Girifl ve Amaç: Bu çal›flmada akut özofagus varis kanamas› ile hastaneye
bafl-vuran hastalarda farmakolojik ve endoskopik tedavi kombinasyonunun et-kinli¤i de¤erlendirildi. Gereç ve Yöntem: Çal›flma ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤inde retrospektif olarak yap›ld›. Ocak 2008- Haziran 2010 tarihleri aras›nda akut özofagus varis kanamas› düflünülerek somatostatin tedavisi bafllanan ve üst gastrointestinal sistem en-doskopisi sonras› aktif özofagus varis kanamas› saptanarak, endoskopik band ligasyonu yap›lan hastalar de¤erlendirildi. Bulgular: Aktif özofagus varis ka-namas› saptanan 43 hastan›n 41’inde (%95) endoskopik tedavi ile kanama kontrolü sa¤land›. Somatostatin ve endoskopik tedavi kombinasyonu ile 5 hastada (%11,7) kanama tekrar› (Hgb düflüflü, melena, hematemez) saptan-d›. Kanama tekrar› saptanan 3 hastada Sengstaken balon tamponad› sonra-s›nda ikinci kez endoskopik tedavi yap›ld› ve kanama kontrol alt›na al›nd›. Ancak 2 hasta yap›lan tüm giriflimlere ra¤men kaybedildi. Hastalarda iflleme ba¤l› ciddi komplikasyon (kanaman›n fliddetlenmesi, perforasyon, aspiras-yon) saptanmad›. Sonuç: Sonuç olarak bu çal›flmada akut varis kanamas› dü-flünülen hastalara ön tan› konuldu¤u andan itibaren farmakolojik tedavi bafl-lanmas› ve 12 saat içinde endoskopik tedavi ile endoskopik tedavi yap›lma-s›n›n etkin ve güvenilir bir tedavi yaklafl›m› oldu¤u saptand›.
Anahtar kelimeler: Varis kanamas›, band ligasyonu, somatostatin
Background and Aims: In this study, we evaluated the efficiency of
soma-tostatin plus endoscopic band ligation in the treatment of acute variceal he-morrhage. This study was performed retrospectively in the Gastroenterology Department, ‹zmir Atatürk Research and Training Hospital. We evaluated the patients who presented to the emergency service with the symptoms of acu-te variceal hemorrhage between January 2008 and June 2010. We succeeded in controlling bleeding in 41 (95%) of 43 patients with somatostatin and en-doscopic band ligation combination. Rebleeding rate was determined as 11.7%. We showed that somatostatin and endoscopic band ligation combi-nation therapy is effective and safe in the treatment of acute variceal hemorr-hage.
Key words: Variceal hemorrhage, band ligation, somatostatin
G‹R‹fi
Siroz hastalar›nda akut gastrointestinal sistem kanamalar› h›z-l› ve dikkatli yaklafl›m gerektiren acil bir durumdur. Bu ne-denle akut varis kanamas› düflünülen hastalar takip ve tedavi konusunda yeterli donan›ma sahip merkezlere refere edilme-lidir. Akut varis kanamas›n›n tedavisine yönelik güncel yakla-fl›mlar›n yaflam süresi üzerinde olumlu katk›s› oldu¤unu des-tekleyen yay›nlar mevcuttur (1-2). Akut varis kanamas›na ge-nel yaklafl›mda volüm replasman› dikkat gerektiren bir du-rumdur. Hemodinamik stabilitenin sa¤lanmas› ve hemoglo-bin düzeyinin yaklafl›k 8 g/dL düzeyinde tutulmas› önerilir (3). Ayr›ca siroz hastalar›n›n gastrointestinal sistem kanama-lar›nda k›sa süreli proflaktik antibiyotik kullan›m›n›n bakteri-yel enfeksiyon riskini azaltt›¤› ve yaflam süresi üzerinde olum-lu etkisi oldu¤u düflünülmektedir (4-5). Bu yaklafl›mlar›n ya-n›nda varis kanamalar›n›n kontrolünde ve erken rekürrensin önlenmesine yönelik spesifik önlemler de mevcuttur. Akut varis kanamas›na yönelik farmakolojik tedavi varis kanamas› düflünüldü¤ü anda, hatta üst gastrointestinal sistem (G‹S) en-doskopisinden önce bile bafllanabilir. Acil skleroterapi ve
far-makolojik tedaviyi (vazopressin±nitrogliserin, terlipressin, so-matostatin, oktreotid) karfl›laflt›ran 15 çal›flmay› kapsayan bir meta-analizde benzer etkinlik gösterilmifltir (6). Akut varis kanamas›n›n tedavisinde farmakolojik ve endoskopik tedavi-nin birlikte uygulanmas› en uygun seçenek olarak görülmek-tedir. 8 çal›flman›n de¤erlendirildi¤i bir meta-analizde akut varis kanamas›nda endoskopik tedavi [(skleroterapi veya en-doskopik band ligasyonu (EBL)] ile enen-doskopik, farmakolojik tedavi kombinasyonu karfl›laflt›r›lm›flt›r. Endoskopik, farma-kolojik tedavi kombinasyonunun kanama kontrolü ve tekrar-lama riski aç›s›ndan daha üstün oldu¤u görülmüfltür (7). Bu çal›flmada akut özofagus varis kanamas› ile hastaneye bafl-vuran hastalarda farmakolojik ve EBL kombinasyonunun et-kinli¤ini de¤erlendirdik.
GEREÇ ve YÖNTEMLER
Çal›flma ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastro-enteroloji Klini¤inde retrospektif olarak yap›ld›. Ocak
2008-A
Ak
kttiiff ö
öz
zo
offa
ag
gu
uss v
va
arriiss k
ka
an
na
am
ma
ass››n
n››n
n k
ko
on
nttrro
ollü
ün
nd
de
e ffa
arrm
ma
ak
ko
ollo
ojjiik
k tte
ed
da
av
vii v
ve
e
e
en
nd
do
ossk
ko
op
piik
k b
ba
an
nd
d lliig
ga
assy
yo
on
nu
u k
ko
om
mb
biin
na
assy
yo
on
nu
un
nu
un
n e
ettk
kiin
nllii¤
¤ii
Efficiency of somatostatin plus endoscopic band ligation in the treatment of acute variceal hemorrhage
Mustafa ÇEL‹K, Emrah ALPER, Zafer BUYRAÇ, Mahmut ARABUL, Altay KANDEM‹R, Fatih ASLAN, Nafi YAZICIO⁄LU, Belk›s ÜNSAL
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤i, ‹zmir
2011; 19(1): 09-11
‹letiflim:Mustafa ÇEL‹K Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤i ‹zmir, Türkiye E-mail: mustafa.dr29@hotmail.com
Gelifl Tarihi:25.02.2011 Kabul Tarihi:26.03.2011 Ö
Haziran 2010 tarihleri aras›nda karaci¤er sirozu tan›l› olan ve/ veya yeni tan› alan aktif özofagus varis kanama bulgular› (he-matemez-melena-hematokezya, takip s›ras›nda Hgb düzeyin-de en az 2 g/dL düflme) ile acil servise bafluran hastalar düzeyin- de¤er-lendirildi.
Hastalara akut varis kanamas› ön tan›s› konulduktan sonra acil serviste somatostatin tedavisi (250 ug IV bolus sonras›n-da 250 ug/saat sürekli infüzyon) baflland›. Hastalar›n tamam›-na 12 saat içinde üst G‹S endoskopisi yap›ld› ve aktif katamam›-na- kana-mas› olup (s›z›nt› yada f›flk›r›r tarzda kanama) varis kanama oda¤› saptanan hastalara EBL yap›ld› ve somatostatin tedavisi en az 3 gün devam edildi. Endoskopik incelemede aktif kana-ma saptankana-makana-mas›na ra¤men üzerinde kanakana-ma iflareti bulunan varisleri olan hastalar medikal tedavi ile tedavi edildi ve EBL ile varis eradikasyon program›na al›nd›. Endoskopik incele-mede aktif kanama bulgusu saptanmayan hastalar›n somatos-tatin tedavileri kesildi ve 48 saat izlendi. Aktif kanamas› olup EBL sonras› takibe al›nan hastalar›n takipleri s›ras›nda 2 gr/dL üzerinde hemoglobin düflüflü, hematemez, melena, hemato-kezya olmas› kanama tekrar› olarak kabul edildi. Kanama tek-rar› düflünülen hastalara medikal tedaviye ek olarak endosko-pik tedavi (EBL) ve/ veya Sengstaken balon tamponad› sonra-s› endoskopik tedavi uyguland›. Varis kanamasonra-s› düflünülerek endoskopi yap›lan ancak kanama nedeni olarak di¤er sebep-ler saptanan (gastrik ya da duodenal ülser, üst G‹S malignite-si vb) hastalar çal›flmaya dahil edilmedi.
Hastalar›n demografik, laboratuvar ve tedavi ile ilgili verileri hastane bilgi ifllem veri taban›ndan, endoskopik verileri en-doskopi laboratuvar› kay›tlar›ndan elde edildi.
BULGULAR
Akut varis kanamas› ön tan›s› ile acil serviste de¤erlendirilen 155 hastaya 12 saat içinde üst G‹S endoskopisi yap›ld›. Varis kanamas› düflünülen 155 hastan›n yafl ortalamas› 58.7 (min 25, max 92) idi. Hastalar›n 102’si (%66) erkekti. 43 (%27,7) hastada s›z›nt› ya da f›flk›r›r tarzda aktif varis kanamas› izle-nirken, 99 hastada (%63.8) portal hipertansiyon bulgular› ol-mas›na ra¤men (özöfagus- kardia- fundus varisleri yada por-tal gastropati) aktif varis kanamas› izlenmedi. 10 (%6) hasta-da kanama sebebi olarak di¤er sebepler (duodenum, gastrik ülser) saptand›. 3 hastada ise yo¤un kan nedeni ile kanama oda¤› görülemedi ve hasta ifllemi tolere edemedi¤i için ve as-pirasyon riski nedeni ile endoskopik tedavi denenmedi. Ka-nama görülen 43 hastan›n yafl ortalamas› 61.2 (min 27, max 90) idi ve 32’si (%74) erkekti. Bu hastalar›n gelifl ortalama Hgb de¤eri 8.2 mg/dl (± 3.2), Htc de¤eri 24.3 (±9.5), Plt de-¤eri 125000 ( min 45000 max 280000) saptand›. Hastalar›n 5 tanesinin Child pugh skoru A, 28’inin B, 9’unun C idi. Has-talar›n 13’ü etanole ba¤l› karaci¤er sirozu, 8’i HDV’ye ba¤l› karaci¤er sirozu, 9’u HCV’ye ba¤l› karaci¤er sirozu, 7 hasta kriptojenik, 1 hasta non alkolik steato hepatit, 1 hasta
otoim-mün hepatit, 3 hasta primer biliyer siroza ba¤l› karaci¤er si-rozu idi. 1 hastada ise ekstrahepatik portal hipertansiyon mevcuttu. Hastalar›n endoskopik de¤erlendirmesi kanama s›-ras›nda oldu¤u için varisleri derecelendirilmedi.
Aktif varis kanamas› izlenen hastalar›n tamam›na EBL yap›ld›. ‹fllemler s›ras›nda ortalama at›lan band say›s› 4.5 (min 1, max 8) idi.
Aktif varis kanamas› izlenen 43 hastan›n 41’inde (%95) EBL ile kanama kontrolü sa¤land›. Somatostatin ve EBL kombi-nasyonu ile 38 hastada (%88,3) kanama tekrar› saptanmad› ve hastalar endoskopik ve medikal tedavi sonras› 5. günde ta-burcu edildi. Hastalar›n 5’inde (%11,7) kanama tekrar› (Hgb düflüflü, melena, hematemez) saptand›. Kanama tekrar› sapta-nan 3 hastada Sengstaken balon tamponad› sonras›nda ikinci kez EBL yap›ld› ve kanama kontrol alt›na al›nd›. Ancak 2 has-ta yap›lan tüm giriflimlere ra¤men kaybedildi.
TARTIfiMA
Akut varis kanamas› yüksek morbidite ve mortalitesi nedeni ile h›zl› ve dikkatli yaklafl›lmas› gereken acil bir durumdur. Hastalara yak›n takip ve dikkatli volüm replasman› yap›lma-l›d›r. Varis kanamas› düflünüldü¤ü anda hastalara farmakolo-jik tedavi (somatostatin ve analoglar›) bafllanmal›d›r ve 12 sa-at içinde üst G‹S endoskopi ve tedavi planlanmal›d›r (3). En-doskopik tedavi yöntemlerini de¤erlendiren 10 randomize kontrollü çal›flmay› de¤erlendiren bir meta-analizde ise flu so-nuca var›lm›flt›r. Toplam 404 hastada, aktif kanama kontro-lünde EBL skleroterapiye göre belirgin düzeyde daha etkin bulunmufltur (toplu rölatif risk 0.53 ve güven aral›¤› 0.28-1.01) (8). Baflka bir çal›flmada akut varis kanamas›n›n endos-kopik tedavisinde EBL’nin tercih edilmesi ve skleroterapinin EBL’nin teknik olarak mümkün olmad›¤› hastalarda kullan›l-mas› önerilmifltir (3).
Yan etkisi az olan farmakolojik ajanlar›n 5 güne kadar kulla-n›labiliyor olmas›, kanama tekrar riskinin en fazla oldu¤u bu peryotta hastalara tedavi imkan› sa¤lar. Aktif kanamada so-matostatin ve skleroterapiyi karfl›laflt›ran randomize bir çal›fl-mada kanama kontrol oran› (%80’e karfl› %83), tekrar kana-ma oran› (%25’e karfl› %17) bulunmufltur (9). Kanakana-ma kont-rolü ve tekrar kanaman›n önlenmesinde farmakolojik tedavi ve skleroterapi kombinasyonu ise tek bafl›na farmakolojik te-davi ve somatostatin tete-davisine göre daha üstün bulunmufltur (10-11).
EBL ve farmakolojik tedavi kombinasyonuna yönelik çeflitli çal›flmalar yap›lm›fl ve kombinasyon tedavisinin tek bafl›na EBL’den üstün oldu¤u görülmüfltür (7-12). 100 hastal› bir ça-l›flmada EBL ile oktreotid kombinasyonu, tek bafl›na EBL ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmada EBL ve oktreotid kombinas-yonu ile 47 hastan›n 45’inde kanama kontrolü sa¤lan›rken, EBL grubunda 47 hastan›n 44’ünde kanama kontrolü sa¤lan-m›flt›r. Ayn› çal›flmada tekrar kanama oran› kombinasyon ÇEL‹K ve ark.
grubunda %9, EBL grubunda %38 bulunmufltur (13). Bir baflka çal›flmada ise band ligasyonu ile hemostaz›n sa¤lanma oran› %86 olarak bildirilmifltir (14). Çal›flmam›zda hastalara baflvuru sonras› standart dozda somatostatin tedavisine baflla-d›k. Medikal tedavi devam ederken endoskopik inceleme ve gere¤inde EBL uygulad›k. EBL sonras› en az 3 gün somatos-tatin tedavisine devam ettik. Di¤er çal›flmalara benzer flekilde EBL ile hastalar›m›z›n %95’inde kanama kontrolü sa¤lad›k ve somatostatin, EBL kombinasyonu ile tekrar kanama oran›n› %11,7 saptad›k.
‹flleme ba¤l› komplikasyonlar aç›s›ndan literatüre bak›ld›¤›n-da ülserasyon, striktür oluflumu, perforasyon, mediastinit,
as-pirasyon ve asas-pirasyona ba¤l› sepsis tan›mlanm›flt›r. Bir çal›fl-mada komplikasyon oranlar› EBL’de skleroterapiye göre belir-gin olarak daha düflük saptanm›flt›r (%2’ye karfl› %22) (13). Hastalar›m›zda iflleme ba¤l› ciddi komplikasyon (kanaman›n fliddetlenmesi, perforasyon, aspirasyon) saptamad›k.
Bu çal›flmada akut varis kanamas› düflünülen hastalara ön ta-n› konuldu¤u andan itibaren farmakolojik tedavi bafllanmas› ve 12 saat içinde EBL ile endoskopik tedavi yap›lmas›n›n et-kin ve güvenilir bir tedavi yaklafl›m› oldu¤unu saptad›k. Akut varis kanamas› düflünülen hastalar›n tedavi ve takibinin en-doskopik tedavi uygulanabilecek merkezlerde yap›lmas› ge-rekti¤ini düflünmekteyiz.
Akut varis kanamas›nda somatostatin ve band kombinasyonunun etkinli¤i
11
KAYNAKLAR
1. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, et al. Improved survival after varice-al bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepato-logy 2004; 40: 652-9.
2. Chalasani N, Kahi C, Francois F, et al. Improved patient survival after acute variceal bleeding: a multicenter, cohort study. Am J Gastroenterol 2003; 98: 653-9.
3. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and the-rapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43: 167-76.
4. Bernard B, Grange JD, Khac EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the pre-vention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 1999; 29: 1655-61.
5. Soares-WeiserK, BrezisM, Tur-KaspaR, LeiboviciL. Antibiotic prophyla-xis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding (Cochrane Revi-ew). Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD002907.
6. D’Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis. Gastroenterology 2003; 124: 1277-91.
7. Banares R, Albillos A, Rincon D, et al. Endoscopic treatment versus en-doscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: A meta-analysis. Hepatology 2002; 35: 609-15.
8. Garcia-Pagan JC, Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 526-35.
9. Planas R, Quer JC, Boix J, et al. A prospective randomized trial compa-ring somatostatin and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding. Hepatology 1994; 20: 370-5.
10. Besson I, Ingrand P, Person B, et al. Sclerotherapy with or without octre-otide for acute variceal bleeding. N Engl J Med 1995; 333: 555-60. 11. D’Amico G, Politi F, Morabito A, et al. Octreotide compared with
place-bo in a treatment strategy for early rebleeding in cirrhosis. A double blind, randomized pragmatic trial. Hepatology 1998; 28: 1206-14. 12. D’Amico G, Criscuoli V, Fili D, et al. Meta-analysis of trials for variceal
bleeding. Hepatology 2002: 36: 1023-4.
13. Sung JJ, Chung SC, Yung MY, et al. Prospective randomised study of efect of octreotide on rebleeding from oesophageal varices after endosco-pic ligation. Lancet 1995; 346: 1666-9.
14. Stiegman GV, Goff JS, Michaletz-Onody PA, et al. Endoscopic sclerothe-rapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal vari-ces. N Engl J Med 1992; 326: 1527-32.
