• Sonuç bulunamadı

İskemik Önkol Yaralanmaları

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "İskemik Önkol Yaralanmaları"

Copied!
8
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

İSKEMİK Ö N K O L YARALANMALARI*

Sühan AYHAN, Serol ÎNCEOĞLU, Cemalettin ÇELEBİ, Kenan ATABAY

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonslrüktİf Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara

ÖZET

Sıklıkla üst ekstremite travmalarından sonra görülen ve

"iskemik Önkol y a r a la n m a s ı” olarak ta n ım la n a n patolojide, gelişen vasküler bozukluk ve bunu izleyen kas fibrosisi sonucunda; önkol ve elde fonksiyon ve şekil bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Yaralanma sonrasında erken dönemde doğru tanının konarak, gecikmeden uygun cerrahi girişimin yapılmasıyla bu durum un önüne geçmek mümkündür.

B u çalışmada, iskem ik önkol yaralanm ası olarak değerlendirilen 10 hasta su n u lm u ştu r. H astaların tümünde deri, deri altı ve kas dokusu defektleri vardır. Dört hastada sinir iletim kaybı sonucu gelişen, duysal ve motor fonksiyon kayıpları ve kas atrofisi, 3 hastada kas fibrosisi sonucu gelişen kontraktürler mevcuttur. Cerrahi tedavi olarak, 8 hastada nekrotih ve fibrotik dokulara debridman, 1 vakada dekompresyon, 4 hastada nöroliz, 3 hastada tenoliz, 1 hastada kas kaydırma ameliyatı ve defektlerin kapatılması amacıyla, 5 hastada deri greftleri, 5 hastada pediküllü flepler uygulanmıştır. Post-operatif dönemde, atel ve fizyoterapi uygulanan hastaların takip süreleri ortalama 10 aydır. Sekiz hastada fonksiyonel ve kozmetik olarak tatmin edici iyileşme saptanmıştır.

Son yıllarda azaldığı rapor edilen iskem ik önkol yaralanm .alarında, to plum un ve hekim lerin daha dikkatli olmaları ve gecikmeden erken cerrahi tedavinin yapılması önerilmektedir.

A n ahtar Kelimeler: Üst ekstremite yaralanması, iskemi, kontraktür, nöroliz, tenoliz, tendon transferi

GİRİŞ

Ü st e k stre m ite tra v m a la rın d a , tra v m a n ın h e m e n s o n ra sın d a v e /v e y a u y g u lan an tedavi sırasında, genişlem e yeten eğ in d en yoksun, kaim fasia kılıflarının o lu ştu rd u ğ u k o m p a rtm a n la rd a v o lü m ü n azalm ası (fasia d e fe k tle rin in aşırı g e rile re k kap atılm ası, e k stre m ite k ırık la rın ın

SUMMARY

Disfunction and disconfiguration o f the forearm and the hand after upper extremity trauma may be seen as a result of vascular insufficiency and consequent muscular fibrosis, and can be defined as "■ischemic forearm injury". İ t is possible to prevent this complication by early diagnosis and appropriate surgical intervention.

In this article, 10 patients, ınho inere diagnosed to have ischemic forearm injury, are presented. A li patients had varying degrees of damage in the skin, subcutaneous tissue and muscle. Sensorial and motor fu n c tio n loss and substantial muscular atrophy were fo u n d in 4 patients as a result o f nerve injury. Four patients had muscular fibrosis, and 3 o f them had substantial contracture.

Debridement o f the necrotic and the fibrotic iissues in 8 patients, decompression o f the compartment in 1 paiient, neurolysis in 4 patients, tenolysis in 3 patients, muscle-sliding procedure in 1 patient, free skin grafts in 5 patients and pedicled flaps in 5 patients inere performed as part o f the surgical treatment. In the postoperative period, the patients received physiotherapy and were follomed fo r an average o f 10 months. Satisfactory fu n c tio n a l and aesthetic results have been obtained in 8 o f the patients.

Although the ischemic forearm injuri.es are believed to be diminshed; the pkysicians stili must be careful in the diagnosis and appropriate treatment of such conditions.

Key Words: Upper extremity injury, ischemia, contracture, neurolysis, tenolysis, tendon transfer.

o n a n ı m s ır a s ın d a a ş ırı tra k s iy o n , vb.), k o m p a rtm a n içeriğ in in artm ası (sıkı alçı, vb.) gibi m e k a n iz m a la rla k o m p a rtm a n içi doku basıncı a rta r d). D oku b asın cın ın , d olaşım ın d u r m a s ın a yol a ç a c a k d e r e c e d e a rtm a sı so nucunda, deri, d eri altı dokusu, kas ve sinir d o k u ların d a iskem i m eydana gelir. Bu durum ,

* Bu çalışma, 1-4 Ekim 1994 tarihleri arasında Ankara'da düzenlenen XVI. Ulusal Türk Plastik Cerrahi Derneği kongresinde sunulmuştur.

Dergiye Geliş Tarihi: 31.05.1995

Düzeltme Sonrası Kabul Tarihi: 13.09.1995

(2)

ISKEMÎK ÖNKOL YARALANMALARI

ihm al edildiği veya g ö zd e n kaçırıldığı zam an, çoğu kez ilk trav m an ın şid d eti ve yaygınlığına bağlı olm aksızın, to tal veya parsiyel d o k u ve fonksiyon kayıplarına yol açar <2j3).

B u ç a lış m a n ın am ac ı, is k e m ik ö n k o l yaralanm alarının değerlendirilm esinin erk en ve d o ğ ru yapılm asının; tedavide uygun zam anlam a ve y ö n te m in se ç ilm e sin in ; ü s t e k s tre m ite fo n k siy o n ların ın k o ru n m a sın a ve iyileşm esine katkısını araştırm aktır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Ç a lışm a y a , 1 9 9 2 -1 9 9 4 y ılla rı a r a s ın d a başvuran 7rsi erkek, 3'ü kadın (E /K = 2 .3 /l), 10 h a sta dah il ed ilm iştir. Y aşlan 4-53 arasın d a d e ğ işe n h a s ta la rd a , o rta la m a yaş 1 9 .4 'tü r.

H a sta la r, o lu şa n p rim e r p ato lo ji s o n ra sın d a k o m p a rtm a n içi dok u basın cın ın arta rak deri, d eri altı, kas ve sin ir d o k u la rın d a iskem i; ve s o n ra sın d a e k s tre m ite d e iskem iye s e k o n d e r fo n k s iy o n ve şek il b o z u k lu k la rı m e y d a n a getirm esi nedeniyle, iskemik ön kol yaralanm ası

Tablo 1:

olarak d eğ e rlen d irilm iştir. A ltı h a sta d a sol, 4 h a s ta d a sağ ü s t e k s tr e m ite y a ra la n m a s ı s a p ta n m ış tır . H a s ta la r, tra v m a ety o lo jisi, y a r a la n m a d a n s o n r a k lin iğ im iz e b a ş v u ru zamanı, yum uşak doku defekti ve frak tü r varlığı, m o to r fonksiyon b o zu k lu ğ u ve duyu kayıpları göz ön ü n e alınarak değerlendirilm iştir.

BULGULAR

T ra v m a ety o lo jisi, 4 h a s ta d a m e rd a n e yaralanm ası, 3 h astad a trafik kazası, 2 hastad a dü şm e, 1 h a sta d a ise ia tro je n ik in tra a rte rie l a d re n a lin e n jek siy o n u idi. H a s ta la rd a n ü çü travm adan sonraki ilk 3 g ü n içinde kliniğim ize b a ş v u r u r k e n ; y e d is i, 14. g ü n d e n s o n r a b a şv u ra ra k tedavi p ro g ra m ın a alın m ıştı. Bu hastaların tüm ü n d e, boyutları 3x3 cm ile 6x15 cm arasın d a değişen doku defekti eri vardı. Altı h a sta d a sadece d eri ve d e ri altı d o k u su n d a (Olgu 2,6,7,8,9,10); 4 hastada da deri, deri altı ve kas d o k u su n d a defekt sap tan d ı (O lgu 1,3,4,5).

(Tablo 1).

Hasta No

Yaş Cins Etyoloji Patolojik Tanı Defekt

Boyutu

Kontraktür Nörolojik Defisit

Cerrahi Tedavi

1 17 E Düşme *Sol ön kolda doku defekti

*Radius ve ulna diafiz kırığı

*Median, ulnar ve radial sinir iletim kaybı

6x15 cm Var Var *Debridman

Tenoliz

*Median,ulnar ve radial nöroliz

*Pedikül!ü kasık flebi 2 13 E Düşme *Sağ ön kolda doku defekti

*Radius dîstal uç kırığı 5x10 cm Yok Yok ‘ Splitthickness deri grefti 3 12 K Trafik kazası *Sol ön kolda doku defekti

*Median ve ulnar sinir iletim kaybı

8x6 cm Var Var *Depridman

Tenoliz

*Median ve ulnar nöroliz

*FDP kas kaydırma

*Pediküllü kasık flebi 4 25 E Trafik kazası *Sağ ön kolda derin keşi

*Yumuşak doku zedelenmesi

*Alçıya bağlı kas-deri nekrozu

*Median ve ulnar sinir iletim kaybı

4x4 cm Var Var ‘ Debridman

*Median ve ulnar nöroliz+nörograf Tleksor kaslarda tenoliz

*Fleksor kaslarda tenoliz

*Radial bazlı random kutanöz rotasyon flebi

5 10 E Trafik kazası *Sağ suprakondiler humerus kınğı

Antekubital doku defekti

*Radia! ve ulnar sinir iletim kaybı

4x4 cm Yok Var ‘ Fasiotomi+dekompresyon .

‘ Superior ulnar kollateral arter (SUCA)bazlı fasiokutan transpozisyon flebi

6 49 E Merdane

yaralanması

*Sol ön kolda doku defekti 6x12 cm Yok Yok *Debridman

*Split-thickness deri grefti

7 7 E Merdane

yaralanması

*Sol ön kolda doku defekti 6x12 cm Yok Yok *Debridman

*Split-thickness deri grefti

8 4 E Merdane

yaralanması

*Sağ ön kolda doku defekti 8x5 cm Yok Yok *Debridman

*Spiit-thickness deri grefti

9 4 K Merdane

yaralanması

*Sol elde doku defekti 3x3 cm Yok Yok *Debridman

*Full-thickness deri grefti

10 53 K İntraarteriel

adrenalin enjeksiyonu

*Sol Ön koida doku defekti 7x8 cm Yok Yok ‘ Depridman

‘ Superior ulnar kollateral arter (SUCA) bazlı fasiokutan transpozisyon flebi

(3)

Tiirk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3

Şekil 1a: Sol önkolda gelişen kompartman sendromu sonrası uygulanan fasiotomiye bağlı yumuşak doku defekti, elde fleksor ve ekstensor kas gruplarında fibrosise bağlı kontraktür görülmektedir. (Olgu 1) b: Deoridman, tenoliz, nöroliz sonrası, defektin pedikülü kasık flebi ile rekonstrüksiyonu.

(O lgul) ...

(ekil 2a: Yaralanmadan 3 ay sonra, preoperatif dönemde, ulna 1/2 proksimalınde osteomyelıt, 1/2 distalinde kayıp görülmektedir. {Olgu 1) b:

’ostoperatif 2, ayda, debridman, pediküllü flep uygulanması ve uygun antibiyotik tedavisi sonrasında osteomyelit bulgularında gerileme izlenmektedir.

(O lgul)

Bir hastada, sağ radius ve ulna diafız kırığı (O lgu 1), b ir h astada sağ radius distal uç kırığı (O lgu 2), b ir h a sta d a ise sağ su p ra k o n d ile r lıum erus kırığı (O lgu 5) vardı. Üç hastada (Olgu 1,3,4), fle k so r g ru p k a sla rd a fib ro sise bağlı k o n tra k tü r gelişm işti ve tü m ü n d e , u ln ar sinir iletim kaybına bağlı olarak in tre n se k k aslarda a tro fi ve k o n tr a k tü r b u lu n u y o rd u . Bu üç h a sta d a (O lgu 1,3,4) ek olarak, m ed ian sinir iletim kaybı, 2 hastad a da (O lgu 1,5) radial sinir ile tim k a y b ın a b a ğ lı m o t o r fo n k s iy o n -bozuklukları sap tan d ı. İki h astad a (O lgu 3,4) m edian+ulnar, 1 h astad a (O lgu 5) radial+ulnar, 1 hastada da (O lgu 1) m edian+ulnar+radial sinir alanlarında duyu kaybı m evcuttu.

S in ir p a to lo jile ri o lan 4 h a sta d a (O lg u 1,3,4,5), etkilenen sinirlere eksternal ve in tern al nöroliz uygulanırken; 3 h astad a (O lgu 1,3,4), fleksor grup kaslara tenoliz yapıldı. H astalardan b irine (O lgu 3), fleksor digitorum p ro fu n d u s kas k ay d ırm a am eliyatı uygulandı. Beş h a s ta n ın doku defekti, debrid m an ı takiben deri grefti ile kapatılırken (O lgu 2,6;7,8,9), 2 hastaya pediküllü kasık flebi (O lgu 1,3), 2 hastaya su p erio r u ln ar k o lla te ra l a r te r (SU C A ) b az lı fa s io k u ta n transpozisyon flebi (O lgu 5,10), 1 hastaya da ra d ia l bazlı ra n d o m k u tan ö z ro tasy o n flebi

(O lgu 4) uygulandı. D okuz h asta p o s to p e ra tif erk en d ö n em d e fizik tedavi p ro g ram ın a alındı.

B ir h asta ise p o s t-o p e ra tif 2. h a fta d a n so n ra kontrollere gelm ediği için izlenem edi (O lgu 5).

Olgu Sunumu

A şağ ıd a , e ty o lo jik d a ğ ılım la rın a g ö re , olgulardan ö rn ek ler sunulm aktadır:

Olgu 1:

17 yaşındaki erk ek h asta, d ü şm e so n u cu oluşan sol ön kol radius ve u ln a diafiz kırıkları uzun kol alçısı ile tespit edilm iş ve kom p artm an s e n d r o m u g e liş m e s i ü z e r i n e f a s io to m i u y g u la n m ış o la n b ir h a s ta y d ı (Ş ekil la ).

T r a v m a d a n 3 ay s o n r a , k lin iğ im iz e d e v r a lın d ığ m d a ; u ln a 1 / 2 p r o k s im a lin d e osteom yelit, 1 /2 d istalin d e kayıp (Şekil 2a);

fleksor ve ek sten so r kas g ru p la rın d a fibrosise bağlı k ontraktür; nörolojik m uayene ve EMG ile sap tan a n , m edian, u ln a r ve rad ial tam iletim k ay b ı g e liş m iş ti, n e k r o tik d e r i, kas ve te n d o n la rın d e b rid m a n ın ı takiben, m ed ian ve u ln a r sinirlere eksternal ve internal, radial sinire ise sadece eksternal nöroliz uygulandı (Şekil 3).

D eri d efek ti, p e d ik ü llü sol k asık fle b i ile k ap a tıld ı (Şekil lb ). P o st-o p e ra tif 1. haftad a, flebin altın d an p ü rü la n akıntı tespit edildi. Bu b ö lg e d e n a lm a n k ü ltü rle rin d e K lebsiella ve

(4)

ÎSKEMİK ÖNKOL YARALANMALARI

Şekil 3: Peroperatif görünüm: Debridman ve tenoliz sonrası, median, ulnar ve radial nöroliz. {Oigu 1). Ok median siniri göstermektedir.

Şekil 4a: Yaralanmadan 3 ay sonra, sol önkol fleksor yüzde yumuşak doku defekti ve fleksor grup kaslarda fibrosise bağlı kontraktür izlenmektedir. (Olgu 3) b: Debridman, tenoliz, kas kaydırma, median ve ulnar nöroliz sonrasında, defektin pediküllü kasık flebi ile rekonstrüksiyonu. (Olgu 3)

Staphilococcus aureus ü retm esi üzerine, 4 hafta p a re n te ra l antibiyotik (C iprofloxacine) tedavisi u y g u lan d ı. E rk e n fizik ted av i d e b a şla n a n h a s ta d a a n tib iy o tik te d a v isin e y a n ıt alındı.

E nfeksiyon ta b lo su n d a d ü zelm e ve radyolojik o larak o steo m y elit b u lg u la rın d a g erile m e n in

y a n ısıra (Şekil 2b), p o s t- o p e r a tif 6 a y d a n itib a re n , u ln a r s in ird e d a h a b e lirg in o lm ak ü zere elin p a lm a r ve dorsal b ö lg elerin d e duyu fo n k s iy o n u n d a d ü z e lm e ve a b d u k to r dig iti m inim i kas fonksiyonunda geri d önüş saptandı.

El bileğinin stabilizasyonunu sağlam ak amacıyla b ile k a r tr o d e z i ve p a r m a k la rd a fle k siy o n u s a ğ la y a b ilm e k a m a c ıy la , s e r b e s t g ra c ilis transplantasyonu planlandı.

Olgu 3:

12 yaşında kız çocuğu, geirdiği trafik kazası s o n u c u n d a sol ö n k o ld a ezici y a ra la n m a nedeniyle oluşan dok u defek tin e yönelik 2 kez am eliyat edilm iş. Y a ra la n m a d a n 3 ay so n ra, kliniğim ize b aşv u rd u ğ u n d a, sol Ön kol fleksor yüzde, daha önce ü zerin e d eri grefti konm uş ve k o n tra k te olm uş;yaklaşık 8x6 cm b o y u tların d a d o k u defekti, flek so r g ru p k a sla rd a fibrosise b a ğ lı o la ra k el p a r m a k l a r ı n d a fle k s iy o n k o n tr a k tü r ü (Ş ekil 4a), m e d ia n ve u ln a r sin irlerd e fizik m u ayene ve EMG ile sap tan a n ta m i l e t i m k a y b ı o l d u ğ u g ö r ü l d ü . E ksplorasyonda, fleksor d ig ito ru m p ro fu n d u ş kasının canlılığını k o ru d u ğ u görülerek, b u kasa

"kas kaydırm a" am eliyatı ve m e d ia n ve u ln a r n ö ro liz p lan lan d ı. A m eliyatta, yüzeyel flex o r k a s la r ı d a i ç e r e c e k ş e k ild e d e b r id m a n y a p ıld ık ta n s o n ra , m . f le x o r d ig ito r u m p ro fu n d u ş o rig o su , u ln a m n 1 /2 p ro k sim a l segm enti boyunca, su b p erio steal olarak disseke edildi. P a rm a k la r n o tra l p o z isy o n d a olacak şekilde, kas o rigosu yaklaşık 8 cm ilerletilerek yeni p o zisy o n u n d a re s ü tü re edildi. M edian ve u ln ar sinirlere, d irsek ten bileğe kadar, vasküler b a ğ la n tıla r ı k o r u n a r a k e k s te r n a l n ö ro liz uygulandı. D eri defekti, pediküllü sol kasık flebi ile k a p a tıld ı (Şekil 4b). P o s t-o p e ra tif e rk e n d ö n em d e fizyoterapi başlan an ve dinam ik splint u y g u lan an h a sta d a , 3. h a fta d a k o n tra k tü rd e gerilem e, duyuda distal p a lm a r bölgeye k ad a r düzelm e ve fonksiyonel açıdan dinam ik fleksor splint yardım ıyla p arm a k lard a tam fleksiyon ve ek sta n siy o n g ö rü ld ü . P o s t- o p e ra tif 6. ayda yapılan EM G 'sinde m ed ian ve u ln a r sinirlerd e tam düzelm e sap tan d ı. P o st-o p e ra tif 9. ayda m o to r ve duysal el fonksiyonlarında tam a yakın iyileşme gözlendi (Şekil 5 a,b).

Olgu 5:

10 yaşında erkek çocuk, trafik kazası sonucu, sağ üst ek strem ited e ezici yaralanm a nedeniyle

(5)

Türk Flaş t Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3

Şekil 5a,b: Postoperatif 9. ayda, el fonksiyonlarında tama yakfn iyileşme görül

Şekil 6: Sağ üst ekstremitede ezici yaralanma sonucu, suprakondiler humerus kırığı ve antekubital doku defekti saptandı. (Olgu 5).

acil servise b a şv u rm u ştu (Şekil 6). Y apılan d e ğ e rlen d irm ed e ; sağ s u p ra k o n d ile r h u m e ru s kırığı, a n te k u b ita l b ö lg e d e y u m u şa k d o k u ezilm e yaralan m ası ve 4x4 cm b o y u tların d a,

mektedir. (Olgu 3}

d e ri ve d e ri altı d e fe k ti sa p ta n m ış ve ü s t ekstrem iteye atel uygulanm ıştı. Ancak, travm a so n ra sı 48. sa a tte ö n k o ld a şişm e gözlenm esi üzerine yinelenen m uayenesinde radial ve u lnar s in ir a la n la rın d a d u y sal ve m o to r d e fisit sap tan a n hastaya acil fasiotom i+ dekom presyon u y g u lan d ı (Şekil 7a). O lu ş a n d e ri defek ti, s u p e rio r u ln a r k o llatera l a r te r (SUCA) bazlı fasiokutan transpozisyon flebi ile kapatıldı (Şekil 7b). P ost-öper ati f 2. h aftad a öd em azaldı; u lnar sin ire ait d efisit b u lg u la rın d a iyileşm e oldu, an c ak ra d ia l sin ire a it gelişm e gözlenm edi.

K o n tro l m u ay en e lerin e gelm eyen h a sta n ın geç so n u çlan izlenem edi.

Olgu 8:

4 yaşında erk ek çocuk acil servise, sağ ön k o lu n u n ç a m a ş ır m a k in e s i m e r d a n e s in e sıkışm ası s o n u c u n d a g elişen ü s t ek stre m ite y a ra la n m a s ı n e d e n iy le b a ş v u r d u . Y a p ıla n

Şekil 7a: Yaralanmadan 48 saat sonra, önkolda ilerleyici Ödem, radial ve ulnar sinir alanlarında duyal ve motor defisit saptanması üzerine antekubital bölgede fasiotomi ve dekompresyon uygulandı. (Olgu 5). b: Defekt, superior ulnar kollateral arter (SUCA) bazlı fasiokutan transpozisyon flebi ile kapatıldıktan sonraki erken postoperatif görünüm. (Olgu 5).

(6)

IS KEMİK ÖNKOL YARALANMALARI

Şekil 8: Sağ önkol 1/3 proksimaîinde 8x5 cm boyutlarında merdane yaralanması. (Olgu 8).

m uayenesinde, sağ ö n kol 1 /3 proksim aîinde, m edial yüzde 8x5 cm b oyutlarında ekimoz alanı saptandı (Şekil 8). M o to r fonksiyon bozukluğu veya n ö ro lo jik d efısit izlenm edi. H astaya atel u y g u lan arak e k stre m ite im m obilize edildi ve yatırılarak takibe alındı. D em arkasyon hatları belird ik ten sonra, n ek ro tik alan d eb rid e edildi;

d efek t split-thickness d eri g re fti ile onarıldı.

P o st-o p e ra tif d ö n e m d e 6 h a fta süreyle fizik tedavi ve d in a m ik fle k so r s p lin t uy g u lan an h a s ta n ın p o s t- o p e r a tif ta k ib in d e , 6. ayda fonksiyonel açıdan tam , kozm etik açıdan kabul edilebilir iyileşme saptandı.

Olgu 10:

53 yaşındaki k a d ın hasta, a o rt ve m itral k ap a k d eğ iştirilm e si am eliyatı sırasın d a, sol ö n k o ld a in tra a r te r ie l a d re n a lin en jek siy o n u s o n u c u n d a d e r i ve d e r i a ltı n e k r o z u gelişm iş .Y aralanm adan 1 ay so n ra kliniğim ize başv u rd u ğ u n d a yapılan fizik m uayenesinde, sol üst ekstrem itede, antekubital bölgede yer alan, yaklaşık 7x8 cm b o y u tla rın d a deri, d e ri altı d o k u su n u iç e re n d e fe k t sap tan d ı. M o to r ve d uysal fo n k s iy o n la r n o rm a ld i. A m eliy atta, d e b r id m a n ı ta k ib e n ,d e fe k t, s u p e r io r u ln a r k o lla ta ra l a r t e r (SU C A ) b az lı fa s io k u ta n tran sp o zisy o n flebi ile o n arıld ı. P o st-o p era tif d ö n em d e 3 hafta süreyle fizik tedavi uygulandı.

P o st-o p era tif 6. ayda fonksiyonel açıdan tam, kozm etik a ç ıd a n kab u l ed ileb ilir iyileşm enin olduğu görüldü.

TARTIŞMA

K o m p a rtm a n s e n d ro ın u ; e k s tre m ite le rd e s ın ırlı h a c im e sa h ip b ir a n a to m ik b ö lm e

içindeki basıncın artarak, önce dolaşım ın, daha so n ra b u b ö lm ed ek i d o k u ların fo n k siy o n u n u n b o z u lm a sı ile k a ra k te riz e s e m p to m la r iç in k u llan ılan genel b ir tan ıd ır. E tyolojide en sık n e d e n olarak fra k tü rle r, ezici yum uşak d o k u yaralanm aları, arte riel yaralanm alar ve yanıklar gösterilm ek le birlik te, çeşitli b aşlık lar a ltın d a gruplanm ış 40 dolayında n e d e n tanım lanm ıştır ri). H e rh a n g i b ir n e d e n le o lu şa n ve tedavi edilm em iş k o m p a rtm a n s e n d ro m u n u n sekeli olarak ortaya çıkan geri dön ü şsü z klinik tablo ise V o lk m a n 'ın isk em ik k o n tr a k tü r ü o lara k bilinir Bu tabloda kas ve sinirlerin kısm en ya d a tam am en n e k ro z a u ğ ra m a sı, fıbröz doku invazyonu, ve ekstrem ite fonksiyonlarında kısmi ya d a tam kayıp söz k o n u s u d u r U). E tyolojik fa k tö rle rin in sayısı ve çeşitliliği, geç d ö n e m d e g ö rü len çok ağır fonksiyon kayıpları nedeniyle iskem ik k o n tra k tü rle rin , g erek tanı, g erekse tedavi zam anlam ası ve yöntem leri re k o n strü k tif c e rra h la r ta ra fın d a n iyi b ilin m e lid ir. 18 ay içinde, kliniğim izde karşılaştığım ız, h alen tedavi ve ta k ip le ri devam e d e n h a s ta la rın b aşv u ru sırasındaki klinik tabloları, güç ve u zu n tedavi süreçleri, yukarıdaki görüşü desteklem ektedir.

D ö rt h a s ta d a k a rş ıla ş tığ ım ız m e rd a n e yaralanm ası, m erd a n eli çam aşır m ak in elerin in hala kullanım da olm asına bağlı olarak, sıklıkla ço c u k la rı etkiley en , e k s tre m ite d e ezilm e ve soyulm a ile so n u çlan an b ir yaralanm a şeklidir A). H e p si o lay d an s o n ra ilk 48 saat için d e b aşv u ran ve trav m a ş id d e ti ve lokalizasyonu b i r b i r i n e b e n z e y e n b u h a s t a l a r d a a te l u y g u la m a sı ve e le v a s y o n u ta k ib e n , e rk e n d ö n e m d e n e k ro tik d e r in in d e b rid e e d ile re k defektin greftlenm esi; h em en ard ın d a n dinam ik splint ve fizik tedavi uygulanm ası çok iyi sonuç verm iş ve h a s ta la rın ta k ib in d e h e rh a n g i b ir fo n k siy o n kaybı g ö zlen m e m iştir. Ç oğu n lu k la ço c u k lu k ç a ğ ın d a o la n b u g ru p h a s ta la rın te d a v ile ri sıklıkla ö n e m s e n m e m e k te ve bu y a r a l a n m a l a r k o m p l ik e o l a b i l m e k e d i r . K liniğim izde, k o o p e ra sy o n ve devam lılığ ın sağlanm ası, tedavinin e rk e n ve uygun biçim de yapılab ilm esi için h a s ta la r y a tırıla ra k tedavi edilm ektedir.

Üst ekstrem ite frak tü r v e / veya ağır yum uşak doku travm ası olan 5 h astad a n sadece 1 tanesi a k u t d ö n e m d e b aşv u rm u ş (O lgu 5); ve bu h a s ta y a y a p ı l a n e r k e n f a s i o t o m i ve

(7)

Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3 dekom presyon, yalnız başına, kas ve sin irlerin

k a lıc ı h a s a r g ö rm e s in i ö n le m iş tir . G eç d ö n e m d e b a şv u ra n d iğ e r 4 h a sta d a ise, ilk tr a v m a y a ve d a h a s o n r a g e l i ş e n k o m p lik a s y o n la ra b a ğ lı o la ra k a ğ ır k lin ik ta b lo la r g ö zlen m iş ve d eğ işik y a k la şım la r u y g u lan m ıştır. E lde e d ile n d e n e y im le r, ü st e k s tr e m ite d e isk e m ik k o n t r a k t ü r g e liş e n hastaların , tedav isin d e zam anlam a ve y ö n tem açısın d an b ir k u ra la bağlı o lm an ın m ü m k ü n olam ayacağını d ü ş ü n d ü rm e k te d ir. K o n tra k tü r gelişmiş hastalarda ideal cerrahi girişim zam anı olarak 6 ay ile 1 yıl arası önerilm ekte; ancak s in ir l e r i n c id d i b i r ş e k ild e e tk ile n d iğ i d u ru m la rd a , b u s ü r e n in d a h a kısa o lm ası gerektiğinden söz edilm ektedir W. Uygulanacak c e rra h i g iriş im in z a m a n la m a s ı ile ilg ili görüşlerdeki belirsizlik nedeniyle, hastaların tek tek ele alın ıp , m ev cu t p a to lo jik d u ru m u n şid d ed ve p ro g n o z u n u n iyi saptanm ası; kas ve sinirler için dikkatli m uayene ve EMG tetkikinin yapılması ve cerrahi girişim öncesinde de splint ve fizik tedavi uygulam alarının dikkate alınması g e re k m e k te d ir. Bu se rid e , cid d i k o n tra k tü r gözlenen üç hastan ın h ep sin d e cerrahi girişim, y a ra la n m a d a n 3 ay s o n ra yapılm ış; b irin d e m ükem m el, d iğ e rin d e o rta d e re c e d e iyileşm e gözlenirken; so n u n cu su takip edilebildiği süre boyunca b elirg in b ir iyileşm e gösterm em iştir.

E ğ e r i n t r a o p e r a t i f b u l g u l a r d i k k a t li d e ğ e rle n d irilir, y e te rli m ik ta rd a d e b rid m a n yapılır; kom presyon bulguları g österen sinirlere e k s te r n a l ve g e r e k iy o r s a m ik ro c e r r a h i y ö n te m le rle in te n a l n ö ro liz u y g u la n ır ve -nihayet deri ve yum uşak dokuya ait defekt, h em ö r tü y ü s a ğ la y a c a k , h e m d e b ö lg e n i n k a n l a n m a s ın ı a r t ı r a c a k b i r f le p ile o narılabilirse, klasik o larak ö n e rile n d e n d ah a e r k e n z a m a n la rd a k i g iriş im le r p r o g n o z u iyileştirecektir. S tan d art sayılabilecek bu cerrahi g irişim le rin y anısıra, özellikle o rta ve ağ ır . dereced ek i h astala r için kom pleks yaklaşım lar gerekebilir. Bu seride, b ir olguda (O lgu 3), ek o la r a k u y g u la n a n m .f le k s o r d ig i to r u m p ro fu n d u s kas kaydırm a am eliyatı ile hastaya parm akların fleksiyon fonksiyonu 3 hafta içinde kazandırılm ış ve 9 aylık takip so n u n d a fleksiyon k u v v etin d e b ir azalm a g ö z le n m e m iştir. B ir num aralı olguda ise, fleksor kas kitlesi tam am en k a y b o ld u ğ u iç in g ra c ilis k as t r a n s f e r i

p la n la n m ıştır,G e n e l olarak, flek so r k o n ra k tü r varlığında, fleksor kas g ru p la rın d a kısm i kayıp olsa bile, y eterli m ik ta rd a sağlıklı kasdokusu varsa, kas kaydırm a işlem inin etkili olabileceği;

kas k itle s in in b ü y ü k Ö lçüde k a y b o ld u ğ u h astalarda ise serbest kas tran sferi veya te n d o n transferlerinin uygun olacağı düşünülm ektedir.

S o n u ç o l a r a k , a k u t k o m p a r t m a n s e n d r o m u n d a o l a n i s k e m i k ö n k o l yaralanm alarında;

1. H a sta n ın u ğ ra d ığ ı tra v m a n ın şekli ve şid d e ti ö ğ re n ilm eli; dikkatli k lin ik m uayene yapılm alıdır.

2. G eniş e k s tre m ite y a n ık la rın d a , ağ ır y um uşak d o k u e z ilm elerin d e, sirk ü le r alçıya se k o n d e r g elişen k o m p a rtm a n s e n d ro m u n d a erk en "rutin fasiotom i'1 yapılm alıdır.

3. T am k o m p a rtm a n s e n d ro m u oluşm ayan hastalar (m erdane yaralanm ası, yanıklar, arteriel tıkanm alar) m utlaka yatırılarak g ö z le n m eli, atel ve elevasyon uygulanm alıdır.

iskem ik k o n tra k tü r tablosu gelişmiş ise;

1. D e ri ve y u m u ş a k d o k u d e fe k tle ri, güvenilir ve kanlanm ayı artıracak biçim de erken d ö n em d e onarılm ak dır.

2. K a s f o n k s i y o n l a r ı ç o k iy i d e ğ e rle n d irilm e li ve fizik ted av iy e ra ğ m e n belirgin b ir düzelm e gösterm eyen hastalarda en geç 3 ay içinde ekplorasyon ve cerrahi girişim yapılm alıdır.

3. S in ir lez y o n la rı en e rk e n d ö n e m d e onarılm alı dır.

SONUÇ

T ravm a s o n ra sın d a veya tedavi sırasın d a k o m p a rtm a n içi b asın cın ı a rtıra ra k yum uşak d o k u la rd a iskem iye ve b u n a bağ lı d o k u ve fo n k s iy o n k a y ıp la r ın a yol a ç a b ile c e k ü s t e k s t r e m i t e y a r a l a n m a l a r ı n d a , is k e m ik k o m p l ik a s y o n la r d a n k o r u n m a k ; s o r u n u d ü şü n m e ve d o ru tanıyı e rk e n koyabilm e ile m ü m k ü n d ü r . K o m p a r t m a n s e n d r o m u g e liş tiğ in d e e r k e n f a s io to m i y a p ılm a s ı, e k stre m ite k u r ta r a n b ir ted av i y ö n te m id ir, i s k e m i k k o m p l i k a s y o n l a r ı y e r l e ş m i ş ek strem itelerde, tenoliz, nöroliz, kas kaydırm a, te n d o n transferi, serb est kas tran sp lan tasy o n u g ibi te d a v i m o d a lite le r i e r k e n d ö n e m d e uygulanm alıdır. H e r derecedeki iskem ik ö n kol y aralan m aları için y ap ılan ce rra h i g irişim ler

(8)

İSKEMÎK ÖNKOL YARALANMALARI

s o n r a s ı n d a , fiz ik te d a v i u y g u la n m a s ı, f o n k s i y o n e l iy ile ş m e y i o lu m lu y ö n d e etkilem ektedir.

Dr. Sühan A Y H A N

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve R ekom trüktif Cerrahi A. D.

06500 Beşevler / Ankara

KAYNAKLAR

1. Rowland, S.A. Fasciotomy: The Treatment of Com partm ent Syndrome., Ed: Green, D.P.;

O perative H a n d Surgery, 3 rd ed.,

Chuchill-Livingstone, New York. Vol. 1: 661, 1993.

2. Tsuge, K.; M anagem ent o f Established Volkmann's C ontracture., Ed: Green, D.P.;

O perativ e H and S urgery, 3 rd ed.

Chuchill-Livingstone, New York. Vol. 1: 593, 1993.

3. Zancolli, E.A.; Ischemic Contractures., Ed:

McCarthy, J.G.; Plastic Surgery, Saunders, Philadelphia, Vol.8: 5033, 1990

4. Şensöz, Ö., Mütaf, M., Koçer, U., Yıldız, A.C. The Management of Wringer Injuries, Eur. J. Plast.

Surg. 14: 168, 1991.

170

Referanslar

Benzer Belgeler

Akut pankreatitin komplikasyonlarından olan abdominal kompartman sendromu (AKS) intra-abdominal basıncı artırarak splanknik ve intestinal hipoperfüzyona yol açarak çoklu

günde tüp torakostomiye bağlı olarak aynı tarafta ortaya çıkan Horner sendromu olgusu sunuldu ve tartışıldı..

GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Kalp Damar Cerrahi Kliniði, ÝSTANBUL *GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði, ÝSTANBUL **GATA Haydarpaþa

1- İSKELET (ÇİZGİLİ) KASI: Hücrelerde bantlaşma görüldüğünden çizgili kas adını almaktadır.. Kas telleri az çok

(fiber). Buna kas teli veya kas iplikçiği de denmektedir. Birçok kas lifi bir araya gelerek taze kas dokusunda çıplak gözle görülebilen küçük lif demetlerini oluşturur.

Kasılabilen proteinleri aktin ve miyozin olup, iskelet kasındaki gibi bir yerleşim düzeni gösterir. Miyofibriller arasında bol

B- KALP KASI : Güçlü, istemsiz, hızlı, sürekli kasılma yapan özelleşmiş enine çizgililik gösteren kas

Doku tanıma uygulamaları ana başlığının altında; kullanılan doku veritabanları, topolojide uygulanan spiral şeklinin belirlenmesi, sınıflandırıcı seçimi,