Processus supracondylaris humerus’un distal ucunun bir konjenital varyasyonudur. Gaga fleklindeki bu ç›k›nt›
humerus’un anteromedial yüzünden, epicondylus medi- alis’in yaklafl›k 5 cm yukar›s›ndan ç›kar ve epicondylus medialis’e do¤ru, öne-içe-afla¤›ya do¤ru uzan›r. Bu ç›- k›nt›n›n ucunda fibröz bir ligament uzanabilir. Bu liga- ment processus supracondylaris’i epicondylus medi- alis’e ba¤lar. Processus supracondylaris ve beraberinde- ki ligament ilk olarak Tiedemann (1822) taraf›ndan bil-
dirilmifl, daha sonra ayr›nt› olarak Struthers taraf›ndan tarif edilerek Struthers ligamenti ad›n› alm›flt›r (1). Pro- cessus supracondylaris genellikle Struthers ligamenti ile birlikte bulunur, ama bu kural de¤ildir, Struthers liga- menti kemik ç›k›nt›n›n bulunmad›¤› olgularda da bildi- rilmifltir (2).
Processus supracondylaris’in kedilerde, baz› maymun- larda ve kemirgenlerde bulunan ve içinden nervus medi-
Processus supracondylaris humeri
Feray Güleç UYARO⁄LU (*), Gülgün KAYALIO⁄LU (**), Mete ERTÜRK (**)
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, Asist Dr.*; Anatomi Anabilim Dal›, Doç. Dr.**
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Anatomi
ÖZET
Humerus’un distal ucunun bir konjenital varyasyonu olan processus supracondylaris, humerus’un anteromedial yüzün- den, epicondylus medialis’in yaklafl›k 5 cm yukar›s›ndan ç›- kar. Bazen bu ç›k›nt›n›n ucundan bir ligament (Struthers liga- menti) ç›karak epicondylus medialis’e tutunabilmektedir. Ge- nellikle asemptomatik olan bu ç›k›nt› ve ligament, bazen alt›n- dan geçen nörovasküler yap›lara bas› yapabilmektedir. Bu ça- l›flma, processus supracondylaris’i genifl bir kemik seride araflt›rarak Türk popülasyonundaki s›kl›¤›n› bildirmek ve kli- nik olarak önemli olan bu yap›n›n literatüre genel bir bak›fl ile gözden geçirilmesini amaçlamaktad›r.
Çal›flmada yafl ve cinsiyeti belirsiz 106’s› sa¤ 103’ü sol olmak üzere toplam 209 eriflkin humerus kemi¤i incelenerek, her bir kemikte processus supracondylaris varl›¤›, ç›k›nt›n›n uzunlu-
¤u ve ç›k›nt› kökünün epicondylus medialis’in üst ucuna olan mesafesi dijital kumpasla ölçüldü. ‹ncelenen kemiklerde, bir adet sol humerus kemi¤inde 10.6 mm uzunlu¤unda ve epi- condylus medialis’in 37 mm yukar›s›nda bariz tam geliflmifl bir processus supracondylaris; biri sa¤ di¤eri sol olmak üzere iki kemikte ise 1.8-2 mm uzunlu¤unda minimal formda iki ç›- k›nt› tespit edildi.
Bu çal›flma sonucunda elde edilen bulgular, literatürde bildi- rilen di¤er araflt›rma sonuçlar› ile uyumlu olup, toplam 3 adet processus supracondylaris saptanarak, popülasyonumuzdaki s›kl›¤› % 1.44 olarak belirlenmifltir.
Anahtar kelimeler:Processus supracondylaris, humerus, makroskopik anatomi
SUMMARY
Processus supracondylaris humeri
Supracondylar process, a congenital variation of the distal humerus, arising from the anteromedial surface 5 cm proxi- mal to the epicondylar process. From the tip of the process, a ligament (Struthers ligament) may arise and connect to the medial epicondyle. The process and ligament are usually asymptomatic, and occasionally may cause compression on underlying neurovascular structures. This study investigates the incidence of the supracondylar process in the Turkish po- pulation on a large series of bony specimens and review the literature on this clinically important structure.
This study was performed on 209 (106 right, 103 left side) adult humerus bony specimens of unknown sex. The incidence of the process was investigated, and length of the process, and the distance of the process to the upper tip of the medial epi- condyle were measured using digital millimeter graph.
In the series investigated, a well-developed supracondylar process 37 mm proximal to the medial epicondyle, 10.6 mm in length was observed on a left humerus; two minimal form sup- racondylar processes were observed on a right and left hume- rus as small bumps 1.8-2 mm in length.
The results of this study are in accordance with the earlier studies and determine the incidence of the supracondylar pro- cess in Turkish population as 1.44 %.
Key words:Supracondylar process, humerus, macroscopic anatomy
Göztepe T›p Dergisi 20: 222-225, 2005
222
ISSN 1300-526X
anus ve arteria brachialis’in geçti¤i kavis fleklindeki ç›- k›nt›n›n homolo¤u oldu¤u düflünülmektedir (3). Strut- hers yapt›¤› karfl›laflt›rmal› anatomi çal›flmalar›nda bali- na, kedi ve kemirgenlerde de bu ç›k›nt›n›n bulundu¤u- nu, köpek ve aslanlarda ise bulunmad›¤›n› bildirmifltir
(4). Processus supracondylaris genellikle unilateral ola- rak bulunmas›na ra¤men, bilateral olgular da bildiril- mifltir (3). Musculus pronator teres ve musculus cora- cobrachialis’in alt bölüm lifleri processus supracondyla- ris veya Struthers ligamentinden kaynaklanabilir (5). Bu çal›flma, processus supracondylaris’i genifl bir kemik seride araflt›rarak Türk popülasyonundaki s›kl›¤›n› bil- dirmek ve klinik olarak önemli bu yap›n›n literatüre ge- nel bir bak›fl ile gözden geçirilmesini amaçlamaktad›r.
MATERYAL ve METOD
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal› kemik
arflivinde bulunan yafl ve cinsiyeti belirsiz 106’s› sa¤ 103’ü sol olmak üzere toplam 209 eriflkin humerus kemi¤i incelendi.
Her bir kemikte processus supracondylaris varl›¤› araflt›r›la- rak, ç›k›nt›n›n uzunlu¤u ve ç›k›nt› kökünün epicondylus medi- alis’in üst ucuna olan mesafesi dijital kumpasla ölçüldü.
BULGULAR
Araflt›rmada bir adet sol humerus’ta tam anlam›yla ge- liflmifl processus supracondylaris’e rastland› (Resim 1, 2). Ç›k›nt› tipik olarak epicondylus medialis’e do¤ru afla¤›, öne ve içe do¤ru uzan›yordu ve uzunlu¤u yakla- fl›k 10.6 mm kadard›. Kemi¤e tutunma yerinin (kökü) epicondylus medialis üst ucuna mesafesi 37 mm olarak bulundu. Bunun d›fl›nda, bir adet sa¤ ve bir adet sol hu- merus’ta olmak üzere 2 adet processus supracondylaris olarak de¤erlendirilebilecek (minimal form) kemik ç›- k›nt› görüldü. Sol humerus’taki ç›k›nt›n›n yüksekli¤i 1.8 mm, epicondylus medialis üst ucuna mesafesi 17 mm, sa¤ humerus’taki ç›k›nt›n›n yüksekli¤i 2 mm, epicondy-
Resim 1. Sol humerus distal ucunda processus supracondylaris. Resim 2. Sol humerus distal ucunda, tam geliflmifl tipik bir processus supracondylaris.
F.G. Uyaro¤lu ve ark., Processus supracondylaris humeri
223
lus medialis üst ucuna mesafesi 45.7 mm olarak ölçül- dü. ‹ncelenen 209 kemikte 3 adet processus supra- condylaris saptanarak, popülasyonumuzdaki s›kl›¤› % 1.44 olarak belirlendi.
TARTIfiMA
Processus supracondylaris, Struthers ligamenti ve epi- condylus medialis’in oluflturdu¤u kavsin (Struthers kav- si-Arcade of Struthers) içinden nervus medianus, arteria brachialis ve nadiren nervus ulnaris geçer (6). Processus supracondylaris’in görülme s›kl›¤› % 1-2.7 aras›nda de-
¤iflmektedir (1). Terry, 1000 hastada palpasyonla yapt›¤›
incelemelerde processus supracondylaris’i % 0.7 ora- n›nda saptam›flt›r (3). Bizim çal›flmam›zda ise ç›k›nt›n›n s›kl›¤› % 1.44 olarak bulunmufltur.
Gunther ve ark. 68 yafl›nda bir kad›n›n sol kolunda, in- terepikondiler çizginin (IEL) 5 cm yukar›s›nda bulunan ve 1 mm’den daha k›sa uzunlu¤a sahip minimal formda bir ç›k›nt› saptam›fllard›r (3). Sener ve ark. 35 yafl›nda bir kad›n›n sa¤ kolunda, epicondylus medialis’in 7 cm yukar›s›nda bulunan bir ç›k›nt›y› direkt radyografi ile belirlemifllerdir (5). Di¤er bir olguda, 8 yafl›nda bir k›z›n sol kolunda 2 cm uzunlu¤unda bir ç›k›nt› direkt radyo- grafi ile saptanm›flt›r (7). Literatürde bildirilen di¤er bir olguda ise, ç›k›nt› 70 yafllar›nda bir kad›n›n sa¤ kolunda ve epicondylus medialis’in 5 cm yukar›s›nda palpe edil- mifltir (8). Ivins ve Fulton 43 yafl›nda bir kad›n›n sol ko- lunda, n. medianus ve a. brachialis’i saran 1.5 cm’lik bir bant tespit etmifltir (1). Çal›flmam›zda incelenen 209 adet kemikte, bir adet sol humerus kemi¤inde 10.6 mm uzunlu¤unda ve epicondylus medialis’in 37 mm yukar›- s›nda bariz tam geliflmifl bir processus supracondylaris ile biri sa¤ di¤eri sol olmak üzere 2 kemikte 1.8-2 mm uzunlu¤unda minimal formda 2 ç›k›nt› tespit edildi.
Processus supracondylaris genellikle semptom verme- den sessiz olarak bulunur ve s›kl›kla travma sonras› dir- sek bölgesinin radyolojik incelemesi s›ras›nda tesadüfen saptan›r. Nadir olarak, processus supracondylaris ve be- raberindeki bu yap›lar alt›nda kalan nörovasküler yap›- lara bas› yapar. Bu durum sonucu ortaya ç›kan tabloya processus supracondylaris sendromu (suprakondiler sendrom) ad› verilir. ‹lk olarak Sir John Struthers, 1848 ve 1854 y›llar›nda, nervus medianus’un aksilladan dir- se¤e kadar olan bölümünde s›k›flma noktalar›n› araflt›r- m›fl ve nervus medianus’un processus supracondyla- ris’ten humerus’un epicondylus medialis’ine uzanan bir
ligament taraf›ndan s›k›flt›r›labildi¤ini bildirmifltir (4). Processus supracondylaris bulunmadan da sinir Strut- hers ligamenti ile s›k›flt›r›labilir (2).
Processus supracondylaris nervus medianus s›k›flmas›, arteria brachialis s›k›flmas›, processus supracondylaris k›r›klar›, nervus ulnaris s›k›flmas› veya rahats›z edici bir kemik ç›k›nt› fleklinde bulgu verir (2,3,9-11). S›k›flma tek bafl›na nervus medianus’ta olabilece¤i gibi beraberinde arteria brachialis’in de s›k›flt›¤› olgular bildirilmifltir (7). Ulnar sinire bas› ise daha nadir olarak ortaya ç›kar (11). Nervus medianus ve nervus ulnaris’in birlikte s›k›flmas›
da bildirilmifltir (12). Semptomlar›n fliddeti nervus ulna- ris, n. medianus ve/veya arteria brachialis’in s›k›flma de- recesine göre de¤iflir (5).
Arteria brachialis’in kompresyonu klaudikasyon ve ekstremitede so¤ukluk gibi iskemik semptomlarla orta- ya ç›kar (1,9). Nervus medianus ve nervus ulnaris s›k›fl- mas› ise a¤r›, parestezi gibi sinir s›k›flmas› bulgular› ve- rir. Elektromiyografi kompresyonun belirlenmesine yar- d›mc› olur (1). Nervus medianus s›k›flmalar›nda cerrahi eksplorasyon distalden proksimale do¤ru yap›l›r, Strut- hers ligamentinin ele gelen bir processus supracondyla- ris olmadan da bulunabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r (3). Önkolun ekstensiyonda iken pronasyona getirilmesi ile a¤r›n›n ortaya ç›kt›¤› ve humerus’un distalinde bir ç›- k›nt› palpe edildi¤i durumlarda processus supracondyla- ris sendromu düflünülmelidir (5). Dirsek ekstansiyonu ve önkol supinasyonunda a¤r› yak›nmalar›yla baflvuran ol- gularda elektrofizyolojik testler lezyonun ay›rt edilmesi- ne yönelik olarak di¤er s›k›flma (entrapment) sendrom- lar›ndan farkl› bir bulgu sunamaz. Ayr›ca, küçük boyut- lu processus supracondylaris veya do¤ru aç›y› yakalaya- mam›fl bir direkt radyografik tetkik de tan›y› güçlefltire- bilir. Bu bak›mdan, processus supracondylaris ve Strut- hers ligamentinin akla getirilmesi ve MRG ile dirsek bölgesinin incelenmesi kesin etkili olan bir tedavi stra- tejinin belirlenmesinde çok önemlidir (13). Ayr›ca, sinir s›k›flmalar›nda bu ligamentin varl›¤›n›n saptanmas› her zaman s›k›flman›n burada oldu¤unu düflündürmemelidir, çünkü bu ligament olgular›n büyük ço¤unlu¤unda zarar- s›zd›r (3).
Semptom vermeyen (sessiz) processus supracondylaris uzun, ince yap›s› ve kaslar›n tutunma yeri olmas› sebe- biyle kolayca k›r›larak a¤r›ya neden olur. K›r›lmas› cid- di nörovasküler sekellere neden olabilecek bir potansi-
Göztepe T›p Dergisi 20: 222-225, 2005
224
yelde tafl›maktad›r (14). Tan› radyografik olarak konmal›
ve semptomlar› rahats›z ediyorsa processus supracondy- laris ile mevcutsa Struthers ligament’i cerrahi olarak ç›- kar›lmal›d›r. Processus supracondylaris tekrar oluflabi- lir, bunu önlemek için ç›kar›l›rken periostun da beraber ç›kar›lmas› önemlidir (12).
Humerus’un distal k›r›klar›n›n cerrahi tedavilerinde bu küçük dikensi ç›k›nt›n›n göz önüne al›nmas› gerekmek- tedir. Burczak, intraartiküler distal humerus k›r›¤› için cerrahi tedavi uygulanm›fl intakt bir processus supra- condylaris olgusunda operasyondan 24 saat sonra geli- flen ani nervus medianus paralizisi tan›mlamakta ve bu nedenle bu tip olgular›n tedavilerinde profilaktik olarak rezeksiyon uygulanmas›n› önermektedir (15).
Bu nedenle, literatürde çok fazla de¤inilmeyen proces- sus supracondylaris ve beraberindeki yap›lar›n alt›nda kalan nörovasküler yap›lara yapt›¤› bas› olarak ortaya ç›kan processus supracondylaris sendromu’nun üst ekst- remitede s›k›flma sendromu ve/veya bölgede lokalize a¤r› semptomlar›yla gelen hastalarda akla getirilmesi ve popülasyondaki s›kl›¤›n›n bilinmesi do¤ru tan› ve tedavi için önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Ivins KG, Fulton MO: Supracondylar process syndrome: a case
report. J Hand Surg [Am] 21(2):279-81, 1996.
2. Smith RV, Fisher RG: Struthers’ ligament: a source of median nerve compression above the elbow. J Neurosurg 38(6):778-779, 1973.
3. Gunther SF, DiPasquale D, Martin RM: Struthers’ ligament and associated median nerve variations in a cadaveric specimen. Yale J Biol Med 66(3):203-208, 1993.
4. De Jesus R, Dellon AL: Historic origin of the ‘Arcade of Strut- hers’. J Hand Surg [Am] 28(3):528-531, 2003.
5. Sener E, Takka S, Cila E: Supracondylar process syndrome. Arch Orthop Trauma Surg 117(6-7):418-419, 1998.
6. Kolb LW, Moore RD: Fractures of the supracondylar process of the humerus. J Bone Joint Surg [Am] 49(3):532-534, 1967.
7. Bilge T, Yalaman O, Bilge S, Cokneseli B, Barut S: Entrapment neuropathy of the median nerve at the level of the ligament of Strut- hers. Neurosurgery 27(5):787-789, 1990.
8. Al-Qattan MM, Husband JB: Median nerve compression by the supracondylar process: a case report. J Hand Surg [Br] 16(1):101-103, 1991.
9. Talha H, Enon B, Chevalier JM, L'Hoste P, Pillet J: Brachial ar- tery entrapment: compression by the supracondylar process Ann Vasc Surg 1(4):479-482, 1987.
10. Newman A: The supracondylar process and its fracture. Am J Ro- entgenol 105(4):844-849, 1969.
11. Fragiadakis EG, Lamb DW: An unusual case of ulnar nerve compression. Hand 2(1):14-16, 1970.
12. Thomsen PB: Processus supracondylaria humeri with concomi- tant compression of the median nerve and the ulnar nerve. Acta Ort- hop Scand 48(4):391-393, 1977.
13. Pecina M, Boric I, Anticevic D: Intraoperatively proven anoma- lous Struthers' ligament diagnosed by MRI. Skeletal Radiol 31(9):532-5, 2002.
14. Spinner RJ, Lins RE, Jacobson SR, Nunley JA: Fractures of the supracondylar process of the humerus. J Hand Surg [Am]
19(6):1038-41, 1994.
15. Burczak JR: Median nerve palsy after operative treatment of int- raarticular distal humerus fracture with intact supracondylar process. J Orthop Trauma 8(3):252-4, 1994.
F.G. Uyaro¤lu ve ark., Processus supracondylaris humeri
225
