TRAUMATOLOGICA
TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:43-47
Günlük t›bbi uygulamalar›m›zda dizdeki k›k›r- dak lezyonlar›na ait bulgular karfl›m›za farkl› flekil- lerde ç›kabilir. Hastan›n öyküsünden tedaviye do¤- ru yol al›rken önce tan› kesinlefltirilmeli, e¤er dizde k›k›rdak lezyonu tan›s›na var›lm›flsa güncel yakla- fl›m biçimlerine tedavi yaklafl›m›m›z içerisinde yer verilmelidir. Bu süreç içerisinde de cerrah, Interna- tional Cartilage Repair Society’nin (ICRS) haz›rla- m›fl oldu¤u afla¤›daki parametrelerin cevab›n› alm›fl olmal›d›r.[1]
1. Etyoloji: K›k›rdak lezyonunun akut ya da kro- nik oldu¤unun belirlenmesi. Kimi lezyonlar kronik zemin üzerinde akut olarak geliflti¤inden etyolojik olarak net bir neden bulunamayabilir.
2. Defekt derinli¤i: Defektin derinli¤i eklemin prognozunu etkiler, subkondral kistler veya k›k›r-
dak-subkondral kemik s›n›r çizgisine tecavüz edil- mesi k›k›rdak sa¤l›¤›n› tehdit eder.
3. Lezyonun büyüklü¤ü: Tan›sal artroskopi s›ra- s›nda prob yard›m›yla lezyonun büyüklü¤ü net ola- rak saptanabilir. 2 cm2’den küçük ve 2 cm2’den bü- yük defektlere göre de¤iflen tedavi seçenekleri var- d›r.
4. Defektin çeperi: Lezyonu çevreleyen k›k›rda-
¤›n sa¤l›kl› veya sa¤l›ks›z olmas› lezyonun tedaviye yan›t verip vermemesi aç›s›ndan önemlidir.
5. Defektin yeri: Defektin eklemin yük tafl›yan bölümünde olmas› k›k›rdak iyileflmesini olumsuz et- kiler.
6. Diz stabilitesi: Dizdeki instabilite k›k›rda¤›n sa¤l›kl› iyileflmesini engeller.
K›k›rdak lezyonlar›na yaklafl›m ve tedavi algoritmas›
Approach to cartilage lesions and algorithm for treatment
Mustafa KARAHAN,1Umut AKGÜN,2Rüfltü NURAN3
1Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›; 2Diyarbak›r Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i; 3Van Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
Yaz›flma adresi: Dr. Mustafa Karahan. Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, 34662 Altunizade, ‹stanbul.
Tel: 0216 - 363 46 56 Faks: 0216 - 363 44 74 e-posta: mustafa@karahan.dr.tr
Cartilage symptoms in the knee may be encountered in var- ious forms in orthopedic practice. The first stage from his- tory to treatment is to establish the diagnosis; if the diagno- sis is made as a cartilage lesion in the knee, priority must be given to current treatment approaches. The surgeon must provide information regarding etiology, defect thickness, lesion size, the containment of cartilage, localization, sta- bility, meniscal integrity, anatomic alignment of the knee, previous assessments, radiological assessment (direct radi- ography, magnetic resonance imaging), and general, med- ical, and systemic conditions, and family history. In this review, a treatment algorithm is presented for the manage- ment of articular cartilage lesions.
Günlük uygulamada dizdeki k›k›rdak lezyonlar›na ait bulgu- lar farkl› flekillerde karfl›m›za ç›kabilir. Hastan›n öyküsün- den tedaviye do¤ru yol al›rken, önce tan› kesinlefltirilmeli- dir; e¤er dizde k›k›rdak lezyonu tan›s›na var›lm›flsa, güncel yaklafl›m biçimlerine öncelik verilmelidir. Bu süreç içerisin- de cerrah, etyoloji, defekt derinli¤i, lezyon büyüklü¤ü, de- fekt çeperindeki k›k›rda¤›n sa¤l›¤›, lezyonun yeri, stabilite, menisküsün sa¤laml›¤›, dizin anatomik dizilimi, daha önce- ki de¤erlendirme, radyolojik de¤erlendirme (direkt grafi, manyetik rezonans görüntüleme) ve genel, t›bbi, sistemik durum ve aile öyküsü konusunda bilgilenmifl olmal›d›r. Bu yaz›da literatür verileri taranarak yayg›n olarak kullan›lan bir algoritma sunulmufl ve ayr›nt›l› olarak ifllenmifltir.
7. Menisküs sa¤laml›¤›: Menisküslerin olmamas›
hem stabiliteyi azalt›¤›ndan hem de yük tafl›ma da¤›- l›m›n› bozdu¤undan k›k›rdak iyileflmesini engeller.
8. Dizilim: Dizin anatomik diziliminin bozulmufl olmas›, daha önceden osteotomi veya dizilimi düzel- tici cerrahi uygulanm›fl olmas›n›n bilinmesi seçile- cek tedavi yöntemi konusunda yol gösterici olacak- t›r.
9. Daha önce yap›lan giriflim: Eski cerrahi giri- flim varsa kaydedilmesi gerekir ve tedavi yönünü be- lirlerken göz önüne al›nmas› gerekir.
10. Radyolojik inceleme: Eklem aral›¤› mesafesi- nin, anatomik dizilimin ve subkondral kist oluflumu- nun de¤erlendirilmesi için ayakta basarak anteropos- terior (AP), lateral ve patellofemoral görüntüler ge- reklidir.
11. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile de¤erlendirme: Yeni MRG sekanslar› defektlerin ve k›k›rdak tamirlerinin ameliyat öncesi ve sonras›n›n de¤erlendirilmesine olanak sa¤lamaktad›r.
12. Genel t›bbi, sistematik ve aile öyküsü: Roma- tizmal öykü, endokrin sistemiyle ilgili faktörlerin olup olmamas›, ailede osteoartrit veya k›k›rdak bo- zukluklar›n›n olup olmamas› lezyonun gelece¤ini belirler.
Do¤ru ve gerçekçi bir tedavi plan›n› ortaya koy- mak için lokal ve bölgesel faktörleri kapsaml› bir fle- kilde analiz etmek gerekir. K›k›rda¤a yönelik giriflim- ler her zaman baflar›l› olmad›¤›ndan mutlaka sekon- der tedavi yöntemlerinin de tespit edilmesi gereklidir.
Primer tedavi seçenekleri ilk tedavi seçene¤i olarak seçilmelidir. Sekonder tedavi seçenekleri ise e¤er pri- mer tedavi ifle yaramazsa veya baflka faktörler primer tedavinin seçilmesini engelliyorsa uygulanmal›d›r.
Herhangi bir doktor hasta iliflkisi, hastan›n yak›n- malar›n› ifade ederek yard›m istemesiyle bafllar. K›- k›rdak lezyonlar›na iliflkin say›s›z hasta yak›nmala- r›n›n bafll›calar› a¤r›, tak›lma, kilitlenme, fliflme ve boflluk hissidir.[2]E¤er hastan›n yak›nmalar› aras›nda bunlar yoksa tedavi konservatif olup, non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSAE‹), oral preparatlar, diz içi enjeksiyonlar ve fizik tedavi ve rehabilitas- yondan oluflur.[2]
Non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar çok çeflit- li preparatlar halindedir. Henüz ortopedi literatürü- nün tek bir tedavi reçetesi üzerinde anlaflamam›fl ol-
mas›, NSAE‹’lerin tedavideki rolünün belirleyici ol- maktan çok semptomlar› giderme yönünde oldu¤u- nun göstergesidir.[3]K›k›rdak kayb›n›n restorasyonu iddias›yla ortaya ç›kan oral preparatlar›n etkisi ko- nusunda birbirleriyle çeliflen ve hatta oral preparatla- r›n etkisinin plasebo oldu¤unu ileri süren güvenilir yay›nlar bulunmaktad›r.[4] Dizin k›k›rdak lezyonla- r›nda kullan›lan diz içi enjeksiyonlar, kortikosteroid içerenler ve viskosuplementasyonlar diye iki gruba ayr›labilir. Kortikosteroidler bilinen en güçlü anti- enflamatuvar ilaç olma özellikleriyle dizde oluflan enflamasyonu bask›larlar. Viskosuplemantasyon ilaçlar› ise oral preparatlar gibi k›k›rdak kayb›n›n restorasyonu iddias›yla kullan›ma sunulmufltur. An- cak etkilerinin düzeyi konusunda henüz fikir birli¤i oluflmam›flt›r.[5,6] Dizdeki k›k›rdak lezyonlar›n›n oluflturdu¤u enflamasyon, kas atrofisi, kontraktür ve eklem hareket aç›s› kusurlar›n›n giderilmesinde fizik tedavi ve rehabilitasyonun etkin bir rolü vard›r.[7]
E¤er hastan›n yak›nmalar› aras›nda a¤r›, tak›lma, kilitlenme, fliflme ve boflluk hissi varsa, fizik muaye- neyi takiben hastan›n ileri incelemeye ihtiyac› var- d›r. Hemen hemen her zaman direkt grafi ve manye- tik rezonans görüntüleme ile k›k›rdak lezyonlar›n›n olup olmad›¤›n› ortaya koymak mümkündür. Maale- sef tek bafl›na radyolojik sonuçlar tedavi biçimini belirleyemez. Tedavi algoritmas›n› olufltururken hastan›n dizinin stabilitesi, k›k›rdak lezyonunun bü- yüklü¤ü, eklem aral›¤›nda daralma olup olmad›¤› ve dizilim bozuklu¤u olup olmad›¤›n›n tespit edilmesi gereklidir (fiekil 1).[8,9]
Fizik muayene ile varsa diz instabilitesini ve yö- nünü belirlemek gerekir. Diz e¤er stabilse, menisküs y›rt›klar›n›n da ba¤ instabilitesini taklit edecek flekil- de boflluk hissi yaratabilece¤i göz önünde bulundu- rulmal› ve varsa y›rt›k menisküsün tedavisi gerçek- lefltirmelidir. Akut menisküs y›rt›klar›n›n tedavisi li- teratürde net bir flekilde ortaya konmufltur.[10]Uygun y›rt›klar artroskopik olarak dikilebilir, iyileflmeyece-
¤i bilinen y›rt›klar da eksize edilir. E¤er önceden menisektomi uygulanm›fl ve hala yak›nmalar varsa, tedavide güçlük ve literatür tart›flmalar› ortaya ç›ka- bilir. Önceden menisektomi uygulanm›fl hastalarda eklem k›k›rdak kayb› yoksa menisküs transplantas- yonu uygulanabilir, ama eklem k›k›rdak kayb› varsa cerrahi giriflim söz konusu olabilir.[11]
E¤er diz stabil de¤ilse, instabiliteden sorumlu ba-
¤›n tan›mlanmas› ve uygun tedavinin belirlenmesi
gereklidir. Ba¤ lezyonlar›n›n tedavisinde yolumuzun belirlenmesinde hastan›n ortaya koydu¤u aktivite düzeyi çok önemlidir. Yüksek aktivite beklentisi olan hastalarda ba¤ rekonstrüksiyonu gerekirken, yüksek aktivite beklentisi olmayan hastalarda ortez veya fizik tedavi ve rehabilitasyon ile tedavi yoluna gidilir.[12]
Manyetik rezonans görüntüleme ile saptanan k›- k›rdak lezyonunun tedavi yönünün belirlenmesinde lezyonun 2 cm2’den küçük veya büyük olmas›, ilk kez tedavi edilip edilmedi¤i ve hastan›n aktivite dü- zeyi rol oynar (fiekil 2).[8,13]
‹lk kez tedavi edilen, düflük aktivite beklentili hastada 2 cm2’den küçük k›k›rdak lezyonu debride edilir veya drilleme/mikrok›r›k yöntemi uygula-
n›r.[14,15]Hastan›n aktivite beklentisi yüksek ise, deb-
ridman ile drilleme/mikrok›r›k yöntemlerinin yeterli olmayaca¤›na kanaat getirilirse osteokondral otogreft transferi yap›labilir. Ancak hasta yüksek aktivite bek- lentisi içerisinde ise, debridman ile drilleme/mikrok›- r›k yeterli olmazsa otolog kondrosit implantasyonu veya osteokondral otogreft transferi gereklidir.[16,17]
Düflük aktivite beklentisi olan hastalar›n 2 cm’- den büyük k›k›rdak lezyonlar›n›n ilk tedavilerinde
debridman ile drilleme/mikrok›r›k yöntemlerinin ye- terli olmayaca¤›na kanaat getirilirse osteokondral otogreft transferi yap›labilir. Ancak 2 cm’den büyük k›k›rdak lezyonu olan, yüksek aktiviteli hastalara debridman ile drilleme/mikrok›r›k yeterli olmazsa otolog kondrosit implantasyonu veya osteokondral otogreft transferi yap›lmal›d›r.[16,17] K›k›rdak lezyon- lar› 2 cm2’den büyük ve bir kez tedavi edilip baflar›- s›z olunmuflsa art›k tedavi seçenekleri otolog kond- rosit implantasyonu ile osteokondral allogreft trans- feri ile s›n›rl›d›r.[18]
Diz stabilitesi normal, odaksal k›k›rdak lezyonu veya eklem aral›¤› daralmas› olmayan bir hastada di- zilim bozuklu¤u olup olmad›¤›n› araflt›rmak gerekir.
S›n›rl› bir k›k›rdak lezyonu olmay›p hastan›n yak›n- malar›n›n eklem aral›¤› daralmas›na ba¤l› oldu¤u düflünülmüflse, eklemin hangi kompartman›n›n da- rald›¤› ve daralman›n derecesini belirlemek gerekir.
Az veya orta derecede eklem aral›¤› daralmas› söz konusu olan kompartmanlar›n tedavisinde osteoto- miler kullan›lmal›d›r.[19]Tek kompartman› tutan ileri derecede artrit varl›¤›nda ise artroplasti uygulamak gerekir.[20]Medal veya lateral kompartman daralma- s›nda unikompartmantal artroplasti yap›labilir. Pa-
Diz yak›nmalar›
(a¤r›, tak›lma, flifllik boflluk hissi)
X-ray ve MRG
‹nstabilite
K›k›rdak lezyonu
Eklem aral›¤› daralmas›
Konservatif tedavi
Dizilim bozuklu¤u
1. Rehabilitasyon 2. Ortez ile rehabilitasyon 3. Artroskopik menisküs tamiri 4. Artroskopik menisektomi 5. Ba¤ rekonstrüksiyonu 6. Menisküs transplantasyonu
1. Debridman 2. Mikrok›r›k
3. Osteokondral otogreft 4. Otolog kondrosit implantasyonu 5. Osteokondral allogreft
1. Osteotomi
2. Unikompartmantal diz artroplastisi 3. Patellofemoral diz artroplastisi 4. Total diz artroplastisi Hay›r
Evet Hay›r
Evet
1. Osteotomi Evet Evet
Hay›r
Evet Hay›r
Evet
fiekil 1. K›k›rdak lezyonu düflündüren diz yak›nmalar›n›n tedavi algoritmas›.[8,9]
tellofemoral eklemde ileri derecede daralma varsa patellofemoral artroplasti yapmak gerekir.
A¤r›, tak›lma, fliflme ve boflluk hissi yak›nmalar›
olan ancak stabil, odaksal k›k›rdak kayb›, eklem ara- l›¤› daralmas› veya dizilim bozuklu¤u olmayan has- tan›n tedavisi konservatiftir. Dizilim bozuklu¤u var- sa tedavide osteotomiler tercih edilmelidir. Genu valgum’da aç›k veya kapal› varus osteotomisi tercih edilirken, genu varum’da aç›k veya kapal› valgus os- teotomisi tercih edilir.
K›k›rdak lezyonlar›na ba¤l› karfl›lafl›labilecek ya- k›nmalar›n çoklu¤u ve efllik edebilecek di¤er patolo- jilerin zenginli¤i, zaman zaman tan› ve tedavi zor- luklar›na yol açabilir. Ancak hastalara yaz›da belir- tildi¤i gibi standart bir algoritma ile sistematik bir flekilde yaklafl›ld›¤›nda bu zorluklar›n afl›lmas›
mümkün olabilecektir.
Kaynaklar
1. International Cartilage Repair Society Cartilage Injury Evaluation Package. Developed during ICRS 2000 Standards Workshop: January 27-30, 2000; Schloss Münchenwiler, Switzerland; 2000.
2. Pagnano MW, Clarke HD, Jacofsky DJ, Amendola A, Repicci JA. Surgical treatment of the middle-aged patient with arthritic knees. Instr Course Lect 2005;54:251-9.
3. Brandt KD. The mechanism of action of nonsteroidal antiin-
flammatory drugs. Rheumatol Suppl 1991;27:120-1.
4. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808.
5. Bagga H, Burkhardt D, Sambrook P, March L. Longterm effects of intraarticular hyaluronan on synovial fluid in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2006;33:946-50.
6. Medina JM, Thomas A, Denegar CR. Knee osteoarthritis:
should your patient opt for hyaluronic acid injection? J Fam Pract 2006;55:669-75.
7. Bjordal JM, Lopes-Martins RA, Bogen B, Johnson M.
Physical treatments have valuable role in osteoarthritis. BMJ 2006;332:853.
8. Scopp JM, Mandelbaum BR. A treatment algorithm for the management of articular cartilage defects. Orthop Clin North Am 2005;36:419-26.
9. Cain EL, Clancy WG. Treatment algorithm for osteochon- dral injuries of the knee. Clin Sports Med 2001;20:321-42.
10. Newman AP, Daniels AU, Burks RT. Principles and decision making in meniscal surgery. Arthroscopy 1993;9:33-51.
11. Noyes FR, Barber-Westin SD. Meniscus transplantation:
indications, techniques, clinical outcomes. Instr Course Lec 2005;54:341-53.
12. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I.
Am J Sports Med 2005;33:1579-602.
13. Farmer JM, Martin DF, Boles CA, Curl WW. Chondral and osteochondral injuries. Diagnosis and management. Clin Sports Med 2001;20:299-320.
14. Minas T, Nehrer S. Current concepts in the treatment of articular cartilage defects. Orthopedics 1997;20:525-38.
15. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfracture: sur-
K›k›rdak Defekti
2 cm2’den küçük lezyon
2 cm2’den büyük lezyon
Primer tedavi Sekonder tedavi Primer tedavi Sekonder tedavi
Düflük aktivite Yüksek aktivite Düflük aktivite Yüksek aktivite
Debridman mikrok›r›k
Debridman Mikrok›r›k Osteokondral otogreft
Osteokondral otogreft Otolog kondrosit implantasyonu
Debridman Osteokondral otogreft Otolog kondrosit implantasyonu
Otolog kondrosit implantasyonu Osteokondral allogreft Debridman
Mikrok›r›k Osteokondral otogreft
fiekil 2. K›k›rdak defektinin tedavi algoritmas›.[8,9]
gical technique and rehabilitation to treat chondral defects.
Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):S362-9.
16. Gillogly SD, Myers TH. Treatment of full-thickness chon- dral defects with autologous chondrocyte implantation.
Orthop Clin North Am 2005;36:433-46.
17. Rose T, Craatz S, Hepp P, Raczynski C, Weiss J, Josten C, et al. The autologous osteochondral transplantation of the knee:
clinical results, radiographic findings and histological aspects. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:628-37.
18. Chow JC, Hantes ME, Houle JB, Zalavras CG. Arthroscopic autogenous osteochondral transplantation for treating knee cartilage defects: a 2- to 5-year follow-up study. Arthroscopy 2004;20:681-90.
19. Preston CF, Fulkerson EW, Meislin R, Di Cesare PE.
Osteotomy about the knee: applications, techniques, and results. J Knee Surg 2005;18:258-72.
20. Bert JM. Unicompartmental knee replacement. Orthop Clin North Am 2005;36:513-22.
