42
M.FLEXOR DİGİTORUM BREVİs KAS FLEBİ İLE TOPUK DEFEKTİ ONARıMı
Erol KIŞLAOGLU (I)
Kalkaneus üzerindeki geni~ defektler en iyi lll. f1exor digitoruııı brevisin transposuzyonu ile kapaııla
bilirler.
İki senedir kalkaneus üzerinde kronik yara ve keıııikte osteomiyelittcn yakınan hasta tüm konservatif ve cerrahi tedavilere rağmen şifa bulamaıııı~tı.
Biz de ilk altı ay konservatif tedavi deneelik ama başarılı sonuç alamadık. Sonunda mielplanter insiz- yonla girerek kalkaneusun ostcomiyditli kısmını çıkardık ve meyelana gelen elefekt üzerine lll. f1exor digitorum brevis'i transpoze ettik. Hasta komplikasyonsuz iyileşti. Üç senedir takibimizde olan hasta önemli bir şikayeti olmaksızın yürümekteelir.
Defects over the calcaneus can be best covered by transposing the f1exor digitorum brevis muscle.
We had a patient with a chronk ulcer and osteomyelitis on his left calcaneus for two years. He recie- ved a long conservative and one surgical treatment, but all o f the m had failed.
We also tried conservative treatment for six months, but it wasnol successful. At the end we excised osteomyelised part of the cakancus through a mid-planter incision and transposed m. f1exor digitorum brevis over the defec\. Patient recovered without any complication. In three years follow -up, he can walk perfectly without any complain\.
GİRİŞ
Ayak tabanı ve topuğu başta olmak üzere ayağın cilt defektIerini kapatmak, ayağın özel anatomik yapısı ve vü- cut ağırlığına maruz kalması nedeni ile genellikle zordur.
Şimdiye kadar serbest deri grefti, lo kal deri f1epleri, crossleg f1epler, fascio-cutan f1epler, kas-deri f1epleri ve kas f1ebi + serbest deri grefti gibi yöntemler denenmiştir.
Kalkaneus üzerindeki veya hem kalkaneus hem de aşil ten- donu distal kısmındaki geniş defektler en iyi m. f1exor di- gitorum brevisin transpozisyonu ile kapatılabilirler (1,3, Il).
Bu kas plantar fasyanın altında, kalkaneusun distal kıs
mından başlar (Şekil I-A). Dört tendon şerieli şeklinde
ayak parmaklarının taban yüzlerinde sonlanırlar. Beslen- mesi ve innervasyonu medial planter arter ve sinir vasıta
sı ile olur. Arter ve sinir kasa en proksimal kısmından gi- rer. Mid-planter bir insizyonla kas ortaya konarak par- maklara olan uzantılarından ayrılabilir. Sonra kendi üze- rine 180° döndürülerek kalkaneusu örtebilir (Şekil: i -B, C). Medial planter arterin kasa orta bölümünden giren bir dalı daha vardır. Bu dal emniyetle feda edilebilir. Bu
kası diseke ederken kendi üstüne katlama işlemi sırasın
da planter ve digital sinirleri korumak için çok dikkat edil- melidir. İnterfalengeal fleksiyon m. f1exor digitorum lon- gusun hareketi ile korunacağından, m. f1exor digiıorum
brevisin kaybı önemli değildir (5, ıo, 14).
OLGU
E: M.T. 1930 Ordu, Kar: 2272, Prot: 139, Yatış:
2004.87, çıkış; 15.5.87. Yatırılmasından iki sene önce to-
puğunda bir yara oluşmuş ve akmaya başlamış. 15 sene- den beri sol ayak topuğu hissizmiş. Bir travma hatırlamı
yor. İ fadesine göre bu yara nedeni ile bir kere yatarak te- davi olmuş, daha sonra ortopedi kliniğinde ameliyat ol-
muş ancak fayda görmemiş.
Kliniğimize müracaat eden hastanın yapılan muayene- sinde; bakmakla, sol topuk plantar yüzde çevresi karati- nize, zemini kalkaneus'a dayalı 3 cm çapında, 3 cm de-
rinliğinde, üzerinde nekrotik dokular bulunan bir yara
saptandı (Resim-l). Sol ayak tümü ile ödemli, Radyog- rafisinde kalkaneustaki osteomiyelitin kemiği n orta iç ta-
rafına kadar ilerlediği görülmekte idi. Açlık kan şekeri:
108 mg 070, sedim: 66 mm/h., Lokosit: 8800 idi. Başka
bir patoloji saptanmadı.
Önce hastaya ayaktan pansuman, küretaj, debrizan ve epigart uygulandı. Üç aylık bir tedaviye rağmen gelişme
sağlanamayınca yatınlarak silastik foam uygulandı. Bun- dan da istifade etmeyen hasta taburcu edilerek bir süre daha ayaktan pansumana geldi. Altı aylık konservatif te- daviye rağmen iyileşmeyen hasta hayatından o kadar bez-
mişti ki ayağının kesilmesine dahi razı idi.
2004. i 987 tarihinde kliniğimize ikinci defa yatınlan has- taya radikal bir ameliyat yapmaya karar verdik. Genel (}) GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Plastik Cerrahi Doçenti / İstanbul
Karlal E~itim ve Araştırma Klinikleri
~undaki yaranın etrafından dairevi şekilde normal doku
sınırından kalkaneusa kadar derinleşiidi ve bu kesi mid- planter kesi ile her iki tarafa uzatıldı. Önce kalkaneusun sekestre olan kısmı guj ve çekiç yardımı ile çıkarıldı (Re- sim -2, 3). Daha sonra kalkaneusun orta kısmında devam eden hastalıklı kemik dokusu da gujla oyularak çıkarıldı
ve tamamen sa~lam kemi~e varıldı (Resim-4). Daha son- ra kesi ayak ucuna do~ru uzatıldı. Plantar fasya görüle-
Resim 1- Ameliyat öncesi.
Resim 3- Kalkaneusun çıkarılan hastalıklı kısmı.
kondu (Resim-5). Kasın 2-4. parmakıara giden tendonla-
rı bulunarak tek tek kesildi ve kas kalkaneusta yapıştı~ı
yere kadar serbestleştirilerek kalkaneus üzerine ters çev- rildi (Resim-6). Aşil tendonuna dikildi (Resim-7). Yıllar
dır süren ödemden dolayı yeterli deri oldu~undan yara pri- mer olarak sütüre edildi. Ameliyat sonu normal seyrettİ.
P .0. 17. gün dikişler alındı (Resim-S). Üç senedir takip edilen hastamızın hiçbir şikayeti kalmadı. Normalolarak vürümekte ve normal hayatını sürdürmektedir (Resim-9).
Resim 2- Kalkaneusun hastalıklı kısmı çıkarılmış.
Resim 4- Kalkaneusta kalan hastalıklı kısım oyulduktan sonra.
Cilt ı Sayı 2 ı 990
44
Resim S- M.Extaosor digitorum brevis ortaya konmuş. Resim 6- M.Extansor digitorum brevis ters çevrilmiş.
Resim 7- M.Extaosor digitorum brevis aşil tcııdonuna Resim 8- Ameliyat sonrası 17. gün.
dikilmiş.
l~csi/l1 '.I: Ameliyaııan 9 ay sonra.
Kartal Egitim ve Araştırma Klinikleri
A B
c
Şekil i: A, B, C.
TARTIŞMA
Bennett ve Kahn (2), Kojima ve arkadaşları (8) ve di- ger birçok cerrah cross-Ieg metodu ile pediküllü cilt gref- ti kullanarak taban ile kemik dokusu arasında yeterli yu-
muşak doku saglamaya çalışmışlardır. Lister (9) lateral malleolar bölgeden sural sinir ile innerve olan ada flebi
kullanmıştır. Fakat bunlardan hiçbiri fleksibiliteyi azal- tan, çok yönlü saptaları olan, normal planter deri yapı
sında degildir. Bu nedenle ideal bir girişim olarak düşü
nülemezler.
Wir y Mir'in (17) raporuna dayanan Taylor ve Hop- son metodunda anatomik benzerligi nedeni ile diğer ayak
tabanının orta bölümü (in-step area) kullanılmaktadır. Fa- kat duyu sinirinin devamlılıgını bozduğu için mahsurlu- dur. Shanan ve Gingrass (13) ve Raiffel ve McCarthy (12) medial plantar duyulu flabı geciktirme gerektirdiğinden
ve transfer uzunluğu sınırlı olduğundan uygulama saha-
ları geniş degildir.
Snyder ve Egerton (15) ve Kaplan (7) tabandaki ağırlı
ga maruz anestetik sahalardaki yaraları tabandan alınan
nörovesküler ada flepleri ile tedavi ettiler. Fakat bazen bir ayak parmagını feda etmek gerektiğinden bu meto- dun da uygulanması sınırlıdır. Somerland ve McGrout- her (ı 6) problemlerin ümit edilenden çok daha fazla ol-
duğunu söylemekte ve hiçbir çözümün idealolmadığını
ifade ederek, tabanda agırıık taşıyan bölgelerde kapatıl
mış olan sahaların hasta tarafından mümkün olduğu ka- dar korunmasını tavsiye etmektedirler.
Bazı cerrahlar tabana yastık görevi yapsın diye kas transfer ederler ve üstüne parsiyel kahnhkta deri grel'ti ko- yarlar. Örnegin Vascones ve arkadaşları (18) flexor digi- torum brevisi üç hastada ve Boswick beş hastada kullan-
dı. Ger (4) tarafından bir hastada abductor hallucis ve beş
hastada abductor digiti minimi kullanılmıştır. Bu olgula-
rın hepsinde kas kalkaneus'u kapatmak için kullanılmış
tır. Ikuta (6) ve arkadaşları beş topuk defekti olgusunda m. flexor kas-deri flebi kullandılar ve başarılı sonuçlar
aldılar.
Bizim olgumuzda öncelikle geniş bir deri ve kalkaneus
kısmı çıkarıldıgından m. flexor digitorum brevis kullanıl
dı. Fakat ayak iki yıl süre ile ödemli oldugundan geride kalan deri defekti primer olarak kapatmaya yetti.
Shaw ve Hidalgo (14) (1987) tarafından suprafasiyal
!lapların anatomik ve klinik tarifinin yapılmasının konuya büyük katkısı oldu. "Planter subvasküler plexus" derin
yapılara dokunmadan ve ayak distal kısmının duyu in- nervasyonunu bozmadan, agırlık taşımayan taban ortası
bölgesinden suprafasyal fleplerin kaldırılmasını mümkün kılar. Bu Ileplerle topuktaki 6 cm çapındaki defektieri ka- patmak mümkündür ve derin olmayan defektlerde ilk se~
çenektir.
Bizim olgumuzda defekt derin oldugundan mutlak su- rette yastık teşkil edecek bir kas gerekiyordu ve bu da en iyi şekilde m. flexor digitorum brevis ile saglanabilirdi.
Hastamızın üç yıldan fazla süren takibinde tüm şikiiyet
lerinin geçmesi ve tamamen normal hayatına dönmesi bu- nun en güzel kanıtıdır.
SONUÇ
Topuk defektierinin tamirinde öncelikle diabet ve sis- temik damar hastalıkları araştırılmalı ve bunların tedavi- si yapılmalıdır.
Topuk defektierinin onarımında tercih sıramız şöyle ol-
malıdır:
a. Yüzeysel defektierde 6 em'ye kadar, medial saplı plan- tar suprafasyal rotasyon flebi.
b. Daha geniş defektler için medial planter arteri ihtiva eden aksiyel flep veya fasio-cutan ada flebi.
c. Eğer defekt derinse ayak tabanının yüzeyel tabakasın
da bulunan üç kastan (M. Flexor hallucis, m. flexor di- gitorum brevis ve m. abduetor digiti minimi) birinin kalkaneus üzerindeki defekte çevrilmesi. m. flexor di- gitorum brevis bunlar içinde kitle yönünden en büyü-
ğü ve uygulama yönünden de en kolayıdır.
Topuk bölgesinde çok geniş bir defektle birlikte taban
ortasında nedbelir varsa, lo kal flapler kullanılamayabilir
ve mikrovasküler serbest flap aktarmak gerekir. Tüp flap- lar ve eross-legg flaplar artık yalnızca tarihi deger taşı
maktadır. Cilt 1 Sayı 2 1990
46
KAYNAKLAR
i. Barclay, T.L., Cardoso, E., Sharpe, D.T., a"d Craekerı, D.J.: Repair of lower leg injuries with faseio-eutaneous naps. Br.
J.Plasl.Surg., 35: 127, 1982
2. Bennet!, J.E., and Kahn, R.A.: Surgical managcl1lcnı of soft tissue defeets of the ankle-heel region. J Trauma 12: 696,1972 3. Byrd, H.S.: Lower extremity reconstruction. Seleeted readings Plası Surg., 4: I, 1988
4. Ger, R.: The surgieal managemenı of uleers of the heel. Surg Gynecal Obsıeı. 140: 909, 1975
5. Groting, J.C., and Yascones, L.O.: Regional blood supply and selcction of naps for reconstruction. Clin Plası Surg., 13:
581, 1986
6. lkuta, Y., Murakami, T., Yoshioka, K., and Tsuge, K.: Reconstruction of the heel pad by rıexor digiıorum brevis museular
cuıaneous nap transfer. Plası Recoıısır Sıırg., 74: 86, 1984
7. Kaplan, i. Neurovaseular island rıap in ıhe treatmenı of ırophic uleeration of the heel. Br J Plası Surg. 22: 143, 1969 8. Kojima, K.,lchinose, M., and Onizuka, T.: A case report of the faaı sole by bilaıeral cross Ihigh naps. Operaıian 26: 1065, 1972 9. Lister, G.D.: Use of an innervated skin grafı to provide sensatian to ıhe reconstructed heel. Plası Recanslr Surg. 62: 157, 1978
ıo. Maıhes, S.T., and Nahai, F.: Clinical Atlas of Muscle and Museulocuıaneous Flaps. SI.Lois: Mosby, 1979 P.279 lL. Reading, G.: lnstep island naps. Aıın Plası Sıırg., 13: 488, 1984
12. Raiffe), R.S., and MeCarthy, J.G.: Coverage of heel and sole derecıs: A new subfaseial arterialized nap. Plası Reconsır
Surg. 66: 250, 1980
13. Shanahan, R.E., and Gingrass, R.P.; Medial planıar sensory nap coverage of heel dekcts. Plası Recoıısır Surg., 64: 295,1979 14. Shaw, W.W., and Hidalgo, D.A.: Anatomic basis of planıar nap design: clinical aplications. Plası Recaıısır Surg., 78: 637, 1986 15. Snyder, G.B., and Edgerton, M.T., Jr.: ıhe principle of ıhe island neurovascular nap in the managemenı of uleeraıed anest-
hetic weightbearing areas of ıhe lower cxıremiıy. Plası recanslr Sıırg., 36: 518, 1965
16. Sommerland, B.C., and McGrouther, D.A.: Resurfacing ıhe sole: Long-terııı follow-up and comparasian of techniques. Br J
Plası Surg., 31: ıo7, 1978
17. Taylor, G.A., and Hapson, W.L.G.: The eross-fooı nap. Plası Recoıısır Surg., 55: 677, 1975
18. Yasconez, L., O., Bosıwict, J., and McCraw, J.: Coverage of exposed bone by muscle transposiıion and skin grafting. Plası Reconsır Surg., 53: 526, 1974
19. Watson, J.S., Brough, M.D., and Ortan, c.: Simultaneous coverage of both heels with one free nap. Plası ReconSlr Surg., 63: 269, 1979
Kartal E~itim ve Araştırma Klinikleri
