Background: Short term results of endovascular therapy in traumatic vascular injuries were evaluated.
Methods: Nine patients (7 men, 2 women; mean age 39.8 years; range 14 to 75 years) who had traumatic vascular injuries and in whom pseudoaneurysm and/or arteriovenous fistulas were demonstrated by color Doppler ultrasonography and/or digital subtraction angiography, were treated with stent-grafts. In case of contrast leakage balloon fixation was performed or another cover stent was deployed. Patients were discharged in 72 hours. Following the procedures, stent patencies were evaluated by clinical examination, color Doppler ultrasonography and digital subtraction angiography. Results: Three cases had a pseudoaneurysm, four cases had arteriovenous fistulas and two cases had pseudoaneurysms associated with arterivenous fistulas. Two of the arteriove-nous fistulas were between superficial femoral artery and vein, one was between anterior tibial artery and vein, one was between common iliac artery and vein, and one was between external iliac artery and vein. Pseudoaneurysms were originating from brachial, axillary and anterior tibial arteries, respectively. Balloon expandable cover stents were used in 4 patients and self-expandable cover stents were used in 5 patients. Technical success was 100%, and paten-cy rate was 100% during a mean follow up of 14.7 months. Conclusion: Endovascular approach which has a high suc-cess and patency rate, may be an alternative to surgical therapy in suitable lesions in the treatment of traumatic vascular injuries.
Key words: Arteries/injuries; blood vessel prosthesis implanta-tion; stents.
Travmatik vasküler yaralanmalarda endovasküler tedavi
ve k›sa dönem sonuçlar›
Endovascular therapeutic approaches and short term results in traumatic vascular injuries Sinan fiahin,1
Mustafa Par›ldar,2
Ahmet Müfid Okbay,1
fiule Nurdan Bilgin,1
Bayer Ǜnar,3
Abdullah Kemal Tuygun,3
Cüneyt Konuralp,3
Ahmet Memifl2
Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1
Radyoloji Klini¤i,
3
Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul; 2
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Giriflimsel Radyoloji Bilim Dal›, ‹zmir
Amaç: Tedavileri endovasküler yolla yap›lan travmatik vas-küler yaralanmalar›n k›sa dönem sonuçlar› de¤erlendirildi. Çal›flma plan›: Travmatik vasküler yaralanma sonucu, renkli Doppler ultrasonografi ve/veya dijital subtraksiyon anjiografi ile arteriyovenöz fistül ve/veya pödoanevrizma saptanan dokuz olgu (7 erkek, 2 kad›n; ort. yafl 39.8; da¤›-l›m 14-75) kapl› stentler ile tedavi edildi. Ekstravazasyon izlenen durumlarda balon kateterle fiksasyon veya ikinci bir stent uygulamas› yap›ld›. Olgular 72 saat içinde tabur-cu edildi. ‹fllem sonras› klinik muayene, renkli Doppler ultrasonografi ve dijital subtraksiyon anjiyografi incele-meleriyle stend aç›kl›klar› de¤erlendirildi.
Bulgular: Üç olguda psödoanevrizma, dört olguda arteri-yovenöz fistül, iki olguda ise psödoanevrizman›n efllik et-ti¤i arteriyovenöz fistül vard›. Arteriyovenöz fistül bulu-nan hastalarda, fistüllerin ikisi yüzeyel femoral arter, biri anterior tibial arter, biri ana iliyak arter, biri eksternal ili-yak arter, biri de popliteal arter ile ven aras›ndayd›. Psödo-anevrizmalar brakiyal arter, aksiller arter ve anterior tibial arterden kaynaklan›yordu. Tedavide dört olguda balon ekspandable, befl olguda self ekspandable kapl› stentler kullan›ld›. Teknik baflar› %100 olarak de¤erlendirildi. Or-talama 14.7 ay takip edilen olgularda stent aç›kl›klar› %100 olarak saptand›.
Sonuç: Travmatik vasküler yaralanmalar›n tedavisinde uygun lezyonlarda, baflar› ve aç›kl›k oranlar› yüksek olan endovasküler yaklafl›m, cerrahi tedaviye alternatif bir se-çenek olarak düflünülebilir.
Anahtar sözcükler: Arter/yaralanma; kan damar› protez implan-tasyonu; stend.
Gelifl tarihi: 8 fiubat 2005 Kabul tarihi: 6 May›s 2005
Kapl› stentler ilk olarak Parodi ve ark.[1]
taraf›ndan aort anevrizmalar›n›n tedavisinde kullan›lmaya bafllan-m›flt›r. Günümüze kadar geçen y›llarda ise vasküler lez-yonlar›n tedavisinde, özellikle abdominal aort anevriz-malar›nda, kullan›m› artm›flt›r. Bunun yan›nda psödo-anevrizma (PsA), arteriyovenöz fistül (AVF), arteriyel rüptür ve perforasyonlar gibi vasküler lezyonlarda da kapl› stent uygulamalar› bildirilmifltir.[2-5]
Endovasküler tedavi seçene¤i cerrahi ile k›yasland›¤›nda, minimal in-vaziv ve daha az morbidite ve mortaliteye sahip olup al-ternatif bir tedavi seçene¤i olarak kabul edilmektedir. Bu çal›flmada vasküler yaralanmas› bulunan dokuz has-taya uygulanan endovasküler tedaviler ve k›sa dönen sonuçlar› de¤erlendirilmifltir.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Çeflitli nedenlere ba¤l› travmatik vasküler yaralanma ön tan›s›yla baflvuran ve incelemeler sonucu tan›lar› do¤-rulanan dokuz olguya (7 erkek, 2 kad›n; ort. yafl 39.8; da-¤›l›m 14-75) endovasküler yolla kapl› stentlerle tedavi uyguland›. Renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ile vasküler travma saptanan olgulara, tan›n›n do¤rulanmas› ve endovasküler tedavi seçene¤ini de¤erlendirmek üzere dijital substraksiyon anjiyografik (DSA) inceleme yap›l-d›. Anjiyografi ile tan›lar› do¤rulanan ve endovasküler tedaviye uygun olan lezyonlara damar çap›na uygun, lez-yonu tamamen kapatacak uzunlukta self ekspandable kapl› stent (Wallgraft, Boston Scientific, USA) veya ba-lon ekspandable kapl› stent (Jostent, Abbott Vascular, Netherlands) uyguland›. ‹fllem s›ras›nda lezyonlar k›la-vuz telle geçildikten sonra, kateterle Y-konnektörden kontrast enjeksiyonuyla distal vasküler yap›lar›n aç›k ol-du¤u görülüp lezyon lokalizasyonu yap›larak stentler yerlefltirildi. ‹fllem sonras› kontrast enjeksiyonuyla AVF’lerde venöz sistemle ba¤lant›, PsA’larda ekstrava-zasyon varl›¤› kontrol edildi. Ekstravaekstrava-zasyon veya venöz sisteme geçiflin devam etti¤i durumlarda proksimal ve distal kesimlere, damar çap›ndan 1 mm daha genifl olan balon kateterle fiksasyon uygulanmas›n› takiben kontrol anjiyografiler al›nd›. Ekstravazasyon veya venöz sistem ba¤lant›s›n›n olmad›¤› durumlarda iflleme son verildi. Ancak ekstravazasyonun devam etti¤i durumlarda, ekst-ravazasyon bölgesine 1-1.5 cm’si birinci stentin içinde olacak flekilde ikinci bir stent yerlefltirildi. Olgular ifllem sonras› bir-üç gün sonra taburcu edildi. ‹fllemden sonra birinci gün, üç, alt›, 12 ve 24. aylarda klinik muayene, RDUS incelemesi, ayr›ca 12. ayda DSA incelemesi ya-p›larak stent aç›kl›klar› de¤erlendirildi.
BULGULAR
Üç olguda delici-kesici alet ve ateflli silaha, üç olgu-da trafik kazas›na, iki olguolgu-da iyatrojenik travmaya ve bir olguda ortopedik travmaya ba¤l› olarak, 3 psödoanevriz-ma, 4 arteriyovenöz fistül ve 2 AVF + PsA saptand›.
Ar-teriyovenöz fistüllerin ikisi yüzeyel femoral arter (YFA) ile ven (YFV) aras›nda (fiekil 1a-c), biri anterior tibial arter (ATA) ile ven (ATV) aras›nda, biri ana ilyak arter (A‹A) ile ven (A‹V) aras›nda (fiekil 2a, b), biri eksternal ilyak arter (E‹A) ile ven (E‹V) aras›nda, biri de popliteal arter (PA) ile ven (PV) aras›ndayd›. Psödoanevrizmalar ise brakiyal arter (fiekil 3a, b), aksiller arter ve anterior tibial arterden kaynaklan›yordu. Dört olguda balon eks-pandable, befl olguda self ekspandable kapl› stentler kul-lan›ld›. Self ekspandable stent uygulanan iki olguda stentlerin k›salmas› ve AVF ba¤lant›lar›n› tam kapatma-mas› nedeniyle ikifler stent uyguland›. Bu olgular›n birin-de popliteal arterbirin-de PsA’n›n efllik etti¤i AVF, di¤erinbirin-de ise YFA ile YFV aras›nda AVF vard› . Teknik baflar› %100 olup, 27 aya kadar takip edilen olgularda (ort. ta-kip süresi 14.7 ay) stent aç›kl›¤› %100 olarak saptand›.
TARTIfiMA
Travmatik vasküler yaralanmalarda AVF ve PsA s›k rastlanan patolojiler olup, tan› ve tedavisi, 200 y›l› afl-k›n bir süredir hekimlerin ilgisini çekmektedir.[1]
Psödoanevrizma ve AVF’ler, kateterizasyon, cerrahi ve hemodiyaliz komplikasyonu gibi iyatrojenik neden-lerle olabildi¤i gibi penetran ya da künt travmalara ba¤-l› da geliflebilir. Ayr›ca AVF nadiren do¤ufltan olarak da görülebilir. Çal›flmam›zda yedisi travmaya ba¤l›, ikisi iyatrojenik olmak üzere 3 PsA, 4 AVF ve 2 PsA + AVF olgusu vard›.
Psödoanevrizmalar ve AVF’ler; kanama, tromboz, distal iskemi, komflu nörovasküler yap›lara bas›, venöz hipertansiyon ve konjestif kalp yetersizli¤i gibi kompli-kasyonlar›n geliflmesini önlemek için tedavi edilmeli-dir.[6,7]
Arteriyovenöz fistül ve PsA’lar t›bbi takip, cerra-hi veya endovasküler yolla tedavi edilebilir.
Kateteterizyona ba¤l› psödoanevrizmalarda, PsA ça-p›, volümü, boyun çap› ve boyundaki pik sistolik h›z, spontan regresyon aç›s›ndan önemlidir.[6,8,9]
Ayr›ca ameliyat sonras›, kronik, ingiunal ligamentin üstünde veya uygun olmayan bölgede lokalize ve iskemik peri-ferik arter hastal›¤›n›n efllik etti¤i PsA’larda, enfeksiyon varl›¤›, antikoagülan tedavi uygulamas›, AVF gibi ek patolojilerin bulundu¤u durumlarda kompresyon teda-visi kontrendikedir.[10]
Olgular›m›zdaki PsA’lar›n biri ortopedik travma sonras› aksiller arterden, biri hemodi-yaliz komplikasyonuna ba¤l› brakiyal arterden ve biri trafik kazas›na ba¤l› parçal› k›r›klar›n efllik etti¤i ante-rior tibiyal arterden kaynaklanmaktayd›. Lezyonlar, lo-kalizasyonlar› ve efllik eden ek patolojiler nedeniyle kompresyon veya cerrahi tedaviye uygun olmad›klar›n-dan endovasküler tedavi tercih edildi.
Anteriyovenöz fistüllerde iki hafta boyunca spontan regresyona u¤ramayan lezyonlar cerrahi veya
küler yolla tedavi edilmelidir.[6] Olgular›m›zdaki tüm
AVF’ler dört haftadan uzun süre regresyona u¤rama-m›flt› ve endovasküler yolla yap›lan tedavilerinde kapl› stentler kullan›ld›. Travmatik vasküler yaralanmalarda, endovasküler kapl› stent tedavisi, cerrahiye göre komp-likasyonlar› daha az, daha noninvaziv ve etkin bir alter-natiftir. Cerrahi tedavi hemoraji, enfeksiyon, kütanöz skar komplikasyonlar› ve genel anestezi nedeniyle
bir-çok risk tafl›maktad›r. Yafll› ve kardiyak ve/veya perife-rik arter hastal›¤› gibi ek hastal›¤› olan olgular›n cerra-hi tedaviye toleranslar› daha düflüktür ve ameliyat daha risklidir.[7,11]Bunun yan›nda cerrahi olarak fistül trakt›n›
bulmak ve burada oluflan medusa bafl› gibi genifllemifl, say›ca artm›fl, yüksek debili venöz yap›larla çal›flmak, teknik olarak oldu¤u gibi, kanama riski yüksek olmas› nedeniyle de oldukça güçtür.[6,12]Olgular›m›zda yafl,
kar-(a) (b)
fiekil 2. Disk hernisi ameliyat› geçiren hastada (a) sa¤ ana iliyak arterden sol ana iliyak vene kontrast geçifli ve buna ba¤l› olarak sol iliyak ven (siyah oklar) ve vena kava inferior (beyaz oklar) çap›nda artma, (b) selfekspan-dable stent uygulamas› sonras› geçiflin kayboldu¤u izleniyor.
fiekil 1. Delici-kesici alet yaralanmas› sonras› (a) popliteal arterden (beyaz oklar) popliteal vene (siyah oklar) kontrast geçifli ve efllik eden psödoanevrizma (k›sa oklar), (b) stent k›salmas›na ba¤l› kontrast geçiflinin devam etti¤i izleniyor, (c) ikinci stent uygulamas› son-ras› venöz sisteme kontrast geçiflinin kayboldu¤u, psödoanevrizma kesesine aktif kontrast doluflunun olmad›¤› izleniyor.
diyak ve periferik arter hastal›¤›na ba¤l› ek patolojiler, efllik eden yüksek volümlü PsA’lar›n bulunmas› ve ula-fl›lmas› güç lezyon lokalizasyonlar› gibi nedenlerle en-dovasküler tedavi tercih edildi.
Endovasküler kapl› stent uygulanan hastalar s›kl›kla bir gün içinde taburcu olmakta, hastane maliyeti ve ifl kayb› minimuma inmektedir. Ayr›ca komplikasyon ge-liflme olas›l›¤› çok daha düflük olup, giriflim bölgesi kü-çük kan kayb› azd›r.[6]Olgular›m›z›n tümü 72 saat
için-de hastaneiçin-den taburcu edildi. Endovasküler kapl› stent tedavisinde teknik baflar› oranlar› %80-100 aras›nda bil-dirilmifltir, olgular›m›zda da teknik baflar› tamd›.[6]
Genç hastalarda uzun zaman yaflam beklentisi göz önüne al›nd›¤›nda, uzun dönem sonuçlar› bilinmeyen kapl› stent tedavisinin cerrahiye alternatif olarak kulla-n›m› halen tart›flmal›d›r. Boyut art›fl› olan hematom ala-n› veya multitravmatik olgularda kapl› stent ile tedavi uygun seçenek olmayabilir.[6,13]Stent implantasyonunda
majör yan dallardan herhangi birinin kapat›lma zorun-lulu¤unun olmas›, ifllem için kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir. Kapl› stent uygulanan hastalarda in-timal hiperplazi, reküren PsA, stent oklüzyonu ve de-formasyonu gibi komplikasyonlar da görülebilir. Stent oklüzyonu görülme olas›l›¤› %17’dir.[12] Ayr›ca kapl›
stent ile düzeltilmifl AVF’lerde ve PsA’larda venöz tromboz riski vard›r.[1]Olgular›m›zdan hiçbirinde majör
yan dal kapat›lmad› ve kontrollerinde stent oklüzyonu veya venöz tromboz saptanmad›. Kapl› stent uygulama-s›nda nadir olan bu komplikasyonlar arauygulama-s›nda intimal hiperplazi, seçilen kapl› stentlerin teknolojik özellikle-rine, uygulanan damar kalibrasyon ve lokalizasyonuna ba¤l› olarak de¤iflmektedir. Kapl› stentlerde kullan›lan PET (polyethylene terephalate) ve ePTFE (expanded polytetraflouroetthylene) aras›nda yap›lan karfl›laflt›r-mal› çal›flmalarda, PET içeren kapl› stentlerde inflama-tuvar cevab›n daha yüksek oldu¤u izlenmektedir. Ayr›-ca bu çal›flmalarda en s›k intimal hiperplazi 5-10 mm aras› çaplardaki orta ve küçük damarlarda saptanm›fl-t›r.[6,7,14]
Olgular›m›zda 7 PET (Wallgraft, Boston Scien-tific, USA), 4 PTFE (Jostent, Abbott Vascular, Nether-lands) kapl› stent kullan›ld›. Ortalama 14.7 ay takip sü-resi boyunca herhangi bir komplikasyon görülmedi ve stent aç›kl›klar› tamd›.
Bu bulgular göz önüne al›nd›¤›nda, travmatik vas-küler yaralanmalarda endovasvas-küler tedavi seçene¤i, cerrahi riski art›racak ek patolojileri bulunan olgularda-ki uygun lezyonlar›n tedavisinde tercih edilebilecek bir yöntem olarak düflünülebilir.
KAYNAKLAR
1. Parodi JC, Schonholz C, Ferreira LM, Bergan J. Endovascular stent-graft treatment of traumatic arterial lesions. Ann Vasc Surg 1999;13:121-9.
fiahin et al. Endovascular therapeutic approaches and short term results in traumatic vascular injuries
fiekil 3. Hemodiyaliz tedavisi sonras› (a) sa¤ brakiyal arterden kaynaklanan bilobüle psödoanevrizma (oklar), (b) stent uygulamas› sonras› psödoanevrizma kesesi ile ba¤lant›n›n tamamen kayboldu¤u ve aç›kl›¤›n tam ol-du¤u izleniyor.
2. Marin ML, Veith FJ, Cynamon J, Sanchez LA, Lyon RT, Levine BA, et al. Initial experience with transluminally placed endovascular grafts for the treatment of complex vas-cular lesions. Ann Surg 1995;222:449-65.
3. Blum U, Voshage G, Lammer J, Beyersdorf F, Tollner D, Kretschmer G, et al. Endoluminal stent-grafts for infrarenal abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 1997;336:13-20. 4. Ruebben A, Tettoni S, Muratore P, Rossato D, Savio D, Rabbia C. Arteriovenous fistulas induced by femoral arterial catheterization: percutaneous treatment. Radiology 1998;209:729-34.
5. Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F, Waigand J, Gross CM. Postcatheterization pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas: repair with percutaneous implantation of endovascu-lar covered stents. Radiology 2000 ;214:127-31.
6. McArthur CS, Marin ML. Endovascular therapy for the treat-ment of arterial trauma. Mt Sinai J Med 2004;71:4-11. 7. Marin ML, Veith FJ, Panetta TF, Cynamon J, Barone H,
Schonholz C, Parodi JC. Percutaneous transfemoral insertion of a stented graft to repair a traumatic femoral arteriovenous fistula. J Vasc Surg 1993;18:299-302.
8. Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, Freischlag JA, Forsythe JR, Buckner NK, et al. Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided
compres-sion. Radiology 1991;178:671-5.
9. Cox GS, Young JR, Gray BR, Grubb MW, Hertzer NR. Ultrasound-guided compression repair of postcatheterization pseudoaneurysms: results of treatment in one hundred cases. J Vasc Surg 1994;19:683-6.
10. Dean SM, Olin JW, Piedmonte M, Grubb M, Young JR. Ultrasound-guided compression closure of postcatheteriza-tion pseudoaneurysms during concurrent anticoagulapostcatheteriza-tion: a review of seventy-seven patients. J Vasc Surg 1996;23:28-34.
11. Kramer S, Pamler R, Seifarth H, Brambs HJ, Sunder-Plassmann L, Gorich J. Endovascular grafting of traumatic aortic aneurysms in contaminated fields. J Endovasc Ther 2001;8:262-7.
12. Baltacioglu F, Cimsit NC, Cil B, Cekirge S, Ispir S. Endovascular stent-graft applications in latrogenic vascular injuries. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26:434-9. 13. Parodi JC. Endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms and other arterial lesions. J Vasc Surg 1995;21:549-55.
