir.

Toronto Pre Kid Kohort (n=22) (2000-2013)

ABD ARPD Kohort (n= 70) (1990-2011)

P Value

Yaş 34±4 27±6 0.001

Canlı doğum oranı (%) 86.4 61.4 0.03

Diyaliz süresi (s/hft) 43±6 17±6 < 0.001

Gest yaş (hft) 36 (32-37) 27 (21-35) 0.002

Yaşayan bebek

Normal doğum ağırlığı (%) 50 32.3 NS

Düşük doğum ağırlığı 43.8 38.7

Çok düşük doğum ağırlığı 6.3 29

İntensif renal replasman tedavileri ile diyaliz etkinliğinin artırılması çok daha iyi ve optimale yakın sonuçlar vermekte.

 Toronto kliniğinde (2001-2006) «nokturnal home hemodiyaliz»

programında doğurganlık çağındaki 45 kadın arasında 7 gebelik saptanıyor (gebelik sıklığı %15.6).

 Bu hastalar 3-6x7-8s/hafta evde hemodiyaliz yaparken gebe kalıyor.

HD süresi haftada 36 ±10 saatten 48 ± 5 saate çıkarılıyor (p < 0.01).

 Kan akım hızı 300 -400 ml/dk

 Canlı doğum oranı %87

 Ortalama doğum ağırlığı: 2,417.5 ± 657.0 g.

 Ort Gestasyonel yaş 36.2 ±3 hafta.

Successful Pregnancies on Nocturnal Home Hemodialysis

Clin J Am Soc Nephrol 3: 392-396, 2008

Nokturnal ev hemodiyalizi üremi ilişkili hormonal dengesizliği azaltarak, fertiliteyi düzeltebilir.

Üremik çevrenin minimize edilmesi ve sıvı dengesinin optimal kontrolü ile maternal ve fetal komplikasyonlar da oldukça azalmaktadır.

Gestasyonel yaş Doğum ağırlığı (g) Fetal komp. Maternal komp.

HASTA-1 36 2020 IUGG ---

HASTA-2 38 3000 --- ---

HASTA-2 37 2785 --- ---

HASTA-3 36 2690 --- Kısa servix

HASTA-4 38 2750 --- ---

HASTA-5 30 1260 Küvöz bakımı

(7gün)

---

EMEL BURCU ve BURAK BEBEK

 40 yaşında, ev hanımı, bir oğlu var (15y)

 2009 yılında hemodiyalize başlıyor

 2012 Nisan ayında EV Hemodiyalizi programına başladı (3x8 saat/hafta)

 Gebelik sonrası 5-6x 6-7 saat/hafta diyalize geçildi

 Eylül 2013’te 38. haftada sezeryan ile 2750 kg sağlıklı bir bebek

 Halen anne ve bebek sağlıklı

Ülkemizde ev hemodiyalizi tedavisi ile doğum yapan ilk kadın hasta

EMEL SÜMENLİ VE ÇINAR BEBEK

 40 yaşında, böbrek yetmezliği nedeni nefrit

 10 yıldır HD programında(2004) (3 yıldır EV HD yapıyor, uykuda)

 2006’da başarısız nakil öyküsü (2.gün akut rejeksiyon).

 Kan transfüzyonu sonrası hemoliz

 3x8 saat/hafta evde HD yaparken gebe kaldı

 HD süresi 5x6-7 saat/hafta çıkarıldı

 Fetal gelişim normal seyrinde iken anneye kortizon başlandı ve yavaş yavaş kesildi

 34. haftada erken doğum ve sezeryan ile 2100 kg bebek doğurdu

 1 haftalık küvöz bakımı sonrası bebek sağlıklı, gelişimi iyi , şu an 4 aylık 6.5 kg.

 Anne sağlıklı evde HD e devam ediyor.

FATMA SATILMIŞ

 30 Yaşında, Ev hanımı, 15 yaşında bir kızı var

 Primer hastalık: Nefrit

 2009 yılında hemodiyalize başlamış

 3 yıldır Ev HD programında 3x8 saat/hafta hemodiyaliz yaparken gebe kaldı

 Diyaliz süresi 5x7 saat/hafta çıkıldı.

 Kanama tehlikesi nedeniyle sitratlı diyalizata geçildi ve heparin dozu azaltıldı.

 Gebeliğin 8,5. ayında

 Bebeğin büyüme ve gelişiminde şu ana kadar bir sorun yok

 Anne sağlıklı, sorunsuz evde HD’ e devam ediyor.

 Yaklaşık 10 kg alımı var

Ev hemodiyaliz hastalarında gebelik izlemi



 Yakın izlemle kuru ağırlık ayarlanma zorunluluğu (haftada bir).

Önerilen kilo artışı 2 ve 3. trimestrlarda 0,3-0,5 kg/hafta arasındadır.

 Giriş Üre ≤50 mg/dl

 Düşük doz heparin ve yavaş UF

 Yeterli kalori ve protein (0.8 gr/kg+20 gr/gün) alımı

 Gerekirse vitamin replasmanı

 KB kontrolü (metildopa, labetalol,nifedipin) D.KB 80-90 mmHg (ACE-i,ARB,Diüretik kullanılmamalı)

 Anemi düzeltilmeli (Hb:10-11 gr/dl) Fe ve folik asit eklenmeli, gerekirse yüksek doz EPO uygulanmalı

 Obstetrik takibin yeterli ve sık yapılması, multidisipliner yaklaşım

Türkiye’de 2010-2013 arasında yaklaşık 30

doğurgan çağdaki Ev HD hastası (18-44 Y) arasında;

2 canlı doğum, bir adet 8 aylık gebelik mevcut

(sıklık ~ %10 ).

Evde sık ve uzun süreli yapılan hemodiyaliz tedavisi;

 Seksüel fonksiyonları olumlu yönde etkiler

 Gebelik sıklığını ve sağlıklı bebek doğurma olasılığını oldukça artırmaktadır.

 Fetal ve maternal komplikasyonları azaltmaktadır.

Bu sonuçlar; yoğun hemodiyaliz tedavisi ile uygun bazı hastalarda gebelik

planlamasında daha esnek davranılabileceğini göstermektedir.