Sorular ve YanÕtlar / Questions and Answers 193

(1)

AùaüÕdaki sorular 2009 H1N1 gribi ile ilgili birçok hekimin deüiùik ùekillerde sorduklarÕ sorulardan derlenmiù ve birçok hekim olduüu için adlarÕ yazÕlamamÕùtÕr.

Soru 1: Domuz gribi nedir?

YanÕt 1: Mustafa HacÕmustafaoülu

ûlk kez 2009 yÕlÕ Mart sonu ve Nisan ayÕ baùla- rÕnda saptanan antijenik shift genetik deüiùimi/

mutasyonu gösteren yeni bir influenza A virus tipidir. Geniù adÕ novel virusu A (H1N1) 2009 pan- demik influenza olarak belirtilebilir. Ancak kÕsaca 2009 A (H1N1) olarak adlandÕrÕlmasÕ uygun görül- müùtür. Domuz gribi (2 gen), kuù gribi (1 gen) ve insan gribi (1 gen) viruslarÕnÕn dörtlü genetik reassortmanÕyla geliùmiùtir. Halk arasÕnda domuz gribi olarak adlandÕrÕlÕr. Bu yazÕda 2009 A (H1N1) veya 2009 H1N1 tanÕmlamasÕ tercih edi- lecektir. 2009 H1N1 in aùÕlarÕnda kullanÕlan virus, tek bir antijenik yapÕda olup Dünya SaülÕk Örgütü (DSÖ) ve Amerika HastalÕk Kontrol Merkezi (CDC) tarafÕndan aùÕ firmalarÕna daüÕtÕ- lan A/California/7/2009 (H1N1) suùudur.

Soru 2: Ülkemizde 2009 H1N1 enfeksiyo- nunun hastalÕk yükü (toplumda sÕklÕk, hasta- neye yatÕù, ölüm) ve önemi nedir? Normal (mevsimsel) gripten farklÕ mÕdÕr?

2009 H1N1 gribinin henüz 1 yÕllÕk bir enfeksiyon ömrü tamamlanmadÕüÕ için gerçek hastalÕk yükü ile ilgili bilgiler net deüildir. Nisan 2010 da dünyada hastalÕüÕn görülmesinin baùlangÕcÕ itibari ile bir yÕl dolmuù olacaktÕr. Vakalar çok sayÕ- da olduüu için ùu an için DSÖ ve CDC hastalÕk vaka sayÕmÕnÕ durdurmuùtur.

Mevsimsel grip hastalÕk yükü dikkate alÕndÕ- üÕnda ABD de her yÕl toplumun %5-20 sinin gribe yakalandÕüÕ 200 000 den fazla kiùinin grip ve iliùkili komplikasyonlar nedeniyle hastaneye yattÕüÕ ve yaklaùÕk 36 000 kiùinin öldüüü belirtil- mektedir. Türkiye de grip ihbarÕ zorunlu bir has- talÕk deüildir. YÕllara göre hastalÕk yükü bilgileri kÕsÕtlÕ sürveyans çalÕùmalarÕ dÕùÕnda ayrÕntÕlÕ deüildir. ABD için belirtilen mevsimsel grip rakamlarÕ Türkiye’ye yansÕtÕlacak olursa her yÕl

yaklaùÕk 50 000 grip nedeniyle hastaneye yatÕù ve 9 000-10 000 grip iliùkili ölüm beklenebilir.

CDC uzmanlarÕ 2009 H1N1 gribinde hastalÕk yükü ve ùiddetinin mevsimsel gripten daha fazla olduüunu (2-5 misli) tahmin etmektedir. ABD de Nisan-Ekim 09 tarihleri arasÕnda 2009 H1N1 hastalÕk yükünün; 0-17 yaù çocuk grubunda ortalama 8 milyon klinik hasta, yaklaùÕk 36 000 yatÕù ve yaklaùÕk 540 ölüm ùeklinde olduüu, tüm yaù gruplarÕ dikkate alÕndÕüÕnda ise bu rakamla- rÕn ortalama 22 milyon vaka, 98 000 yatÕù, 3 900 mortalite ùeklinde olduüu tahmin edilmektedir.

Türkiye’de KasÕm 2009 sonu itibariyle 2009 H1N1 gribinden 100 ün üzerinde ölüm olduüu, bu rakamÕn hÕzla arttÕüÕ belirtilmiùtir. Klinik vaka ve hastaneye yatÕùlar açÕsÕndan henüz elimize veri ulaùmamÕùtÕr. Ocak, úubat aylarÕnda grip vakalarÕnÕn zirve aylarÕ olmasÕ itibariyle önümüz- deki aylarda vaka sayÕ hastaneye yatÕù ve ölüm oranlarÕnda artÕù olmasÕ muhtemeldir.

Soru 3: 2009 H1N1 gribinden korunmada oda ve yüzeylerin antiseptik solüsyonlarÕyla temizlenmesinin önemi nedir? Varsa bu ne sÕklÕkta yapÕlmalÕdÕr?

Grip solunum yolu ile bulaùan viral enfeksi- yonlardan biridir. Esas olarak damlacÕk ve sek- resyon temasÕ ile bulaùÕr. Enfekte sekresyonlara ellerin temasÕ ve el yÕkanmadan göz, burun, aüÕz gibi solunum yollarÕna temasÕyla da bulaùabilir.

Ancak damlacÕk yolu ile enfeksiyon bulaùÕ daha ön plandadÕr. Bu nedenle hastalÕk korunmasÕnda hastanelerde rutinde önerilen standart oda ve yüzey temizliüinin dÕùÕnda ekstra bir temizlik önlemi uygulanmasÕna gerek yoktur. Hastane dÕùÕ odalar vs için de özel ve farklÕ temizlik önlemleri alÕnmasÕna gerek yoktur, her zamanki düzenli temizlik önlemlerinin uygulanmasÕna devam edilmelidir. Genel el yÕkama önlemlerinin daha düzenli bir biçimde (özellikle enfekte olma- sÕ muhtemel yüzey veya eùyalara bulaù sonrasÕ) uygulanmasÕ önemlidir. Bir çalÕùmada el yÕkama, alkol bazlÕ antiseptiklerin kullanÕlmasÕndan daha üstün bulunmuùtur. Ellerin kuru olmasÕ, eldeki enfekte viral yükün hÕzla azalmasÕna neden olur.

YazÕùma Adresi:

Correspondence Address:

Dr. Mustafa HacÕmustafaoülu Uludaü Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ, Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ 16059 Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: +90 224 442 87 29 Faks: +90 224 442 87 49 E-posta:

mkemal@uludag.edu.tr

Sorular ve YanÕtlar / Questions and Answers 193

HazÕrlayan: Mustafa HacÕmustafaoülu

Uludaü Üniversitesi TÕp Fakültesi Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ, Çocuk Enfeksiyon HastalÕklarÕ Bilim DalÕ, Bursa, Türkiye

(2)

Soru 4: Ben çocuk doktoruyum. Eùim de doktor ve hamile. Eùime grip aùÕsÕ yapabilir miyim? ûntrauterin bebek için risk olur mu? AdjuvansÕz aùÕnÕn gelmesini beklersem geç olur mu?

Gebeler 2009 H1N1 için en yüksek risk gruplarÕndan- dÕr. Gebelerde hastalÕk 3-10 kat daha fazla görülebilir, ayrÕca hem gebe hem çocuk açÕsÕndan daha riskli seyre- der. DSÖ gebelere adjuvanlÕ veya adjuvansÕz grip aùÕsÕnÕn yapÕlabileceüini ve her ikisinin de güvenli olduüunu belirt- mektedir. AùÕnÕn yapÕldÕktan sonra ortalama 3 hafta sonra koruma saülayacaüÕ düùünülecek olursa endikasyon olan olgulara aùÕnÕn (adjuvanlÕ veya adjuvansÕz) bir an önce yapÕlmasÕnda yarar vardÕr.

Soru 5: 2009 H1N1 aùÕlarÕnda mevcut olan civa ve adjuvan (squalen) maddesinin çocuklara bir zararÕ var mÕdÕr? Bu maddelerin geç toksik etkisi veya merkezi sinir sistemi hastalÕklarÕyla bir iliùkisi var mÕdÕr?

2009 H1N1 aùÕlarÕnda özellikle çoklu doz flakonlarÕnda olmak üzere (25g/0.5ml/doz gibi) civa bulunabilir. Tek dozlu preparatlarda civa oranÕ çok daha düùüktür (<1g/0.5ml/doz gibi). Çoklu doz flakonlarÕndaki civa sekonder bakteriyel konteminasyonu azaltmak için kulla- nÕlÕr. Bu preparatlardaki civa etil merküri yapÕsÕndadÕr, daha toksik olan ve vücuttan zor atÕlan metil merkürinin aksine vücuttan bir haftadan kÕsa sürede atÕlÕr ve bu dozlarda toksik niteliüi bildirilmemiùtir. DSÖ bu dozlarda civa- nÕn güvenli olduüunu bildirmektedir. Zaten bu dozlardaki civalÕ aùÕlar önceki yÕllarda birçok aùÕda (mevsimsel grip, hepatit B, difteri, boümaca, tetanoz gibi) uygulanmaktay- dÕ. Squalen bir adjuvan olarak aùÕnÕn antikor oluùturma kapasitesini arttÕrmak için aùÕlara eklenebilir. ABD de halen daha önce kabul edilen yasal bir gerekçe ile sadece adju- vansÕz aùÕlarÕnÕn kabulüne izin verilmektedir, Avrupa da ise adjuvanlÕ aùÕlar onaylÕ olarak uygulanmaktadÕr. Squalen içeren adjuvanlÕ aùÕlardaki H1N1 antijen miktarlarÕ adju- vansÕz aùÕlara göre ortalama iki kat daha az olmasÕna raü- men antikor oluùturma kapasiteleri benzer veya daha yük- sektir. 2009 H1N1 aùÕlarÕndaki antijenler DSÖ ve CDC tarafÕndan aùÕ firmalarÕna daüÕtÕldÕüÕ ve belli bir maliyeti olduüu için adjuvanlÕ aùÕlarÕn genel maliyeti adjuvansÕz aùÕ- lara göre daha düùüktür. Ülke bazÕnda düùünüldüüünde ve milyonlarca doz aùÕ sipariùi dikkate alÕndÕüÕnda aynÕ parayla daha fazla aùÕ temini olanaklÕdÕr. Squalen adjuvanÕ MF59 (Novartis firmasÕ, Focetria aùÕsÕ) veya AS04 (GSK fir- masÕ, Pandemrix) AS03 (Sanofi Pasteur, Humenza) adlarÕ altÕnda deüiùik aùÕ firmalarÕnÕn adjuvanlÕ aùÕlarÕnda bulunabilir. AùÕlardaki adjuvanÕn saülÕüa zararlÕ bir etkisinin oldu- üu gösterilmemiùtir, zaten bu aùÕlar Avrupa da yÕllardan beri uygulanan bazÕ grip aùÕlarÕnÕn içinde bulunmaktadÕr.

DSÖ ve CDC, çocuklarda ve gebelerde adjuvanlÕ aùÕlarÕn

güvenli ve etkin olduüunu bildirmiùtir. Özetle 6 ay-18 yaù arasÕ çocuklarda adjuvanlÕ ve çoklu dozlardaki eser mik- tarlarda civalÕ aùÕlar güvenle uygulanabilir.

Soru 6: Kimler domuz gribine göre aùÕlanmamalÕdÕr?

• <6ay bebekler

• AùÕnÕn içindeki maddelerden herhangi birine karùÕ daha önce anaflaksi veya hayatÕ tehdit eden diüer reaksiyon geliùenler

• Daha önceki influenza aùÕsÕ sonrasÕnda ve 6 hafta için- de Guillan Barre Sendromu geliùen olgular ve daha önceki mevsimsel grip aùÕlarÕna karùÕ ciddi reaksiyon öyküsü olanlar

• Ateùli ve orta-aüÕr derecede aktif enfeksiyonu olan çocuklar enfeksiyon düzelinceye kadar aùÕ olmamalÕdÕr.

Soru 7: 2009 H1N1 aùÕsÕ Guillan Barre Sendromuna yol açabilir mi?

Guillan Barre Sendromu (GBS) genellikle viral enfeksiyon sonrasÕ, bazen aùÕlama sonrasÕ geliùen post enfeksi- yöz demiyelinizan nitelikte polinöropatidir. Genellikle enfek- siyöz olaydan sonra iki hafta içinde geliùir, ancak 6 hafta- ya kadar iliùkilendirilebilir. Bütün aùÕlarÕn teorik düzeyde GBS ye yol açma riski vardÕr. GBS nin saülÕklÕ toplumdaki insidansÕ 0.4-2/100 000 arasÕnda deüiùir. Mevsimsel grip aùÕsÕna baülÕ GBS insidansÕ 1/1 000 000 olarak bildirilmiù- tir. Bu oran toplumsal GBS insidansÕndan yüksek deüildir (hatta daha düùüktür). 1974 yÕlÕnda ABD de yapÕlan H1N1 aùÕsÕnda insidans biraz daha yüksek (1/100 000) bulun- muùtur, ancak 2009 H1N1 aùÕsÕ antijenik içerik olarak hem bu aùÕdan hem de mevsimsel grip aùÕsÕndaki diüer grip virusu suùlarÕndan farklÕdÕr. DSÖ ve CDC genel prensip olarak 2009 H1N1 aùÕsÕnÕn normal mevsimsel grip aùÕsÕ kadar güvenli olduüunu bildirmektedir. AùÕnÕn ABD de rutin kullanÕma girdiüi 2009 Ekim baùÕndan itibaren 6 haftayÕ geçen bir sürede ciddi bir nörolojik hastalÕk ve/veya GBS riskinde artÕù saptanmamÕùtÕr. Keza aynÕ durum Avrupa için de söz konusudur. 20 KasÕm 2009 itibari ile DSÖ bütün dünyada 65 000 milyon dozdan fazla grip aùÕsÕ uygulandÕ- üÕnÕ ve beklenenin üzerinde bir GBS riski olmadÕüÕnÕ bildir- miùtir. Özetle 2009 H1N1 aùÕsÕnÕn uygulanmasÕ artmÕù GBS ve diüer nörolojik hastalÕk riskiyle birlikte deüildir.

Kaynaklar

1. McGrath TM, Percy AK. 19. Guillan-Barre Syndrome. In: Scheld WM, Whitley RJ (eds). Marra Infection of the central nervous system/editors, CM 3rd ed. Lippincott Williams Wilkins, USA, 2004; 287-304.

2. http: //www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/public/vaccination_

qa_pub.htm. Accessed on 12.11.2009.

3. http: //www.who.int/csr/disease/swineflu. Accessed on 22.11.2009.

HacÕmustafaoülu M.

Sorular ve YanÕtlar

Ço cuk En f Der g 2009; 3: 193-4 J Pediatr Inf 2009; 3: 193-4

Sorular ve YanÕtlar / Questions and Answers 193

Sorular ve YanÕtlar / Questions and Answers 193

194