Doç. Dr. Fatma Nişancı KILINÇ Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü 1

Diyabetlilerde Diyet Tedavisinin Ana Prensipleri:

Günlük Enerji Gereksinmesinin Hesaplanması, Diyet Örüntüsünün

Belirlenmesi, Egzersiz Öncesi ve Sonrası Besin Alımının Planlanması

Doç. Dr. Fatma Nişancı KILINÇ Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi

Beslenme ve Diyetetik Bölümü ¹

DİYABET

YAŞAM BOYU SÜREN

GELİŞMİŞ VE GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERİN BAŞLICA ÖLÜM

SEBEPLERİNDEN BİRİ

TEDAVİ GİDERLERİ YÜKSEK OLAN

ÖNEMLİ BİR SAĞLIK SORUNUDUR

İYİ BİR TEDAVİ GEREKTİRİR

DİYABET ETKİN BİR TEDAVİ İLE

İYİ BİR METABOLİK

KONTROL İLAÇ/İNSÜLİN TIBBİ BESLENME

TEDAVİSİ

DİYABET EĞİTİMİ FİZİKSEL AKTİVİTE

3

Metabolik Kontrolü İyi Olmayan Diyabet

Kardiyovasküler Hastalık

Nefropati

Serebrovasküler Hastalıklar Nöröpati

Diyabetik Ayak

DİYABET İYİ BİR METABOLİK KONTROL

KOMPLİKASYONLAR

YAŞAM KALİTESİ

YAŞAM SÜRESİ

5

Diyabetin Metabolik Kontrol Hedefleri

CDA 2013 ADA 2017 Türkiye Diyabet Vakfı 2017

Glisemik kontrol HbA1c

Öğün öncesi plazma glukoz Öğün sonrası plazma glukoz (2 saat sonrası için)

Kan basıncı

≤%7

4-7 mmol/L

5-10 mmol/L

<130/80 mm Hg

<%7

80-130 mg/dl

<180 mg/dl

<140/180 mm Hg

< %7

80-130 mg/dL

<180 mg/dL

≤ 130/80 mm Hg Lipidler

LDL kolesterol Trigliserid

≤2 mmol/L -

<100 mg/dl

< 150 mg/dL

<100 mg/dl

<150 mg/dl

Tedavide Glisemik Hedefler



Hipoglisemi ve glisemik dalgalanmalar özellikle kardiyovasküler hastalık riski yüksek hastalarda mortaliteyi artırabilir.



Bu nedenle hipoglisemi ve glisemik dalgalanmalardan kaçınmak ana hedef olmalıdır.

7

Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2016

 sSA

SAĞLIKLI BESLENME

FARMAKOTERAPİ

DÜZENLİ FİZİKSEL AKTİVİTE

DİYABET YÖNETİMİNİN

TEMEL BİLEŞENLERİ

Yaşam Tarzı Değişikliği



Tüm dönemlerde vazgeçilmez tedavi bileşenidir. Yerini tutacak hiçbir ilaç bulunmamaktadır.



Yalnız kan glukozu üzerine değil, tüm risk faktörleri üzerine de olumlu etki gösterir.



Yaşam tarzı değişikliğinin iki bileşeni olan beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite düzeyi için öneriler,

hastanın özelliklerine göre bireysel olarak belirlenmelidir.



Yaşam tarzında gerekli değişimler ve öneriler hastanın her vizitte tekrarlanmalıdır



Yaşam tarzı değişikliği ile 6 ayda % 5-10 ağırlık kaybı sağlanmalıdır

9

TİP 2 DİYABET TEDAVİSİNDE OBEZİTE YÖNETİMİ



Tip 2 diyabetli fazla kilolu ve obez hastalarda, ılımlı ve sürekli kilo kaybının, glisemik kontrolü geliştirdiği ve glikoz düşürücü ilaçlara olan ihtiyacı azalttığı gösterilmiştir.



Fazla kilolu olan hastalarda hem Tip 2 DM’in hem de insülin direncinin diyet yönetiminin temeli ağırlık kaybıdır.



Obezlerde vücut ağırlığının %7 ila 10’unun kaybı ile genellikle

kardiyometabolik riskde belirgin düzelmeler görülür.

TBT Diyabet yönetiminin temel bileşenidir

TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ

DİYABET YÖNETİMİ

11

Kanıt düzeylerinın sınıflandırılması ve tanımı

Kanıt Düzeyi Tanımlama

A Yeterince güçlü, iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ) açık ve destekleyici kanıtları (çok merkezli çalışmalar ve metaanalizler)

B İyi dizayn edilmiş kohort çalışmalar, kohort çalışmaların metaanalizi veya vaka kontrol çalışmalarının kanıtları

C Kontrol grubu olmayan veya zayıf olan çalışmaların

destekleyici kanıtları

TİP 2 DİYABET TEDAVİSİNDE OBEZİTE YÖNETİMİ İÇİN ÖNERİLER

Kanıt düzeyi

Her hastanın BKİ hesaplanmalı ve kaydedilmelidir. B

Tip 2 diyabetli kilolu ve obez hastalar için %5 kilo vermeyi hedefleyen diyet, fiziksel aktivite ve davranış terapisi uygulanmalıdır.

A

Görüşmeler yoğun olmalı (6 ayda 16 seans) ve 500-750 kcal / gün enerji kısıtlanmış diyet, fiziksel aktivite ve davranış değişikliğine odaklanılmalıdır.

A

Diyetler aynı enerji kısıtlamasını sağlayan, ancak protein, karbonhidrat ve yağ içeriğindeki farklılıkları, hedeflenen kilo kaybına ulaşmada eşit derecede

etkilidir. Diyetler bireyselleştirilmelidir.

A

ADA, 2017



Diyabetli birçok birey için, tedavi planının en zor kısmı, beslenme programı ve takibidir. Diyabetli bireyler için tek boyutta bir yeme düzeni yoktur.



Beslenme tedavisi, genel diyabet yönetiminde önemli bir role sahiptir. Bireyselleştirilmiş beslenme program hasta ile birlikte geliştirilmeli.



Diyabetli tüm bireyler, tercihen diyabete özgü bilgi ve deneyime

sahip bir diyetisyenden sağlanan bireysel tıbbi beslenme tedavisi

almalıdır. Diyetisyen tarafından hazırlanan TBT, HbA1c'nin tip 1

diyabetli bireylerde %0.3-1, tip 2 diyabetli bireylerde % 0.5-2 düşüş

Beslenme Tedavisinin Temel Bileşeni

Davranış Değişikliği Kavrama

Eğitim

TBT, günlük yaşam koşullarına uygun, uygulanabilir, beslenme önerilerinin

verilmesi ve uygulamaların düzenli olarak belirli aralıklarla takip edilmesidir. ¹⁵

TBT’de Amaç;

GLİSEMİK KONTROLÜ SAĞLAMAK

AKUT VE KRONİK

KOMPLİKASYONLARI ÖNLEMEK

YAŞAM KALİTESİNİ ARTIRMAK

TBT'de amaç

İdeal kilonun sağlanması ve

korunması Lipit

seviyelerinin normalleşmesi

Kan glikoz seviyesinin kontrolü

17

LDL - kolesterol <100 mg/dl Trigliserid <150 mg/dl

KB <140/90 mmHg BKİ<25 kg/m2

HbA1c % <7

İdrarda albumin <30 mg/g kreatinin

Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi, 2017

TBT’de Amaç;

Sağlığı ve metabolik durumu iyileştirmek için uygun porsiyon boyutlarında besin değeri yüksek besinlerin çeşitliliğini vurgulayarak sağlıklı beslenme planının teşvik edilmesi ve desteklenmesi

Bireyselleştirilmiş glisemi, kan basıncı ve lipit hedeflerine ulaşmak

Bireysel ve kültürel tercihleri, sağlık okur-yazarlığı, sağlıklı besin seçimine ulaşabilirliği ve davranış değişikliğini sağlama

Bilimsel kanıtlar ile besin seçimini sınırlarken besin seçimi konusunda olumlu mesajlar vererek yeme zevkini sürdürmek

TBT Değerlendirme Kriterleri

KRİTER ZAMANLAMA

Öğün zamanına uyumun kontrolü Her kontrole gelişte

Evde glukoz izlemi ve besin tüketimi kayıtlarının birlikte değerlendirilmesi

Her kontrole gelişte

Davranış değişikliğinin kontrolü Her kontrole gelişte

Egzersize uyumun kontrolü Her kontrole gelişte

Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı ölçümü Vücut ağırlığı her kontrolde, boy uzunluğu yılda bir

APG ve PPG 3 günlük besin tüketimi ile birlikte Her kontrole gelişte

HbA1c 3-6 ayda bir

Açlık lipid profili (LDL-kol. ve HDL-kol., TG)

1. haftada, eğer yüksek ise 3-6 ay sonra; daha sonra yılda bir

19

BESLENME TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ İÇİN ÖNERİLER

düzeyi Tedavinin etkili bir bileşeni olarak tip 1 ve tip 2 diyabetli tüm bireylere beslenme tedavisi

önerilir.

A

Diyabetli bireyler tedavi hedeflerine ulaşımı sağlayacak bireyselleştirilmiş beslenme tedavisini diyetisyenden almalıdır

A

Yoğun insülin tedavisi alan diyabetli bireylerde karbonhidrat sayımı öğün planlama yaklaşımını içeren eğitim programı glisemik kontrolü iyileştirebilir

A

Karışım insülin tedavisi alan diyabetli bireylerde zamanı ve miktarı belirlenmiş karbonhidrat alımı glisemik kontrolün iyileşmesini, hipoglisemi riskinin azalmasını sağlayabilir

B

Porsiyon kontrolünü, sağlıklı besin seçimini sağlayacak basit öğün planlaması yaklaşımları yaşlı diyabetli bireylerde ve okuma yazma alışkanlığı olmayan diyabetli bireylerde kullanılabilir

C

Diyabetli bireyler tanı konduğunda ve daha sonra da gerek duyulduğunda diyabet eğitimi almalıdır

B

TBT

MAKRO BESİN ÖGELERİ

21

Güncel ADA Beslenme Kılavuzu

CHO Protein Toplam

yağ PUFA MUFA

Besin öğelerinden gelecek enerji yüzdeleri için spesifik hedefler içermemektedir

CHO

Protein Yağ

Makro besin öğelerinden ziyade besin seçiminin önemi

vurgulanmakta

23

Diabetes Care, 40; (Supp1) 2017

Diyabet Tedavisinde Makrobesin Öğeleri

Makrobesin Öğeleri Önerileri Kanıt

Düzeyi

Diyabetli bireylerde tedavi hedeflerine, bireysel tercihlere, mevcut beslenme alışkanlıklarına dayalı olarak makro besin ögelerinin dağılımı bireyselleştirilmelidir.

E

Bireysel tercihler ve metabolik hedefler öncelikli olmalı…. E

Prediyabet ve Tip 2 diyabet yönetiminde yeme modellerinin çeşitliliği, Akdeniz Diyeti, DASH Diyeti ve bitki temelli beslenme uygundur.

B

Karbonhidratlar

KARBONHİDRATLAR (Organizmanın Temel

Enerji Kaynağı)

Postprandiyal hiperglisemiye İnsülin sekresyonunu

artırır

25

Düşük KARBONHİDRATLI DİYETLER

Karbonhidratlar için Öneriler Kanıt

Düzeyi

Düşük karbonhidratlı, düşük yağlı, enerjisi kısıtlanmış diyetler veya Akdeniz

diyeti kısa dönemde ağırlık kaybı sağlanmasında etkili olabilir. A

Düşük Karbonhidratlı, düşük yağlı, enerjisi kısıtlanmış diyetler ile lipid profili, böbrek fonksiyonları ve protein alımı (özellikle nefropatili bireylerde)

izlenmeli, hipoglisemi riski değerlendirilmelidir

E

Karbonhidratlar

Diyabet tedavisinde, günlük KH alımını 130 g’ın altında tutan düşük KH’lı diyetler önerilmez.

Sadece TBT alan veya TBT ile birlikte oral antidiyabetik veya insülin kullanan bireylerde KH alımı öğün ve ara

öğünlere bireye özgü olmalı

Çok düşük KH’li diyetler vitamin, mineral, posa ve enerji kaynağı olan çok fazla sayıda besinin tüketimini

sınırlandırdığı için önerilmez.

Öğün zamanı insülin dozunu kendisi ayarlayan veya insülin pompası kullanan tip 1 ve tip 2 diyabetliler, insülin doz

ayarını KH alımına (K/İ) göre yapmalıdır.

Öğün planlama yöntemi olarak KH sayımı uygulayan bireylere, enerji alımındaki artışın ağırlık artışına neden olacağı, KH dışında protein ve yağ tüketiminin de tedavide

verilen miktarları aşmaması gerektiği vurgulanmalıdır.

27

Yüksek karbonhidrat alımı

Diyabette diyet yağının kısıtlanması yüksek KH alımına neden olmakta; dislipidemi ile ilişkilendirilmektedir.

Yüksek KH alımı lipoprotein lipaz / hepatik lipaz aktivitesini inhibe etmekten ziyade, VLDL partiküllerinii artmış hepatik sentezini

stimüle ederek serum TG yükseltmektedir.

Artmış TG hem insülin salınımını stimüle ederek hem de insülinin etkisine müdahale ederek insülin direncini şiddetlendirebilmektedir.

Yüksek KH alımı, insülin bağlama kapasitesini azaltmakta, insülin ve glukoz yanıtında artış yapmaktadır

Vücut ağırlığının artışına neden olmaktadır (pozitif enerji dengesi ile)

Özellikle abdominal adipozitenin artması ile adipoz dokudan salınan sitokinler (IL-6, TNF-alfa, Rezistin vb) insülin direncine

neden olmaktadır

Düşük CHO Yüksek protein

N:22944

10 yıl takip Total Mortalitede

Eur J Clin Nutr 2007; 61: 575-581 ²⁹

322 hafif şişman yetişkin

Düşük yağ

Düşük CHO

Akdeniz diyeti

24 ay izlem

Düşük CHO ve Akdeniz Diyeti

gruplarında ağırlık kaybı daha fazla Düşük CHO’lı grupta lipit profilinde düzelme daha fazla

Akdeniz Diyeti alan grupta

Açlık kan glukozunda anlamlı azalma Posa tüketimi anlamlı yüksek

• Çalışmada; Total kurubaklagil tüketimi ile Tip 2 diyabet arasındaki ilişki araştırılmış

• Tip 2 diyabeti olmayan 3349 katılımcı PREDIMED kapsamında çalışmaya dahil edilmiş

• 4 yıl boyunca takip edilmiş

Çalışmanın sonucunda; Akdeniz diyeti kapsamında, özellikle mercimeklerin sıklıkla kurubaklagillerin tüketilmesi, yüksek kardiyovasküler risk altındaki yaşlı erişkinlerde tip 2 diyabet önleme konusunda fayda sağlayabileceği belirtilmiş

31

KARBONHİDRATLAR İÇİN ÖNERİLER Kanıt düzeyi Tüketilen KH miktarı ve insülin dozu öğünden sonra kan glukoz düzeylerini etkileyen en önemli faktörlerdir ve öğün planının

geliştirilmesinde göz önüne alınmalıdır.

A Sukroz içeren besinler, öğün planı içinde KH miktarı denk bir besinin yerine kullanılmasının kan glukoz düzeylerine etkisi

benzer olabilir, ancak besin öğesi yoğunluğu yüksek bir besin yerine tüketilmesi sınırlandırılmalıdır.

A

Karbonhidrat sayımı veya deneyime dayalı hesaplama yolu ile KH alımının izlenmesi, glisemik kontrolün sağlanmasında temel stratejidir.

B Yağ, şeker veya sodyum eklenmiş KH içeren besinler yerine sebzeler, meyveler, tam taneli tahıllar, kurubaklagiller ve düşük yağlı süt ürünlerinden KH alımı önerilmelidir.

B Meyvelerde doğal olarak bulunan fruktoz eşdeğer kaloride sukroz veya nişasta tüketimine kıyasla daha iyi glisemik kontrol

sağlayabilmektedir.

B Diyabetli bireyler vücut ağırlığının artma, kardiyometabolik risk profilinin kötüleşme riskini azaltmak için şeker (sukroz veya yüksek fruktozlu mısır şurubu gibi kalori içeren tatlandırıcılar) ile tatlandırılmış içeceklerin tüketiminden sakınmalı veya miktarını sınırlandırmalıdır.

B

Diyabetli bireyler için ideal olan karbonhidrat tüketim miktarına yönelik kanıtlar yetersizdir. Diyabetli bireyle işbirliği içinde hedefler geliştirilmelidir.

C Yüksek glisemik yüklü besinlerle düşük glisemik yüklü besinleri yer değiştirmek glisemik kontrolü iyileştirebilir. C Diyabetli bireylerin diyabetli olmayan popülasyona önerildiği gibi posa (14 g/1000 kkal, yetişkin kadın için 25 g/gün, yetişkin erkek için 38 g/gün) ve tam taneli tahıl tüketimini (tahıl tüketiminin yarısı tam taneli tahıldan karşılanmalı) sağlamalıdır.

C

Meyvelerde doğal olarak bulunan fruktoz tüketimi günlük enerjinin %12’sini aşmadığı sürece trigliserid düzeyleri üzerine olumsuz bir etkisi yoktur.

C Prediyabet ve Tip 2 diyabet yönetiminde yeme modellerinin çeşitliliği, Akdeniz Diyeti, DASH Diyeti ve bitki temelli beslenme B

Karbonhidrat (DRI önerisi)

Çocuk ve yetişkinlerde: 130 g/gün Gebelikte: 175 g/gün

Laktasyonda: 210 g/gün

Toplam enerjinin karbonhidrattan gelen oranı %45-65

Karbonhidrat (ADA önerisi)

Enerjinin %45-60’ını kompleks, rafine olmamış karbonhidratların oluşturması önerilmektedir

Sukroz (USDA Önerisi)

2000 kalorilik standart bir diyete 40 gr (toplam enerjinin %8’i) ekstra şeker eklenebileceğini önermektedir

Fruktoz (meta analiz)

DRI önerisi yok Fruktoz tüketimi;

 0-50 g/gün orta düzeyde tüketim,

 50-100 g/gün yüksek tüketim

 >100-150g/gün çok yüksek tüketim olarak sınıflandırılmıştır

33

Randomize kontrollü yapılan çalışmada Tip 2 diyabetli bireylerde glisemik indeksin, vücut yağı, inflamasyon ve metabolik yanıtlara etkisi

değerlendirilmiş

Tip 2 diyabetli 20 hasta, 10 hastaya Düşük

 Vücut yağ oranının düşük glisemik indeks diyeti verilen grupta azaldığı

 Yüksek glisemik indeks içeren diyet alan grupta TNF-α, fruktozamin konsantrasyonunun ve

mRNA ekspresyonunun arttığı

DİYET POSASI

Çeşitli besin kaynaklarından günlük yaklaşık 30 gr diyet

posası tüketimi, genel halk sağlığının korunması ve diyabet yönetimi için önerilmektedir. Yüksek posa ya da tam tahıl alımı azalan mortalite riski ile ilişkilendirilmektedir.

Özellikle çözünür posanın (meyveler, yulaf, arpa ve baklagiller) diyabette hem glikoz hem de lipit

düzeylerini kontrol etmekte yararlı olabileceğine yönelik kanıtlar bulunmaktadır.

Gözlemsel çalışmalardan elde edilen verilerde posa ve posadan zengin tam tahıllı besinlerin fazla alımının, azalmış obezite ve diyabet riski ile ilişkili olduğu belirtilmiştir.

Nutr Metab Cardiovasc Dis, 21 Suppl 2, B32-48 2011 PLoS One, 7 (8), e43127. 2012

Nutr J, 12, 159. 2013 35

DİYET POSASI

 Hemşire Sağlığı Çalışması’ında posa içeren tam tahıl ve diğer bileşenlerinin tüketimi (tahıl lifi, kepek ve rüşeym) tip II DM’li kadınlarda tüm nedenlere ve kardiyovasküler hastalıklara bağlı mortalitede azalmaya neden olmuştur.

 KVH risk faktörleri üzerinde posanın etkisini inceleyen çalışmalar genel olarak değerlendirildiğinde çelişkili sonuçlar görülmektedir ancak, özellikle doğal besin kaynaklarından sağlanan toplam posa alımı, serum kolesterol düzeyleri ve kan basıncı gibi kardiyovasküler risk faktörleri üzerinde olumlu etkilere sahiptir.

Tip II DM Erkeklerde

8 hafta 2 x 10 gr / gün

Psyllium

Serum lipitlerinde

anlamlı düzelme Glukoz düzeylerinde

Am. J Clin Nutr. 1999; 70: 466-473 37

Posa Alımı Önerisi

Veya

20 yaş üstü sağlıklı yetişkinler için 25-35 g/gün

<50 yaş E: 38g/gün, K: 25g/gün

>50 yaş E: 30g/gün, K: 21 g/gün

39

DİYET PROTEİNİ

Diyet Proteini

Genel olarak sağlıklı yetişkinler için önerilen protein alımı, hem insülin direnci durumundakiler hem de

diyabetikler için uygundur.

Eğer Böbrek yetmezliği gelişirse protein kısıtlaması gerekebilir, ancak böbrek yetmezliği gelişmesini önlemek

için protein kısıtlaması açıkça belirtilmemektedir.

Buna karşın, aşırı protein alımı böbrek yetmezliği gelişimini hızlandırabilir.

Proteinlerin enerjinin %20’sinden fazla olduğu diyetlerin uzun dönem etkileri henüz net olmadığından, ADA,

diyabetli bireyler için yüksek proteinli diyetler önermemektedir.

Böbrek hastalığı olan hastalarda 0.8 gr/kg/gün

‘den fazla protein alımına karşı uyarmaktadır.

Ağırlık kaybı ve insülin salınımının kontrolü için yüksek proteinli (enerjinin %25’i) diyetleri savunan popüler

Diyabetli bireyler ne kadar protein almalı??

Enerji kısıtlaması olanlarda ise bu alım düzeyinin devamlılığının sağlanması gerektiğini belirtiyor.

Çoğu birey için standart bir protein

alım miktarı yok…

ADA ve CDA diyabetli bireylere protein alımının toplam enerjinin

%15-20’si (1-1,5 gr/kg/gün)

Nutrition Therapy. Can J Diabetes 37, 45-S55. (2013)

RDA ve ADA önerileri:

0,8 g/kg/gün

Eğer KBY’nin ilk evresiyse

0,8-1,0 g/kg/gün

KBY VAR İSE…

 Çalışmada yüksek protein alımının diyabetli bireylerde son dönem böbrek

hastalık insidansı üzerine etkisi araştırılmış

 Enerjinin proteinden gelen kısmının %1 artması, diyabetli bireylerde son dönem

böbrek hastalık insidansını önemli düzeyde artırmıştır⁴³



Tip 2 diyabetli bireylerde proteinlerin sindirimi kan glukoz konsantrasyonunu artırmaksızın insülin yanıtını artırabilir.

Bu nedenle proteinler, akut hipoglisemide veya gece

hipoglisemilerinin tedavisinde kullanılmamalıdır.

 Kilo kaybı sağlamak için yüksek proteinli diyetler önerilmez. Enerjinin

%20’sinden fazla protein alımının diyabet tedavisi ve komplikasyonları üzerine etkisi bilinmemektedir.

 Bu tip diyetler kısa dönemde kilo kaybı sağlayabilir ve glisemiyi iyileştirebilir.

Ancak

 Bu faydaların uzun dönemde de devam ettiği saptanmamıştır.

 Ayrıca protein alımındaki artış, doymuş yağ alımını da artırmaktadır.

45

DİYET YAĞI

TOPLAM YAĞ ALIMI

Günümüzde hâlen kronik hastalıkların oluşumu ya da önlenmesi için yağlardan gelen toplam enerji alımını belirlemeye yönelik çalışmalar yetersizdir, bu nedenle toplam yağ alımı için tavsiye edilen günlük alım miktarı net değildir.

Öneri: toplam enerjinin % 20-35’ i

Genel olarak ise toplam yağ alımı enerjiden gelen oranının %30’un altında olması hedeflenir.

Nutrition Therapy. Can J Diabetes 37, 45-S55 2013

Toplam yağ alımı için belirlenen bu dağılım aralığı koroner kalp hastalığına yönelik risk faktörleri göz önüne alınarak belirlenmiş;

Yüksek yağ alımının da obezitenin

komplikasyonlarından olan koroner kalp

hastalığında artışa neden olduğu

belirtilmiştir.

Düşük yağ ve yüksek

karbonhidrat alımının artan obezite riski ile ilişki içerisinde olduğu

vurgulanırken,

DOYMUŞ YAĞ ALIMI NE KADAR OLMALI??

DM’de koroner arter hastalığı riskinin normal bireylere göre 2-3 kat daha fazla olması nedeni ile doymuş yağ alımı sınırlandırılmalı ve dislipidemi varsa bu oran günlük alınan enerjinin

<%7 oranı şeklinde olmalıdır.

Genel olarak yapılan önerilerde ise günlük alınan enerjinin doymuş

yağlardan gelen oranın %10’u aşmaması gerektiği belirtilmektedir.

Diabetes Care, 36 (11), 3821-3842 2017.

Nutrition Therapy. Can J Diabetes 37, 45-S55 2013 Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat & Fatty Acids (2008).

Geneva: FAO/WHO Expert Consultation

Tekli doymamış yağ asitlerinin günlük alınması gereken düzeyi hakkında ise kesin bir yargı olmamakla birlikte bazı kuruluşların önerileri şu şekilde yer almaktadır.

Amerikan Kalp Birliği’ne (AHA) göre toplam alınan enerjinin <%20’si,

Kanada Beslenme ve Diyetetik Derneği’ne göre toplam alınan enerjinin < %25’i,

WHO/FAO göre toplam alınan enerjinin %15-20’si, British Diyabet Birliğine göre toplam alınan enerjinin

%10-15’i,

Kanada Diyabet Derneği’ne göre ise toplam alınan enerjinin < %20’si şeklinde olmalıdır.

GÜNLÜK PUFA ALIMI NE KADAR OLMALI??

Çoklu doymamış yağ asitlerinin günlük alınması gereken miktarı WHO/FAO

önerilerine göre toplam alınan

enerjinin %6-11 ‘i şeklinde olmalıdır.

CDA önerilerinde ise toplam alınan enerjinin %10’ununu geçmemesi

gerektiği şeklindedir.

Nutrition Therapy. Can J Diabetes 37, 45-S55 2013

Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on Total Fat & Fatty Acids (2008). Geneva: FAO/WHO Expert Consultation

TÖBR 2015’e göre…

Trans Yağ Asitleri ve Doymuş Yağ Asitleri

 Yapılan çalışmalar sonuçlarına göre genellikle yüksek düzeyde trans yağ asidi alımının insülin direnci ve tip 2 DM riskini artırdığı belirlenmiştir.

 LDL-kolesterol düzeyini artırıcı ve HDL-kolesterol

düzeyini azaltıcı etkisi nedeni ile “trans yağ” alımı çok azaltılmalıdır (günlük enerji alımının <%1’i).

 Diyabet varlığı KVH varlığı ile eş değerde alındığından

kolesterol alımı günde 200 mg’ın altında olmalıdır.

Tekli Doymamış Yağlar (MUFA)

10 gün ile 6 hafta arası kısa süre ile yapılan randomize kontrollü çalışmaların incelendiği meta analiz

sonucunda 306 tip II DM’li hastada MUFA'dan zengin

diyetler ile düşük yağlı, yüksek karbonhidratlı diyetler karşılaştırılmış ve MUFA'dan zengin diyetlerin

trigliserit düzeylerinde önemli derecede azalmaya

neden olduğu görülmüştür.

Çoklu Doymamış Yağ Asitleri (PUFA)

 ÇDYA den EPA ve DHA nın insülin direncini azalttığı gösterilmiştir.

 Özellikle EPA ve DHA insülin bağlanmasını ve insülin duyarlılığının arttırarak hücrelerin glukoz kullanımını artırmaktadır.

 Diğer taraftan hayvan çalışmalarında doymuş yağların karaciğer ve çizgili kaslarda insülin direncinin arttığı gösterilmiştir.

Maturias,2013,74:303-308

55

Çalışmada Tip 2 diyabetli bireylerde, diyetteki farklı oranlardaki yağ ve karbonhidratların, farklı kılavuzlar tarafından önerilen oranların

 Yağ oranının %25’lerden %35’lere çıkması, LDL, TG, HbA1c ve CRP düzeylerinde önemli derecede artışlar

ile ilişkilendirilmiş

 Karbonhidrat alımının ≥%60 ‘lara çıkması, düşük TG, HbA1c ve CRP ile ilişkilendirilmiş

 Posa alımı ≥15g/1000 kkal üzerine çıkması daha iyi bir plazma lipid profili ve düşük HbA1c ve CRP

CHO yerine

MUFA verildiğinde

Glisemik kontrolü iyileştirir HDL

LDL

JAMA, 1994;271:1421-1428 57

Çalışma

HbA1c

Düşük CHO’lı diyet düzelme ve insülin dozunda azalma HDL

HbA1c

Düşük yağlı diyet belirgin değişim yok HDL yok

Her iki grupta benzer ağırlık kaybı var ancak düşük CHO grubu olumlu etkileri görülmüş

Tip 2 DM Düşük yağ

Düşük CHO 1 yıl takip

Benzer ağırlık kaybı HbA1c

anlamlı fark yok Kan basıncı

Diabetes Care, 2009;32(7):1147-1152 59

Yağlar için Öneriler Kanıt Düzeyi

Diyabetli bireyler için ideal olan toplam yağ alımı ile ilişkili kanıtlar tartışmalıdır. Hedefler bireyselleştirilmelidir.

C

Tüketilen yağın cinsi toplam yağ miktarından daha önemlidir. B

Doymuş yağ, kolesterol ve trans yağ alımı için yapılan öneriler, diyabetli olmayan popilasyona verilen önerilerle aynıdır.

C

Tip 2 Diyabetli bireylerde Akdeniz tipi beslenme, tekli doymamış yağ asitlerinden zengin beslenme modeli glisemik kontrol, kardiyovasküler risk faktörleri üzerinde etkili olabilir. Bu nedenle düşük yağlı, yüksek KH’lı beslenme modeline alternatif olarak önerilebilir.

B

Diyabetli olmayan bireylere önerildiği gibi diyabetli bireylere de lipoproteinler üzerindeki faydalı etkisi ve kalp hastalığını önleyici etkisi dikkate alınarak uzun zincirli yağ asitleri (EPA ve DHA) içeren besinlerin artırılması ve n-3 linolenik asit önerilir

B

Kanıtlar diyabetli bireylerde kardiyovasküler olayların önlenmesi ve tedavisi için rutin n-3 (EPA-DHA) takviyesi önerilmesini desteklememektedir

A

Diyabetli olmayan bireylere önerildiği gibi diyabetli bireylere de haftada en az 2 kez (2 porsiyon) balık yemesi önerilir.

B

Dislipidemisi olan diyabetli bireylerin 1.6-3 g / gün bitkisel stanol veya sterol tüketmesi total ve LDL- kolesterol düzeylerinin azalmasında etkili olabilir

C

Yağlar için Öneriler Kanıt Düzeyi

Omega 3 yağ asitleri için; kanıtlar, diyabet hastalarında omega 3 (EPA ve DHA) suplementini kardiyovasküler hastalıklardan korunma ve

tedavi amaçlı desteklememektir.

A

Uzun zincirli omega 3 yağ asitleri (EPA ve DHA) (yağlı balıktan) ve omega 3 Linolenik asit (ALA) içeren besinlerin arttırılması diyabetli bireylere lipoproteinler üzerinde faydalı etkileri, kalp hastalıklarından koruması ve çeşitli çalışmalardaki sağlığa pozitif etkileri nedeniyle

önerilmelidir

B

61

ADA, 2017

Diabetes Care, 40; (Supp1) 2017

Amerikan Diyabet Birliğinin (ADA) yağ ve yağ asidi alımıyla ilgili 2015 yılı önerilerine göre;

Diyabette enerjiden gelen ideal karbonhidrat protein ve yağ yüzdeleri kanıtları hala yetersizdir (B) ve bu nedenle makro besin öğelerinin dağılımı, yeme

alışkanlıkları, tercihler ve metabolik amaçlar doğrultusunda bireysel olarak değerlendirme yapılmalıdır (E)

 Diyetin içeriğindeki yağ kalitesi, yağ miktarından daha önemlidir(B).

 Tekli doymamış yağ asitleri ve çoklu doymamış yağ asitleri için verilen öneri;

Tip 2 Diyabetli bireylerde Akdeniz tipi yaşam stili, MUFA’dan zengin yeme

alışkanlığı glisemik kontrol ve kardiyovasküler hastalıkların riski açısından faydalı olabilir ve diğer bir faydalı alternatif ise yağı azaltıp, karbonhidratı arttırmaktır(B).

Türkiye Endokrinoloji ve metabolizma derneği’nin 2015 yılında yayınlanan kılavuza göre;

 Enerjinin %30’undan azının yağlardan karşılanması, düzenli fiziksel aktivite ve düzenli izlemi içeren yaşam tarzı değişikliğine odaklı,

yapısallaşmış programlar ile hastanın başlangıçtaki kilosu %5-7 oranında azalabilir.

 Enerjinin CHO, protein ve yağdan sağlanacak oranları metabolik hedeflere ve diyabetli bireyin tercihlerine göre değişebilir.

 Standart bir dağılıma göre öneriler vermek doğru değildir. Ancak enerjinin

<%30’unun yağlardan <%7 sinin doymuş yağlardan sağlanması kalp damar hastalıklarının önlenmesinde etkilidir.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, 63

Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, tedavi ve İzlem Klavuzu-2015

• Bu çalışmada Orta Doğu'da tip 2 diabetes mellitus insidansı (T2DM) ile kuruyemiş

• Tehran Lipid and Glucose Study (TLGS) kapsamında 1984 katılımcı

• Çalışmada ≥4 porsiyon/hafta kuruyemiş tüketmenin, haftada <1 porsiyon

Mikronütrientler ve Bitkisel destekler için Öneriler

Mikronütrientler ve Bitkisel Destekler için öneriler Kanıt Düzeyi Yetersizlik belirtiler olmadığı sürece, genel populasyonda da olduğu gibi diyabetli

bireylere vitamin ve mineral takviyesi önerilmesini gerektiren açık kanıtlar yoktur.

C

Uzun dönemli kullanımının güvenirliliği ve etkinliği ile ilişkili kanıtlar yetersiz

olduğundan vitamin E,C ve karoten gibi antioksidanların rutin takviyesi önerilmez.

A

Glisemik kontrolü iyileştirmek için D vit, Magnezyum, Krom gibi mikronütrientlerin diyabetli bireylerde rutin kullanımını destekleyen kanıtlar yetersizdir.

C

Tarçın ve diğer bitkisel desteklerin diyabet tedavisinde kullanılmasını destekleyen kanıtlar yetersizdir.

C

Bireyselleştirilmiş öğün planında yer alan besinlerin tüm mikronütrientler için diyetle alınması önerilen düzeyleri karşılaması önerilir.

E

65

Diabetes Care, 40;(Suppl1),2017

 Çalışmada; Güney İtalya’da bir diyabet merkezine giden 60 Tip 1 diyabetli yetişkin bireyin mikrobesin ögeleri alımı (vitamin ve mineral) ve önerilere uyma durumları değerlendirilmiş

 7 günlük besin kayıtları alınmış

 Hastaların yarısının folat önerilerini, hiçbir hastanın önerilen Vitamin D alım miktarını karşılayamadığı görülmüştür.

 Minerallere bakıldığında; potasyum ve selenyum için (%0-23) düşük oranda karşılandığı, çinko, bakır ve magnezyum için orta düzeyde karşılandığı

 Erkeklerde Kalsiyum önerilerini karşılama oranı düşükken, kadınlarda orta düzeyde olduğu

Çalışmanın sonucunda, Tip 1 diyabetli bireylerde yeterli

mikrobesin ögelerinin sağlanamadığı Bu yüzden az yağlı süt ürünleri, balık, kurubaklagiller ve sebzelerin

yeterli miktarda alınması, daha sağlıklı bir diyet modelinin bileşenleri olarak önerilmelidir.

Antioksidanlar ve Diyabet

 Karotenoidler, meyve ve sebzelere kırmızı, sarı ve turuncu rengini sağlayan bitki pigmentleri olup antioksidan fonksiyonları

bulunmaktadır ve diyabetin gelişmesinde önemli rolü olan oksidatif stresi azaltarak tip 2 DM riskini azaltabilir.

 Tip 2 DM ile serum karotenoidleri arasındaki ilişkinin incelendiği bir çalışmada, serum karotenoidleri (alfa/beta karoten, lutein, laykopen) ile tip 2DM ve bozulmuş glikoz metabolizması arasında zıt bir ilişki

görülmüştür.

Nutr Metab Cardiovas Dis, 2015; 25: 376-381 67

A vitamini



Hollanda’da yapılmış khort çalışmada da, genel olarak sağlıklı erkek ve kadınlarda diyetle yüksek alfa ve beta karoten alımı ile tip 2 DM riskinin azalabileceği

bildirilmiştir

Nutr Metab Cardiovas Dis, 2015; 25: 376-381

C vitamini

 C vitamini diyabette askorbat döngüsünü ve insülin sekresyonunu iyileştirdiğinden dolayı adacıklardan insülin sekresyonunu optimize edebildiğine inanılmaktadır.

 Tip 2 DM’da C vitamini suplementinin etkisinin incelendiği bir meta analız çalışmasında, askorbik asit açlık kan şekerinin azaltılması yönünde pozitif bir etki göstermiştir. Fakat askorbik asit suplementinin uzun dönem

kullanımı konusunda güvenirliliğinin eksik olması ve randomize kontrollü çalışmaların sınırlı sayıda olmasından dolayı antidiyabetik özellikleri için uzun dönemde kullanılması önerilmemiştir.

J Pharm Sci, 2014;17 (4):554-582⁶⁹

C vitamini

 Randomize kontrollü başka bir çalışmada Tip 2 DM’li 40 kişiye 16 hafta boyunca günlük 1000 mg C vit suplementi verilmiş ve açlık

insülin, trigliserid, LDL-C, Apolipoprotein B, HbA1C, total kolesterol düzeylerinde önemli bir azalma görülürken, 4 hafta boyunca 800

mg/gün C vitamini verilmiş başka bir çalışmada ise önemli hiçbir etkisi görülmemiştir.

Alkol İçin Öneriler

Alkol için Öneriler Kanıt

Düzeyi İnsülin ya da insülin salgılatıcı ajan kullanan diyabetli

bireylerde alkol alımı gecikmiş hipoglisemi riskini artırır.

Hipoglisemi farkındalığı ve tedavisine yönelik eğitim verilmelidir.

B

Riskleri olmayan diyabetli bir birey alkollü içki tüketmek istiyorsa haftada 2 günü geçmemek koşulu ile yetişkin kadınlar için 1 birim veya daha az, yetişkin erkek için 2 birim veya daha az miktarda tüketimine izin verilir.

C

Diabetes Care, 40;(Suppl1),201771

1 birim:

1 kadeh şarap (125 ml),

25 ml cin, votka, rakı gibi sert alkollü içkiler), 350 ml bira

Alkol

Alkol alımı glisemik kontrolü bozuk, hipoglisemi riski

yüksek veya kontrolsüz hiperlipidemisi olan diyabetli

hastalarda çeşitli (ağır hipoglisemi, ketoz, akut

kardiyovasküler olaylar, pankreatit, karaciğer yağlanması

vb gibi) sağlık sorunlarına yol açabilir.

Alkol

İnsülin veya insülin sekretogoglarını kullanan bireylerde, noktürnal hipoglisemi riskinin azaltılması için alkol, karbonhidrat içeren besinler ile birlikte alınmalıdır.

Diyabetli bireylerde az miktardaki alkol tüketiminin glukoz ve insülin konsantrasyonları üzerine tek başına etkisi yoktur. Ancak KH içeren alkollü içkiler (likör, vermut v.b) kan glukozunu yükseltebilir.

73

Sodyum ve Tuz tüketimi

Tuz Tüketimi İçin Öneriler Kanıt

Düzeyi

Genel popülasyona önerilen <2300 mg/gün sodyum tüketimi diyabetli bireyler için de uygundur

B

Hipertansiyonu olan diyabetli bireylerde sodyum alımında ilave azaltma bireye göre olmalıdır.

B

Enerji içermeyen tatlandırıcılar

Enerji içermeyen tatlandırıcılar için öneriler Kanıt Düzeyi

Enerji içeren tatlandırıcılar yerine enerji içermeyen tatlandırıcıların kullanılması total kalori ve KH alımının azaltılmasında etkilidir.

B

Enerji içermeyen tatlandırıcılar kabul edilebilir günlük alım düzeylerinin kullanımı güvenli kabul edilmektedir.

B

75

Diabetes Care, 40;(Suppl1), 2017

FDA tarafından onaylanan, besin değeri

olmayan tatlandırıcılar için kabul edilebilir günlük alım miktarı (mg/kg/gün)

Asesülfam K Aspartam Neotam Stevia Sukraloz

15 50 18 4 5

Egzersiz Öncesi ve Sonrası Besin Alımının Planlanması

77

FİZİKSEL AKTİVİTE

 ABD Sağlık ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı'nın, Amerikalılar için fiziksel aktivite yönergeleri, 18 yaşın üzerindeki yetişkinlerin haftalık 150 dakikalık orta şiddet veya haftada 75 dk yoğun şiddetteki aerobik fiziksel aktivite veya ikisinin eş değer kombinasyonunun olumlu etkide bulunduğu görüşündedir.

Buna ek olarak, kılavuzlar, yetişkinlerin haftada 2 gün veya daha fazla gün boyunca tüm önemli kas gruplarını içeren kas güçlendirme faaliyetleri yapmalarını önermektedir.

 Kılavuzlar, 65 yaş üstü yetişkinlerin ve engellilerin mümkünse yetişkin kılavuzlarını izlemeleri gerektiğini veya mümkün değilse fiziksel olarak aktif

FİZİKSEL AKTİVİTE



Son bilimsel kanıtlar, diyabetli bireyler de dahil olmak üzere tüm bireyler için sedanter (bilgisayar ile çalışma, TV izleme) geçirdikleri zamanları azaltmaları gerektiğini, 30 dk da bir sedanter aktiviteleri keserek fiziksel aktivite yapmaları gerektiğini desteklemektedir. (>30 dk)



Sedanter sürelerin uzatılmasının önlenmesi, risk altındaki kişiler için tip 2 diyabetin önlenmesine yardımcı olabilir ve şeker hastaları için glisemik kontrollere yardımcı olabilir.

79

Diabetes Care, 40;(Suppl1), 2017

Egzersizin Önemi

 Düzenli egzersiz kan glukoz kontrolünü iyileştirir.

 İnsülin direncinin azalmasına ve ağırlık kontrolüne katkıda bulunur.

 Kardiyovasküler risk faktörleri azaltır.

 Yüksek riskli kişilerde Tip2 DM gelişimini önler.

Egzersiz Öncesi Tıbbi Değerlendirme

 Yaş

 Daha önceki fiziksel aktivite düzeyi

 Glisemik kontrol durumu ve HbA1c düzeyi

 Nörolojik ve lokomotor sistem muayenesi

 Kardiyovasküler inceleme

 Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi

 Diyabetik ayak muayenesi

Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi, 2017

Diyabette Aktif Egzersiz Kontrendikasyonları



Hipoglisemi ve hiperglisemi (< 80 mg/dL, > 250 mg/dL)



Ketonemi



Nöropati sonucu duyu kaybı, otonom nöropati



Kontrolsüz KVH ve/veya hipertansiyon



Proliferatif retinopati



Ayak ülserleri



Hipoglisemiyi algılayamama



Nefropati ve makroskopik albuminüri



Tek başına yapılan tehlikeli sporlar (dalma, uçma vs.)

Egzersizin Zamanlaması

 Sabah erken saatte, aç ya da yemekten hemen sonra yapılmamalıdır.

 İnsülin kullananlar hızlı emilime yol açacağı için egzersizde aktif olan bölgeye insülin

yapmamalıdır.

Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi, 2017

Egzersiz Öncesi Beslenme

 Egzersize başlamadan önce kan şekeri mutlaka ölçülmelidir. Egzersiz öncesi güvenli kan şekeri 100-250 mg/dL olmalıdır.

 Kan şekeri 100 mg/dl’nin altında ise egzersize başlamadan önce 15 g karbonhidrat içeren öğün alınmalıdır.

 Kan şekeri 250 mg/dl veya üzerinde ise egzersiz yapılmamalıdır. İdrarda keton testi yapılmalı, keton pozitif ise normalleşinceye kadar egzersiz ertelenmelidir.

Keton negatif ise ek karbonhidrat alımı yapmaksızın hafif şiddette egzersiz yapılabilir.

 Her koşulda diyabetli bireyler önlem olarak fiziksel aktivite sırasında karbonhidrat içeren kesme şeker, meyve suyu vb. besin bulundurmalıdır.

Egzersiz türüne ve süresine göre beslenme önerileri

Egzersiz Tipi Kan şekeri (mg/dL)

Ek karbonhidrat (g)

Önerilen Besin Kısa süreli

veya

orta yoğunlukta

<80-100 Egzersizden önce 10-15 g 1 meyve veya 1 dilim ekmek

≥100 Gerekli değil -

Orta yoğunlukta

<80-100 Egzersizden önce 25-50 g,

Egzersizden sonra gerekirse 10-15 g

1 tost+süt veya meyve

80-170 10-15 g 1 meyve veya

ekmek

180-250 Gerekli değil -

>250 Egzersiz yapılmaz -

Yoğun egzersiz veya aktivite

<80-100 50 g 1 sandviç

180-250 10-15 g 1 meyve veya

ekmek

>250 Egzersiz yapılmaz -

85

1.Basamak Sağlık Kurumları İçin Obezite ve Diyabet Klinik Rehberi, Sağlık Bakanlığı, 2017.



Bir saatten az süren egzersizler için 10-15 g karbonhidrat içeren bir öğün alınmalıdır.



Bir saatten fazla süren egzersizler için ise 10-15 g karbonhidrata ilave olarak 6 g protein içeren bir besin alınmalıdır.



10-15 gram karbonhidrat içeren yiyecekler: 1 dilim ekmek, 2 galeta,

1 porsiyon meyve



6 gram protein içeren yiyecekler: 1 kibrit kutusu beyaz peynir,

2 köfte büyüklüğünde et (30 gr)

 Öğün öncesi yapılan egzersiz hipoglisemiye neden olabilir.

Bu nedenle öğünden 30-40 dakika önce yapılmalıdır.

 Yemeklerden 3 saat sonra veya öğünden hemen önce yapılan egzersizin hipoglisemi oluşturma riski vardır.

 Egzersizin öğünlerden 1-2 saat sonra yapılması

hipoglisemi riskini uzaklaştırır ve postprandial (yemek sonrası) kan şekeri yüksekliğini önler.

87

http://www.turkdiab.org

Egzersiz sonrası beslenme

 Egzersiz sonrası kan şekeri ölçülmelidir.

 Eğer normal veya düşükse bir miktar besin alınmalıdır.

 Ağır bir egzersizden birkaç saat sonra da

hipoglisemi gelişebileceği unutulmamalıdır.

 Eğer egzersiz günün geç saatlerinde yapılırsa, gece hipoglisemi oluşabilir.

Bu durumda gece yatmadan önce ara öğün

alınmalıdır.

Sonuç olarak,



Beslenme tedavisi ve egzersizi içeren yaşam tarzında değişiklik Diyabet tedavisinin temel taşıdır.



Komplikasyonlardan korunmak, yaşam kalitesini artırmak için iyi bir metabolik kontrol,



İyi bir metabolik kontrol için de bireyselleştirilmiş, düzenli olarak izlenen bir TBT gereklidir.

89