ADANA İL MERKEZİNDE AİLE HEKİMLERİ VE HASTALARININ HASTA MERKEZLİ BAKIM ALGILARI

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI

ADANA İL MERKEZİNDE AİLE HEKİMLERİ VE HASTALARININ HASTA MERKEZLİ BAKIM ALGILARI

Dr. Aslı ULUDAĞ

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Nafiz BOZDEMİR

ADANA-2016

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI

ADANA İL MERKEZİNDE AİLE HEKİMLERİ VE HASTALARININ HASTA MERKEZLİ BAKIM ALGILARI

Dr. Aslı ULUDAĞ

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Nafiz BOZDEMİR

Bu çalışma, Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri tarafından TTU 2015 4491 proje numarası ile desteklenmiştir.

ADANA-2016

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmam sürecinde bilgilerini ve desteklerini her zaman hissettiğim başta tez danışmanım ve hocam Prof. Dr. Nafiz Bozdemir’e, Prof.

Dr. Esra Saatçı’ya, Prof. Dr. Ersin Akpınar’a, Doç. Dr. Sevgi Özcan’a, ve Doç. Dr.

Hatice Kurdak’a, yoğun eğitimim ve tez çalışmam boyunca sevgisini, desteğini esirgemeyen değerli aileme, dostlukları ve yardımları için Aile Hekimliği Anabilim Dalı'nın tüm araştırma görevlilerine ve personeline, projemizi destekleyen Çukurova Üniversitesi Rektörlüğü Bilimsel Araştırma Projeleri Fonu’na teşekkür ederim.

Dr. Aslı ULUDAĞ

İÇİNDEKİLER

Sayfa No TEŞEKKÜR ... II İÇİNDEKİLER ... III TABLO LİSTESİ ... VI ŞEKİL LİSTESİ ... VII SİMGELER ve KISALTMALAR ... VIII ÖZET ... IX ABSTRACT ... X

1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1

2. GENEL BİLGİLER ... 4

2.1. Hasta-Hekim Görüşmesi ... 4

2.2. Hasta Merkezli Bakım Kavramının Gelişimi ... 7

2.3. Hasta Merkezli Bakım ... 13

2.4. Hekim veya Hastalık Merkezli ve Hasta Merkezli Bakımın Farklılıkları ... 15

2.5. Hasta Merkezli Klinik Yöntem ve Gelişim Süreci ... 16

2.6. Hasta Merkezli Klinik Yöntemin Bileşenleri ... 18

2.6.1. Sağlığın, Hastalığın ve Rahatsızlık Deneyiminin Araştırılması ... 18

2.6.2. Bireyin Bir Bütün Olarak Kavranması ... 21

2.6.3. Ortak Zemin Oluşturma ... 21

2.6.4. Hasta-Hekim İlişkisinin Geliştirilmesi ... 22

2.7. Hasta Merkezli Bakım İle İlgili Araştırmalar ... 23

2.7.1. Hasta Merkezli Klinik Yöntemin Değerlendirilmesi ... 23

2.7.2. Hasta Merkezli Bakım İle İlgili Diğer Araştırmalar ... 26

3. GEREÇ ve YÖNTEM ... 29

3.1. Araştırmanın Tipi ... 29

3.2. Araştırmanın Yeri ... 29

3.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi ... 29

3.4. Dahil Etme ve Hariç Bırakma Kriterleri ... 30

3.5. Araştırmanın Yapılması İçin Alınan İzinler ... 30

3.6. Veri Toplama Araçları ... 31

3.6.1. Sosyodemografik Bilgi Formu... 31

3.6.2. Hasta Merkezlilik ile İlgili Hasta Algısı Ölçeği ... 31

3.6.2.1. Hastalarla İletişimde Kendi Kendini Değerlendirme ve Geribildirim: Hasta Değerlendirmesi ... 32

3.6.2.2. Hastalarla İletişimde Kendi Kendini Değerlendirme ve Geribildirim: Hekim Değerlendirmesi ... 32

3.7. Veri Toplama Araçlarının Uygulanması ... 33

3.8. Araştırma Süresi ... 33

3.9. Verilerin Değerlendirilmesi ... 33

3.10. İstatistiksel İncelemeler ... 33

4. BULGULAR ... 35

4.1. Sosyodemografik Özellikler ... 35

4.1.1. Hastalara Ait Sosyodemografik Özellikler ... 35

4.1.2. On Üç Yaş ve Altındaki Hastalar Adına Görüşülen Kişilerin Sosyodemografik Özellikleri ... 38

4.1.3. Görüşülen Toplam Kişilerin Sosyodemografik Özellikleri ... 40

4.1.4. Hekimlerin Sosyodemografik Özellikleri ... 43

4.2. Görüşülen Kişilerin ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algıları ... 45

4.3. Sosyodemografik Özelliklere Göre Görüşülen Kişilerin ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algıları ... 45

4.4. Görüşülen Kişilerin Aile Sağlığı Merkezini Tercih Nedenleri ... 55

4.5. Görüşülen Kişilerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algıları ... 56

4.5.1. Hastalarla İletişimde Kendi Kendini Değerlendirme ve Geribildirim - Hasta Değerlendirmesi ... 56

4.5.1.1. Ölçek Sorularına Verilen Yanıtlara Göre Görüşülen Kişilerin Yüzde Dağılımı ... 56

4.5.1.2. Görüşülen Kişilerin Ölçek Sorularına En Yüksek Değerli (4 puan) Yanıtı Verme Yüzdesi ... 58

4.6. Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algıları ... 59

4.6.1. Hastalarla İletişimde Kendi Kendini Değerlendirme ve Geribildirim - Hekim Değerlendirmesi ... 59

4.6.1.1. Ölçek Sorularına Verilen Yanıtlara Göre Hekimlerin Yüzde

Dağılımı ... 59

4.6.1.2. Ölçek Sorularına En Yüksek Değerli Yanıtı Veren Hekimlerin Yüzdesi ... 61

4.7. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Ölçek Sorularına Verilen Yanıtlarla İlgili Uyum Durumları ... 62

5. TARTIŞMA ... 64

5.1. Sonuçların Değerlendirilmesi...64

5.2. Çalışmanın Güçlü Yönleri ve Kısıtlılıkları...69

5.2.1. Güçlü Yönleri...69

...5.2.2. Kısıtlılıkları...70

6. SONUÇ ve ÖNERİLER ... 71

6.1. Sonuçlar ... 71

6.2. Öneriler ... 73

KAYNAKLAR ... 74

EKLER ... 78

EK-1: Bilgilendirme, Onam ve Anket Formu ... 78

EK-2: Etik Kurul Onay Formu ... 83

EK-3: Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı Onay Formları....84

ÖZGEÇMİŞ ... 86

TABLO LİSTESİ

Tablo Sayfa No:

Tablo 1. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımı (N=352) ... 35

Tablo 2. ≤ 13 Yaş Hastalar Adına Görüşülen Kişilerin Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımı (N=101) ... 38

Tablo 3. Görüşülen Toplam Kişilerin Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımı (N=352) ... 41

Tablo 4. Hekimlerin Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımı (N=64) ... 44

Tablo 5. Görüşülen Kişilerin ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algıları ... 45

Tablo 6. Görüşülen Kişilerin ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının İlçelere Göre Dağılımı ... 45

Tablo 7. Görüşülen Kişilerin ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile ilgili Algısının Görüşülen Kişilerin İkamet Adresinin ASM’ye Uzaklığına Göre Dağılımı ... 46

Tablo 8. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Görüşülen Kişilerin Cinsiyetine Göre Dağılımı ... 46

Tablo 9. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Görüşülen Kişilerin Yaşına Göre Dağılımı ... 47

Tablo 10. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Görüşülen Kişilerin Eğitim Durumuna Göre Dağılımı ... 48

Tablo 11. Görüşülen Kişilerin ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Görüşülen Kişilerin Maddi Durumunu Nasıl Değerlendirdiğine Göre Dağılımı ... 48

Tablo 12. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Görüşülen Kişilerin Adana’da Yaşadığı Süreye Göre Dağılımı ... 49

Tablo 13. Görüşülen Kişilerin ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Görüşülen Kişilerin Aile Hekimine Kayıtlı Olduğu Süreye Göre Dağılımı ... 50

Tablo 14. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Görüşülen Kişilerin Aile Hekimine Son Bir Yıldaki Başvuru Sayısına Göre Dağılımı ... 50

Tablo 15. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Hekimin Cinsiyetine Göre Dağılımı ... 51

Tablo 16. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Hekimin Yaşına Göre Dağılımı... 51

Tablo 17. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Hekimin Hizmet Süresine Göre Dağılımı ... 52

Tablo 18. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Hekimin ASM’deki Hizmet Süresine Göre Dağılımı ... 52

Tablo 19. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Hekimin Günlük Baktığı Ortalama Başvuru Sayısına Göre Dağılımı ... 53

Tablo 20. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Hekime Kayıtlı Nüfus Sayısına Göre Dağılımı ... 54

Tablo 21. Görüşülen Kişi ve Hekimlerin Hasta Merkezlilik ile İlgili Algısının Hekimin Bir Başvuruya Ayırabildiği Ortalama Süreye Göre Dağılımı ... 54

Tablo 22. Görüşülen Kişilerin ASM’yi Tercih Nedenleri ... 55

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil Sayfa No:

Şekil 1. Ölçek Sorularına Verilen Yanıtların Puan Değerine Göre Görüşülen Kişilerin Yüzde

Dağılımı ... 56

Şekil 2. Görüşülen Kişilerin Her bir Ölçek Sorusuna En Yüksek Değerli Yanıtı Verme Yüzdesi ... 58

Şekil 3 Ölçek Sorularına Verilen Yanıtların Puan Değerine Göre Hekimlerin Yüzde Dağılımı ... 59

Şekil 4 Her bir Ölçek Sorusuna En Yüksek Değerli Yanıtı Veren Hekimlerin Yüzdesi ... 61

Şekil 5 Hekim ve Görüşülen Kişilerin Ölçek Sorularına Verilen Yanıtlarla İlgili Uyum Durumları ... 62

SİMGELER ve KISALTMALAR

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü ASM : Aile Sağlığı Merkezi

ÇÜTF : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

SPSS : (Statistical Package for the Social Sciences): Sosyal Bilimler için İstatistiksel Paket

N : Sayı

% : Yüzde

Ort ± SS : Ortalama ± Standart Sapma

ÖZET

Adana il Merkezinde Aile Hekimleri ve Hastalarının Hasta Merkezli Bakım Algıları

Amaç: Bu çalışmanın amacı; aile hekimleri ve hastalarının, hasta merkezli bakım algılarının belirlenmesi ve karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza, Adana İl Merkezi’nde görevli 64 aile hekimi ve bu hekimlere başvuran 352 kişi dahil edilmiştir. Veriler, sosyodemografik anket ve konuyla ilgili ölçeklerden oluşan bilgi formu ile (hekimlerde kendi kendine değerlendirme, hastalarda yüz yüze görüşme yöntemiyle) toplanmıştır.

Bulgular: Çalışmamıza katılan hekimlerin; %64,1’i erkek, %35,9’u kadın olup, yaş ortalaması 47,8 ± 5,2 idi. Çalışmamızda, görüşme yapılan toplam kişilerin; %24,7’si erkek, %75,3’ü kadın olup, yaş ortalaması 38,2 ± 14,5 idi. Hastalarla İletişimde Kendi Kendini Değerlendirme ve Geri Bildirim-Hasta ve Hekim Değerlendirmesi Ölçekleri puan ortalaması sırası ile 3,2 ± 0,6 ve 3,1 ± 0,5 olarak bulunmuştur. Görüşülen kişilerden ölçek sorularına en yüksek değerli puanı verenlerin yüzde değerlerinde; en büyük yüzde (%97,2), ana başvuru sorunlarının konuşulma derecesi (1. Soru), en düşük yüzde (%7,4), hastanın sağlığını etkileyebilecek kişisel meselelerin ve aile meselelerinin tartışılması (9. Soru) konularında ortaya çıkmıştır. Ölçek sorularına en yüksek değerli puanı veren hekim yüzdelerinde; en büyük yüzde (%62,2), hekimlerin hastalarını dinleme dereceleri (3. Soru); en düşük yüzde (%13,1), hastanın sağlığını etkileyebilecek kişisel meselelerin ve aile meselelerinin tartışılması (9. Soru) konularında ortaya çıkmıştır. Görüşülen kişiler ve hekimlerin ölçek soruları ile ilgili değerlendirmede uyum durumlarında; değerlendirme konusunda en yüksek oranda fikir birliğine (%61,4) vardıkları konu, hastaların hekimleri tarafından dinlenme dereceleri (3. Soru); en düşük oranda fikir birliğine (%32,7) vardıkları konu, hastalar için uygun ve sürdürülebilir bir tedavinin belirlenmesi konusunun gerektiği gibi tartışılması (7. Soru) olarak ortaya çıkmıştır.

Sonuç: Hasta merkezli bakımın geliştirilmesi için, hasta merkezli klinik yöntemin bileşenleri doğrultusunda; hastanın bir ortak olarak kabul edilerek sürece dahil edilmesi, hasta için uygun ve sürdürülebilir tedavilerin belirlenmesi, sağlık sorunları ile ilgili kişisel ve aile meselelerinin tartışılması ile hastanın bağlamının anlaşılması gibi konularda hekimlerin yaklaşımlarını geliştirmelerinin uygun olabileceği düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler: Aile hekimliği, hasta merkezli bakım, hasta ve hekim algısı

ABSTRACT

Patient Centered Care Perception of Family Physicians and Their Patients in Adana City Center

Aim: The aim of our study was to determine and compare the perception of patient-centered care of family physicians and patients who apply to these physicians.

Material and Method: We included 64 family physicians working in Adana city center and 352 participants who applied to these physicians. Data were collected by face-to-face interview technique with patients and self-assesment technique with physicians with the application of an information form consisting of an anonymous sociodemographic questionnaire and the scales about the measurement of patient centered approach.

Results: Of family physicians who were participated in our study; 64,1% were male, 35,9% were female and the mean age was 47,8 ± 5,2 years. Of 352 participants;

24,7% were male, 75,3% were female and the mean age was 38,2 ± 14,5 years. The total Score of Self-Assessment and Feedback on Communication with Patients-Patient Assessment and Physician Assessment Scale was: 3,2 ± 0,6; 3,1± 0,5 respectively. At the proportion of participants with highest ratings for the questions of the scale; the first question (To what extent was your main problems discussed today?) constituted the highest percentage (97,2%), and the lowest by the ninth question (To what extent did the doctor discuss personal or family issues that might affect your health?) (7,4%). For the physicians who reported highest ratings for the questions of scale; the highest percentage (62,2%) was occurred in the third question (To what extent did you listen to what your patient had to say?), the lowest percentage (13,1%) was seen in the ninth question (To what extent did you discuss personal or family issues that might affecting your patient’s health?). Besides, considering the level of agreement between the physicians and participants; the highest level of agreement (61,4%) was found in the third question (To what extend did the doctor listen to what you had to say?), and the the lowest level of agreement (32,7%) occured in seventh question (To what extent did the doctor explore how manageable this treatment would be for you?).

Conclusion: Taking in to consideration all aspect of the patient centered clinical method, physicians’ efforts to develop the approaches about; assuming the patient as a partner to manage the care process and to make decision for the manageable and appropriate treatment, discussing personal or family issues that might affect health situations to appreciate the patient’s life context may be appropriate for the improvement of patient centered care.

Key words: Family medicine, patient centered care, perception of patient and physician

1. GİRİŞ ve AMAÇ

Günümüz modern tıp anlayışı, hastalığı normal biyolojik işlevlerdeki patolojik süreçlere dayandırarak açıklayan; ancak hastalıkta sosyal ve psikolojik süreçlerin rolünü görmezden gelen biyomedikal uygulamaların yerine merkezde hastalığın değil hastanın anlaşılmaya çalışıldığı biyopsikososyal yaklaşımı tercih etmektedir. Bununla ilgili olarak, George Engel’in geliştirdiği alternatif biyopsikososyal model oldukça önemlidir.

Engel, geleneksel biyomedikal yöntemin sağlık sorunlarına yaklaşımdaki yetersizliğini, klinik açıdan önemli bilgileri görmezden gelerek değerlendirmemesine, böylece dar bir bakış açısına sahip olmasına bağlamıştır. Engel’in savunduğu biyopsikososyal model;

biyolojik, psikolojik ve sosyal verileri birbiriyle ilişkilendirerek değerlendirmeyi ve böylece tıbbın bakış açısını genişleterek yetersiz kalınan alanları telafi etmeyi hedeflemiştir.^1-3

Biyopsikososyal yaklaşım, hastaların beklenti ve gereksinimlerini göz önüne almayı gerekli kılmıştır. Böylece; hekim ve sağlık kuruluşlarının, hasta adına hasta için en iyiye karar verme yetkileri, yerini hastalar ile birlikte karar vermeye bırakmıştır. Bu nedenle, hastaların sağlık hizmetlerinden daha etkin yararlanabilmeleri için sadece tıbbi uygulamaların yeterli olmadığı, hasta-hekim iletişimi ve ilişkisinin anlamsal ve sosyal boyutunun tedavi sürecine etkisinin anlaşılmasının gerekliliği ortaya çıkmıştır.⁴

Hasta merkezli bakım aile hekimliğinin altı çekirdek yeterliliğinden biri olarak tanımlanmıştır ve aile hekimleri için vazgeçilmez bir prensiptir.⁵ Tüm hekimler hastaları ile iletişime önem verirler; ancak aile hekimliğinde hasta-hekim iletişimi tekrarlayan görüşmelerle pekiştirilen bir ilişkinin temel taşını oluşturur.^4-6

Hasta merkezli bakımın, evrensel olarak kabul edilmiş bir tanımı olmamakla birlikte, sağlık bakımıyla ilgili süreçte; hastanın bir bütün olarak değerlendirilmesi, hastanın özerkliğinin ve bireyselliğinin desteklenmesi, güç ve sorumluluğun paylaşılarak hasta ile ortaklık geliştirilmesi, hastanın daha katılımcı olmasının sağlanması ve hasta-hekim ilişkisinin güçlendirilmesi gibi önemli özellikleri bulunmaktadır. Hasta merkezli olmak, karar verme konusunda donanımsız olan hastanın karar vermesi veya hekimin kanıta dayalı tıbbi bakım sunumundaki aktif rolünden vazgeçmesi demek değildir; ancak hastanın tıbbi bakım sürecine katılması için teşvik edilmesi ve hastanın sorumluluk alanının genişletilmesiyle ilişkilidir.^7,8

Birinci basamakta hasta merkezli hedeflere ulaşmanın pratik yolları olarak gündem belirleme, bilgi alışverişi, paylaşılan karar verme sayılabilir. Bu hedeflere ulaşabilmek için kullanılabilecek hasta merkezli klinik yöntem ise birbiri ile ilişki içinde olan dört ana bileşenden oluşmaktadır. Bunlar: ‘’hem sağlığın hem hastalığın hem de rahatsızlık deneyiminin araştırılması’’, ‘’bireyin bir bütün olarak kavranması’’, ‘’ortak zemin oluşturma’’, ‘’hasta-hekim ilişkisinin güçlendirilmesi’’.^7,9,10

Hasta merkezli bir bakım sunabilmek için hasta merkezli klinik yöntemden faydalanmaya çalışan bir hekim, ilk olarak, hekimin otoriter ve belirleyici, hastanın ise pasif ve alıcı olduğu klinik yaklaşım tarzını kullanmaktan vazgeçmeli, bunun yerine güç paylaşımını sağlayarak, hasta ile ortak bir zeminde buluşmaya çalışmalıdır. Bunun yanısıra, biyomedikal yaklaşımın somut özellikteki verileri elde etmeye yönelik yaklaşımı sonucunda, hasta-hekim ilişkisinde ortaya çıkan nesnelliğin ve soğukluğun aşılması amacıyla, hekim; hastanın sunduğu nesnel ve öznel bilgileri dengeli bir şekilde değerlendirmeli, psikolojik ve bedensel olarak hastasını keşfetmeye çalışmalıdır.

Böylece yaşamının bütün boyutlarıyla anlamaya başladığı hastasını bir birey olarak değerlendirmeyi başaran hekim; hasta-hekim ilişkisindeki karşılıklı yabancılık duygusunun ve bundan kaynaklı hasta korkusunun giderilmesi, sağlıklı bir hasta-hekim ilişkisi geliştirilerek ortaklık oluşturulması konularında gerekli başarıyı elde etmiş olacaktır.^8,10,11

Hasta merkezli klinik yöntem, biyopsikososyal modelin soyut kavramlarının anlaşılabilmesi ve özümsenebilmesi için hekimlere ne yapmaları gerektiği konusunda yol göstermekte, böylece biyopsikosoyal modelin hayata geçmesini; yani uygulanabilmesini, araştırılabilmesini ve öğretilebilmesini sağlamaktadır.^8,10

Sağlık hizmetlerinin hasta merkezli bakım açısından değerlendirildiği ve bu anlamda hasta ve hekimlerin algı, beklenti ve tercihlerinin değerlendirilerek karşılaştırıldığı çalışmalar oldukça azdır.

Çalışmamızda, Adana İli Merkez İlçeleri’nde görev yapan aile hekimleri ve bu hekimlere başvuran hastaların, hasta merkezli bakım konusundaki algılarını hasta-hekim görüşmesinin değerlendirilmesiyle belirlemek için hasta merkezli klinik yöntemin temel bileşenlerinin hasta-hekim görüşmesinde bulunma derecelerini sorgulayan; hasta ve hekimin aynı görüşmeyi değerlendirmesine, görüşmeyle ilgili algılarının ölçülmesine ve

karşılaştırılmasına olanak sunan hasta merkezlilik ile ilgili hasta algısı ölçeğinin hasta ve hekimler için uyarlanmış olan hali kulanılmıştır.

Çalışmamızın amacı; aile hekimleri ve hastalarının; hasta merkezli bakım algılarının belirlenmesi ve karşılaştırılması, hasta merkezli yaklaşımın görüşmenin sonuçları üzerindeki olumlu etkileri konusunda farkındalıklarının arttırılması; hasta- hekim iletişiminin ve ilişkisinin güçlendirimesi ve aile hekimliği temel ilkelerinin pratikteki uygulanabilirliği açısından değerlendirilmesidir.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Hasta-Hekim Görüşmesi

Hasta-hekim ilişkisi, her iki tarafın da birbirinden karşılıklı olarak etkilendiği ve hasta-hekim görüşmelerinin zemininde, iletişim aracılığıyla şekillenen bir süreçtir.

Hasta-hekim görüşmeleri, hasta merkezli klinik yöntemin gerçekleştiği ortamı oluşturur. Aile hekimliğinde hasta-hekim görüşmeleri süregiden bir ilişkinin parçasıdır ve bu görüşmelerin klinik değerlendirmelerin temeli olduğu söylenebilir. Hasta-hekim görüşmesi ile elde edilen izlenimler hastanın sorunlarının tanımı ve çözümü açısından oldukça önemlidir; ancak çoğu zaman tek bir görüşmenin hem hekim hem de hasta için yolun sonu olmadığı bilinmelidir. Her yeni görüşme kendinden öncekilere ait deneyimleri içinde barındırırken, pek çok görüşme de, ileride değerlendirilmek üzere elde edilecek yeni bilgi ve deneyimlere gebedir. Görüşmeler sırasında oluşan ortak kazanımların bir kısmı kayıt altına alınarak sonraki görüşmelerde ya da hastanın başka hekimler ile yapacağı görüşmelerde kullanılabilir; ancak görüşmeler sonucu kazanılan ortak deneyimin çok büyük bir kısmı kelimeler ile kolayca ifade edilemeyen sözsüz bir birikimden oluşmaktadır. Sözel veya sözel olmayan tüm birikimlerin sağlıklı bir şekilde elde edilmesi hasta ve hekim arasında etkili bir iletişim ile kurulacak ilişkiye bağlıdır.^9,12-14

Etkili bir görüşme yapabilmek ve sağlıklı bir ilişki oluşturabilmek için; hekimin eğitimi, bilgi birikimi ve deneyimi kadar sahip olduğu iletişim bilgi ve becerileri ile sorun çözme yeteneği de önemlidir.¹²

Hasta ile kurulan iletişim; hastalıkların tanı ve tedavisinde hekimlerin en sık kullandıkları, en önemli araçtır⁴ ve iletişim bilgi ve becerileri açısından donanımlı hekimler; hastalarının sorunlarını daha doğru bir şekilde ortaya koyabilmekte, hastalarının uyum ve memnuniyetini daha fazla sağlayabilmekte, mesleki memnuniyetlerini arttırırken iş streslerini azaltabilmektedirler.¹² Hasta ile hekim arasında kurulacak iletişimin, aynı zamanda, hastanın memnuniyetini ve hastanın gözünden hekimin performansını ve dolayısıyla sağlık sisteminin durumunu belirleyen en önemli faktör olduğu unutulmamalıdır.^11,14,15

Hasta-hekim iletişimi konusunda yapılmış birçok çalışmaya göre hasta ve hekim arasında iletişim problemleri bulunmaktadır. Hasta-hekim görüşmelerinin %69’unda

hekim, hastasının konuşmasını görüşmenin başlangıcından itibaren ortalama 18.

saniyede kesmekte ve bu hastaların yalnızca %2’sinden azı konuşmaya devam etmektedir. Görüşmelerin yarısında hasta ve hekim asıl sorun hakkında hemfikir değildir. Hekimler, hastaların ilk belirttikleri sorunun asıl sorun olduğunu düşünmektedir. Genellikle görüşmeler hekim-merkezli bir yaklaşım izlenerek yapılmaktadır. Hastaların bilgileri anlama sorunları vardır ve bunun önemli bir nedeni de hekimlerin tıbbi terimler kullanmalarıdır.^4,12 Bununla ilgili olarak, hasta-hekim iletişimi konusunda yapılan araştırmalarda; ortalama 20 dakikalık bir görüşme süresinde hastalar sadece bir dakika bilgi alabildiklerini ileri sürerken, hekimler dokuz dakika bilgi verdiklerini ifade etmişlerdir. Hastaların temel beklentilerinin, “bana neler oluyor, niçin ben, sonum ne olacak?” gibi temel kaygılarına çözüm aramak olmasına karşın, hekimlerin onlara sadece tedavi ve ilaç bilgisini sağladığı belirlenmiştir Bu tür iletişim aksaklıklarının, hastaların tedaviye uyumlarında önemli problemler ortaya çıkardığı ve kendilerine önerilen tedaviye uymamalarına, ilaçları kullanmamalarına neden olduğu belirlenmiştir.4,11,12,16-18

Hastaların, hekimlerinin belirttiği plan veya tedaviye uymamaları veya aksatmalarının bedeli yüksektir. Hastaların yaklaşık yarısı ilaçlarını almayı unutmakta veya düzgün kullanmamaktadır. Her yıl İngiltere’de boşa harcanan ilaç bedeli 300 milyon pound iken, doktor önerilerine uymamanın bedeli yaklaşık 100 milyar Amerikan Dolarıdır. ¹²

Malpraktis davalarının %70’inde; hastayla ilgilenmemek, hastanın görüşlerini dikkate almamak, hastaya yeterli bilgi vermemek ve hastanın bakış açısını anlamamak gibi iletişim sorunları neden olarak gösterilmiştir.^12,14,15

Bireylerin farklı sosyokültürel dünyada yaşadıkları ve farklı gerçekliklerle karşı karşıya oldukları bilinmektedir. Hekim-hasta iletişim sürecinde; hastanın yaşı, cinsiyeti ve fiziksel, zihinsel, ruhsal özellikleri kadar hekimin davranış biçimi, tutumu, duygusal durumu ve sağlığı da etkili olmaktadır. Pek çok farklı değişkenin iletişim sürecinde belirleyici olması iletişim zorluklarına neden olabilmektedir.¹⁹

Bununla ilgili olarak İngiltere’de yapılan bir araştırmada, hastanın hekim karşısındaki davranışlarında, hastanın eğitim düzeyi, cinsiyeti ve etnik kökeni gibi birçok faktörün etkili olduğu gösterilmiştir.²⁰ Bu araştırmaya göre, hastaların;

utangaçlık, hekimin gerekeni zaten yapacağı düşüncesi ve hekimlerinden cevap

alamayacakları endişesi gibi faktörlere bağlı olarak bazı sorularını dile getiremedikleri ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte; yaptıkları işten memnun olmayan hekimlerin, hastaları ile olan görüşme sürelerinin daha kısa olduğu ve bu hekimlerin, hastalarına daha çok yatıştırıcı ilaç ve antibiyotik reçete ettiği ortaya çıkarılmıştır.^19,20

Hasta-hekim görüşmesi sırasında hekim, bir yandan hastanın ana sorununu öğrenmeye çalışırken, bir yandan da hastanın ailesi ve ait olduğu ortamı da göz önünde bulundurarak sorunun sosyal ve psikolojik boyutlarını anlamaya çalışmalıdır. Hekim;

hastanın sorunu hakkında ne düşündüğünü, ne hissettiğini, beklentilerinin neler olduğunu, günlük yaşamının ne şekilde etkilendiğini ortaya çıkarmalıdır. Hastanın anlatılanları anlayıp anlamadığı ve öğrendiklerine tepkisi belirlenmeli, karar verme aşamasına ne kadar katılmak istediğinin saptanması ve tedavi seçeneklerinin tartışılarak hasta uyumunun arttırılması hedeflenmelidir.¹²

Hekim ve hasta arasında sağlıklı bir iletişim gerçekleşmesi ve doğru kararların alınabilmesi için; hastanın sağlığıyla ilgili tüm kaygı ve şikâyetlerini hekimine açık ve net bir şekilde aktarması, hekimin de sağlık konusundaki bilgilerini hastaya açık ve anlaşılabilir olarak iletmesi gerekmektedir.

Sonuçta, hasta hekim görüşmesinin, iletişim bilgi ve becerilerinin kullanılarak sağlıklı ve etkin bir hasta hekim ilişkisinin oluşturulacağı, böylelikle tanı ve tedavi için ilk ve en değerli adımın atılacağı ortam olduğu benimsenmelidir. Modern tıp anlayışının dayandığı biyopsikososyal yaklaşım esas alınarak hasta merkezli bir bakım sunmak için; hastanın dikkatlice dinlenmesi, konuşmaya geç başlanması, öncelikle açık uçlu soruların sorulması, hastanın soru sormasına olanak tanınması, görüşmenin hasta merkezli olması, sözel olmayan iletişime dikkat edilmesi, hastanın anlayıp anlamadığının kontrol edilmesi, anlamayı kolaylaştırma, sadece fiziksel değil psikososyal sorunların da belirlenmesi, tedavi seçeneklerinin belirlenip hastanın da planların içine katılması gibi esasların yerine getirilmesi iletişim sorunlarını en aza indirgeyecek ve başarılı bir hasta-hekim görüşmesi için yararlı olacaktır.^12,18

Hasta-hekim görüşmesi, hasta merkezli bir bakımın sunulabilmesi için uygulanacak yöntemin gerçekleştirildiği ortamı oluşturur ve hasta-hekim görüşmesini değerli kılan bir diğer özellik de, bu görüşmelerin aynı zamanda, hastanın hasta merkezli bakımla ilgili algısının oluşacağı ortamı oluşturmasıdır. Bunun önemi, hasta merkezli bakımın ölçülmesinde, hastanın; bakım ile ilgili algı, sezgi ve bunların

sonucunda şekillenecek olan sağlık durumunun değerlendirilmesinin bu alanda kullanılacak tüm diğer yöntemlerden daha değerli olduğunun çalışmalar ile gösterilmiş olmasından gelmektedir.^21,22

2.2. Hasta Merkezli Bakım Kavramının Gelişimi

Hasta merkezli bakım kavramının gelişimi, biyomedikal düşünce yapısından biyopsikososyal düşünce yapısına geçişle; yani modern tıp anlayışının ortaya çıkması ve gelişmesiyle ilgilidir.

Tıpta eski paradigma “biyomedikal model” olarak bilinir. Biyomedikal modele göre, hastalıklar; anatomik, biyokimyasal ve nörofizyolojik bozulmaların neden olduğu patolojik süreçlere bağlı olarak ortaya çıkar ve hastalıkların; sosyal, psikolojik ve davranışsal boyutları dikkate alınmaz.

Pratikte, toplumda görülen birçok rahatsızlık belli bir tanıya uymaz ve geleneksel hastalık sınıflamaları içinde değerlendirilemez.²³ Patolojik durumların dışlanmasıyla ortada medikal veriler aracılığıyla tespit edilen bir sorun olmamasına rağmen kişi kendini rahatsız hissedebilir ya da tersine medikal veriler aracılığıyla tespit edilmiş patolojik bir durumu, tanı almış bir hastalığı olmasına rağmen kişi kendini rahatsız hissetmeyebilir.²⁴

Hastalık; hekimin, hastanın yaşadığı rahatsızlığı sınıflandırmak ve değerlendirmek için kullandığı tanımlamadır. Normal biyolojik işlevlerdeki bozulmaları yani patolojik süreçleri anlamlandırmak için kullanılır ve mikroskop, laboratuvar bulguları, görüntüleme yöntemleri ile elde edilen verilere yani objektif bulgulara dayanır. Rahatsızlık; hastanın, normal biyolojik işlevlerdeki ya da psikolojik süreçlerdeki bozulmalar nedeni ile yaşadığı kişisel deneyimdir. Hastanın; rahatsızlığı ile ilgili düşünce ve duyguları (özellikle korkuları), günlük yaşamının rahatsızlığı nedeniyle etkilenme durumu, hekimden ve sağlık bakımından beklentileri gibi faktörlerden etkilenen bu deneyimler subjektif özellikte olup, bireyin fiziksel, psikolojik ve sosyal durumuna göre şekillenir.⁹ Sonuçta; bireyler, “hastalık” durumu ile ilgili hissettikleri duygular doğrultusunda, kendilerini rahatsız olarak tanımlarlar, sağlıklı hissettiklerinden farklı olarak hissettikleri bu duruma uygun davranırlar ve pek çok durumda tıbbi yardım ararlar.²³

Sonuç olarak, sağlık durumu ile ilgili sorunların; biyolojik işlevler, psikolojik durum, sosyal yaşam olayları gibi faktörlerdeki değişimler ve karşılıklı etkileşimler sonucunda ortaya çıktığı söylenebilir. Buna bağlı olarak, biyomedikal yaklaşımla elde edilen veriler; hastaların hekimlerine getirdiklerinin çok küçük bir parçasıdır, rahatsızlıkları, sadece patofizyolojik nedenlere dayandırarak “hastalık” adı altında açıklamaya yarayan tıbbi kayıtların değerlendirilmesi ile elde edilirler ve hekimlere hastaları ile ilgili çok az bilgi sunabilirler.

Biyomedikal modelin; hastanın rahatsızlığını açıklamadaki yetersizliği, temel olarak kabul ettiği üç varsayımdan kaynaklanmaktadır²³:

1) Tüm rahatsızlıkların altında tek bir neden olduğu düşüncesi, 2) Hastalığın (patoloji) daima tek bir nedene bağlı olduğu düşüncesi, 3) Hastalığın iyileştirilmesi ile sağlıklı duruma geri dönüldüğü düşüncesi.

Biyomedikal yaklaşım, tüm eleştirilere rağmen 19. yüzyılda güçlenerek hakimiyetini sürdürmeye devam etmiştir. Leannec tarafından geliştirilen steteskop ve benzeri aletler yeni ve çeşitli klinik bilgilerin keşfedilmesini sağlamış böylece hastanın fizik muayenesinden elde edilebilecek bilgiler önem kazanmıştır. Aynı zamanda, hekimler, ölümden sonra organları inceleyerek semptomlar ile fizik muayene bulguları arasında bağlantı kurmuşlardır. Böylece hastalıklar, temelini ve gücünü bozulmuş anatomiden alan yeni bir yöntemle sınıflandırılmaya başlamıştır. Bu yeni yöntem kısa sürede birçok hekim tarafından kabul edilmiş ve “spesifik hastalıklar temelinde yorum yapmak neredeyse hekimin tek görevi” olarak kabul edilmiştir.⁹

Bu yeni yöntem, günümüzde de tıbba egemen olan klinik yöntemin doğmasını sağlamıştır. 19. yüzyılda sonlarında fizik muayene ve tıbbi öykünün alınması modern şekline kavuşmuş ve klinik yöntem değişimini tamamlayarak bildiğimiz haline kavuşmuştur. Hasta değerlendirmesi; ana yakınma, şimdiki hastalığının öyküsü ve sistemlerin sorgulanması gibi bölümlere ayrılmıştır. Bu yöntem ile, tıp öğrencileri ve hekimlerin, akılcı ve sistematik bir yaklaşımla sonuca ulaşmalarını sağlamak amacıyla, organik patoloji temelinde tanı koyabilmelerini sağlayacak kavramsal bir yapı oluşturulmuştur.⁹

20. yüzyılda da, tedavi alanındaki önemli gelişmeler, modern biyomedikal yöntemin oluşturduğu zeminde ortaya çıkmıştır. Bu tedavilerin geliştirilebilmesi ve uygulanabilmesi için öngörü gücü yüksek tanı yöntemlerine ihtiyaç duyulmuştur.

Modern yöntem, görüntüleme yöntemleri, endoskopi, laboratuvar tetkikleri gibi yeni tanı teknolojileri ile organik patolojiyle ilgili öngörü gücünü arttırarak bu gereksinimi karşılamıştır.⁹

Modern tedavi yöntemlerinin teknik açıdan ilerlemesi ve karmaşıklaşması, daha rahatsızlık verici olmalarına neden olmuş; bu durum da, hastalara yardımcı olabilmek için hastaların deneyimlerini anlamayı daha önemli hale getirmiştir; ancak sağlık hizmeti vermenin teknik yönlerine yoğunlaşmak, hastanın iç dünyasından uzaklaşılmasına neden olmuştur.

Sonuçta, biyomedikal yöntem, 20. yüzyılın endüstrileşmiş toplumlarında daha çok kabul görmüş ve hakimiyetini kazanmıştır. Biyomedikal bilgiler niceliksel olarak artarak ileri teknolojik olanaklarla birleşmiş ve tıp uygulamasını birçok yönden geliştirmiştir. Biyomedikal model, tıp eğitimi ve uygulaması için öncelikle benimsenen model olmuş ve öğrencilerin, yoğun olarak; tıbbi biyoloji, patoloji, biyokimya, mikrobiyoloji, farmakoloji, vb. konularda eğitim almalarını sağlamıştır. Bu gelişmeler ışığında, hastanın ve hastalığın anlaşılma süreci yani tıbbi uygulamanın temeli biyolojik yapının anlaşılması ve değerlendirilmesi esasına bağlanmıştır.²⁵

Günümüzde ise ileri düzeyde uzmanlaşmış hekimler son teknolojik gelişmelerden faydalanarak hastalara tanı koyup tedavi etmekte ve teknik açıdan oldukça ilerlemiş niteliklere sahip bir tıbbi bakım sunmaktadırlar.²³ Hastalar ise, genellikle, kendilerine sunulan sağlık hizmetleriyle ilgili bir eksiklik olduğunu ifade etmektedirler. Bu eksiklik, en belirgin olarak, hasta-hekim ilişkisinin temelini oluşturan hasta-hekim iletişiminde kendini göstermektedir. Böylece, hekim tarafından bir birey olarak önemsendiğini hissedemeyen hastada; hekime, sunulan sağlık hizmetlerine ve tüm sağlık sistemine karşı bir güvensizlik ortaya çıkmaktadır. Bu durum da; hastanın uyumunun azalmasına ve tedavinin gereklerinin yerine getirilmesiyle ilgili büyük sorunların oluşmasına neden olmaktadır.^25-28

Bu durumun gösterdiği üzere; hasta olmak sadece tıbbi olarak bir sınıflandırmaya dahil olmak değil, aynı zamanda sosyal ve psikolojik boyutu olan bir süreç olduğundan, tedavi sürecinde, hastanın kendi hastalığına, tedavi ortamına ve

tedavi ekibine yönelik algı ve tepkilerinin yanı sıra, tedavi ekibinin hastaya yaklaşımının ve davranış biçiminin de büyük önemi vardır.²⁵

Zaman içerisinde, modern biyomedikal yöntemin eksiklikleri farkedilince yeni yöntemler geliştirilmesi için çalışmalar gerçekleştirilmiştir.

1950’lerde, Michael Balint, aile hekimlerinden oluşan gruplar ile gerçekleştirdiği bir çalışmada, biyomedikal yöntemin etkinliğini ve hasta-hekim ilişkisini incelemiştir. Bu çalışma ile, biyomedikal yöntemin hastanın rahatsızlığını derinlemesine anlayabilme ve ortaya çıkarabilme konusunda yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır. Balint, sadece soru sormanın değil uygun zamanda uygun sorular sormanın ve hastayı etkili bir şekilde dinleyebilmenin önemine vurgu yapmış; 1964 yılında, hastanın “sunduklarını”, onun rahatsızlığını anlayabilmek için dikkatle dinleme ve yanıtlama kavramlarını ortaya koymuştur. Patolojik sürecin araştırıldığı ve anlaşılmaya çalışıldığı geleneksel tanı yöntemi ile bir bütün olarak hastanın ve hasta-hekim ilişkisinin anlaşılmaya çalışıldığı bütüncül tanı yönteminin ayırt edilmesi ve anlaşılması konusunda önemli adımlar atmıştır.⁹

Balint, hasta-hekim ilişkisi bağlamında düşünüldüğünde, hekimlerin kendilerinin de oldukça önemli birer tanı ve tedavi aracı olduklarını ve hekimlerin bu özellikleri ile ilgili kendileri ve yeteneklerinin farkında olmalarının ve bu yeteneklerini kullanabilmelerinin önemini dile getirmiştir.⁹

George Engel 1977’de biyomedikal modelin kusurunu “hastayı ve onun özelliklerini bütüncül bir insan varlığı gibi görmemesi” olarak açıklamıştır. Engel’e göre, biyomedikal model bireyi psikolojik özellikleri ve sosyal çevresi ile birlikte bir bütün olarak değerlendirememektedir.^1,2

George Engel, Von Bertalanffy’nin genel sistem teorisinden yola çıkarak bilimsel bir tanım olarak biyopsikososyal modeli geliştirmiştir. Farklı değişkenlerin birbirleri ile dinamik iç etkileşimlerine dayanan genel sistem teorisi, Von Bertalanffy tarafından ortaya konmuştur. Doğrusal nedenselliği kabul etmeyen sistemik yaklaşım, küçük basit sistemlerden büyük karmaşık sistemlere doğru çok boyutlu ve çok yönlü bir nedenselliğe inanır. Sistemik yaklaşım, bilimsel bir çok disiplin ile bütünleşmektedir.

Hastalığın ve sağlığın dinamiklerinin tanımlanmasında kullanılan biyopsikososyal yaklaşım bunlara bir örnektir.²⁹ Biyopsikososyal modele göre, biyolojik alt sistemler birbirlerini etkileyerek daha başarılı ve daha karmaşık sistemleri meydana

getirmektedir; örneğin: beyin ve periferal organlar bir bütün oluşturacak şekilde birleşerek karşılıklı etkileşim gösterirler ve fiziksel uyarılardan olduğu kadar psikolojik faktörlerden ve sosyal değişikliklerden de etkilenirler. Sonuç olarak tüm organizma biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin karşılıklı etkileşimleri ile anlam bulan bir sistemler bütünü olarak değerlendirilmektedir.^2,3,29 Engel, biyopsikososyal faktörlerin sistemik etkileşimlerinin tüm hastalıkların oluşumunda etkisi olduğunu düşünmektedir.

Örneğin; İşini kaybetme (sosyal faktör), depresyona neden olabilir (psikolojik süreç) ve peptik ülserin alevlenmesine (biyolojik süreç) yol açabilir. Etkin bir tedavi için bu faktörlerin karmaşık etkileşimlerine dikkat edilmelidir.²⁹

Sosyal ve psikolojik faktörlerin de sağlık durumu için oldukça önemli belirleyiciler olduğunu dile getiren Engel, hekimlerin dikkatini, hastaların; duygusal durumlarının, yaşam kaygılarının, hastalık karşısındaki tutumlarının ve sosyal çevrelerinin değişmesi ile rahatsızlık ya da hastalıklarla ilgili seimptom ve bulguların değişkenlik gösterebileceğine çekmiştir. Bu yaklaşım ile, hastada, önemli patolojik bulgularla desteklenecek herhangi bir hastalık tespit edilememesine rağmen, semptomların bulunması; aynı hastalığı olan farklı bireylerde semptomlar, bulgular ve hastalık seyrinin nasıl tamamen farklılık gösterebileceği; hastanın başvuru nedeninin yaşam koşullarına bağlı duygusal reaksiyonlardan mı yoksa somatik semptomlardan mı kaynaklandığı anlaşılabilir.^1-3,23

Engel’e göre sağlık durumunu etkileyen faktörlerin daha iyi anlaşılabilmesi ve gerçekçi bir sağlık hizmetinin planlanıp uygulanabilmesi için biyomedikal yaklaşımda;

mevcut sağlık sistemi ile bu sistemdeki hekimin rolününün göz önüne alınması gibi hastanın da, içinde yaşadığı çevre ile bir bütün olarak değerlendirilmesi gerekmektedir.

Engel, hekimler için, hastalarının; biyolojik, psikolojik ve sosyal durumlarını ayrıntılı bir şekilde analiz etmeleri ve sağlık sorunlarını bu şekilde değerlendirmeleri konusunu önemle vurgulamıştır.^2,29

Kleinman ve ark., 1978’de; hastaların rahatsızlıklarını açıklama modellerinin, biyomedikal model ile uyumlu olmadığına dikkat çekmişler ve eğer hekim hastanın rahatsızlığını nasıl anlamlandırdığını yeterince araştırmaz, anlamaz ve hasta ile bir uzlaşma sağlamaya çalışmazsa sonucun sunulan sağlık hizmetleri bakımından büyük olasılıkla tatmin edici olmayacağını belirtmişlerdir.³⁰

1986 yılında Ian R. McWhinney, Engel’in yeni bir model oluşturma çağrısına atıfta bulunarak ve Engel’in modelini bir adım ileriye götürerek, klinik yöntemin hekim-merkezli değil hasta-merkezli olması gerektiği üzerinde durmuştur. McWhinney, hasta merkezli yaklaşımı, temelde, hekimin hastanın dünyasına girmesi ve hastalığı hastanın gözünden görebilmeye çalışması olarak değerlendirmiştir.²³ Geleneksel hekim merkezli yani biyomedikal yaklaşımda ise, hekim, hastanın rahatsızlığını, kendi dünyasına yerleştirmekte ve medikal bilgileri ışığında patolojik süreçler çerçevesinde anlamlandırmaktadır.

Brody; hastalıkların daha küçük biyolojik bileşenlerine ayrılarak anlaşılamayacağını, psikososyal faktörlerin hastalık etyolojisinde ve seyrinde etkili olduğunu ifade etmiştir. Bu geniş bakış açısı ile hastalıkların değerlendirilmesinin;

sosyal ve kültürel çevrenin tanınmasına, etkilenen bireyin psikolojik kaynaklarının anlaşılmasına ve toplumda var olan bozuklukların genetik ve biyokimyasal yapısının bilinmesine bağlı olduğunu belirtmiştir.²⁹

Zamanla; hastalıkların değişen yüzü, toplumların değişen yapısı ve gereksinimleri ile etnik ve kültürel farklılıklar da insan davranış ve sosyal durumlarının, sağlık bakımının içine dahil edilmesi gerekliliğini ortaya çıkarmıştır.³¹

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tahminlerine göre; gelişmiş ülkelerdeki ölümlerin

%70-80’inin, gelişmekte olan ülkelerdeki ölümlerin %40-50’sinin nedeni, yaşam biçimine bağlı olarak ortaya çıkan hastalıklardır. Bu hastalıkların oluşumuna ise kötü beslenme alışkanlıkları, sedanter yaşam, zararlı alışkanlıkların artması, çevresel şartların kötüleşmesi ve stresli yaşam koşulları neden olmaktadır. 2012 yılı dünya geneli istatistiklere bakıldığında; ölümlerin %68’ini bulaşıcı olmayan hastalıklar (kardiyovasküler hastalıklar, kanser, diyabet ve kronik akciğer hastalıkları) oluşturmaktadır. Bu hastalıkların oluşumuna; sigara kullanımı, fiziksel inaktivite, sağlıksız beslenme ve alkol kullanımıyla ortaya çıkan metabolik ve fizyolojik değişiklikler (arteryel kan basıncının yükselmesi, fazla kilolu ya da obez olma, kolesterol ve kan glukoz düzeyinin yüksek olması) neden olarak gösterilmektedir.^32-34 Bu veriler, önlenebilir ölüm nedenleri ile hastalıkların önüne geçilmesi ve tedavi edilmesinde “insan davranışları” faktörünün dikkate alınmasının gereğini ve önemini vurgulamakta ve sağlık hizmet politikalarının bu yaklaşıma göre düzenlenmesi gereğini ortaya koymaktadır.

Tüm bunların yanısıra; kardiyovasküler hastalıklar, kronik akciğer hastalıkları, kanser; sigara ve bağımlılık yapıcı diğer maddelerin kullanımı gibi davranış değişiklikleriyle önlenebilir hastalık ve alışkanlıkların ortaya çıkması üzerinde stres faktörünün etkisi oldukça önemli olup, bu durum, duygusal ve psikolojik durum ile beden sağlığı ilişkisini ortaya koymaktadır. Kronik olarak strese maruz kalmak ve bu durumun olumsuz etkilerinden korunmak, bireysel özellik ve yeteneklere bağlı olduğu kadar; bireyin sosyal konumu ve olanakları, çevresel faktörler, kültürel değerlerle de ilişkilidir. Buna göre, stresle ilişkili sağlık sorunları ve olumsuz davranışları azaltarak ya da önleyerek, sağlık durumunu iyileştirmek ve koruyarak geliştirmek için uygulanacak girişimler, psikolojik ve sosyokültürel değişkenler anlaşılarak yani bütüncül bir yaklaşım esas alınarak geliştirilmelidir.^25,35

Biyomedikal yöntemin bakış açısını genişletecek ve hastayı bir bütün olarak değerlendirebilecek alternatif yöntemlerin arayışı sürecinde gerçekleştirilen çalışmalar ışığında, “hasta merkezli görüşme ve tedavi modeli” tanımlanmış ve tıp eğitimi ve uygulamasında da bu yeni yaklaşım yerini almaya başlamıştır.^35,36

Yirmi birinci yüzyıl başlarında şekillenmeye başlayan biyopsikososyal tıbbi yaklaşım ve hasta merkezli bakım kavramı; laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri ile elde edilen verileri ve farmakolojik ajanlarla uygulanan tedavileri kullanmanın ötesinde; sadece hastalığı değil hastayı da anlamaya çalışan, bakım sürecinde bir ortak olarak kabul edilen hasta ile gücü ve kontrolü paylaşmaya dayanan bir model olarak gelişimini sürdürmektedir.³⁷

2.3. Hasta Merkezli Bakım

Hasta merkezli bakım kavramı; farklı ifadelerin birleşimi olarak “hastalık- merkezli, hekim-merkezli veya teknoloji-merkezli” olmayan bakım olarak tanımlanabilir.²³

Hasta merkezli bakımın, evrensel olarak kabul edilmiş bir tanımı olmamakla birlikte, sağlık bakımıyla ilgili süreçte; hastanın bir bütün olarak değerlendirilmesi, hastanın özerkliğinin ve bireyselliğinin desteklenmesi, güç ve sorumluluğun paylaşılarak hasta ile ortaklık geliştirilmesi, hastanın daha katılımcı olmasının sağlanması ve hasta-hekim ilişkisinin güçlendirilmesi gibi önemli özellikleri bulunmaktadır. Hasta merkezli olmak, karar verme konusunda donanımsız olan hastanın

karar vermesi veya hekimin kanıta dayalı tıbbi bakım sunumundaki aktif rolünden vazgeçmesi demek değildir; ancak hastanın tıbbi bakım sürecine katılması için teşvik edilmesi ve hastanın sorumluluk alanının genişletilmesiyle ilişkilidir.^7,8

Tıp Enstitüsü’nün 2001 yılında yayınladığı “Crossing the Quality Chasm” adlı raporunda yüksek kaliteli sağlık hizmetlerine ulaşılması için belirlenen altı ana hedeften biri olarak “hasta merkezli bakım” terimine yer verilmiş ve çok daha öncesinden tıp literatüründe yer alan bu kavram sağlık politikası sözlüğündeki yerini de böylece kazanmıştır. Söz konusu raporda hasta merkezli bakım “bireysel hasta tercihlerine, ihtiyaçlarına, değerlerine duyarlı, saygılı olmak ve hasta değerlerinin tüm klinik kararlarda rehberlik etmesini sağlamak” olarak tanımlanmıştır. Maliyet-etkin ve kaliteli sağlık hizmetleri hedeflendiğinde; doğru kişi için, doğru bakımın, doğru zamanda, sağlanmasının gerekliliği açıktır ve bu durum istenen hedeflere ulaşmak adına sağlık hizmetlerinin hasta merkezli bir yaklaşımla sunulmasının önemini vurgulamaktadır.²³ Yapılan çalışmalar, hasta-merkezli bakımın, sağlık hizmetlerinde; maliyeti ve eşitsizlikleri azaltırken, bakımın kalitesini ve sağlık sonuçlarını geliştirdiğini; hasta memnuniyetini arttırdığını göstermektedir.21,23,24,38-47

Hasta merkezli bakım, hasta ve hekim arasında karşılıklı etkileşim ve anlayışa dayanan, zaman içinde gelişerek ilerleyen bir ilişkinin oluşturulmasıyla; hasta değerleri ve tercihlerininin ortaya çıkarılarak anlaşılmasını, hasta ve yakınlarına klinik karar verme aşamasında yol gösterilmesini, uygun bakıma ulaşımın kolaylaştırılmasını ve sağlığın korunması ve geliştirilmesi için hastanın sahip olması gereken tutum değişikliklerinin oluşturulabilmesi ve sürdürülebilmesini sağlar. Hasta merkezli bakım, hastanın ihtiyaçlarına teslim olmak ya da hastalara bilgi vererek, kendi başlarına karar vermeleri için onları terk etmek demek değildir.^7,9,23 Bununla birlikte, hastanın, sağlık bakımı ile ilgili süreçlerde, gündemin belirlenmesi ve karar verme aşamalarında sürece katılma konusunda teşvik edilmesi gerekir. Hasta merkezli bakım, hasta yetkileri ve sorumluluklarının arttırılmasını sağlayarak, hasta ile hekim ve hasta ile sağlık sistemi arasında ortak bir zemin oluşturmaya çalışır. Bunu yaparken, bakıma ihtiyaç duyan her bir hasta ile tüm hastaların ihtiyaç ve tercihleri; bu hastalara hizmet veren hekimler ile sağlık sistemi arasındaki dengeyi sağlamaya çalışır. Bu anlamda, hasta merkezli bakımı;

hastalar, sağlık hizmeti sunanlar ve sağlık hizmeti sistemleri arasında bir ortaklık olarak

tanımlamak, hasta merkezli bakımın bu özelliğini öne çıkarmak için uygun olup hasta merkezli bakım kavramının daha doğru bir şekilde anlaşılmasını sağlayacaktır.

2.4. Hekim veya Hastalık Merkezli Bakım ve Hasta Merkezli Bakımın Farklılıkları

Geleneksel olarak tıp fakültelerinde, biyomedikal yöntemin temel alındığı bir eğitim sunulmakta, bu yöntem temelinde hekimler, hekim veya hastalık merkezli yaklaşıma göre yetişmektedirler. Bu bağlamda hekimlerin temel görevi; hastalıkları tanımlamak ve sınıflandırmak, böylece nedenlerini belirledikleri hastalıkları tedavi etmek ve oluşmalarını önlemektir. Buna bağlı olarak hasta-hekim görüşmeleri hastadan çok hastalığı keşfetmek ve anlamak için gerçekleştirilir.^23,9

Hekim ya da hastalık merkezli yaklaşımda, hasta-hekim görüşmelerinde gücü elinde bulunduran hekim, kapalı uçlu sorularla hastanın konuşmasını keserek görüşmeyi yönetir. Hastanın sunduğu bilgilerin önem durumunu hekim belirler. Hekim, klinik bilgi birikimi ve tecrübelerinin rehberliğinde; hastanın öyküsünü alır, fizik muayeneyi gerçekleştirir, tanı ve tedavi için gerekli gördüğü girişimleri planlar ve tüm bu aşamalarda hastadan uyum ve itaat bekler. Buna göre, hekim ya da hastalık merkezli yaklaşımda, hekim; yalnızca hastalıkla ilgilenir, doğrusal nedensellikten yola çıkarak anormal biyomedikal oluşumları kontrol altına alabilmek ve biyolojik iyileşmeyi sağlayabilmek için hasta üzerinde otorite kurar. Bu yaklaşımda, hastalıklara tanı koyma süreci hastanın değerlendirilmesi için yeterli olarak kabul edilir. Hastanın ve hastalığın hasta için ne anlama geldiğinin araştırılması ve anlaşılması, ancak tanı koyma ve tedaviyi belirleme süreci gerçekleştirildikten sonra, ek olarak yapılabilecek bir girişim olarak değerlendirilmektedir.^7,9

Hasta merkezli yaklaşımda ise, hekimin otoriter ve kontrolcü tutumunun neden olabileceği olumsuz etkilerden hasta ve hasta-hekim görüşmesinin korunması hedeflenmiştir. Hastalara problemlerini rahat bir şekilde anlatabilmelerine yetecek kadar zaman tanınır, hastalar soru sorma ve kendilerini ifade edebilme konularında teşvik edilir, şikayetleri ve sağlık durumu hakkında uygun sorular sorularak hastanın rahatsızlığı ile duygu ve düşünceleri anlaşılmaya çalışılır. Hekim, bu süreçte; hastanın rahatsızlığını tanımlamaya ve sınıflandırmaya, rahatsızlığın hasta tarafından nasıl değerlendirildiğini ve hastanın yaşamında ne tür değişiklikler meydana getirdiğini

anlamaya, hastanın tedavi sürecinden beklentilerinin neler olduğunu öğrenmeye çalışır.

Hasta merkezli bakımda, hekimin amacı sadece hastalığı değil öncelikle hastayı tedavi etmektir. Hekim, biyopsikososyal yaklaşım esasıyla çok yönlü nedensellikten yola çıkarak, kişiyi ailesi ve çevresi ile birlikte ele alır, kişinin; bedenen, ruhen ve sosyal olarak iyi olmasını sağlamaya çalışır.^7,9,10

Uluslararası Hasta Örgütleri Birliği’ne göre, hasta merkezli bakım ile ilgili yapılan tanımlarda yer alan ortak noktalar; hastanın isteklerine, tercihlerine, değerlerine ve ihtiyaçlarına saygı duyulmasıdır.⁴⁸ McWhinney, hasta merkezli bakımı, “hekimin, hastalığı, hastanın gözünden görmek için, hastanın dünyasına girme çabası” olarak tanımlamıştır.⁹ Stewart, hasta merkezli bakımın, hastanın hekime getirdiği biyomedikal sorunlarla birlikte tüm diğer sorunlara da kapsamlı olarak yaklaşımı gerektirdiğini belirtmiştir.⁴⁹ Grol’e göre ise hasta merkezli bakım, hekimin sağlık problemlerinin tıbbi olmayan yönleriyle de ilgili olması ve bu konularda kendisini sorumlu hissetmesi ile ilgilidir.²³

2.5. Hasta Merkezli Klinik Yöntem ve Gelişim Süreci

Hasta merkezli bakım kavramı, birçok araştırmacı tarafından, ortak noktalar olsa da farklı tanımlarla ifade edilmiştir. Moira Stewart ve ark. tarafından geliştirilen hasta merkezli klinik yöntem, hasta merkezli bakımın uygulanabilmesi için açık yönergelerle yol göstermesi ve böylece hasta merkezli bakım kavramını somutlaştırması açısından oldukça önemlidir.¹⁰

Hasta merkezli klinik yöntemin tarihsel süreçteki gelişimi, biyomedikal yöntemin kısıtlılıklarının tespit edilmesiyle alternatif yeni yöntemlerin geliştirilmesi için gerçekleştirilen girişimlere bağlı olarak şekillenmiştir. Kleinman, Balint ve Engel’in önerdiği modeller, daha hasta merkezli bir klinik yöntem için temel oluşturma yönünde atılmış adımlardır. Bu anlamda, George Engel’in biyopsikososyal modeli oldukça önemlidir.⁵⁰ Engel, dahiliye uzmanı vepsiko-analitik yönelimli bir psikiyatrist olarak, geleneksel biyomedikal yöntemin sağlık sorunlarına yaklaşımdaki yetersizliğini, klinik açıdan önemli bilgileri görmezden gelerek değerlendirmemesine, böylece dar bir bakış açısına sahip olmasına bağlamıştır. Engel’in savunduğu biyopsikososyal model;

biyolojik, psikolojik ve sosyal verileri birbiriyle ilişkilendirerek değerlendirmeyi ve böylece tıbbın bakış açısını genişleterek yetersiz kalınan alanları telafi etmeyi

hedeflemiştir.^1-3,8,10 Sonuçta bu modeller birer teori olarak kalmış, hekimler için; açık, anlaşılır yönergeler ve geçerli değerlendirme ölçütleri sağlayarak ne yapılması gerektiğini açıklamamış ve böylece biyomedikal yöntemin başarılı bir şekilde karşıladığı gereksinimleri karşılayamamıştır.

Hasta merkezli klinik yöntem bu alanda daha önce tanımlanan modelleri geliştirerek daha ileriye götürmektedir.

Hasta merkezli klinik yöntem; bir klinik yöntem olarak formüle edilmiş, klinik yaklaşımda izlenmesi gereken yollar basit terimler ve yönergeler ile açıkça belirlenmiş, değerlendirme ölçütleri geliştirilmiş ve Batı Ontario Üniversitesi’nden Joseph Levenstein ve ark.’nın gerçekleştirdiği araştırmalar ile yöntemin; geliştirilmesi, araştırılması ve öğretilmesi konusunda önemli kazanımlar sağlamışlardır. Hasta merkezli klinik yöntem, sonuçta soyut bir kavram olan ve uygulamada anlam kazanabilmek için bir yönteme ihtiyaç duyan biyopsikososyal modelin bu ihtiyacını karşılamakta yani biyopsikososyal modelin uygulanabilmesini, araştırılabilmesini ve öğretilebilmesini sağlamaktadır. Sonuçta bu yöntem ile hasta merkezli olmanın anlamı ve bu yaklaşımın geliştirilme biçimi anlaşılabilmektedir.^8,10

Hasta merkezli klinik yöntem, Stewart ve ark. tarafından dört tümleşik bileşenden oluşacak şekilde tanımlanmıştır.^10,21,51

1) Sağlığın, hastalığın ve rahatsızlık deneyiminin araştırılması 2) Bireyin bir bütün olarak kavranması

3) Ortak zemin oluşturma

4) Hasta-hekim ilişkisinin geliştirilmesi

Hasta merkezli klinik yöntemin; birbirini izleyen basamakların takip edilmesi, standart uygulamalar ve görüşme yöntemlerine uyulması ile esnek olmayan çerçevede uygulanabilecek bir yöntem olmadığı akılda tutulmalıdır. Görüşme, hastanın sunduğu bilgilere ve bunları nasıl ve ne zaman sunduğuna göre şekillenir ve sonuçta her hasta için farklılık gösterir. Hasta merkezli klinik yöntem için, biyomedikal yöntemde olduğu gibi ana başarı ölçütü sonuçtur. Hekimin; hastanın duygu, düşünce ve beklentilerini kavrayabilmesi; hastayı, psikolojik ve sosyal özelliklerini dikkate alarak değerlendirebilmesinin yanı sıra doğru klinik tanı koyabilmesi ve hasta ile ortak bir

zeminde buluşarak uygun bir tedavi planını oluşturabilmesi gibi başlıklarla belirlenmiş alanlarda hedeflenen sonuçlara ulaşması gerekmektedir.⁹

Hasta merkezli bir bakım sunabilmek için hasta merkezli klinik yöntemden faydalanmaya çalışan bir hekim, ilk olarak, hekimin otoriter ve belirleyici, hastanın ise pasif ve alıcı olduğu klinik yaklaşım tarzını kullanmaktan vazgeçmeli, bunun yerine güç paylaşımını sağlayarak, hasta ile ortak bir zeminde buluşmaya çalışmalıdır. Bunun yanısıra, biyomedikal yaklaşımın somut özellikteki verileri elde etmeye yönelik yaklaşımı sonucunda hasta-hekim ilişkisinde ortaya çıkan nesnelliğin ve soğukluğun aşılması amacıyla hekim; hastanın sunduğu nesnel ve öznel bilgileri dengeli bir şekilde değerlendirmeli, psikolojik ve bedensel olarak hastasını keşfetmeye çalışmalıdır.

Böylece yaşamının bütün boyutlarıyla anlamaya başladığı hastasını bir birey olarak değerlendirmeyi başaran hekim, sağlıklı bir hasta-hekim ilişkisinin oluşturulması konusunda da gerekli başarıyı elde etmiş olacaktır.^8,10

Bu iki ilkeyi benimseyen hekim, hasta merkezli klinik yöntemin temelde gerçekleştirmeyi hedeflediği iki ana görevi yani hastayı ve onun hastalığını kavrayabilmeyi başaracak duruma gelebilir. Bu kavrayış hem hasta hem de hastalığı için tedavi sürecinin kaynağını oluşturmaktadır. Hasta merkezli klinik yöntem, hastayı ve hastalığını biraraya getiren bütüncül ve sistematik bir yaklaşım sunmaktadır.^9,10

2.6. Hasta Merkezli Klinik Yöntemin Bileşenleri

Hasta merkezli klinik yöntem, birbiri ile bağlantılı olan ve yöntemin araştırılması, geliştirilmesi ve öğretilmesinde kullanılabilen dört bileşenden oluşmaktadır.

2.6.1. Sağlığın, Hastalığın ve Rahatsızlık Deneyiminin Araştırılması

Hasta merkezli klinik yöntemin bu bileşeni, hekimin, sağlık durumunun bozulması ile ilgili olan “hastalık” ve “rahatsızlık” kavramlarının yanısıra hasta için

“sağlık” kavramının ne anlama geldiğini de anlayabilmesi ile ilgilidir.^8,10

Hastalık, hekimin, hastanın yaşadığı rahatsızlığı sınıflandırmak ve değerlendirmek için kullandığı tanımlamalar olup biyolojik işlevlerdeki patolojik süreçlere ve bu süreçlerin incelenmesiyle elde edilen objektif bulgulara dayanır.

Rahatsızlık, hastanın, normal biyolojik işlevlerdeki ya da psikolojik süreçlerdeki bozulmalar nedeni ile yaşadığı kişisel deneyimlerdir.

Bireylerin rahatsızlıklarını tanımlamak için kullandığımız “tanı etiketleri”, onların aynı hastalığa sahip başka bireyler ile paylaştığı noktaları belirlerken; her bireyin “rahatsızlığı” sadece kendisine özgüdür.

Sağlık bakımının etkili bir şekilde sunulabilmesi için, rahatsızlıkların tanı etiketleriyle sınıflandırılmasının önemsendiği gibi, bireylerin rahatsızlıklarıyla ilgili deneyimlerinin dikkatle değerlendirilmesi, sağlığın ve/veya hastalıkların önlenmesinin bireyler için ne anlama geldiğininin anlaşılması da gerekmektedir. Hekimlerin, sağlığı geliştirmek ve hastalıkları önlemek için sırası geldiğinde uygun girişimlerde bulunabilmeleri için bu girişimlerin hastanın ihtiyaçlarına ve beklentilerine uygun olmasını sağlamaları gerekmektedir. Buna göre; hastaların sağlıkla ilgili bilgi, inanç ve tutumlarını araştırmak; hastaların rahatsızlık deneyimlerini anlamak ve hastalıklara tanı koymak kadar önemlidir.¹⁰

Hastalıklar, geleneksel biyomedikal yöntemlerle tanımlanabilir; ancak rahatsızlıkla ilgili deneyimlerin anlaşılabilmesi bazı ek yaklaşımların geliştirilmesine bağlıdır. Hasta merkezli klinik yöntem, bireylerin rahatsızlık ile ilgili deneyimlerini kavramaya çalışırken dört temel bileşenden (hastaların rahatsızlıkları nedeniyle hissettikleri duyguların ortaya çıkarılması, hastaların rahatsızlıkları hakkındaki düşüncelerinin anlaşılması, hastaların rahatsızlıklarının günlük yaşamları üzerindeki etkilerinin anlaşılması, hastaların sağlık sorunları ile ilgili hekimden ve sağlık bakımından beklentilerinin ortaya çıkarılması) oluşan bir yaklaşımı esas alır.^8,10

Hasta merkezli klinik yöntem, ilk olarak, bireylerin rahatsızlıkları nedeniyle hissettikleri duyguları ortaya çıkarmaya ve anlamaya çalışır. Tüm hastaların, küçük bir rahatsızlığa sahip olsalar dahi, sorunları ile ilgili duyguları bulunmaktadır ve tıbbi yardım almak için başvuran her hastanın korku ve endişe hissettiği bilinen bir gerçektir.

Rahatsızlıkları ile ilgili duygularının anlaşılması ve bunlara uygun tepkiler verilmesi, hastaların, hekimleri tarafından anlaşıldıklarını ve bir birey olarak önemsendiklerini düşünmelerini sağlayacaktır.^8-10

Hasta merkezli klinik yöntem, buna ek olarak, hastaların rahatsızlıkları hakkındaki düşüncelerini ve rahatsızlıklarının günlük yaşamları üzerindeki etkilerini anlamaya çalışır. Bu şekilde hastanın dünyasına girmeye ve onun bağlamını anlamaya

çalışan hekim, hastanın gözünden rahatsızlıkları değerlendirebilecek ve sorunların önem durumu hakkında daha doğru bir kavrayışa ulaşacaktır.^8-10.

Klinik yöntem, son olarak, hastaların sorunları ile ilgili hekimden ve sağlık bakımından beklentilerini ortaya çıkarmaya çalışır. Tıbbi yardım almak için başvuran her hastanın rahatsızlığına verdiği anlama göre şekillenen bir beklentisi bulunmaktadır.

Bu anlamda, hastanın beklentilerini sorgulayan hekim, hastanın neden başvurduğunu daha doğru bir şekilde kavrayabilecektir.^8-10

Bu yaklaşımın temelinde hastanın öyküsünü dinlemenin ve böylece hastanın bağlamını anlayabilmenin önemi bulunmaktadır. Hastaların; duygularının, fikirlerinin, beklentilerinin, ve rahatsızlığının günlük yaşamı üzerine etkilerinin anlaşılma süreci her bir hasta için farklılık gösterir. İstenen hedeflere ulaşılabilmesi için, hastaların duyguları da dahil kendilerini ifade etmelerine fırsat verilmeli ve hastanın ifadedeleri dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Böylece hastanın dünyasına girebilen hekim, rahatsızlıkları, hastanın bakış açısını ve tecrübelerini de dikkate alarak sağaltıcı bir şekilde kavrayabilecektir. Bu yaklaşım bir hekimin bütün hastaları için uygulanabilir özellikte olup; hasta memnuniyetini ve uyumunu arttırmakta, hem rahatsızlık hem de hastalık ile ilgili çıktıları iyileştirmektedir.^8-10

Bu hedeflere ulaşabilmek için, hasta-hekim görüşmesi sırasında hekimin, hastayı, sözlerini kesmeden ancak gerekli yerlerde kapalı ve açık uçlu sorularla yönlendirerek dikkatli bir şekilde dinlemesi gerekir. Bazı durumlarda, görüşme esnasında hastanın sözel veya sözel olmayan uyaranlarla ifade etmeye çalıştıkları gözden kaçabilir ya da anlaşılmayabilir. Hekim bu noktada eksiklik hissederse, rahatsızlığın iç yüzünü anlamak için hastaya bazı sorular yöneltebilir. Örneğin;

“Rahatsızlığınızın neyle ilgili olduğunu düşünüyorsunuz?”, “Hasta olmak size neler hissettiriyor?”, “Korkuyor musunuz?” “Rahatsızlığınız günlük yaşamınızı etkiledi mi?”.

Bazen de görüşme sırasında tam olarak anlaşılamayan ve kendini ifade edemeyen hasta yaşadığı tatminsizlik sonucunda bu konuda hekimi uyarabilir. Örneğin, odayı terk etmek üzere ve eli kapı tokmağındayken yaptığı bir yorumla hekimin dikkatini çekmeye çalışabilir. “Kapı tokmağı” yorumları, hekimin görüşme sırasında bazı önemli noktaları kaçırdığı ve hastanın korktuğu ya da çekindiği bir konuyu çok geç olmadan dile getirmeye cesaret edebildiğini göstermesi açısından dikkate alınmalıdır.^8-10