Ar

(1)

133

Olgu Sunumu / Case Report

DO I:10.4274/tnd.92005 Turk J Neurol 2016;22:133-136

Arı Sokması Sonrası Gelişen Hipoksik İskemik Ensefalopati Tedavisinde Zolpidem: Olgu Sunumu

Hypoxic-Ischemic Encephalopathy after Bee Sting and Treatment with Zolpidem:

A Case Report

Turgay Demir, Miray Erdem, Aygül Tantik, Şebnem Bıçakcı

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

Hipoksik iskemik ensefalopati (HİE) beyne gelen kan akımı ve oksijenin durması ya da azalması sonucu gelişen metabolik ensefalopatidir. Klinik tablo minimal nörolojik defisitten komaya kadar değişebilir. Yaşayan olgularda kalıcı nöropsikolojik sekeller gelişmektedir. Burada arı sokması sonrası anafilaktik reaksiyona bağlı HİE gelişen ve zolpidem tedavisi ile anlamlı klinik yanıt aldığımız bir olgu sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Ensefalopati, hipoksi, zolpidem

Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE), a metabolic encephalopathy, develops as a result of cessation or reduction of oxygen and blood flow to the brain. The clinical picture may vary in severity from minimal neurologic deficits to coma. In living patients, permanent neuropsychological sequelae can develop. Herein, we present a case of HIE that occured after anaphylactic reaction due to bee sting, which was treatedm with zolpidem.

Keywords: Encephalopathy, hypoxia, zolpidem

Öz

Sum mary

Giriş

Hipoksik iskemik ensefalopatinin (HİE) patogenezinden serebral otoregülasyonun bozulması ve hipoksiye bağlı olarak ortaya çıkan metabolik bozukluklar sorumludur. Beyne ulaşan oksijen ve kan akımının durması ya da azalması sonucu gelişen HİE santral sinir sisteminin (SSS) edinilmiş metabolik ensefalopatilerinden biridir. Bu tabloya en sık neden olan tıbbi durumlar; kardiyak hastalıklar, kan kayıpları, septik veya travmatik şoka bağlı olarak serebral kan akımında azalma, solunum yolu obstrüksiyonları, karbon monoksit intoksikasyonu, solunum kaslarında paraliziye neden olan hastalıklar, yaygın SSS hasarı oluşturan ve özellikle medulla oblongatayı etkileyen hastalıklar, genel anestezi sırasında hastanın oksijeni yetersiz gazla solunum yapması, hipertermi, asidoz, hipoglisemi ve hiperkapnidir (1). Selektif nöronal nekroz, fokal, multifokal iskemik nekroz, periventriküler lökomalazi,

parasagital beyin hasarı ve status marmoratus olmak üzere farklı şekillerde hipoksik iskemik beyin hasarı tanımlanmıştır. Klinik tablo minimal nörolojik defisitten, hafif veya derin komaya kadar değişkenlik gösterebilir. HİE’nin tanı ve prognozunun belirlenmesi için klinik bulguların yanı sıra radyolojik, elektrofizyolojik ve biyokimyasal tetkiklerin de yapılması önerilmektedir. Tedavide destek ve anti ödem tedavi, gerekli durumlarda anti epileptikler, N-metil D-aspartat (NMDA) reseptör antagonistleri, antioksidan ajanlar ve son çalışmalarda etkinliği gösterilen zolpidem kullanılabilmektedir. Zolpidem insomnia tedavisinde kullanılan, imidazopiridin grubu kısa etkili bir non-benzodiazepin (BDz) sedatif-hipnotik ajandır (2,3).

Bu yazıda arı sokması sonrası gelişen anafilaktik reaksiyon sonrasında HİE tanısı alan ve zolpidem tedavisi uygulanan olgu deneyimimiz paylaşılmıştır.

Ya z›ﬂ ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Turgay Demir, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Adana, Türkiye Tel.: +90 506 400 47 22 E-posta: drtdemir@gmail.com

Ge liﬂ Ta ri hi/Re cei ved: 15.04.2015 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 18.07.2015

©Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.

Bu makale “Creative Commons Alıntı-Gayriticari-Türetilemez 4.0 Uluslararası Lisansı (CC BY-NC 4.0)” ile lisanslanmıştır.

(2)

Turk J Neurol 2016;22:133-136 Demir ve ark.; Arı Sokması Sonrası Gelişen Hipoksik İskemik Ensefalopati Tedavisinde Zolpidem

Olgu Sunumu

Elli üç yaşında sağ el baskınlığı olan kadın hasta, yatış günü çenesinden arı sokması sonrası gelişen yüzde ve dilde ödem, sonrasında anlamsız konuşmalar ve takiben bilinç yitimi nedeni ile nöroloji yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Özgeçmiş özelliklerinde olgunun daha önce arı sokması deneyimi yaşamadığı öğrenildi.

Nörolojik muayenesinde bilinç stupor düzeyinde, verbal çıktı yok, pupiller izokorik, direkt/indirekt IR ++/++, ağrılı uyaran ile bilateral minimal motor yanıt mevcuttu, ve Babinski, Hoffmann, Tromner, snout ve palmomental refleksleri bilateral pozitifti. Ateş 36 °C, tansiyon arteryel 120/80 mmHg, solunum sayısı 30/dk, nabız 80/dk, O₂ satürasyonu %95,1 idi. Rutin biyokimyasal incelemelerinde ılımlı aspartat aminotransferaz/alanin aminotransferaz yüksekliği mevcut, hemogram incelemesi normal sınırlarda olarak değerlendirildi. Akut dönemde yapılan kranyal bilgisayarlı tomografide intraserebral ödem mevcuttu (Şekil 1). Lomber ponksiyon yapıldı ve beyin omurilik

sıvısı (BOS) incelemesinde protein 56 mg /dl, BOS açılış basıncı 12 cm H₂O bulundu; BOS direk bakısında hücre gözlenmedi ve BOS sitolojisinde özellik yoktu. Yatışının 2. gününde yapılan serebral manyetik rezonans görüntülemede (Şekil 2A, B) bilateral bazal ganglionlar düzeyinde sağda belirgin, serebral hemisferlerde kortikal sinyal patolojileri ve kontrastlanma mevcuttu. Yatış günü yapılan elektroensefalografi (EEG) (Şekil 3) incelemesi yavaş aktiviteden oluşan diffüz zemin ritmi düzensizliği ile uyumluydu.

Olguya destek tedavisi başlandı. Epileptik nöbeti gözlenmedi.

HİE olarak değerlendirilerek amantadin 200 mg/gün intravenöz infüzyon şeklinde başlandı. Ancak amantadin uygulamasının 5.

gününde taşikardi, hipertermi, aşırı terleme, flushing, stereotipik ağız ve ıkınma hareketleri gözlenmesi üzerine tedavi kesildi.

Amantadin tedavisinin kesilmesinin ardından tanımlanan bulgular kayboldu. Olgunun son nörolojik muayenesinde spontan gözleri açık, inleme şeklinde anlamsız ses çıkışı mevcut, dört ekstremitesi

134

Şekil 1. Akut dönem serebral bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme, difüzyon manyetik rezonans görüntüleme) A) Serebral bilgisayarlı tomografide sağda belirgin bilateral sulkuslarda silinme, B, C, D) Sağda belirgin bilateral kortikal yapılarda sinyal patolojileri, E, F) Bilateral nükleus kaudatus, globu pallidus ve putaminal yerleşimli sinyal artışı ve artmış kontrastlanma

(3)

aktif hareketli, bilateral Babinski refleksi pozitif, bilateral Hofmann ve Trömner refleksi pozitif, snout refleksi ve bilateral palmomental refleksi pozitif bulundu ve olgu perkütan endoskopik gastrostomi ile besleniyor durumda taburcu edildi.

Taburcu edilirken oral zolpidem 10 mg/gün dozda başlandı.

Poliklinik takiplerinde yapılan kontrol değerlendirmelerde uyanıklıkta ve kelime sayısında artış, belirgin duygulanım değişiklikleri olduğu izlendi. Daha sonra iyileşme süreci durağan seyretti. Olgunun birinci yılın sonunda yapılan değerlendirmesinde, basit emirleri yerine getirme çabası mevcuttu, anlamlı emosyonel yanıtlar verdiği ve kısmen de olsa verbal iletişime girdiği gözlendi, stereotipik ağız hareketleri, bilateral piramidal irritasyon belirtileri, destekle postürünü koruma çabası ve kısıtlı da olsa oral alımı mevcuttu.

Tartışma

HİE beyne ulaşan oksijen ve kan akımının kalp ve dolaşım yetersizliği veya solunum yetersizliği nedeniyle durması olarak tanımlanmaktadır. Ciddi bir beyin hasarı sonrasında hastalar uzun süreli hatta bazen geri dönüşümsüz olarak koma tablosunda kalabilmektedirler. Koma tablosu günler veya haftalar boyunca sürmekte ve takiben vejetatif durum, minimal bilinçlilik durumuna dönmektedir (4,5). Klinik tablo, erişkinlerde en sık kardiyak arrest sonrası gelişmekte ve bu olgularda iskemi ve asidoza bağlı olarak nörolojik komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. HİE’de mortalite ve morbidite oranları çok yüksektir (6,7). İskemi ve hipoksi beyin fonksiyonlarında değişen derecelerde hasara yol açmakta ve iskeminin ileri dereceleri kortikal nöronlarda seçici ve kalıcı hasar ile sonuçlanmaktadır. Olgularda global serebral iskemiye sekonder gelişen nöronal hasarın derecesi hipoksiye maruz kalma süresi, serebral kan akımı, vücut ısısı ve kan glukozu seviyesi ile ilişkilidir (8,9). Kardiyak arrest süresi prognozda en belirleyici faktör olup, 4-5 dakika serebral dolaşımın durması beyinde kalıcı hasara yol açmaktadır. Yaşayan HİE olgularının yaklaşık yarısı orta-ağır derecede kalıcı nöropsikolojik sekel ile hayatlarını sürdürmektedir (10).

Tanıda klinik öykü, muayene, nöro-görüntüleme, EEG ve biyokimyasal testler yardımcıdır. HİE tanısı alan hastaların akut dönemde takipleri yoğun bakım veya nörolojik yoğun bakım ünitelerinde yapılmalıdır. Kognitif fonksiyonların tekrar normalleşmesi anoksik hasarlanmadan sonraki ilk haftalarda hızlıca olur, ancak çoğu olguda oldukça minimal kognitif düzelme gözlenir. Sonraki 3 aylık dönemde hastalık seyri plato çizer. Sağ kalanların yaklaşık yarısında sekel olarak orta ve ağır bellek kusuru kalmaktadır ve bu durum hasta ve bakım verenin yaşam kalitesi önemli ölçüde etkilemektedir.

HİE’li olguların tedavisinde mevcut tedavi seçenekleri amantadin, zolpidem ve baklofeni içermektedir. SSS stimülanı olan bu ilaçların HİE tedavisinde dramatik iyileşmeler sağladığı olgu bazında gösterilmişse de (11), konuyla ilgili yapılmış seri çalışma bulunmamaktadır.

Amantadin NMDA üzerinden antagonistik etkiyle dopaminerjik etki gösteren bir ajandır. İnfluenza ve parkinson tedavisinde kullanılmanın yanı sıra son yıllarda bilinç bozukluklarının tedavisinde de kullanılmaktadır. Uyanıklık üzerine etkisini glutamaterjik yol aracılığıyla hedef nöronda NMDA ilişkili kalsiyum kanalı bağımlı postsinaptik membran uyarımının azalmasına yardımcı olarak göstermektedir (12). Literatürde, ventriküler fibrilasyon nedeniyle

135 Şekil 2. On bir ay sonra yapılan kontrol serebral bilgisayarlı tomografi

ve manyetik rezonans görüntüleme, A) Serebral bilgisayarlı tomografide lateral ventriküllerde genişleme ve sağda belirgin bilateral geri paryetalde hipodansite, B) Manyetik rezonans görüntülemede yaygın kortikal atrofi, sağda belirgin bilateral geri paryetalde hiperintens lezyonlar

Şekil 3. Elektroensefalografi yavaş aktiviteden oluşan diffüz zemin ritmi düzensizliği ile uyumluydu

(4)

arrest olan ve 20-25 dakika sonra spontan dolaşımı gelen bir hastanın yatışının 11-22. günleri arasında amantadin sülfat infüzyonu aldıktan sonra 22. günde yardımla ayağa kalkabildiğini, yine 10 gün süreyle komada kalan bir meningoensefalit olgusunda da amantadin infüzyonu sonrasında bilinç durumunda anlamlı düzelme olduğu bildirilmiştir (13,14). Olgumuzda öncelikle amantadin infüzyonu başlanmıştır, fakat tedavinin 5. gününde gelişen kontrol edilemez taşikardi, hipertermi, aşırı terleme, flushing, stereotipik ağız ve ıkınma hareketlerinin doz azaltılmasına rağmen hafiflememesi üzerine ilaca bağlı yan etki olarak değerlendirilmiş ve amantadin infüzyonu sonlandırılmıştır. Amantadinin kesilmesinden sonra tanımlanan klinik bulgular kaybolmuştur.

Zolpidem ise 1988 yılında klinik kullanıma girmiş, beyinde gama-aminobütirik asit-A reseptör kompleksinin alfa-1 subunitine bağlanarak allosterik etkiyle klor kanallarını açarak etkisini gösteren non-BDz grubu sedatif-hipnotik bir ilaçtır (15). İnsomnianın kısa dönem tedavisinde, jet-lag tedavisinde kullanılmaktadır ve BDz’lere oranla daha düşük bir bağımlılık potansiyeli ve yoksunluk özelliğine sahiptir. Zolpidem’in bilinç bozukluğu olan hastalarda uyanıklık ve kognisyon üzerine olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir. Ancak bu paradoks etkinin patofizyolojisi net olarak bilinmemektedir. Bazı yazarlar zolpidemin etkisinin diaşizis fenomeni ile ilişkili olabileceğini bildirmişlerdir (16,17,18). Zolpidem tedavisi sonrası tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi, pozitron emisyon tomografisi ve EEG incelemeleri kullanılarak yapılan çalışmalarda beyin aktivitelerinde (prefrontal korteks, talamus ve striatumda) değişiklik olduğu bildirilmiştir (19,20). Zolpidemin 5 ve 10 mg’lik tablet formu (Ambien^®) mevcuttur, ancak ülkemizde bulunmamaktadır. Önerilen günlük tedavi dozu 10 mg/gün olup, 65 yaş üzerinde günlük doz 5 mg/gün olarak önerilmektedir.

Zolpidemin SSS’deki depresan etkisi BDz’lerde olduğu gibi antagonist etkili flumazenil ile geri döndürülebilmektedir (10).

Olgumuzda tedavide öncelikle parenteral amantadin kullanılmış, yan etki görülmesi üzerine tedavi 5. günde sonlandırılmıştır. Taburculuğunda zolpidem başlanan olgunun uzun dönemde çevresiyle iletişimi artmış, basit emirleri yerine getirme çabası, kısıtlı verbal iletişim, destekle postürünü koruma ve kısıtlı oral beslenme yapabilir hale gelmiştir.

Sonuç olarak; zolpidem vejetatif durum, minimal bilinçlilik durumu gibi yaygın serebral hasarı bulunan hasta grubunda kullanılabilmekte ve tedavide kısmen etkili olduğu düşünülmektedir. HİE tanısı alan ve parenteral amantadin tedavisini kullanamadığımız olgularda zolpidem tedavisinin klinik tablo üzerine olumlu etkiler yapabileceği her zaman hatırlanmalıdır. Deneyim sayısı arttıkça zolpidemin HİE olgularında kullanımı konusundaki görüşler daha da netleşecektir.

Etik

Hasta Onayı: Hastanın yakınından onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Turgay Demir, Miray Erdem, Şebnem Bıçakcı, Konsept: Turgay Demir, Aygül Tantik, Dizayn: Turgay

Demir, Miray Erdem, Veri Toplama veya İşleme: Miray Erdem, Aygül Tantik, Analiz veya Yorumlama: Turgay Demir, Şebnem Bıçakcı, Literatür Arama: Turgay Demir, Aygül Tantik, Miray Erdem, Yazan:

Turgay Demir.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

1. Özışık Karaman H. İskemik-Hipoksik (İskemik-Anoksik) Ensefalopati.

Turkiye Klinikleri Cerrahi Tıp Bilimleri Dergisi 2007;3:49-54.

2. Langtry HD, Benfield P. Zolpidem. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs 1990;40:291-313.

3. Sanger DJ. The pharmacology and mechanisms of action of new generation, non-benzodiazepine hypnotic agents. CNS Drugs 2004;18 Suppl 1:9-15;

discussion 41, 43-15.

4. Laureys S, Celesia GG, Cohadon F, Lavrijsen J, Leon-Carrion J, Sannita WG, Sazbon L, Schmutzhard E, von Wild KR, Zeman A, Dolce G, European Task Force on Disorders of C. Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Med 2010;8:68.

5. Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 2002;58:349-353.

6. Geocadin RG, Koenig MA, Jia X, Stevens RD, Peberdy MA. Management of brain injury after resuscitation from cardiac arrest. Neurol Clin 2008;26:487-506.

7. VR, Verbunt JA, van Heugten CM, Wade DT. Cognitive impairments in survivors of out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation 2009;80:297-305.

8. Busto R, Dietrich WD, Globus MY, Ginsberg MD. The importance of brain temperature in cerebral ischemic injury. Stroke 1989;20:1113-1114.

9. Longstreth WT, Jr. Diehr P, Cobb LA, Hanson RW, Blair AD. Neurologic outcome and blood glucose levels during out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Neurology 1986;36:1186-1191.

10. Roine RO, Kajaste S, MK. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest. J Am Med Assoc 1993;269:237-242.

11. Pistoia F, Mura E, Govoni S, Fini M, Sara M. Awakenings and awareness recovery in disorders of consciousness: is there a role for drugs? CNS Drugs 2010;24:625-638.

12. Saniova B, Drobny M, Kneslova L, Minarik M. The outcome of patients with severe head injuries treated with amantadine sulphate. J Neural Transm (Vienna) 2004;111:511-514.

13. Wu TS, Garmel GM. Improved neurological function after Amantadine treatment in two patients with brain injury. J Emerg Med 2005;28:289-292.

14. Aksu NM, Şenlikçi H, Akkaş M, Özmen MM. The Neurologic İmprovement of a patient after amantadine infusion. Akademik Acil Tıp Olgu Sunumları Dergisi 2013;4:161-163.

15. Hajak G, Muller WE, Wittchen HU, Pittrow D, Kirch W. Abuse and dependence potential for the non-benzodiazepine hypnotics zolpidem and zopiclone: a review of case reports and epidemiological data. Addiction 2003;98:1371-1378.

16. Cohen L, Chaaban B, Habert MO. Transient improvement of aphasia with zolpidem. N Engl J Med 2004;350:949-950.

17. Clauss R, Sathekge M, Nel W. Transient improvement of spinocerebellar ataxia with zolpidem. N Engl J Med 2004;351:511-512.

18. Clauss RP, Nel WH. Effect of zolpidem on brain injury and diaschisis as detected by 99mTc HMPAO brain SPECT in humans. Arzneimittelforschung 2004;54:641-646.

19. Clauss RP, Guldenpfennig WM, Nel HW, Sathekge MM, Venkannagari RR.

Extraordinary arousal from semi-comatose state on zolpidem. A case report. S Afr Med J 2000;90:68-72.

20. Brefel-Courbon C, Payoux P, Ory F, Sommet A, Slaoui T, Raboyeau G, Lemesle B, Puel M, Montastruc JL, Demonet JF, Cardebat D. Clinical and imaging evidence of zolpidem effect in hypoxic encephalopathy. Ann Neurol 2007;62:102-105.

136