G‹R‹fi
Varis d›fl› üst gastrointestinal sistem kanamalar› (VDÜGK) gastrointestinal sistemin en s›k karfl›lafl›lan acil sa¤l›k prob-lemlerindendir. H2 reseptör antagonistlerin yetmiflli y›llar›n ortas›nda bulunmas› ve proton pompa inhibitörleri (PP‹)’nin seksenli y›llar›n sonunda bulunmas›yla ülser komplikasyonla-r›n› önleme, tekrar kanamay› azaltma ve ülser iyileflmesini sa¤lama olanaklar› do¤mufltur. Ayr›ca Helikobakter pylori (Hp) enfeksiyonunun peptik ülser gelifliminde rolü oldu¤u ve eradikasyonunun ülser kanama tekrar›n› önledi¤i
görülmüfl-tür. Endoskopik olanaklar›n kanama nedenini belirlemesi ve tedavi flans›n› sa¤lamas›na ra¤men toplumun yafllanmas› da-ha fazla komorbidite ve ilaç kullan›m›na yol açt›¤›ndan da-halen VDÜGK önemli sa¤l›k problemlerindendir.
Üst gastrointestinal sistem (G‹S) kanamas› s›k olup 100binde 50-150 kiflide görülmektedir. Erkeklerde ve yafll›larda daha s›k rastlanmaktad›r (1-3). Varis d›fl› akut üst G‹S kanamalar en s›k peptik ülsere ba¤l›d›r (4). Bunun d›fl›nda anjiyomalar, Mallory Weiss y›rt›¤›, tümörler, erozyonlar, dieulafoy
lezyon-ö
öz
ze
elllliik
klle
errii
Demographical and clinical characteristics of the patients with non-variceal upper gastrointestinal
bleeding
Dilek BAHADIR1
, Mehmet YALNIZ2
, Ulvi DEM‹REL2
, Cem AYGÜN2
, ‹brahim Halil BAHÇEC‹O⁄LU2
F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Ana Bilim Dal›1, Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Elaz›¤
‹letiflim:Mehmet YALNIZ Gastroenteroloji Bilim Dal›, F›rat Universitesi T›p Merkezi, 23200, Elaz›¤, Türkiye E-mail: mehmetyalniz@hotmail.com
Gelifl Tarihi:05.09.2012Kabul Tarihi:24.09.2012
Girifl ve Amaç: Varis d›fl› üst gastrointestinal sistem kanamas› s›k karfl›lafl›lan önemli acillerden biridir. Bu çal›flmada varis d›fl› üst gastrointestinal sistem kanamal› hastalarda demografik ve klinik özelliklerin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r. Gereç ve Yöntem: 2005-2010 y›llar› aras›nda Varis d›fl› üst gastrointestinal sistem kanamas› nedeniyle endoskopi yap›larak izlenmifl olan toplam 330 hasta demografik özellikleri, etyoloji, risk faktörleri, tedavi ve mortalite yönünden retrospektif incelendi. Bulgular: 228’i (%69.1) erkek, 102’si (%30.9) kad›n olup yafl ortalamas› 59.9 (17-99) idi. Hastalar›n 84’ü (%25.5) sigara, 12’si (%7) alkol, 292’si (%88.5) ilaç; (148’i (%44.8) nonste-roid anti-inflamatuvar ilaç, 113’ü (%34.2) aspirin) kullan›yordu. En s›k hi-pertansiyon (n=96, %29.1) olmak üzere efllik eden hastal›klar mevcuttu. En-doskopi hastalar›n 156’s›na (%47.3) ilk 12 saatte, 117’sine (%35.5) ilk 12-24 saatte, 57’sine (%17.3) 24 saat sonras›nda yap›lm›flt›r. 84 (%25.5) hastaya en s›k (%88.1) adrenalin enjeksiyonu olmak üzere endoskopik tedavi uygulan-m›flt›r. Hastalar›n 122’sine (%37) üreaz testi yap›lm›fl, 107’sinde (%87) Heli-kobakter pozitif olarak bulunmufl. ‹lk 12 saatte 0.81±1.0, totalde 1.8±2.1 eritrosit süspansiyonu verilmifltir. En s›k rastlanan kanama nedenleri; 257’de (%77.9) peptik ülser, 119’da (%36.1) mide ülseri, 138’de (%41.8) duodenal ülser) ve erozif gastrittir (n=203, %61.5). Rockall skorlamas›na göre 61 (%18.5) hasta düflük risk, 260 (%78.8) hasta orta risk ve 9 (%2.7) hasta yük-sek riskliydi. Forrest evrelemesine göre ço¤u evre 3 ülsere sahipti (n=153, %40.9). Evre 2B ülserlerse mortaliteyle pozitif koreleydi. 7 hastaya (%2.1) cerrahi tedavi gerekti, 6’s›nda (%1.8) ölüm gerçekleflti. Sonuç: Varis d›fl› üst gastrointestinal kanama erkeklerde ve yafll›larda daha s›k görülmekte olup en s›k nedeni peptik ülserdir. Yar›s›ndan fazlas›nda nonsteroid anti-inflamatuvar ilaç ve aspirin kullan›m› risk faktörü olarak saptand›. Mortalite, cerrahi ve eritrosit süspansiyon replasman› ihtiyac› oldukça düflük saptand›. Bunun ne-deni erken (ilk 24 saat) endoskopik inceleme ve müdahalenin yüksek oran-da olmas›noran-dan kaynaklanabilir.
Anahtar kelimeler: Varis d›fl› üst gastrointestinal kanama, etyoloji, endosko-pi
Background and Aims: Non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGB) is one of the most frequent emergencies. The aim of the present study was to determine the demographic and clinical features of NVUGB pa-tients. Materials and methods: Patients with NVUGB admitted between 2005-2010 years examined with endoscopy were evaluated retrospectively in terms of demographical characteristics, etiological risk factors, treatment mo-dalities and mortality. Results: Mean age of 228 (%77) male and 120 (%23) female was 59, 9 (17-99). 84 (%25.5) of the patients were smoking, 12 (%7) were drinking alcohol, 292 (%88.5) were using drug (148/292 (%44.8) non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAIID), 113/292 (%34.2) acetyl salicylic acid. Hypertension (n=96, %29.1) was the most common comorbidty. En-doscopic procedure time: 156 (%47.3) in first 12 hours, 117 (%35.5) in first 12-24 hours, and 57 (%17.3) after 24 hours. Endoscopic therapy was perfor-med in 84 (%25.5) of the patients. Adrenalin injection was the most frequent treatment modality. Urease test was performed in 122 (%37) of the patients and 107 (%87) of this was helicobacter pylori positive. Patients were given 0.81±1.0 erythrocyte suspension at the first 12 hours, totally 1.8±2.1 eryt-hrocyte suspension were given. Conclusion: The most common causes of bleeeding were; 257 (%77.9) peptic ulcer, 119 (% 36.1) gastric ulcer, 203 (%61.5) and erosive gastritis. According to rockall score 61 (%18.5) patients had low risk, 260 (%78.8) patients had moderate risk and 9 (%2.7) patients had high risk. According to forrest score most of the patients had stage 3 ul-cer (n=153, %40.9) and stage 2B correlated with mortality positivley. Seven (%2.1) patients required surgical treatment and six (%1.8) patients died. Pep-tic ulcer was the most common cause of non-variciel upper gastrointestinal bleeding. Bleeding is seen more commonly in males and elders. Acetyl salicy-lic acid and NSAIID were found as risk factors in over half of the bleeding pa-tients. Rate of mortality, surgery and transfusion of erythrocyte suspension was very low. This might be related to the high rate of early endoscopy and endoscopical therapy.
Key words: Non-variciel upper gastrointestinal system bleeding, etiology, endoscopy
lar› etyolojide yer al›r. Endoskopik ve farmakolojik tedaviler-deki ilerlemelere karfl›n mortalite halen yüksektir (5-7). Bu durum muhtemelen hastalar›n ço¤unlu¤unun ileri yaflta ol-mas›, birlikte baflka hastal›klar›n da bulunol-mas›, endoskopik hemostatik tekniklerin kullan›m›n›n yayg›n olmamas›ndan kaynaklan›yor olabilir (7).
Akut üst G‹S kanamalar›n›n tedavisi resüsitasyon, kanama ye-rinin tespiti, kanaman›n durdurulmas›, kanama tekrar›n›n önlenmesi aflamalar›n› kapsamaktad›r (8, 9). Hastalar tekrar kanama ve mortalite riskine göre düflük riskli ve yüksek risk-li olarak kategorize edilmerisk-lidir. Akut VDÜGK’s›nda birçok prognostik faktör tespit edilmifltir. Bunlardan baz›lar›: fiok, melena, baflvuruda anemi, rektumda ve gastrik aspiratta an-laml› taze kan, birlikte sepsis, genel sa¤l›k durumunun kötü olmas›, karaci¤er, böbrek, kalp hastal›¤›, büyük ülser, endos-kopik tedaviye ra¤men devam eden kanama, tekrar kanama olmas›d›r (4). Bunlar›n d›fl›nda prognoz de¤erlendirilmesinin sistematik ve pratik olmas› amac›yla birkaç adet skorlama sis-temi gelifltirilmifltir. Bu skorlama sistemlerinden Rockall Risk Skorunun mortalite ve tekrar kanama riski aç›s›ndan validas-yonu yap›lm›flt›r (10).
Yak›n zamanda 734 hastan›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada olgular›n %33’ünde kanama nedeni olarak ülser, %74’ünde ise bir ve birden fazla komorbidite saptanm›flt›r. Mortalite oran› %3.9 olarak ve cerrahiye gereksinim %1.9 olarak bu-lunmufltur (11). ‹ki dekat önce ve sonras›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada ülsere ba¤l› ve 70 yafl alt›nda kanama insidan-s›nda ve mortalite oran›nda azalma oldu¤u, non-steroid anti-inflamatuvar ilaç (NSA‹‹) kullan›m›na ba¤l› üst G‹S kanama insidans›nda ve ko-morbiditede ise art›fl oldu¤u bildirilmifltir (12).
1020 hastay› içeren ‹talyan çok merkezli çal›flmada mortalite oran› %4.5 oran›nda bulunmufl ve bu olgular›n %85’inde bir veya birden fazla ko-morbidite saptanm›flt›r. Otuz günlük tekrar kanama inisiyal endoskopik hemostazda baflar›s›zl›k ve ciddi ko-morbidite ile iliflkili bulunmufltur (13). Ko-morbidi-te ile mortaliKo-morbidi-te aras›ndaki iliflki di¤er çal›flmalarda da gösKo-morbidi-teril- gösteril-mifltir (14, 15).
Varis d›fl› üst gastrointestinal kanama’n›n epidemiyolojisi de-¤iflmektedir. Tedavideki geliflmelere ba¤l› olarak mortalite ve cerrahi gereksiniminin azalmas› da beklenebilir. Biz bu çal›fl-mada VDÜGK’l› hastalar›m›z›n demografik verilerini, etyolo-jik nedenlerini, tedavi yöntemlerini, mortalite ve morbidite ile iliflkili faktörleri retrospektif olarak araflt›rmay› amaçlad›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmam›za, F›rat Üniversitesi Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Gas-troenteroloji Bilim Dal› Klini¤i’nde 2005-2010 y›llar› aras›nda yatarak takibe al›nan, VDÜGK tan›s› konulmufl hastalar al›nd›. ICD-10 tan› kodundan yararlanarak hasta dosyalar›na ulafl›ld›.
Hastalar›n dosyalar›ndan gerekli bilgileri elde etmek amac›y-la bir form oluflturuldu. Bu formda; hastaamac›y-lar 18 yafl üstü olup 18-30 yafl, 30-40 yafl, 40-60 yafl ve 60 yafl üstü olarak grup-land›r›ld›. Her bir gruba ayr› numara verildi. Alkol ve sigara kullan›m› araflt›r›ld›. Hastalar›n komorbiditelerini araflt›rmak amac›yla hastada bulunan kardiyak hastal›klar, akci¤er hasta-l›klar›, tip2 Diabetes Mellitus (DM), hipertansiyon (HT), ma-lignite, böbrek hastal›klar›, karaci¤er hastal›klar›, hematolojik hastal›klar ve serebrovasküler hastal›k baflta olmak üzere bu gruba girmeyen hastal›klar ayr› olarak grupland›r›ld›. Daha önce üst gastrointestinal kanama öyküsü olup olmad›¤›, hastaneye hastan›n kabul flekli kaydedildi. Hastalar›n kabul flekli olarak 3 grup oluflturuldu. Bunlar; akut kanama ile bafl-vuran hastalar, baflka bir klinikte yatarken kanama geliflen hastalar ve bu iki gruba girmeyen hastalar fleklinde idi. Hastalar›n baflvuru semptomlar› hematemez, melena, hema-tokezya, flok-senkop ve kar›n a¤r›s› fleklinde hastalar›n anam-nezleri incelenerek tek tek de¤erlendirildi.
Hastalar›n yat›fl›ndaki vital bulgular› hemflire gözlemleri kulla-n›larak nab›z ve tansiyon de¤erlerine göre 3 grupta incelendi. Bunlar; 1.grup; Nab›z›n dakikada 100’ün alt›nda ve sistolik kanbas›nc›n›n 100 mmHg’n›n üzerinde oldu¤u normotansif grup. 2.grup; Nab›z›n dakikada 100’ün üzerinde oldu¤u tafli-kardik grup. 3.grup; Sistolik kanbas›nc›n›n 100 mmHg’n›n al-t›nda oldu¤u hipotansif grup idi.
Hastalar›n anamnezlerinden kulland›¤› ilaç olup olmad›¤› in-celendikten sonra, e¤er hastalar›n ilaç kullan›m› var ise aspi-rin, klopidogrel, kumadin, hepaaspi-rin, NSA‹‹, PP‹, oral antidi-abetik ve antihipertansiflerin oldu¤u di¤er gruplara girmeyen ilaçlar ayr› ayr› grupland›r›ld›.
Kanama sonras› 30 gün içinde veya 30 gün sonras›nda tekrar kanama nedeniyle yatarak takibe al›n›p al›nmad›¤› kaydedil-di.
Hastalar takibe al›nd›ktan sonra yap›lan ilk endoskopi zama-n› ilk 12 saat, 12-24 saat, 24 saatten sonra olmak üzere 3 grup oluflturuldu. Ayr›ca hastalara ilk 5 gün içinde tekrar kanama nedeniyle 2. kez endoskopi yap›l›p yap›lmad›¤›, yap›ld› ise endoskopik tan›s› ve endoskopi esnas›nda hemostaz uygula-n›p uygulanmad›¤› incelendi.
Hp varl›¤› için üreaz testi yap›l›p yap›lmad›¤›na, yap›ld› ise sonucuna bak›ld›.
Hastalar›n risk oran›n› belirlemek amac›yla Rockall Risk Skorlama sistemi kullan›ld›. Bu skorlama sisteminde hastala-r›n yafl, vital bulgu, komorbiditeleri ve endoskopik tan›lar› kullan›ld› ve 3 grup oluflturuldu. Bu kriterlere göre toplamda 3’e kadar de¤er alanlar düflük riskli olup 1.grubu, 3-7 aras› de¤er alanlar orta riskli olup 2.grubu, 8 ve üzeri de¤er alanlar yüksek riskli olup 3.grubu oluflturdu (10).
Endoskopik tan› bulgular› özofajit, mide ülser, duodenal ül-ser, eroziv gastrit, eroziv duodenit, portal hipertansif gastro-pati, malignite, Mallory Weiss y›rt›¤› ve bu gruplara girmeyen di¤er tan›lar olarak grupland›r›ld›. Endoskopide tan›s› peptik ülser olan hastalar Forrest evresine göre evrelendi (Tablo 1) ve 5 grup oluflturuldu. Endoskopi esnas›nda kanamaya yöne-lik hemostaz teknikleri kullan›l›p kullan›lmad›¤›na endosko-pi raporundan bak›larak de¤erlendirildi. Yap›lan endoskoendosko-pik müdahale; skleroterapi, adrenalin injeksiyonu, argon plazma koagülasyon, hemoklip ve di¤er olarak grupland›r›ld›. Hastalara uygulanan medikal tedavileri de¤erlendirmek ama-c›yla doktor orderlar›, hemflire gözlemleri incelendi ve tedavi-de kullan›lan ilaçlar PP‹, H2reseptör blokerleri, vasopressin ya da analoglar›, antibiyotik ve di¤er olacak flekilde gruplan-d›r›ld›. PP‹ kullanan hastalarda, PP‹ uygulama flekli oral, intravenöz bolus, intravenöz infüzyon fleklinde 3 gruba ayr›l-d›.
Hastalara ilk 12 saatte ve yatt›¤› sürece verilen toplam kan tranfüzyonu epikriz ve hemflire gözlemi kullan›larak kayde-dildi. Hastalar›n klinikte yatt›¤› sürede VDÜGK nedeniyle cerrahi müdahale yap›l›p yap›lmad›¤› epikriz ve konsultas-yonlar incelenerek de¤erlendirildi.
Hastalar›n VDÜGK nedeniyle klinikte yatt›¤› sürede ölüm ge-liflip geliflmedi¤i ve ölüm varsa kanamaya m› yoksa kanama d›fl› nedenlere ba¤l› olup olmad›¤› belirtildi. Kanamaya ba¤l› olan ölümlerde kanaman›n kontrol alt›na al›namamas›na ba¤-l› ölüm, endoskopiye ba¤ba¤-l› veya cerrahiye ba¤ba¤-l› ölüm olacak flekilde grupland›r›ld›. Kanama d›fl› ölüm nedenleri ise kardi-yak, pulmoner, serebrovasküler nedenler, terminal malignite ve multiorgan yetmezli¤ine ba¤l› ölümler fleklinde grupland›-r›ld›.
‹statistiksel analizler ve grafikler SPSS 12.0 ve microsoft offi-ce 2003 exoffi-cel programlar› kullan›larak yap›ld›. Elde edilen veriler Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 10.0, Chicago, IL, USA) program›na yüklendi. Çal›flmada, sonuçlar ortalama±standart sapma olarak gösterildi. Korelasyon analiz-leri, Spearman testi ile yap›ld›, p<0.05 de¤erler istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Hastalar›n Klinik ve Demografik Özellikleri
330 hastan›n 102’si (%30.9) kad›n, 228’i (%69.1) erkekti. Yafl ortalamas› 59.91±7.5 (17-99) idi. Kad›n hastalar›n yafl ortala-mas› 59.5±19.9, erkek hastalar›n yafl ortalaortala-mas› 60.1±16,2 olarak saptand› (p>0.05). Hastalar›n yafl gruplar›na göre da¤›-l›m› fiekil 1’de gösterilmifltir.
Yafl art›fl› ile daha önce geçirilmifl G‹S kanama öyküsü ve du-odenal ülser aras›nda negatif Rockall Skoru, NSA‹‹ kullan›m› ve Mallory Weiss ile de pozitif korelasyon vard› (p<0.05).
Risk faktörleri: Hastalar›n 246 (%74.5) tanesi sigara
içmi-yordu, 84 (%25.5) hasta ise sigara kullan›yordu. Alkol kulla-nan sadece 12 (%3.6) hasta vard›. Eroziv duodenit hem alkol kullan›m› hem de sigara içmeyle pozitif koreleydi (p<0.05). Ayr›ca sigara içenlere befl gün içinde tekrar endoskopi yap›l-mas› aras›nda korelasyon vard› (r=0.173, p<0.01). En s›k efl-lik eden hastal›k HT 96 (%29.1) idi. Kardiyovasküler (KV) hastal›¤› olanlar›n 13’ünde (%17.8) DM, 31’inde ise (%42.5) HT var idi. Varis d›fl› üst G‹S kanamal› hastalara efllik eden hastal›klar fiekil 2’de gösterilmifltir.
Hastalar›n 292’sinde (%88.5) ilaç kullan›m öyküsü vard›. En s›k olarak 148 (%44.8) hasta ile NSA‹‹ kullan›m› vard›. ‹laç kullan›m› fiekil 3’te gösterilmifltir.
Tablo 1. Endoskopik özelliklere göre Forrest s›n›flamas›
(8).
Endoskopik özellikler Forrest evresi
Aktif kanama I (A&B)
Kanamayan görünen damar IIA
Yap›fl›k p›ht› IIB
Mukoza ayn› yükseklikte kan lekesi IIC
Temiz ülser zemini III
fiekil 1. Hastalar›n yafl da¤›l›m›.
Hastalar›n 122 (%37) tanesine Hp testi yap›lm›fl ve 107 (%87) hastada pozitif bulunmufl. DM’u olan hastalarda Hp pozitifli¤i anlaml› olarak düflüktü (p<0.05). Ayr›ca Hp testi pozitif ç›kan hastalar›n endoskopik tan›lar›nda eroziv gastrit anlaml› olarak düflüktü (p<0.05).
Etyoloji: Endoskopik incelemeye göre en s›k neden peptik
ülser (n=257, (%77.9)) olup bunlar›n 119’unda (%36.1) mi-de ülseri, 138’inmi-de (%41.8) duomi-denal ülser tespit edildi. Et-yolojik faktörler fiekil 4’te gösterilmifltir. En s›k Forrest evre 3 (n=135, %40.9) ülser saptand›. Forrest evrelemesine göre gruplar fiekil 5’de, Forrest evrelemesine göre bulgular Tablo 2’de gösterilmifltir.
Forrest evre 3 ülser; endoskopik müdahale, mortalite, vital bulgular ve Rockall Skoru (p<0.01) ile negatif, endoskopi ya-p›lma zaman› ile pozitif koreleydi (p<0.001). Forrest evre 2B ülser ile flok, mortalite ve Rockall Skor fliddeti, Forrest evre 1 ülser ile kardiyak hastal›k ve kumadin kullan›m› aras›nda po-zitif iliflki saptand› (p<0.05). Endoskopik müdahale ile For-rest evre 2C, 2B, 2A ve evre 1 ülser pozitif koreleydi (hepsin-de p<0.05).
Baflvuru semptomlar› fiekil 6’da gösterilmifltir. Hematemez; kad›n cinsiyet ve NSA‹‹ kullan›m› ile pozitif, ilk 12 saat için-de verilen eritrosit süspansiyonu (ES) için-deste¤i, totaliçin-de verilen ES deste¤i ve endoskopi yap›lma zaman› ile negatif koreleydi
Tablo 2. Forrest evrelemesine göre bulgular
Forrest evresi Hematemez Melena Tekrar endoskopi Aspirin NSA‹‹
(n=227) (n=192) (n=262) (n=15) (n=113) (n=148) I (24) 17 /192 18/262 4/15 7/113 9/148 IIA (34) 25/192 29/262 2/15 13/113 14/148 IIB (22) 14/192 19/262 2/15 6/113 13/148 IIC (12) 5/192 10/262 2/15 4/113 6/148 III (135) 69 /192 114/262 1/15 52/113 60/148
fiekil 3. Hastalar›n önceden kulland›¤› ilaçlar.
fiekil 4. VDÜGK’da etyolojik faktörler.
fiekil 5. Forrest evrelemesi.
(hepsinde p<0.05). Melenayla; erkek cinsiyet, aspirin kullan›-m›, duodenal ülser, ilk 12 saatte ve totalde verilen ES deste¤i aras›nda pozitif, Mallory Weiss ile negatif korelasyon tespit edildi (hepsinde p<0.05).
Vital bulgulara bak›ld›¤›nda 163 (%49.4) hastada nab›z 100’den az ve sistolik kan bas›nc› 100 mmHg’n›n üzerinde, 67 (%20.3) hasta taflikardik, 100 (%30.3) hastan›n ise sisto-lik kan bas›nc› 100 mmHg’n›n alt›nda idi.
Rockall Risk Skorlamas›na göre düflük, orta ve yüksek risk grubu olarak s›n›fland›r›ld›. Hastalar›n 61 (%18.5) tanesi dü-flük risk gurubunda, 260 (%78.8) hasta orta risk grubunda ve 9 (%2.7) hasta ise yüksek risk grubunda idi.
Endoskopi yap›lma zaman› ile Rockall Skor fliddeti aras›nda negatif, endoskopik müdahale yap›lmas›, ilk 12 saatte ve to-talde verilen ES deste¤i ile pozitif korelasyon saptand› (p hep-sinde <0.05).
Tan› ve Tedavi
Hastalar›n 156 tanesine (%47.3) ilk 12 saatte, 117 tanesine (%35.5) 12-24 saatte, 57 hastaya ise (%17.3) 24 saatten son-ra üst G‹S endoskopi yap›lm›fl. ‹lk 24 saatte ise toplamda 273 (%82.8) hastaya endoskopi yap›lm›fl. Forrest evre 3 ülseri olan hastalara endoskopi geç yap›l›rken, evre 2C, evre 2A, ev-re 1 ülseri olan hastalara endoskopinin erken yap›lm›fl oldu-¤u saptand› (p<0.05). Erken endoskopi yap›lmas› ile kopik müdahale ihtiyac› koreleydi (p<0.001). Ayr›ca endos-kopi zaman› ile cerrahi müdahale, ilk 12 saatte ve totalde ve-rilen ES deste¤i aras›nda negatif korelasyon saptand›. Yani er-ken endoskopi yap›lanlarda cerrahi müdahale ve ES ihtiyac› fazla idi.
15 hastaya (%4.5) tekrar endoskopi yap›lm›fl ve bunlar›n 3’üne (%0.9) tekrar endoskopik müdahale edilmiflti. Tekrar endoskopi yap›lan 15 hastan›n 6 tanesinde (%37.5) mide ül-seri, 5 tanesinde ise (% 31.3) duodenal ülser tespit edildi. Endoskopik tedavi 84 (%25.5) hastada yap›lm›fl. Bunlar›n; 74’ünde (%88.1) adrenalin ile skleroterapi, 28’inde (%28.5) argon plazma, 1’de (%1.1) hemoklip, 8’inde ise (%9.5) bun-lar›n d›fl›ndaki yöntemler kullan›lm›fl.
Tüm hastalar›n tedavisinde PP‹ kullan›lm›fl. Fakat hastalara PP‹ uygulama flekilleri farkl›l›k göstermifl. 8 hastaya (%2.4) oral, 27 hastaya (%8.2) intravenöz (‹V) bolus, 295 hastaya ise (%89, 4) ‹V infüzyon fleklinde uygulanm›fl.
Hastalar›n 174 (%52.7) tanesine ilk 12 saatte hiç ES verilme-mifl. 71 (%21.5) tanesine 1 ünite, 65 (%19.7) tanesine 2 üni-te, 14 (%4.2) tanesine 3 üniüni-te, 5 (%1.5) tanesine 4 üniüni-te, 1 ta-nesine ise 5 ünite ES ilk 12 saatte verilmifl. Hastalara ilk 12 sa-atte verilen ES ortalamas› 0.81±1.0 idi, yatt›¤› sürece verilen ES ortalamas› ise 1.8±2.1 (0-11 ünite) idi.
Hastalar›n 5 tanesi (%1.5) otuzgün içinde, 7 tanesi (%2.1) otuz gün sonras›nda VDÜGK nedeniyle tekrar klini¤imizde takibe al›nm›fl idi. 323 hasta (%97.9) akut VDÜGK nedeniy-le hastanemize baflvurmufl, 7 (%2.1) hasta ise di¤er kliniknedeniy-ler- klinikler-de takipte iken VDÜGK geliflmesi üzerine klini¤imize klinikler-devir al›nm›fl.
Hastalar›n 58’inde (%17.6) daha önceden VDÜGK öyküsü ol-du¤u tespit edildi. Bunlar›n 18’inin (%31) aspirin, 25 tanesi (%43.1) NSA‹‹ kulland›¤› görüldü. 19’undaHp testi yap›lm›fl ve 16’s›nda (%84.2) pozitif saptanm›fl, 26’da (%44.8) duode-nal ülser, 22’de (%37.9) mide ülser, 13’de (%22.4) özofajit, 13’de (%22.4) eroziv duodenit, 32’de (%55.2) eroziv gastrit, 4’de (%6.9) mide malignitesi, 1’de (%1.7) Mallory Weiss lez-yonu tespit edildi. Bu de¤erler çal›flmaya al›nan tüm hastala-r›n epidemiyolojik yüzdelerine benzerdi.
Hastalar›n 7’sine (%2.1) kanama nedeniyle cerrahi müdahale yap›ld›. Cerrahi müdahale yap›lan hastalar›n özellikleri ince-lendi¤inde; bu hastalarda hematokezya, mide malignitesi, di-eulafoy lezyonlar› ve ilk 12 saatte ve totalde verilen ES deste-¤i ile pozitif korelasyon saptand› (p<0.05).
Alt› hastada (%1.8) ölüm gerçekleflti. Bunlar›n 4 (%1.2) tane-si kanamaya ba¤l›, 2 (%0.6) tanetane-si ise kanama d›fl› nedenlere ba¤l› idi. Özellikleri incelendi¤inde mortalite ile kar›n a¤r›s›, flok ve Forrest evre 2B ülserle pozitif, Forrest evre 3 ülser ile negatif korelasyon vard› (hepsinde p<0.05). 1 tanesi 40-60 yafl aral›¤›nda, 5 tanesi ise 60 yafl üstündeydi. 1’i (%16.6) ka-d›n 5’i (%83.3) erkekti. Rockall skoruna bak›ld›¤›nda yar›s› orta risk, yar›s› yüksek risk grubundayd›. Hepsi akut G‹S ka-nama ile acil servisten takibe al›nan hastalard›. Bu hastalar›n 5’ine (%83.3) ilk 12 saatte, 1’ine (%16.6) ise 12-24 saatte en-doskopi yap›lm›fl, 2’sine enen-doskopi s›ras›nda adrenalin injek-siyonu yap›lm›flt›. Endoskopilerinde peptik ülser tespit edilen 4 vakan›n 3’ü duodenal ülserdi, bu 4 vakan›n 2’si Forrest ev-re 2A, 2’si ise forev-rest evev-re 2B olarak tespit edildi.
TARTIfiMA
VDÜGK insidans› yaflla birlikte anlaml› art›fl göstermektedir (16-19). Ülkemizde ‹zmir bölgesinde yap›lan bir çal›flmada 412 VDÜGK olgusunun yafl ortalamas› 62 olup, %75’ini er-kek hastalar oluflturmufltur (19). VDÜGK erer-keklerde anlaml› olarak yüksektir (1, 17, 20, 21). Bizim çal›flmam›zda da has-talar›n yar›s›ndan fazlas› (%53.3) 60 yafl üstünde olup, erkek cinsiyet fazlayd›. Ancak duodenal ülser ve daha önceden ge-çirilmifl üst G‹S kanama öyküsü gençlerde daha s›kt›. Varis d›fl› üst gastrointestinal kanama en s›k peptik ülsere ba¤l›d›r (4). Özofajit ve eroziv gastro/duodenit VDÜGK’n›n ikinci s›rada nedeni olup hastalar›n %16-20’sinde ise birden fazla tan› bildirilmifltir (20, 22). Biz en s›k sebep olarak pep-tik ülseri saptad›k. Fakat duodenal ülser tek bafl›na ele al›nd›-¤›nda en s›k kanama nedeni de¤ildi. Çünkü eroziv gastrit
du-odenal ülser kanamalar›ndan daha fazlayd›. Bunun sebebi ilaç kullan›m›n›n ve beslenme al›flkanl›klar›n›n de¤iflmesi olabilir. Ayr›ca endoskopik tan› yöntemlerinin geliflmesiyle ve endos-kopi yapan kiflilerinin tecrübesinin artmas›yla eroziv lezyon-lar›n gözden kaç›r›lmay›p daha fazla tespit edilmesinden ola-bilir.
Yunanistanda yap›lan bir çal›flmada 1986-1987 y›llar› ile 2000-2001 y›llar› retrospektif olarak üst G‹S kanamalar aç›-s›ndan incelenmifltir (23). 2000-2001 y›llar› aras›ndaki hasta-lar anlaml› ohasta-larak yafll›, komorbid hastal›¤a sahip, NSA‹D ve-ya aspirin kullan›m› daha fazla saptanm›flt›r. Özen ve ark. (19) yapt›¤› çal›flmada olgular›n %51.2’sinde ek hastal›k ol-du¤unu, en s›k olarak aterosklerotik kalp hastal›¤›, DM ve HT bulundu¤unu bildirmifltir. Bizim çal›flmam›zda da bir ve bir-den fazla kronik hastal›k ve NSA‹D kullan›m› fazlayd›. Ko-morbid hastal›klar Rockall Skor fliddeti ile pozitif koreleydi. Non steroid anti-inflamatuvar ilaç kullan›m› ve Hp enfeksiyo-nunun ba¤›ms›z ve anlaml› olarak peptik ülser hastal›¤›n› ve peptik ülser kanamalar›n› artt›rd›¤› görülmüfltür (24, 25). Bir meta-analiz çal›flmas›nda NSA‹‹ kullan›m› peptik ülser kana-malar›nda kontrol grubuna göre anlaml› olarak daha fazla iken, Hp enfeksiyonunun da sadece marjinal olarak ülser ka-namalar› riskinde art›fla yol açt›¤› görülmüfltür (24). Tüm NSA‹‹ kullananlarda her y›l %1-2 peptik ülser kanamas› gibi komplikasyon geliflmektedir (26, 27). Üst gastrointestinal ka-namal› hastalar aras›nda NSA‹‹ kullan›m› Fransa’da %29 iken, Yunanistanda %60’›n üzerindedir (23, 28). Almanya’da yap›lan son çal›flmalarda peptik ülser kanamal› hastalarda 1999-2000 y›llar›nda NSA‹‹ kullan›m› 1989-1990 y›llar›na göre daha yüksek bulunmufltur (%45’e %27) (18). Son dekat-ta ise dejeneratif eklem hasdekat-tal›¤› nedeniyle NSA‹‹’lar›n düzen-li olarak al›nd›¤› görülmüfltür (29). Trombotik kardiyovaskü-ler ve periferal kardiyovaskükardiyovaskü-ler hastal›¤› azaltt›¤›ndan kullan›-m› artan aspirinde son iki dekatta peptik ülser hastal›¤›n›n ve iliflkili komplikasyonlar›n›n önemli bir nedenidir (29, 30). Bunlar›n d›fl›nda birçok ilaç kullan›m› ile ülser komplikas-yonlar›n› dramatik bir biçimde art›rm›flt›r (31). Bizim çal›fl-mam›zda da di¤er çal›flmalarda oldu¤u gibi ilaç kullan›m› en fazla NSA‹‹ (%44.8) ve aspirin (%34.2) olmak üzere yüksek-ti (%88.5). Di¤er çal›flmalar daha çok pepyüksek-tik ülser kanamal› hastalarda yap›lm›flt›, fakat bu çal›flma göstermifl ki VDÜGK nedenlerinin hepsinde NSA‹‹ ve aspirin baflta olmak üzere ilaç kullan›m› önemli bir yere sahiptir.
Sigara içimi ülser rekürrensini ve yavafl iyileflme riskini art›r›r (31). Bizim çal›flmam›zda sigara kullan›m hikayesi %25 olup, sigara içen hastalarda 5 gün içinde tekrar endoskopi yap›lma-s› anlaml› olarak yüksekti. Sigara yavafl iyileflme ve rekurren-se yol açarak endoskopik hemostaz›n yap›lmas›nda zorluk oluflturup tekrar endoskopi ihtiyac› do¤urmaktad›r.
Dünyada 1 milyon insan Hp enfeksiyonu ile enfekte olup,
ge-liflmifl ülkelerde prevalans› yüksektir (32, 33). Peptik ülser kanamal› hastalarda Hp eradikasyonu tekrar kanama riskini azalt›r (34, 35). Yap›lan genifl bir kohort çal›flmada peptik ül-ser kanamal› hastalara hastanede yatt›¤› sürede %47’sine Hp için test yap›lm›fl ve bunlar›n %45’inde Hp pozitif bulunmufl-tur. Almanyada yap›lan bir çal›flmada peptik ülser kanamal› hastalar›n %56’s›nda (18), Hollanda da test yap›lan %65 has-tan›n %43’ünde Hp pozitif bulunmufltur (22). Bizim çal›flma-m›zda ise 122 hastaya (%37) Hp testi yap›lm›fl ve 107 hasta-da (%87) pozitif bulunmufl. Bu yüksekli¤in olas› sebebi ülke-mizde Hp enfeksiyonunun yayg›nl›¤› ve yeterince eradike edi-lememesindendir. Fakat aç›kca görülmektedir ki VDÜGK hastalar›nda Hp belirgin olarak yüksektir ve VDÜGK önlen-mesi için uygun eradikasyon tedavisi verilmelidir.
Farkl› toplumlarda yap›lan çal›flmalara göre VDÜGK hastala-r›nda mortalite %3-14 aras›ndad›r (36). Kanada’da bu oran %3.5-5.5’d›r (37, 38). Ülkemizde ise mortalite %2 dolaylar›n-da düflük olarak bildirilmifltir (19, 39). Bizim çal›flmam›zdolaylar›n-da da mortalite düflük (%1.8) olup bunlar›n %1.2’si kanamaya ba¤l›yken %0.6’s› kanama d›fl› nedenlere ba¤l›yd›. Bu sonuç ülkemizde yap›lan di¤er iki çal›flmadakine benzer, di¤er lerde yap›lan çal›flmalara göre düflüktü. Bunun sebebi ülke-mizde yap›lan di¤er iki çal›flma ve bizim çal›flmam›z daha ya-k›n zaman› inceledi¤inden geliflen endoskopik ve medikal te-davi olanaklar›, endoskopik müdahalenin erken yap›lmas›n›n hemostaz sa¤lamas›ndaki öneminin görülmesi mortalitenin düflmesine neden olmufl olabilir. Mortalite olanlarda Rockall skoru orta ve yüksek risk grubundayd›. Bu da Rockall skorla-mas›n›n önemini ve skor fliddeti fazla olan hastalar›n hemodi-namilerinin erken stabilitesinin sa¤lanmas› ve bu hastalara yo¤un bak›m tedavisinin tercih edilmesi gerekti¤ini gösterdi. Mortalitenin d›fl›nda ilk 12 saatte ortalama 0.81±1.0 ünite, toplamda ise ortalama 1.8±2.1 ünite ES verilmifltir. Hastalar›n %52.7’ne ilk 12 saatte hiç ES verilmemifltir. ‹stanbulda yap›-lan bir çal›flmada VDÜGK hastalar›n›n %74’üne ES verilmifl yani hastalar›n sadece %25.9’na ES verilmemifl ve totalde ve-rilen ES ortalamas› 2.59±2.7 tespit edilmifltir (40). Bizim ça-l›flmam›zda ise ES ihtiyac› erken yap›lan endoskopi ile he-mostaz›n erken sa¤lanmas›ndan dolay› daha düflüktür. Mortalitenin azalmas›nda da en önemli etken endoskopik müdahalenin erken yap›lmas›d›r. Çünkü yap›lan çeflitli göz-lemler ve randomize kontrollü çal›flmalar erken endoskopinin hastanede kalma ve tranfüzyon ihtiyac›n› azaltt›¤›n› göster-mifltir. ‹deal endoskopinin üst gastrointestinal kanama semp-tomu olan hastalara mümkün olan en k›sa zamanda yap›lma-s› gerekti¤i (ideali ilk 24 saatte) ve bunun da düflük riskli talara erken taburcu edilme imkân› verdi¤i, yüksek riskli has-talar›n ise yak›n takibe al›nmas›n› sa¤lad›¤› gösterilmifltir (3, 41). Yüksek riskli hastalarda endoskopik hemostaz›n sa¤lan-mas› tekrar kanama riskini, ameliyat ihtiyac›n› ve mortaliteyi azalt›r (7). Bizim çal›flmam›zda hastalar›n yaklafl›k yar›s›na
(%47.3) ilk 12 saatte olacak flekilde %82’ne 24 saat içinde üst G‹S endoskopi yap›lm›flt›r. Erken endoskopi yap›lan hastala-r›n özellikleri incelendi¤inde Rockall Skor fliddeti yüksek, en-doskopik müdahale veya cerrahi müdahale gerektiren, ES replasman ihiyac› olan hastalard›. Ayr›ca endoskopi yap›lma zaman› ile Forrest evrelemesi birlikte ele al›nd›¤›nda Forrest evre 3 ülseri olan hastalara endoskopinin anlaml› olarak geç yap›ld›¤›, Forrest evre 2C, Forrest evre 2A, Forrest evre 1 ül-seri olan hastalarda endoskopinin anlaml› olarak erken yap›l-d›¤› tespit edildi. Erken endoskopi yap›lan hastalar›n do¤ru seçimi erken hemostaz› sa¤lay›p mortalitenin azalmas›nda et-kili olmufl olabilir.
Endoskopik tedaviye ra¤man tekrar kanama %7-16 iken, peptik ülserin tekrar kanama oran› %20-22 aras›nda bulun-mufltur (16, 21). Bizim çal›flmada ise hastalar›n %17.6’s›nda daha önceden VDÜGK öyküsü tespit edildi ve bu oran da yaklafl›k, çal›flmalardaki tekrar kanama oran›na benzerdi. On-befl (%4.5) hastaya tekrar endoskopi gerekmifl ve bunlar›n 3’üne de (%0.9) endoskopik müdahale yap›lm›flt›r.
Hastalar›n prognozunu ve tekrar kanama riskini belirlemede Rockall Risk skorlamas› ve Forest evrelemesi kullan›ld›. Roc-kall skorlamas› yafl, ko-morbitedeler, flok durumu ve endos-kopik bulgulara dayal›d›r. (5). Klinik Rocall Skoru hastalar›n hemodinamik durumu ve varolan hastal›klar›n› kapsar. Böy-lelikle düflük riskli hastalar›n acil endoskopi ihtiyac›n›n aza-labilece¤ini göstermifltir (42). Bizim çal›flmam›zda hastalar›n büyük bir k›sm› (%78.8) orta risk grubunda idi. Bunun nede-ni Rockall Skorlama sisteminde orta risk grubu daha genede-nifl bir aral›k grubu oldu¤undan, bu aral›kta olan hasta say›s› fazla-d›r. Sonuçta orta risk grubundaki hastalar›n da takibi ve teda-visinde yüksek riskli hastalar gibi dikkat etmek gerekti¤i gö-rüldü. Nitekim ölen hastalar›n yar›s›, cerrahiye al›nan 7 has-tan›n hepsi Rockall Skorlamas›na göre orta risk grubundayd›. Ayr›ca Rockall Skor fliddeti ile hastalarda ilk 12 saatte ve to-talde verilen ES deste¤i anlaml› bir iliflki saptand›. Ölen
has-talar›n di¤er yar›s› da yüksek risk grubunda idi. Rockall Skor-lamas›na göre orta ve yüksek grupta olan hastalar›n mortali-te, cerrahi gereksinim, endoskopik müdahale ve kan replas-man ihtiyac› yüksektir.
Kanayan ülserin endoskopik görünümüne göre yap›lan For-rest evrelemesinde yüksek riske sahip olanlar; evre 1, evre 2A, evre 2B’dir. Düflük riske sahip olanlar ise evre 2C ve evre 3’dür (5). Bizim çal›flmam›zda ise forrest evre 2B ülseri olan hastalarda Rockall Skor fliddeti yüksek, Forrest evre 3 ülseri olan hastalarda Rockall skor fliddeti düflüktü.
Forrest evre 2B ülserin son dönem tedavisi tart›flmal›d›r. Jen-sen ve ark.’n›n (43) yapt›¤›, ayr›ca Bleau ve ark.’n›n (44) yap-t›¤› iki ayr› kontrollü randomize çal›flmada Forrest evre 2B ül-ser taban›ndan yap›fl›k p›ht›n›n kald›r›l›p, endoskopik tedavi yap›lmas› gerekti¤ini savunmufllard›r. Fakat bir baflka çal›flma göstermifl ki tek bafl›na yüksek doz PP‹ tedavisi yap›fl›k p›ht›-y› stabilize edip, kanama riskini düflürmüfl ve endoskopik te-daviye gerek kalmam›flt›r. Fakat forrest evre 2B ülserin bü-yüklü¤ü, kronisitesi, mide küçük kurvaturda veya posterior duodenal bulbusda lokalize olmas›n›n önemli oldu¤u görül-müfltür. Bizim çal›flmam›zda da Forrest evre 2B ülseri olan hastalarla flok ve ölüm aras›nda pozitif korelasyon saptand›. Bu da bize bu ülserlerin mutlaka tedavisinin yap›lmas› gerek-ti¤ini göstermifltir.
Bu çal›flma, bize VDÜGK’lar›n geliflen tedavi tekniklerine ra¤-men toplumda halen önemli bir sa¤l›k sorunu oldu¤unu, bunda artan NSA‹‹ ve aspirin bezeri ilaç kullan›m›n›n, yeterli tedavi edilmeyen Hp enfeksiyonunun, yaflla birlikte artan ek hastal›klar›n olmas› say›labilir. Ayr›ca bu çal›flma erken yap›-lan endoskopinin mortaliteyi, cerrahiyi ve ES ihtiyac›n› azalt-t›¤›n› gösterdi. Bu nedenle VDÜGK’l› hastalarda özellikle For-rest evre 2B ülseri olan hastalarda, endoskopi baflta olacak fle-kilde hem tedavi tekniklerinin gelifltirilmesi, hem de epidemi-yolojisinde yer alan faktörlerle mücadele edilmesine yönelik daha fazla çal›flmaya gerek vard›r.
KAYNAKLAR
1. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastro-intestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-210.
2. Gilbert DA. Epidemiology of upper gastrointetinal bleeding. Gastrointest Endosc 1990;36(5 Suppl):S8-13.
3. Longstreth GF, Feitelberg SP. Outpatient care of selected patients with acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1995;345:108-11.
4. Ferguson CB, Mitchell RM. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: standard and new treatment. Gastroenterol Clin North Am 2005;34: 607-21.
5. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331: 717-27.
6. Hunt PS, Hansky J, Korman MG. Mortality in patients with haemateme-sis and melaena: a prospective study. Br Med J 1979; 1: 1238-1240.
7. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Nonvariceal Upper GI Bleeding Con-sensus Conference Group. ConCon-sensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139:843-57.
8. Julapalli VR, Graham DY. Appropriate use of intravenous proton pump inhibitors in the management of bleeding peptic ulcer. Dig Dis Sci 2005; 50:1185-93.
9. Consensus statement on therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. Consensus Development Panel. Gastrointest Endosc 1990;36(5 Suppl): S62-5.
10. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mor-tality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United King-dom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995;311:222-6.
11. Halland M, Young M, Fitzgerald MN, et al. Characteristics and outcomes of upper gastrointestinal hemorrhage in a Tertiary Referral Hospital. Dig Dis Sci 2010;55:3430-5.
12. Loperfido S, Baldo V, Piovesana E, et al. Changing trends in acute up-per-GI bleeding: a population-based study. Gastrointest Endosc 2009;70:212-24.
13. Kapsoritakis AN, Ntounas EA, Makrigiannis EA, et al. Acute upper gas-trointestinal bleeding in central Greece: the role of clinical and endosco-pic variables in bleeding outcome. Dig Dis Sci 2009;54:333-41. 14. Theocharis GJ, Arvaniti V, Assimakopoulos SF, et al. Acute upper
gastro-intestinal bleeding in octogenarians: clinical outcome and factors related to mortality. World J Gastroenterol 2008;14:4047-53.
15. Rahme E, Barkun A, Nedjar H, et al. Hospitalizations for upper and lo-wer GI events associated with traditional NSAIDs and acetaminophen among the elderly in Quebec, Canada. Am J Gastroenterol 2008;103: 872-82.
16. Van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al. Acute upper GI blee-ding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outco-me of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gas-troenterol 2003;98:1494-9.
17. Paspatis GA, Matrella E, Kapsoritakis A, et al. An epidemiological study of acute upper gastrointestinal bleeding in Crete, Greece. Eur J Gastro-enterol Hepatol 2000;12:1215-20.
18. Ohmann C, Imhof M, Ruppert C, et al. Timetrends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol 2005;40:914-20. 19. Özen E, Tekin F, Oruç N, Özütemiz Ö, et al. Varis d›fl› üst
gastrointesti-nal kanamal› 412 olgunun irdelenmesi. Akademik Gastroenteroloji Der-gisi 2007;6:62-7.
20. Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, et al. Acute upper gastrointes-tinal haemorrhage in west of Scotland: case ascertainment study. BMJ 1997;315:510-4.
21. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Analysis of 3, 294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995;90:568-73.
22. Ramsoekh D, van Leerdam ME, Rauws EA, Tytgat GN. Outcome of pep-tic ulcer bleeding, nonsteroidal anti-inflammatory drug use, and Helico-bacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:859-64. 23. Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, et al. Changes in aetiology
and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during the last 15 years. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:177-82.
24. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14-22.
25. Chan FK, To KF, Wu JC, et al. Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long-term treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs: a randomised trial. Lancet 2002;359: 9-13.
26. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nons-teroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1999;340:1888-99. 27. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al. Misoprostol reduces serious
gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis re-ceiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1995; 123:241-9.
28. Czernichow P, Hochain P, Nousbaum JB, et al. Epidemiology and cour-se of acute upper gastro-intestinal haemorrhage in four French geograp-hical areas. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:175-81.
29. Jyotheeswaran S, Shah AN, Jin HO, et al. Prevalence of Helicobacter pylori in peptic ulcer patients in greater Rochester, NY: is empirical trip-le therapy justified? Am J Gastroenterol 1998;93:574-8.
30. García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S, de Abajo FJ. Association bet-ween aspirin and upper gastrointestinal complications: systematic revi-ew of epidemiologic studies. Br J Clin Pharmacol 2001;52:563-71. 31. Padussis JC, Pappas TN. Management of bleeding peptic ulcer. Pryor
AD, Pappas TN, Branch MS (editors). Gastrointestinal Bleeding. Springer Science Business Media, 2010: 39-64.
32. Arroyo MT, Forne M, de Argila CM, et al. The prevalence of peptic ulcer not related to Helicobacter pylori or non-steroidal anti-inflammatory drug use is negligible in southern Europe. Helicobacter 2004;9:249-54. 33. Nishikawa K, Sugiyama T, Kato M, et al. Non-Helicobacter pylori and non-NSAID peptic ulcer disease in the Japanese population. Eur J Gas-troenterol Hepatol 2000;12:635-40.
34. Graham DY, Hepps KS, Ramirez FC, et al. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease. Scand J Gas-troenterol 1993;28:939-42.
35. Lai KC, Hui WM, Wong WM, et al. Treatment of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer hemorrhage a long-term randomized, con-trolled study. Am J Gastroenterol 2000;95:2225-32.
36. Van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal blee-ding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22:209-24.
37. Targownik LE, Nabalamba A. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1993-2003. Clin Gas-troenterol Hepatol 2006;4:1459-66.
38. Barkun A, Sabbah S, Enns R, et al. The Canadian Registry on Nonvarice-al Upper GastrointestinNonvarice-al Bleeding and Endoscopy (RUGBE): Endosco-pic hemostasis and proton pump inhibition are associated with impro-ved outcomes in a real-life setting Am J Gastroenterol 2004;99:1238-46. 39. Atefl F, Kar›ncao¤lu M, Alada¤ M. Varis d›fl› kanamal› 524 olgunun
de-¤erlendirilmesi. Journal of Inonu University Medical 2008;15:14-8. 40. Karada¤ F. Üst gastrointestinal kanamal› hastalar›n genel
de¤erlendiril-mesi. Uzmanl›k tezi, ‹stanbul: Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Hekimli¤i Bölümü, 2008;45-50.
41. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Influencing the prac-tice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Steering Committee of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Hae-morrhage. Gut 1997;41:606-11.
42. Romagnuolo J, Barkun AN, Enns R, et al. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med 2007;167:265-70. 43. Jensen DM, Kovacs TO, Jutabha R, et al. Randomized trial of medical or
endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002;123:407-13.
44. Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, et al. Recurrent bleeding from pep-tic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002;56:1-6.
