HAFRİYAT TOPRAĞI SAHASI İZİN BELGESİ BAŞVURU/BEYAN FORMU
1-Tesisin adı veyaünvanı: ...
2-Tesisin Sahibi: ...
3-Tesisin adresi: ...
4-Pafta ve parsel no:...
5-Mülkiyet durumu: Kira (Kira sözleşmesi) Malik (Tapu sureti)
6-Kayıtlı olduğu vergi dairesi adı ve vergi no:...
7-Hafriyat toprağı sahasının alanı (m2 ): ...
8-Hafriyat toprağı sahasının kapasitesi (m3) : ...
9-Hafriyat toprağı sahasının tahmini ömrü: ...
10-Hafriyat toprağı sahasının en yakın yerleşim birimine uzaklığı:...
11-Hafriyat toprağı sahasının mezarlıklara olan uzaklığı:...
Söz konusu tesis ile ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, tesise Hafriyat Toprağı Sahası Belgesi düzenlenmesini arz ederim.
Adı ve Soyadı İmza Kaşe Tarih
Ek: Hafriyat Toprağı Sahası Belgesi başvuru evrakları
Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır.