Ekstra-aanatomik Bypass Giriþimleri
EXTRA-ANATOMIC BYPASS PROCEDURES
Vedat Erentuð, Nilgün Ulusoy Bozbuða, Suat Nail Ömeroðlu, Hasan Basri Erdoðan, Yücel Özen, Deniz Göksedef, *Erdal Turan, Kaan Kýrali, Esat Akýncý, Cevat Yakut
Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul *Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniði, Ýstanbul
Ö
Özzeett
Ammaçç: Ekstremite revaskülarizasyonunda ekstra-anatomik bypass giriþimleri riskli hasta gruplarýnda tercih edilebilen uygulamalardýr. Bu çalýþmada ekstra-anatomik bypass giriþimlerimizin klinik sonuçlarý irdelenmiþtir.
Materyal vve Metod: 1985 ile 2002 tarihleri arasýnda kliniðimizde 22 hastaya ekstra-anatomik bypass giriþimi uygulandý. Hastalarýn 20 tanesi (%90.9) erkek, iki tanesi (%9.1) kadýn idi. Hastalarýn ortalama yaþý 46.4 ± 4.8 yýl (17-69) idi. Onüç olguda (%59.1) alt ekstremiteye, dokuz olguda (%40.9) üst ekstremiteye yönelik revaskülarizasyon yapýldý. Alt ekstremiteye yönelik olarak dokuz olguda femoro-femoral bypass, iki olguda subklavyo-femoral bypass, bir olguda aksillo-femoro-femoral bypass, bir olguda sol iliyo-sað femoral bypass uygulandý. Üst ekstremiteye yönelik olarak dört olguda subklavyo-subklavyan, üç olguda karotiko-subklavyan, iki olguda aorto-aksiller bypass uygulandý. Hastalarda dokuz PTFE, beþ Dakron, sekiz “reverse” safen ven greft kullanýldý.
Bulgular: Hastane mortalitesi görülmedi. Erken postoperatif dönemde üç (%13.5) komplikasyon kaydedildi. Geç mortalite bir hasta ile %4.5 idi ve mortalite nedeni serebrovasküler olay idi. Geç dönem morbidite bir olguda geliþen greft trombozu idi.
Sonuçç: Ekstra-anatomik bypass giriþimleri düþük mortalite ve morbidite oranlarýyla riskli hasta grubunda tercih edilebilecek alternatif cerrahi yaklaþým þeklidir.
Anahtarr kelimelerr: Ekstra-anatomik bypass, ekstremite, femoro-femoral, aksillo-femoral, subklavyo-subklavyan
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:42-45
S
Su
um
mm
maarry
y
Background: Extra-anatomic revascularization can be an alternative for limb salvage in high risk patients. We reviewed our clinical results of the extra-anatomic bypass procedures.
Methods: Between 1985 and 2002, 22 patients underwent extra-anatomic bypass operations. Twenty patients (90.9%) were male and two patients (9.1%) were female with the mean age 46.4 ± 4.8 years (range, 17 to 69 years). Thirteen extra-anatomic bypass revascularizations (59.1%) were performed for lower extremities, and nine revascularizations (40.9%) were performed for upper extremities. Nine cases underwent femoro-femoral bypass, two cases underwent subclavio-femoral bypass, one case underwent axillo-femoro-femoral bypass, one case underwent left ilio-right femoral bypass. Four cases underwent subclavio-subclavian bypass, three cases underwent carotico-subclavian bypass, and two cases underwent aorto-axillary bypass. Nine patients recieved PTFE, five patients Dacron, eight patients reversed saphenous grafts.
Results: There was no operative mortality. The early morbidity was 13.5% with three cases. The late mortality was 4.5% with one patient due to cerebrovascular accident, and the late morbidity rate was 4.5% with one patient that suffered from late-term graft infection.
Conclusions: Extra-anatomic bypass procedures as alternative surgical approaches can be performed with low mortality and morbidity rates especially in patients with high risk.
Keyyworrds: Extra-anatomic bypass, extremity, femoro-femoral, axillo-femoral, subclavio-subclavian
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:42-45
42
S
Sunulduðu Kongrre: XI. Ulusal Vasküler Cerrahi Kongresi, 19-23 Nisan 2002, Antalya
Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneði VII. Ulusal Kongresi, 23-27 Ekim 2002, Antalya Adrres: Dr. Vedat Erentuð, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul e-mmail: drvedat2002@yahoo.com
G
Giirriiþþ
Ekstra-anatomik arteriyel rekonstrüksiyonlar, anatomik lokalizasyonda bypass þansýnýn olmadýðý veya uygulanmasýnýn tehlike arz ettiði durumlarda iskemik bölgeye kan akýmýný saðlamak amacýyla yapýlan cerrahi giriþimlerdir. Ýlk uygulama 1952 yýlýnda, Freeman ve Leeds’in yüzeyel femoral arteri serbestleþtirip subkutan yolla karþý taraf femoral arterine
anastomoz etmesi ile baþladý [1]. Bu çalýþmamýzda, kliniðimizde alt ve üst ekstremite iskemilerinde anatomik bypass ameliyatlarýnýn yapýlamadýðý durumlarda uygulanan ekstra-anatomik bypass uygulamalarý incelenmiþtir.
M
Maatteerry
yaall v
vee M
Meetto
od
d
Kliniðimizde ½ubat 1985 ile Nisan 2002 tarihleri arasýnda
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:42-45 Erentuð et al
ekstra-anatomik arteriyel rekonstrüksiyon yapýlan 22 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalarýn 20 tanesi (%90.91) erkek, iki tanesi (%9.09) kadýn, ortalama yaþý 46.4 ± 4.8 yýl (17-69) idi. Beþ olgu (%22.7) 60 yaþ üzerinde idi. Onyedi hasta (%77.3) sigara kullanýcýsý idi. Hipertansiyon (%40.9), diyabet (%31.8), koroner arter hastalýðý (%27.3) ve kronik obstrüktif akciðer hastalýðý (%18.22) sýklýkla eþlik eden patolojilerdi. Ekstra-anatomik bypass endikasyonuna brakiyosefalik ve aorto-iliyak segmentlerin ileri aterosklerotik lezyonlarý ile anatomik rekonstrüksiyonun riskli olmasý nedeni ile karar verildi. Olgularýn yedisinde kýsa mesafede (< 50 m) klodikasyon, altýsýnda istirahat aðrýsý, beþinde baþ dönmesi, dördünde subklavyan çalma sendromu temel semptomdu. Ýki olguya daha önce cerrahi vasküler giriþim yapýlmýþ olup, bunlardan bir olgu tromboz ve greft enfeksiyonu ile, diðer olgu da greft oklüzyonu nedeni ile reoperasyona alýndý. Bir olguda ise subklavyan artere daha önce yerleþtirilmiþ olan stentin restenozu nedeniyle operasyon uygulandý. Sað aksillo-sað femoro-sol femoral bypass üç yýl önce aorto-bifemoral bypass geçiren, greft trombozu ve enfeksiyonu bulunan hastada uygulandý. Aorto-aksiller bypass bir yýl önce subklavyan stenoz nedeniyle subklavyo-subklavyan bypass yapýlmýþ, greft oklüzyonu olan bir hastaya uygulandý. Bir olguya sol subklavyan artere uygulanmýþ stentin restenozu sonucu karotiko-subklavyan bypass yapýldý.
Cerrahi Teknik
Onüç olguda (%59.1) alt ekstremiteye, dokuz olguda (%40.9) üst ekstremiteye yönelik revaskülarizasyon yapýldý. Olgularýn tümü genel anestezi altýnda ameliyat edildi. Dokuz hastada PTFE, beþ hastada Dacron, sekiz hastada "reverse" safen ven greft kullanýldý. Yapýlan ekstra-anatomik giriþimler Tablo 1’de özetlenmiþtir. Dokuz hastada ek vasküler giriþim gerekti: yedi olguya endarterektomi (4 femoral, 3 karotis) ve iki olguya femoro-popliteal bypass giriþimi uygulandý.
Alt ekstremiteye yönelik giriþimler
Cerrahi uygulama tekniði olarak femoro-femoral bypass yapýlan hastalarda greft anastomoz hatlarý akým yönünde olacak þekilde subkutan yerleþtirildi. Bu vakalarýn sadece üç tanesinde safen ven grefti kullanýlýrken, dört olguda Dacron, iki olguda PTFE greft kullanýldý.
Sað aksillo-sað femoro-sol femoral bypass için önce sað aksiller artere infraklavikular yaklaþýmla ulaþýldý. Anastomoz 5/0 prolenle yapýldýktan sonra 8 mm spiralli PTFE greft
pektoralis major kasýnýn arkasýndan subkutan olarak geçirildi ve ayný taraf sað femoral arterin profunda dalýnýn çýkýmýna anastomoz yapýldý. Sol femoral bölge eksplore edildi ve sað taraftaki greftin distal ucu cilt altýndan tünel oluþturularak “cross-over” sol femoral bölgeye getirildi ve distal uç 5/0 prolen ile anastomoz edildi.
Subklavyo-femoral bypass uygulanan hastalarda PTFE greft kullanýldý. Öncelikle subklavyan arter klavikulanýn altýnda ve 1/3 dýþ kýsmýnda hazýrlandý. Proksimal anastomozu takiben greft orta koltuk çizgisine doðru yönlendirilerek cilt altýndan geçirildi ve daha sonra femoral artere distal anastomozu yapýldý.
Sol iliyo-sað femoral bypass uygulanan hasta daha önceden jinekolojik malignite nedeniyle ameliyat edilmiþ idi. Hastanýn sað ana iliyak arterinde lezyonlar mevcuttu. Batýn içi ileri derecede yapýþýk olan hastanýn sol femoral arterinde de inspeksiyon ile plak tesbit edilmesi üzerine bu bölgeye endarterektomi uygulandý. PTFE greft ile sol iliyo-sað femoral bypass uygulandý.
Üst ekstremiteye yönelik giriþimler
Subklavyo-subklavyan bypass için her iki subklavyan arter supraklavikuler insizyon ile eksplore edildi. Greft, anastomoz hatlarý akým yönünde olacak þekilde cilt altýnda oluþturulan tünel içine yerleþtirildi. Olgularýn birinde safen ven greft, diðer üç hastada PTFE spiral greft kullanýldý.
Karotiko-subklavyan bypass anastomozlarý ana karotis arter ile subklavyan arter arasýna yapýldý. Ýki olguda safen ven greft, bir olguda 6 mm Dacron greft kullanýldý.
Aorto-aksiller bypass için infraklavikuler insizyon ile aksiller bölge eksplore edildi. Ardýndan parsiyel sternotomi ile perikard açýldý. Aort anastomozu yan klemp ile yapýldý. Safen ven greft oluþturulan tünelden geçirilerek aksiller artere anastomoz edildi.
Ýzlem
Hastalarýn postoperatif takibinde, erken dönemde ilk 2 gün günde 4 kez 5000 ünite heparin rutin olarak kullanýldý. Asetilsalisilik asit (300 mg/gün) ve warfarin sodyum (5 mg/gün) ekstübasyondan hemen sonra baþlandý. “PTZ” ve “INR” deðerleri normalin 1.5-2 katýna ulaþtýðýnda heparin kesildi. Hastalarýmýz 6 ay ile 12 yýl arasýnda, ortalama 5.5 yýl (121 hasta yýlý) izlendi. Hastalar taburcu olduktan sonra 2. ve 6. aylarda, daha sonra periyodik olarak yýllýk kontrollere çaðrýldý.
43 Tablo 1. Yapýlan rekonstrüktif giriþimler.
Üst ekstremiteye yönelik olarak
Aorto-aksiller bypass 2 hasta
Karotiko-subklavyan bypass 3 hasta
Subklavyo-subklavyan 4 hasta
Alt ekstremiteye yönelik olarak
Femoro-femoral bypass 9 hasta
Sol iliyo-sað femoral bypass 1 hasta
Subklavyo-femoral bypass 2 hasta
Aksillo-femoro-femoral bypass 1 hasta
Tablo 2. Postoperatif komplikasyonlar. Erken dönem Revizyon 2 Kanama 1 Greft trombozu 1 Amputasyon 1 Geç dönem Greft enfeksiyonu 1 Reoperasyon 1 Erentuð ve Arkadaþlarý Ekstra-anatomik Bypass Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
44
B
Bu
ullg
gu
ullaarr
Erken postoperatif dönemde üç (%13.5) komplikasyon kaydedildi. Femoro-femoral bypass yapýlan bir hasta kanama nedeniyle revizyona alýndý. Femoro-femoral PTFE greft ile bypass yapýlan bir hastada erken dönemde greft trombozu geliþmesi nedeniyle reoperasyona alýnarak anastomoz yenilendi. Sol aksillo-sol femoro-sað femoral bypass yapýlan hastada postoperatif erken dönemde saðda nabýz alýnýyor, fakat solda alýnmýyordu. Medikasyona raðmen ikinci gün motor kayýp geliþti. Onbeþinci günde sol bacakta demarkasyon hattý oluþmasý nedeniyle sol diz üstü amputasyon yapýldý. Hastane mortalitesi görülmedi. Hastalar operasyondan sonra en erken 5. gün, en uzunda 23. gün ve ortalama 8. günde taburcu edildiler. Bir hastada (%4.5) serebrovasküler olaya baðlý geç mortalite, bir olguda (% 4.5) greft enfeksiyonu nedeni ile geç morbidite geliþti ve bu hastada tedavi olarak greft çýkartýldý.
T
Taarrttýýþþm
maa
Aksillo-femoral ve subklavyo-femoral bypass giriþimleri enfekte aortik greft beraberinde aorto-duodenal fistül oluþtuðunda, daha önce laparatomi, kolostomi ve ileostomi yapýlmýþ hastalarda, yaygýn karýn içi yapýþýklýklar varsa tercih edilmektedir. Ayrýca akut miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliði, kreatinin klirensi 40 mL/saat altýnda olan veya hemodiyaliz gerektiren böbrek yetmezliði, yaþam beklentisi 2 yýl veya daha kýsa olan malignite, sistemik hastalýk, istirahat dispnesi, oksijen baðýmlýlýðý ve FEV < 1 L/sn altýnda ileri pulmoner yetmezliði bulunan veya morbid obez hastalarda daha az invaziv yöntemler olmasý nedeniyle tercih edilmektedir. Aksillo-femoral bypass ile aksillo-bifemoral bypass giriþimleri karþýlaþtýrýldýðýnda distal “run-off” kalitesinin daha fazla olmasý nedeniyle ikinci giriþim daha fazla açýklýk oranýna sahiptir. Aksillo-femoral bypass giriþimi daha önce yapýlan operasyona baðlý greft enfeksiyonu bulunan hastalarda femoro-femoral bypass yerine tercih edilebilir. Aksillo-bifemoral bypass operasyonu yukarýda tartýþýlan konvansiyonel yaklaþým için kontrendikasyon teþkil eden patolojilerin varlýðýnda uygulanabilir. Alt ekstremitenin iskemik patolojilerinde aksillo-bifemoral bypass giriþimi ekstremitenin kaybý ile sonuçlanacak kadar ciddi ise bypass distal bölgeye doðru uzatýlabilir. Bu cerrahi yaklaþýmýn uzun dönem açýklýk oranlarý düþük olup en önemli neden greft trombozudur ve genellikle ilk yýl içinde olmaktadýr. Eksternal kompresyonlar tromboz riskini artýrmaktadýr [2].
Femoro-femoral bypass tek taraflý iliyo-femoral týkanýklýðý olan yüksek riskli hastalarda karþý taraf femoral arter akýmý anjiyografik ve hemodinamik olarak yeterli ise tercih edilmelidir. Tek taraflý iliyak oklüzyon bulunan yaþlý hastalarda operasyon riski düþük olduðu için ilk tercih edilecek operasyon þeklidir. Serimizde femoro-femoral bypass giriþimi donör tarafdaki vasküler yapýnýn anjiyografik olarak iyi olduðu ve bilek / kol indeksinin bir veya birden büyük olduðu hastalara uygulanmýþtýr. Yüzeyel femoral arterde týkanýklýk mevcut ise 5 yýllýk açýklýk oranýnýn önemli ölçüde azaldýðý bildirilmiþtir [3-5]. Tek taraflý iliyak arter týkanýklýðýna eþlik eden kontralateral iliyak arter darlýðýnda, perkütan translüminal anjiyoplasti ve darlýk bulunan iliyak arterin rekonstrüksiyonu ile femorofemoral bypass giriþimi öncesinde donör femoral arter için yeterli kan akýmý saðlanabilir [3,6-9].
Subklavyan çalma fenomeni ilk olarak 1960 yýlýnda Contorini tarafýndan radyolojik olarak görüntülenmiþtir. Subklavyan veya innominate arterdeki lezyon sonucunda ayný taraflý üst ekstremitede artan kan akýmý gereksinimi, vertebral arter sisteminden çalýnarak karþýlanýr. Klinik olarak hastanýn þikayetlerinin ciddiyeti doðrultusunda ameliyat endikasyonu konmaktadýr [10]. Semptomlar genellikle hemodinamik ve ateroembolik mekanizmaya baðlý üst ekstremite embolisi ve posterior serebral dolaþým yetersizliðine baðlýdýr. Sol internal mammaryan arter kullanýlarak gerçekleþtirilmiþ koroner arter bypass cerrahisi sonrasýnda, proksimal subklavyan arterde oluþan lezyona baðlý olarak meydana gelen miyokard iskemisi de operasyon endikasyonudur.
Karotiko-subklavyan bypass operasyonlarýnda morbidite ve mortaliteyi etkileyen en önemli faktör diðer büyük damarlardaki tutulumdur [11]. Etiyolojinin farklýlýklarýna raðmen subklavyan arter oklüzyonunda en çok kullanýlan yaklaþým karotiko-subklavyan bypasstýr. Ameliyat endikasyonu için ayný taraflý karotis arterde lezyon bulunmamasý gerekmektedir. Karotis lezyonu varlýðýnda subklavyo-subklavyan bypass yapýlmasý gerekir. Karotiko-subklavyo-subklavyan bypass giriþiminde kullanýlan sentetik greftler, safen ven greftlere göre açýklýk oranlarýnýn fazla olmasý nedeniyle tercih edilmektedirler [12]. Literatür taramasýnda PTFE greftler için %95, Dacron greftler için %84 ve safen ven greftler için %65 oranýnda açýklýk oranlarý bildirilmektedir [11,13,14]. Safen ven greftlerindeki düþük açýklýk oranýnýn nedeni arteriyovenöz çap uygunsuzluðu olduðu düþünülmektedir. Postoperatif inme insidansý ise çeþitli serilerde %0 ile %1.3 arasýnda deðiþmektedir [11,14-16]. Karotiko-subklavyan bypass giriþiminden sonra görülen inme nedenlerinin baþýnda sentetik greft içinde oluþan trombüsün karotis artere protrüze olarak serebral dolaþýma embolizasyonu gelmektedir [11]. Bu nedenle hastalar operasyon sonrasý antikoagüle edilmelidir.
Sonuç olarak ekstra-anatomik bypass, düþük mortalite ve morbitide oranlarýyla riskli hasta grubunda tercih edilebilecek alternatif cerrahi yaklaþým þekli olarak yerini korumaktadýr.
K
Kaay
yn
naak
kllaarr
1. Freeman NE, Leeds FH. Operations on large arteries. Calif Med 1952;77:229-39.
2. Kolbakýr F, Keçeligil T, Ýriz E ve ark. Ekstraanatomik bypass uygulamalarý: 23 vakanýn takdimi. Damar Cer Derg 1999:8;116-9.
3. Rutherford RB, Patt A, Pearce WH. Extra-anatomic bypass: A closer view. J Vasc Surg 1987;5:437-46.
4. Dick LS, Brief DK, Alpert J, et al. A 12 year experience with femoro-femoral crossover grafts. Arch Surg 1980;115:1359-65.
5. Elmacý T, Alpagut U, Barlas S ve ark. Anatomik vasküler cerrahi rekonstrüksiyona alternatif cerrahi yaklaþým þekli: Ekstraanatomik bypass prosedürleri. Damar Cer Derg 2001:10;74-8.
6. Walker PJ, Harris JP, May J. Combined percutaneous transluminal angioplasty and extraanatomic bypass for symptomatic unilateral iliac artery occlusion with contrlateral iliac artery stenosis. Ann Vasc Surg 1991;5:209-17.
7. Perler BA, Williams GM. Does donor iliac artery percutaneous transluminal angioplasty or stent placement
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:42-45 Erentuð et al
influence the results of femorofemoral bypass? Analysis of 70 consecutive cases with long term follow up. J Vasc Surg 1996;24:363-70.
8. Shah RM, Peer RM, Upson JF, Ricotta JJ. Donor iliac artery angioplasty and crossover femorofemoral bypass. Am J Surg 1992;164:295-8.
9. Gürer O, Yapýcý F, Çýnar B ve ark. Femoro-femoral ekstraanatomik bypass greft olgularýmýzda orta dönem sonuçlarýmýz. Damar Cer Derg 2002:11;21-7.
10. Webster WM, Downs L, Yonas H, et al. The effect of arm exercise on regional cerebral blood flow in the subclavian steal syndrome. Am J Surg 1994;168:91-3.
11. Crawford ES, Stowe CL, Powers RW Jr. Occlusion of the innominate, common carotid and subclavian arteries: Long-term results of surgical treatment. Surgery 1993;94:781-9.
12. Bozkurt AK, Beþirli K, Tüzün H, Sayýn AG, Erdoðan G.
Karotikosubclavian ve karotikobrakial revaskülarizasyon. Damar Cer Derg 1997:6;31-3.
13. Law MM, Colburn MD, Moore WS, et al. Carotid-subclavian bypass for brachiocephalic occlusive disease: Choice of conduit and long-term follow-up. Stroke 1995;26:1565-71.
14. Vitti MJ, Thompson BW, Read RC, et al. Carotid-subclavian bypass: A twenty-two-year experience. J Vasc Surg 1994;20:411-8.
15. Perler BA, Williams GM. Carotid-subclavian bypass: A decade of experience. J Vasc Surg 1990;12:716-23. 16. Kretschmer G, Teleky B, Marosi L, et al. Obliterations of
the proximal subclavian artery: To bypass or to anastomose? J Cardiol Surg 1991;32:334-9.
Erentuð ve Arkadaþlarý Ekstra-anatomik Bypass Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:42-45
