Kronik bronşit, amfizem ve bronş astımı gibi so- lunum sistemi hastalıkları birçok ülkede morbi- dite ve mortalitenin başlıca nedenleri arasında- dır. Bu hastalıklar nedeniyle hastaneye yatışlar- daki mevsimsel model bir kış piki göstermekte- dir (1).
Douglas ve arkadaşları, 1983-1992 yılları ara- sında İngiltere’de yaptıkları bir araştırmada 53313 akciğer tüberkülozlu olguyu inceleyerek, diğer solunum sistemi hastalıkları bir kış piki ya- parken, tüberkülozun bir yaz piki yaptığını bul-
muşlardır. Tüberküloz ile ilgili bu bulguya neden olarak, vitamin D seviyesinin kış sonunda düşük olmasını ve bunun da hücresel immüniteyi boza- rak, latent bir periyoddan sonra dormant miko- bakteriyel infeksiyonun reaktivasyonuna sebep olabileceğini öne sürmüşlerdir (2).
Bu çalışma, ülkemizde de önemli bir sağlık so- runu olan tüberkülozun Isparta-Burdur yöresin- de ve Türkiye’de diğer solunum sistemi hastalık- ları gibi benzer bir mevsimsel ritme sahip olup olmadığını araştırmak için yapıldı.
Rezan DEMİRALAY*
* Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ISPARTA
ÖZET
Bu çalışma Isparta-Burdur yöresinde ve Türkiye’de tüberkülozun ortaya çıkışının mevsimselliğini araştırmak amacıyla ya- pıldı. Çalışma, 1987-1997 yılları arasında Isparta ve Burdur Verem Savaşı Dispanserleri’nde kayıtlı olan 2051 tüberküloz ol- gusunu ve 1987-1994 yılları arasında Türkiye genelinde kayıtlı 208134 tüberküloz olgusunu kapsadı. Tüberküloza ait bul- gular Isparta Devlet Hastanesi’ne 1995-1997 yılları arasında diğer solunum sistemi hastalıkları nedeniyle olan 1641 yatış ile karşılaştırıldı. Isparta ve Burdur için tüberkülozun pik ayının Mart, Nisan ve Mayıs ayları olduğu tespit edildi. Türkiye için tüberküloz piki Mayıs ve Temmuz aylarında elde edildi. Diğer solunum sistemi hastalıkları nedeniyle yatışlar bir kış pi- ki gösterdi.
Anahtar Kelimeler: Mevsimsellik, tüberküloz.
SUMMARY
Seasonality of Tuberculosis
This study was done to investigate the seasonality of tuberculosis in Isparta-Burdur region and in Turkey. The study cove- red 2051 tuberculosis cases who registered in Isparta and Burdur Tuberculous Struggle Dispensaries between 1987 and 1997 and 208134 tuberculosis cases who registered in Turkey between 1987 and 1994. The results of tuberculosis were compared with the other respiratory diseases of 1641 admissions to Isparta Government Hospital between 1995 and 1997.
The peak months of tuberculosis were March, April and May in Isparta and Burdur cities. For Turkey, the peak for tuber- culosis occurred in May and July. Admissions for the other respiratory diseases showed a winter peak.
Key Words: Seasonality, tuberculosis.
MATERYAL ve METOD
Isparta İli Merkez, Yalvaç ve Eğirdir Verem Sava- şı Dispanserleri ile Burdur Verem Savaşı Dispan- seri’ne 1987-1997 yılları arasında akciğer tüber- külozu ve akciğer dışı organ tüberkülozu nede- niyle kayıtlı bulunan 2051 tüberküloz olgusu ret- rospektif olarak incelendi. Olguların tüberküloz tanısı konulup tedaviye alındıkları tarih esas alı- narak aylara göre dağılımları yapıldı.
Ayrıca 1987-1994 yılları arasında Türkiye’de tü- berküloz nedeniyle kayıtlı olan 208134 olgu da incelendi. Diğer yıllara ait kayıtlar temin edile- mediğinden, sadece 1995-1997 yılları arasında tüberküloz dışındaki solunum sistemi hastalıkla- rı tanıları ile Isparta Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği’ne yatan 1641 olguya ait bilgiler gözden geçirildi.
BULGULAR
Isparta ve ilçeleri ile Burdur Verem Savaşı Dis- panserleri’nde 1987-1997 yılları arasındaki 11 yıllık bir periyodda tüberküloz tanısı ile kaydedi- len hasta sayısının aylara göre dağılımı Şekil 1’de verilmiştir. Şekil 1 incelendiğinde, aylık en fazla tüberküloz olgusunun Mart, Nisan ve Mayıs aylarında ortaya çıktığı görüldü.
Türkiye’de 1987-1994 yılları arasında kayda alı- nan tüberküloz olgularının aylara göre dağılımı
Şekil 2’de gösterilmiştir. Şekil 2’den görüleceği gibi, aylık en fazla tüberküloz olgusunun Mayıs ve Temmuz aylarında ortaya çıktığı belirlendi.
Isparta Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği’ne 1995-1997 yılları arasında tüberküloz dışı solunum sistemi hastalıkları ne- deniyle yatan olguların aylık dağılımı Şekil 3’de verilmiştir. Şekil 3’den görüleceği üzere, Ispar- ta’da tüberküloz dışı solunum sistemi hastalıklı olguların Aralık, Ocak ve Mart aylarında yoğun- laştığı saptandı.
TARTIŞMA
Kronik bronşit, amfizem ve bronş astımı gibi so- lunum sistemi hastalıkları kışın belirgin olmak üzere mevsimsel bir model gösterirler. İklimle il- gili ve meteorolojik mevsimsel değişikliklerin yanısıra, atmosferik kompozisyon ve spesifik in- feksiyonlar da solunum sistemi patofizyolojisinin değişmesine katkıda bulunabilmektedir (1,2).
Isparta ve ilçeleri ile Burdur Verem Savaşı Dis- panserleri’nde 1987-1997 yılları arasında kayda alınan tüberküloz olgularının ortaya çıkışının mevsimselliği incelendiğinde, diğer solunum sis- temi hastalıkları gibi belirgin bir kış piki görül- medi. Ancak bu çalışmadaki bulgulardan Ispar- ta-Burdur yöresi için ilkbaharın tüberküloz için pik mevsimi olduğu sonucu çıkarılabilir.
Şekil 1. Isparta ve ilçeleri ile Burdur Verem Savaşı Dispanserleri’nde 1987-1997 yılları arasında kayıtlı tüberkü- loz olgularının aylara göre dağılımı.
20.0
18.0
16.0
14.0
12.0
10.0
Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık
Olgu sayısı
Aylar
Türkiye genelinde 1987-1994 yılları arasında kayda alınan tüberküloz olgularının ortaya çıkı- şının mevsimselliği ile ilgili bulgular, tüberküloz için pik ayının “Temmuz” ve pik mevsiminin
“yaz” olduğunu işaret ediyor olabilir (Şekil 2) (3). Türkiye geneli için muhtemel görülen pik mevsimi Douglas ve arkadaşlarının İngiltere ko- şullarında tespit ettikleri bulgu ile uyum göster- mektedir. Ancak Douglas ve arkadaşları pik ayı- nın Haziran olduğunu tespit etmiş olmalarına karşılık bu çalışmada Temmuz ayı muhtemel görülmektedir (2).
Ancak gerek Isparta-Burdur yöresi için gerekse Türkiye geneli için bu çalışmada belirlenen tü- berküloz insidansının pik ayı ve pik mevsimi ile ilgili bulgular, Douglas ve arkadaşlarının İngilte- re koşullarında tespit ettikleri pik ayı ve pik mevsimi bulguları kadar belirgin veya net değil- dir (2). Bunun nedenleri şunlar olabilir:
• Çalışmanın kapsadığı olgu sayısının yeter- sizliği,
• Türkiye koşullarında tanı ve ihbardaki ge- cikmeler,
Şekil 2. Türkiye’de 1987-1994 yılları arasında kayda alınan tüberküloz olgularının aylara göre dağılımı.
3000
2500
2000
1500
Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık
Olgu sayısı
Aylar
Şekil 3. Isparta Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği’ne 1995-1997 yılları arasında tüber- küloz dışı solunum sistemi hastalıkları nedeniyle yatan olguların aylara göre dağılımı.
250
200
150
100
50
0
Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık
Olgu sayısı
Aylar
• Bu kronik infeksiyonda hastaların çoğunda semptom olmaması veya çok az olması (4,5).
Douglas ve arkadaşları İngiltere koşullarında tü- berkülozun bir yaz piki yaptığını bulmuşlar ve bunu vitamin D seviyesinin kış sonunda düşük olmasına ve bunun da hücresel immüniteyi bo- zarak, latent bir periyoddan sonra dormant mi- kobakteriyel infeksiyonun reaktivasyonuna se- bep olabileceğine bağlamışlarsa da bu konuda vitamin D’nin ana etken olmaması muhtemeldir (2). Şöyle ki:
Mikobakteriyel infeksiyona karşı kazanılmış im- münolojik direnç, mononükleer fagosit-T lenfo- sit etkileşimine bağlıdır (6,7). Makrofaj aktivas- yonunda en önemli sitokin T helper (TH) lenfo- sitlerden salınan gama interferon (γ-IFN)’dur.
γ-IFN’nın tüberkülostatik makrofaj kapasitesini aktive etme yeteneği, aktif vitamin D3 yapımını sağlayarak gerçekleşmektedir (8).
Tüberkülozda TH lenfosit sayısındaki depresyon sonucu T helper T supressor (TS) oranının kont- rol grubuna göre daha düşük olduğu saptanmış- tır (9). Ayrıca T lenfosit alt gruplarının mevsim- sel değişimlerinin olduğu öne sürülmektedir (10,11). Sağlıklı kişiler 7 yıl izlenerek, total lö- kosit ve lenfosit sayılarında bir değişim olmadığı halde, yazın TH lenfositlerin düşük, TS lenfosit- lerin yüksek olduğu bildirilmiştir (11).
Vitamin D, makrofajların aktivasyonunda önem- li bir rol oynamaktadır. Aynı zamanda T hücre fonksiyonlarını inhibe ederek, kontrol edileme- yen lenfosit proliferasyonuna bağlı konakçı doku destruksiyonunu sınırlamaktadır (12). Ayrıca in- vivo vitamin D yetmezliğinin hücresel immünite- yi bozduğu hayvan deneylerinde gösterilmiştir (13).
Vitamin D’nin büyük kısmı cildin güneş ışınları- na maruz kalması sonucu oluştuğundan, antitü- berküloz ajanların keşfinden önce fototerapinin tedavi amacıyla kullanılması da bu vitaminin tü- berküloz immünopatogenezindeki rolünü açıkla- yabilir (6,14).
1940’lı yıllarda vitamin D’nin tüberkülozlu has- talarda uygulanması, böbrek yetmezliğine varan klinik tablolara ve akciğer lezyonlarında likefak-
siyona neden olduğu için terkedilmiştir (6). Has- talık ortaya çıktıktan sonra vitamin D’nin mak- rofajları aktive etmesi tümör nekroze edici faktör gibi sitokinlerin salgılanmasına ve böylece doku destrüksiyonu, kavitasyon ve semptomların eg- zezerbasyonu ile sonuçlanan konakçı ve tüber- küloz basili arasında zararlı hipersensibiliteye se- bep olmaktadır (8).
Primer infeksiyonda alveollere basillerin yerleşi- minden sonra gelişecek olayları, basillerin sayısı ve virulansı ile konakçının infeksiyona karşı di- renci veya duyarlılığının kalıtsal ve kazanılmış özellikleri belirler. Mononükleer fagositer sistem oldukça heterojen bir yapılanma gösterdiğinden, sitokinlerle aktivasyona rağmen bazı makrofaj- lar hücre içi basili yok etmede yetersiz kalabilir veya makrofajların aktivasyonu çevredeki ko- nakçı hücrelerine zararlı olabilir (6). O yüzden organizmada vitamin D seviyesi yüksek olsa bi- le primer hastalığın gelişmesini engelleyemeye- bilir.
Postprimer tüberkülozun, primer infeksiyon sıra- sında lenfohematojen yolla akciğerlerin apikal ve subapikal bölgelerine taşınarak buralarda dormant halde canlı olarak kalan basillerin her- hangi bir nedenle hücresel immünitenin bozul- ması sonucu endojen reaktivasyonla oluştuğu düşünülmektedir (6). Burada da organizmanın tüberküloz basillerine karşı direncinin kırılması- na neden olan etken TH lenfositlerin sayıca azal- masına bağlı TH/TS oranındaki bozulmadır (9).
T lenfositleri etkileyen yaş, cins, ırk, çevresel faktörler, fiziksel ve psikolojik stresler gibi çok çeşitli durumlar sözkonusu olduğundan, lenfosit- lerdeki bu depresyonun sadece mevsimsel deği- şime bağlanmaması gerekmektedir (9).
Sonuç olarak, tüberkülozun semptomatik geliş- mesindeki, tanıdaki ve ihbardaki gecikmelerden dolayı Türkiye için ve aynı zamanda Isparta- Burdur yöresi için tüberkülozun mevsimselliği hakkında kesin bir ifadede bulunmak zor görün- mektedir. Ancak gerek Isparta-Burdur yöresi ge- rekse Türkiye geneli için kış mevsiminin pik mevsimi olmadığı kuvvetle muhtemeldir. Pik mevsiminin ilkbahar veya yaz olması durumun- da kış sonu vitamin D seviyesinin özellikle pri- mer hastalığın gelişmesine katkısı olabilecektir.
Ancak Mycobacterium tuberculosis’in neden ol- duğu infeksiyonlar geniş bir yelpazeye dayanan immünolojik reaksiyonları oluşturduğundan, tü- berküloza karşı organizmayı koruyan hücresel immünitenin devamında ana etken vitamin D ol- mayabilir. Zira kronik böbrek yetmezliği gelişen hastalarda tüberküloz insidensinin yüksek oldu- ğu, rutin olarak dışarıdan vitamin D verilmesine rağmen bu hastalarda tüberküloz hastalığının görülmeye devam ettiği bilinmektedir.
KAYNAKLAR
1. Osborne ML, Vollmer WM, Buist AS. Periodicity of asth- ma, emphysema and chronic bronchitis in a Northwest Health Maintenance organization. Chest 1996; 110:
1458-62.
2. Douglas AS, Strachan DP, Maxwell JD. Seasonality of tu- berculosis: the reverse of other respiratory diseases in the UK. Thorax 1996; 51: 944-6.
3. Bildirilen seçilmiş bulaşıcı hastalıkların aylara göre dağı- lımı.Türkiye Sağlık İstatistik Yıllığı. Ankara, 1987-1994:
228-9.
4. Bilgiç H. Tüberküloz epidemiyolojisi. In: Kocabaş A, ed.
Tüberküloz Kliniği ve Kontrolu. Adana: Çukurova Üni- versitesi Basımevi, 1991: 401-37.
5. Gazioğlu K. Erişkin Tüberkülozu. In: Kocabaş A, ed. Tü- berküloz Kliniği ve Kontrolu. Adana: Çukurova Üniversi- tesi Basımevi, 1991: 123-30.
6. Kocabaş A. Tüberküloz immünopatogenezisi. In:Kocabaş A, ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolu. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991: 83-107.
7. Barnes PF, Lu S, Abrams JS, et al. Cytokine production at the site of disease in human tuberculosis. Infect Im- mun 1993; 61: 3482-9.
8. Rook GAW. Role of activated macrophages in the immu- nopathology of tuberculosis. Br Med Bull 1988; 44: 611- 23.
9. Laurence J. T-cell subsets in health, infectious disease and idiopathic CD4+T lymphocytopenia. Ann Intern Med 1993; 119: 55-62.
10. Boctor FN, Charmy RA, Cooper EL. Seasonal differences in the rhythmicity of human male and female lymphocyte blastogenic responses. Immunol Invest 1989; 18: 775-84.
11. Paglieroni TG, Holland PV. Circannial variation in lymphocyte subsets, revisited. Transfusion 1994; 34:
512-6.
12. Barnes PF, Modlin RL, Bikle DD, Adams JS. Transpleural gradient of 1,25-dihydroxyvitamin D in tuberculous ple- uritis. J Clin Invest 1989; 83: 1527-32.
13. Yang S, Smith C, Prahl JM, et al. Vitamin D deficiency suppresses cell-mediated immunity in vivo. Arch Bioc- hem Biophys 1993; 303: 98-106.
14. Rook GAW, Steele J, Fraher L, et al. Vitamin D3, gamma interferon and control of proliferation of mycobacterium tuberculosis by human monocytes. Immunology 1986;
57: 159-63.
Yazışma Adresi:
Dr. Rezan DEMİRALAY P.K. 83
ISPARTA
