Ere/yes Ttp Oergis/11 :264-271, 1989
Tuberoz Skleroz:Valca Takdimi
ozet:Tuberoz skleroz herediter, nCirokutanoz bir genedermatozdur. Ana bulgulan adenoma sebaseum, epilepsi ve mental yetmezlikten ibaret bir triaddlr. Bu triad ile beraber subungual ve periungual fibroma(Koenen tOmorO), Shagreen lekeleri, poliosis(depigmente k1l), retinal tOmorler(fakomlar), renal hamartomlar ve kardiyak tOmorler(rabdomyomlar) de olabilmektedir. Bu konuda yaz1lan kaynaklar gozden ge<;irilerek vaka takdim edilmi~tir.
Anahtar Kelimeler: Genodennatoz, Tuberoz skleroz Tuberous Sclerosis: Report of a case
summary: Tuberous sclerosis is a hereditary, neurocuteneus genodermatose. Its main manifestations constitute a triad of the adenoma sebaceum, epilepsy, and mental retardation. Associated with the manifestations may be subungual and periungual fibroma(Koenen's tumors), shagreen patches, poliosis(depigmanted hair), retinal tumors(phakomas), renal hamartomas and cardiac tumors(rhadbdomyomas). The literature was reviewed about this subject and the case was reported.
Key Words: Genodennatose, Tuberous sclerosis
Tuberoz skleroz, Epiloia(epi:epilepsy, loi:low intelligence, a: adenoma sebaceum)
ve
Bourneville Hastallg1 olarak da adlandmlmaktadlr. Hastallk inkomplet otozomal dominant ge<;ip vakalann 1/3 inde bu ge<;i~ ozelligini korur, digervakalarda ise gen mutasyonu olur. ·
Toplumda 5·7/100.000 oranmda gorulen(7), heriki seksi e~it tutan ve bOtOn 1rklarda rastlanan bir hamartomatozdur(2,3, 11 ).
Hastalikta gorulen klinik tablo 3 grupta toplanmaktad1r: 1·Deri belirtileri, 2-Norolojik belirtiler, 3·Diger organ belirtileri,
Deri belirtileri adenoma sebaseum, shagreen lekeleri, depigniente lekeler, hiperpigmente lekefer, poliosis, gingival papillomlar, periungual ve subungualfibromlar (2, 3, 4, 5, 6, 7, 11 ,13).
Norolojik bulgular, kafai9i kalsifikasyonlan ve glial proliferasyona bagll epilepsi ve mental retardasyon ~eklinde gorulmektedir(7, 1 0).
x:Erciyes Oniversilesi T1p FakU/tesi Dermato/oji Anabifim Dah Yard1mct ~enti.
xx:Erciyes Oniversilesi T1p Fakiiftezi Goz Hastahklan Anabilim Dall Yard1mc1 Do99nti.
xxx:Erciyes Oniversitesi T1p Fakultesi Patoloji Anabilim Da/1 ~enti
xxxx:Ercisey Oniversilesi T1p FakOitesi Beyin Cerrahi Anabim Dall Yard1mc1 ~nti xxxxx:Ercisey Oniversitesi T1p Fakultesi Dermatoloji Anabilim DaiJ Ara~tlfma Gorevlisi xxxxxx:Ercisey Oniversilesi T1p Fakuftesi Goz Hastahklan Anabilim DaiJ Uzman Doktor.
Erciyes T1p Dergisi/1111989
264
Tuberoz Skferoz: AKTA$, Ekrem ve ark.
Diger organ tutulmalan ise gozde retinal hamartomlar(1,5,15,17), renal hamartomlar(anjiom kistik hastahk), Kardiyak, tiimorler(rabdomyom), akcigerlerde kistik lezyonlar ve buna bagh spontan pnomotoraks(3.7). kemik kistleri(12) ve di§
defektleri (7) olarak bilinmektedir.Bir~ok sistemi tutabilen bu sendrom olduk<;a nadir gorOidOgOnden ilgin~ bulunarak takdim edilmektedir
Vaka Takdiml
A.P., 21 ya§lnda, Kayseri dogumlu ve ev hamm1, Protokol No: 450165. ~ikayeti; yOz, ~ne. burun OslO ve govdede sivilce ve
§i§likler. Hikayesi; Lezyonlar ilk once yOzOnde ve 8 ya§mda iken gorOimeye ba§laml§. Toplu igne ba§l bOyOkiOgOndeki kabankhklar mercimek bOyOkiOgOne ula§arak grupla§ma gosterdigi gibi biribiriyle birle§mede olmu§lur. Daha sonra kal<;a, bel, gogOs, alt ekstiremite ve sa~l1 deride bunlara benzer fakat daha bOyOk lezyonlar ortaya ~1km1§.8u hastahk belirtileri ile birlikte hastada yOkseklerden korkma hissi ve sanki birisi arkasmdan itiyormu§ gibi psikiatrik rahats1zhklarda gorOimeye ba§laml§. Ozge<;mi§i; 4 ya§1nda yOrOmO§, 5 ya§lnda konu§maya ba~laml§, 8 ya§1nda okula gitmesine ragmen 1 yll boyunca okuma yazma ogrenememi§. 15 ya§1nda evlenmi§, 3 y1l evli kalrnl§ ve saghkh bir erkek ~cuk dogunnu§ daha sonra e§inden aynlrnl§. Epilepsi tarif etmiyor, kayda deger bir hastahk tarif etmiyor. Soy ge~mi§i; Hastam1z ailenin ilk ~ocugu
olup 5 karde§i var (2 klz,3 erkek). Ailesinde benzer hastahk tarif etmiyor. All§kanhk olarak gOnde 8-9 sigara i<;iyor
Rzik Muayene; Ate§:36.4°C, nablz:84/dk,T.A.:11 0/80 mm Hg. Genel durum iyi, sorulan sorulara ~ok ge~ ve <;ok k1sa eevap veriyor. Davram§lanmn <;oeuksu oldugu dikkati ~ekmektedir.
Dermatolojik Muayene Bulgulan; YOzOn malar bOigesinde, sulkus nazolabialisde, burun OstOnde, <;ene ve ahnda ~aplan 1-6 mm arasmda degi§en yer yer gruplar yapml§ yOzeyi verrOkoz kirli san renkte papOier olu§umlar(adenoma sebaseum) tespit edilmi§tir(Resim-1). Sa~h deride lXI em ebatlannda iki adet papOI, sag meme, Slrt, lumbo-sakral oolge ve all ekstiremitelerin on yOzlerinde ~aplan 1-6 em arasmda degi§en yOzeyleri portakal kabugu gibi pOrtOkiO, bal mumu renginde (Shagreen lekeleri) olu§umlar tespit edildi(Resim-2). Hastal1ga ozgO diger lezyonlar gorOimedi. YOzdeki lezyonlardan ahnan deri biyopsisi deger1endirildi; Eozinofilik kollajen banUarda kabala§ma ve miktannda artma, pilosebase follikOI etraflnda sklerotik kollajen dizili§i ve bunun yapt1g1 basiya bagh follikOier atrofi tespit edildi(Resim-3,4).
265
Erciyes T1p Dergisi/1111989
Tuberoz Skleroz: AKTA$, Ekrem ve ark.
Resim 1.Adenoma Sebaseum
Resim 2. Shagreen Lekeleri(Lumbo-sakral bOige).
266
Erciyes T1p Oergisi/11 11989
Tuberoz Skferoz: AKTA$, Ekrem ve ark.
Resim 3. Adeooma sebasei.ITllll nstopatllojik g6riinUT10(H.E.X 45).
Resim 4. Adenoma sebaseum un Histopatolojik garOnOmO(H.E.X125).
267
Erciyes T1p Dergisi/1111989
Tuberoz Sk/eroz: AKTA$, Ekrem ve ark.
I
Goz Muayene Bulgulan; Gorme bilateral tam. Goz i9i bas1nc1 her iki g6zde de e~t olup, 14 mm Hg App. Biyomikroskobi;
solda hyoloid arter bakiyesi. Goz dibi tetkikinde, sag gozde makOianm iki papilla ~p1 temporalinde ve biraz yukans11'da 1 papilla ~pma yakm bOyOkiOkte tip-1 lezyona uyan retinal tOmor(fakom) tespit elde edildi(Resim-5). Sol gozde de aym lokalizasyonda sagdakinden daha k09Qk 1 adet fakom saptand1.
Resim 5. Hastamn
sag
gCizOndeki retinal tOmor(Fakom).Radyolojik lnceleme; iki yon!O kala radyogram1nda ve yan grafide kalsifikasyonlar gorOidO.
E.E.G.Bulgulan; (fekim esnasmda epileptiform karekterde EEG bozukluguna rastlanmad1 ve beta aktivitesinde artma gorOidO.
B.B.T. Bulgulan; O.M.hatta 0 a91 ile parelel10 mm lik kesitler yap1ld1. 50 mm ve 60 mm de heriki lateral ventrikOIOn frontal hornunda dl§ yanlarda spontan hiperdens lezyon tespit edildi(Resim-6).
Ultrasonik lnceleme:Batm ve gogOs ultrasonunda herhangi bir patoloji tesbit edilemedi.
268
Erciyes T1p Dergisi/1111989
Tub9roz Skleroz: AKTA$, Eklem ve ark.
Resim 6. B.B.T.'de garOien periventrikOier kalsifikasyonlar
Tuberoz skleroz inkomplet otozomal dominant ge~i~li veya mutasyon sonucu ortaya ~1kmaktad~r. Vakam1z1n aile anamnezi
olmay1~1 mutasyon sonueu olabileeegini, ~oeugunda hastahgm gorOimeyi~i ise inkomplet ge~i~e bagh oldugunu
dO~OndOrmektedir.
Hastahgm deri bulgulanndan adenoma sebaseum en s1k gorOien lezyon olup yOz, sulkus nazolabialis, burun ve ~nede
gorOIOr. c;aplan 1-10 mm arasmda olup sanmt~rak renkte ve genellikle 3-10 ya§lannda ortaya ~1kan fasial anjiofibromlardlr(3,7). Shagreen lekeleri s1khkla govde de ve ozellikle de lumbo-sakral bOigede gorOien 1-8 em ebadmda deriden kabank portakal kabugu gibi yOzeyi pOrtOkiO lezyonlard1r ki hastalann %21-83 Onde gorOien (3, 7), bag dokusu nev0sleridir(8). Depigmente makOIIer genellikle oval veya yuvarlak ~ekillerde 1-3 em. ~apmda govdede gorOien hipomelanotik lekelerdir. Hastalann %85 inde gorOIOp(4), yeni doganda hastahgm ilk belirtilerindendir. Depigmente kll(poliosis), dogumda meveut olan ve pOskOI ~klinde gorOien beyaz sa~ k0meleridir(4,6). Norofibromatozisteki kadar fazla olmayan kafeole lekeleri genellikle govdede gorOien lekelerdir(4,6). Periungual ve subungual fibromlar, hastalann
%50 sinde gorOIOp daha 90k ayak parmaklanndad1rlar ve t1mak yatag1n1 bozan 5-10 mm ~pmda, et renginde, yOzeyi dOz ve olduk~a da sert lezyonlardlr(3,4, 11 ). Bu dermatolojik bulgulardan adenoma sebaseum ve shagreen lekeleri vakam 1zda klinik olarak tespit edilip, histopatolojisi de olduk~a tipik ozellikleri gosterdi(9).
Norolojik Belirtiler; Hastalann %80 inde epilepsi ve %62 sinde mental yetmezlik birlikte gorOIOr(7).3/4 Onde serebral korteks, basal ganglionlar ve ventrikOIIerin duvar1annda birka~ mm ~apmda glia proliferasyonu gorOIOp bunlar bazan kalsiliye olarak (radyolojik incelemede) patatese benzer lezyonlar(brain stains:beyin ta~lan) ~klinde gori.ili.ir1er.
269
Erciyes T1p Dergisi/1111989
Tuberoz Skleroz: AKTA$, Ekrem ve ark.
Beyindeki kalsifiye lezyonlar Computerize Axial Tomografi (CAT) ile de tespit edilebilirler(10). Vakam1zda mental yetmezlik ve B.B.T. ile saptanan benzer lezyonlar mevcuttur. Aynca EEG de beta aktivitesinde artma izlendi.
Diger organlara ait belirtiler:
Goz belirtileri, hastalann %50-75 inde tespit edilmektedir(1,5). Karakteristik goz lezyonlan retinal hamartomlar olup bu lezyonlar en erken olarak 6. ayda tespit edilebilmektedir(1). Gozlerin bilateral tutulma oram %15 dir(17). Retinal lezyonlar morfolojik olarak 3 tipte g6r010rler; Tip-1, hastalann yansmdan fazlasmda gorOien oval veya yuvarlak, gri veya donuk san renkte g6r010rler, tek veya multiple olabilen ve posterior fundusta oturan lezyonlard1r. Tip-11, daha ~ok
familyaldlr. 1/2-4 disk ~ap1 eninde diske kom§u veya disk Ozerinde lokalize, dut veya bahk yumurtasma benzer lezyonlardlr(1, 11, 15,17). Tip-Ill, lezyonlar ise morfolojik olarak I ve II nin ozelliklerini ta§lrlar(1 ). Genellikle tip-1 lezyonlann tip-11 ye d6nd0g0ne inamhr(1).
Retinal lezyonlar yer ve bOyOkiOgOne gore gorme semptomlan ve germe alam defektleri yaparlar, nadiren de vitreus hemorajisine sebep olurlar. Floresein anjiografi ile de retinal tumorler tespit edilebilmektedir(14). Vakam1zda gorme oofuklugu bulunmamasma ragmen bilateral fakomlar saptanml§tlr.
Hastalann %60 mda polikistik bObrek hastahgma benzer geni§lemi§ kistik bObreklere sebep olan hamortomlar gorOIOr(7).Kalpte gorOiebilen rabdomyomlar konjestif kalp yetmezligi ve siyanozla birlikte ani olumlere sebep olabilirler(7). Akcigerdeki kistik lezyonlar radyolojik tetkikte bal petegi gorOnOmOnde olup rOptOrlere ve spontan pnemotoraksa sebep olur1ar(7). Hastalarm takriben %85 inde ozellikle el ve ayak kemiklerinde olmak Ozere kistler ve periosteal kalmla§malar olabilir(12). Di§lerde 1-2 mm lik oval defektler 5 ten fazla oldugu zaman deger1idir(16).
Vakam1zda diger organlara ait bir bulgu saptanamaml§tlr. Tuberoz skleroz'lu hastalann ~gunun 25 ya§mdan evvel olmesine ragmen, 5 ya§lndan evvel tutulanlarln%30 u, adult ~gdan once tutulanlann ise %5-15 i 610r(7). OIOm genellikle status epileptikus, akciger, bObrek veya kalp yetmezliginden olmaktadlr(7). Orta veya hafif formdaki bir~ok hastalar normal hayat sOrelerini devam ettirirler(7).
Tuberoz skleroz'da semptomatik tedavi yap1hr. Antiepileptik tedavi, internal tOmorlerin ~1kanlmas1 gerekebilir. Deri lezyonlan i9n ise kozmetik mOdahaleler yap1labilir.
KAYNAKLAR
1-Asdourian GK, Lewis RA:The phakomatoses.ln Peymen GAk, Sandres DR, Goldberg MF(Eds):Prlnclples and practice of ophthalmology. WB Saunders, philadelphia 1980, pp 1186-1198.
2-Butterworth T, Wilson McC: Dermatologic aspects of Tuberous sclerosis Arch Dermatol 116:356,1980
3-Domonkos AN, Arnold Jr HL, Odom RB: Andrew's Disease of the Skin. 7 th Edition. WB Saunders Co. philadelphia London 1982,pp 495-697.
270
Erciyes Ttp Oergisi/11 11989
Tuberoz Sk/eroz: AKTA$. Ekrem ve ark.
4-Fitzpatrick TB. Heri Y, Toda K,et al: The mechanism of normal human melanin pigmentation and of some pigmentary, disorders. In Kawamura melanocytes. Dermatology in General Medicine 3 rd Edi Thomas B.Fitzpalrik, lrvwin M, K.Frank Austen Baltimore University Park press 1971, pp 369-401.
5-Grover WD, Harley RD:Early recognition of Tuberous Sclerosis by funduscopic examination. J Pedlatr 75:999,1969.
6-Hurwits
s.
Bavermand IM:White spots in Tuberous Sclerosis. J Pedlatr 77:587,1970.?-Hurwitz S: Tuberous Sclerosis: The skin and systemic disease In children. Schumberg Hurwitz Co. Year Book Medical Publishers, inc. Chicago 1985,pp 227-133.
8-Lagos JC, Gomer MR:Tuberous Sclerosis, reapprasial of a clinical entity. Mayo Clln Proc 42:26,1967.
9-Lever WF, Schaumberg-Lever G:Tuberous Sclerosis. Histopathology of The Skin. Walter F. Lever and Gundula Schaumberg-Lever, 5th Edition, JB Lippincott Co Philadelphia 1975,pp 575-577.
10-Martin Gl, Kaiserman D, Liegler D, et al: Computer-assisted Cranial Tomography in ear1y diagnosis of tuberous sclerosis. JAMA 235:2323-2324,1976.
11-Moshella SL, Pillsbury DM-Hur1ey HJ: Tuberous Sclerosis. Dermatology,Vol 2, 2nd edition Samuel. Moschella, Harry J. Hur1ey. philadelphia, WB Saunders, 1975, pp
1016·1020.
12-Nickel WR, Reed WB: Tuberous Sclerosis. Arch Derm 85:209-216,1962.
13-0rtonne JP, Jeure R, Fulton R, et al: Primary Localized Gigantism and Tuberous Sclerosis. Arch Derm 118:877-878,1982.
14-0z~etin H, Tokgoz N, Tunali~ ve ark: Tuberoz sklerozda floresein anjiografi.VII.Uiusal Dermatoloji Kongresl 8-10 EyiOI 1980,ss 664·667.
15-Reese AB:Tumors of the Eye Harper and Row, Hagerstown 1976, pp 141-144.
16-Vasistha LK: Tuberous Sclerosis in Twins. Arch Derm 117:456,1981.
17-Zion WM:Phakomatoses. In Duane TD, Jaeger EA(Eds): Clinical Ophthalmology Vol5 Harper and Row, Philadelphia 1982, pp 6-7.
271
Erciyes T1p Dergisi/1111989
