SONUÇLARI PROLAKTİNOMLARDA

(1)

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1999 ; 9 (2-3) : 86-91

PROLAKTİNOMLARDA TRANSSFENOİDAL GİRİŞİM SONUÇLARI

THE RESULTS OF TRANSSPHENOIDAL INTERVENTION IN PROLACTINOMAS

86

Okan KORKMAZ Aytekin

KOÇYİGİT

Özcan

BİNATLI

SUMMARY

AIM: To evaluateThe results of transsphermidal suırgery in patients with pmlaıctinoma.

MA!ERIAL and METHOD: 12 patients were diagnosed as pmladinoma, operated by hrans~

sphenmdal surgery between September 1994 to May 1997. Total resedion was performed in 9 an subtotal resection was performed in 3 patients,

RESUL TS: Follow up lasted an average of 22.2 months (range 12-36 months) and no serious comp Hcation w ere seen.

CONCLUSION: Transsphenoidal surgeıry in patients with prolactinoma is safe and has a low complication ırate.

(Key Words: Adenoma, Transphenoidal Intervention)

ÖZET

AMAÇ: Prolaktinoma'lı olgularda transsfenoidal girişim sonuçlarını incelemektir,

GEREÇ ve YÖNTEM: Kliniğimizde, Eylül 1994 ve Mayıs 1997 tarihleri arasında pırolakti

noma tanısı alan 12 olgu ya klinik konsey kararı ile transsfenoidal giri~im uygulandı.

BULGULAR: İntrasellar yerle~imli l'i erkek, ll'i kadın, toplam 12 prolaktinoma olgusu transsfenoidal yaklaEjımla opere edilmiştir. Olguların 9'uda total, 3'üı.ı.de subtotal rezeksiyon

yapılmı:ştır. Cerrahi sonu 12-36 ay (ortalama 22.2 ay) izlenen olgularda kalıcı kamplikasyon gözlenmemifjtir.

SONUÇ: Transsfenoidal giri:şimin cerrahi riskin düşük olduğu ve komplikasyonların

az görüldüğü çalışınarnızla desteklenmi:ştir.

(Anahtar Sözcükler: Adenoma, Transsfenoidal Cerrahi)

Nöroşiriirji Servisi (Op.Dr.B önallı, Dr.O Korkmaz, Dr.A Koçyiğit)

SSK Tepecik Eğitim Hastanesi Tepecik-lZMiR

Yazışma :Okan KORMAl 8143 Sk. No: 3/2 Çiğli-!ZMiR

(2)

SSK TEPECiK HAST DERG 1999 Vol. 9 No. 2·3

Prolaktin salgılayan hipofiz adenomlan, bugün en sık rastlanan hiperfonksiyone hipofiz tümörlerinden olup bütün hipofiz

adenamlarının %30 kadarmı olu~turur. Pro- laktinoma, lokal kitle etkisi ve genellikle

salgıladığı hormonun etkileri ile klinik bulgu ve yakınmalara neden olur. Kitle etkileri ile batiağrısına, optik sinire bası ve göm1e bozukluğuna, kraniyal sinir pa- ralizilerine, diyabetes insipitusa ve hi- popitüitarizme neden olur. Sonuç olarak

geli~en hiper prolaktineminin yol açtığı klinik tablo ile tam konur. Bu tablo, cinsiyete göre farklılıklar gösterir. Kadınlarda temel bulgular arasında galaktore, amenore, erken menapoz, osteoporoz ve premenstrüel sendrom iken erkeklerde galaktore, oli- gospermi, libido kaybı, empotans, ji- nekomasti klinikte öne çıkan belirtilerdir.

(1-6)

Hipofiz adenomlarında ilk transsfenoidal Cerrahi 1914 yılmda Cushing

tarafından yapılmıştır. 1958 yılmdan iti- baren, özel spekulum ve cerrahi mik-

roskopların geli~mesi ile son zamanlarda ol-

guların %90'lara varan bölümünde uygulanan bir yöntem haline gelmiEitir. Trans- k.ranyal cerrahiye oranla çok daha güvenli, çok daha hızlı ve direkt bir cerrahidir. Ade-

nomı..m hormonal bezden ayrımı daha kolay

olmaktadır.

Transsfenoidal cerrahin_in transkranyal cerrahiye tercli'ı edilmesinin kesin en- dikasyonlan ise:

.ı. Tümörlin sfenoid sinüse yayıhmı,

,. İntrasellar mikroade:norn varlığı e Rinore ile ilişkili ademom olgusu. (2,3;4)

Kliniğimizde, Eylül 1994 ve Mayıs 1997 tarihleri arasmda hipofiz adenomu tanısı

alarak transsfenoidal yaklatiım uygulanan 32 olgunun 12'si prolaktinoma idi. Bu :ma- kalede 12 prolaktinoma olgumuzun cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası bulgulan in- celenmektedir.

GEREÇ VEYÖNTEM

Kliniğimizde, Eylül- 1994 ve Mayıs 1997

87

tarihleri arasında hipofiz ademomu nedeni ile 32 olgu, tran.ssfenoidai cerrahi He opere edildi. Bu hastalardem 12 tanesi, prolaktinoma idi.

Polikliniğimizde, galaktore, amenore,

başağrısı gibi nedenlerle ^başvuran ve hipofiz adernamundan rıüphelenilen has-

taların tümünden serum hormon düzeyleri (N 0,20 Ng/ml), sella spot grafisi, kranyal BT ve kranyal MRG istenerek adenom tanısı ·

kesinleştirildi. Kesin tanı alan hastalar, ser- visimiz~ yatırıldı. Görme keskinliği ve görme alanı_ ·değerlendirilmesi açısından

Göz hastalıklan ve transsfenoidal giriEiime uygunluk ^açısmdanKBB konsültasyonları yapıldı.

Klinik konsey karan ile tüm hastalara transsfenoida cerrahi uygulanmasma karar verildi. Operasyonlar . intratrakeal _. genel anestezi altında (endotrakeal fleksibıl tüp

kullanılarak) yapıldı. Zeiss marka operasyon mikroskobu ile Siemens marka C koHu skopi kullanıldı. Opere edilen has- talarm adenomlarmın büyüklüğü, Hardy klasifasyonuna göre değerlendirildi. (Şekil 1) (1-4).

®x

~

Simctrik Asimetrik

ŞEKiL 1: Hipofiz adenemlan nda Hardy sınıflamasının kullanımı

SONUÇ ve BULGULAR

Kliniğimizde son 3 yılda prolaktin ade-

ınomu nedeni ile 12 olgu, transsfenoidal cerrahi. ile opere edilıni~tir. Olguların U tanesi

kadın, bir tanesi erkek idi. Olguların ya~

dağılımı 18 ile 42 arasmda olup, ortalaması

30.5 idi. Opere edilen bir pmlaktinoma ol-

(3)

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1999 Vol. 9 No. 2·3

gusunun cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası

kranyal MRG tetkikleri resim la ve lb'de

sunulmuştur.

RESiM 'if'~: Prolaktinoma olgusunun cerrahi öncesi MR

RESiM 1b: Aynı olgunun cerrahi sonrası MR görüntülernesi,

Opere edilen olguların başvuru yakın

ınalan Tablo l'de gösterilmiştir.

TABlO 1: Olgulardaki yakınmalar ve tedaviye yanıt oranlan

Yakınma Olgu Sayısı % Düzelme %

Amenore 11 91.6 5 45.4

Galakiore 7 40.3 2 28.5

Başağrısı 4 33.3 3 75.0

Görme Bozukluğu 3 25.0 2 16.6

Cinsel isteksizlik 8,3 100.0

Yakınmalann başlama süresi 6 ay ile 12

yıl arasında değişmekle birlikte ortalama

88

4.6 yıl olarak

Hardy sınıflamasına göre, 6 olgu, Tip O (intrasellar), 3 olgu Tip 3 Tip E ola~

rak değerlendirilmiştir (Tablo

TABlO 2: Adenom uzantılarının Hardy sınıflamasına ,2öre değerlendirilmesi (7)

Tip Olgu Sayısı -----~---~~--T~ip-0~-,.---~--6~-

TipA 3

Tip E 3

olguda greyt 1 sella 4 olguda greyt U- sella, 6 olguda greyt

n

sella tespit edilmiştir

TABlO 3: Adenemların derseelendirilmesi Greyi Olgu Sayısı

~~~~~~~-~ 2 ^-~~~-

11 4

lll 6

Olgularm cerrahi öncesi kan düzeyleri ise (Normali 0~20

4'te değerlendirilmiştir.

TABLO 4: Cerrahi öncesi prolaktin Cerrahi öncesi prolaktin

(ng/ml) 100-200

+200

4 2

3

E

2

Bir olgumuz prolatin adenomu nedeni ile daha önce servisimizde pterional kran-

yotoıni ile opere edilmiş, post operatif dönemde 6 ay kadar bromokriptin tablel:

kullanmıştır. Bir olgumuz da cerrahi öncesi dönemde 6 ay, diğer bir hasta da düzensiz bir şekilde 5 bromokriptin tablet kul-

lanmıştır.

12 olgudan 9'unda total ademom ik- sizyonu, 3 olguda ise subtotal eksizyon

gerçekleştirHdL Olgulardan hiç birisinde

girişim sırasında koroplikasyon gelişmeciL

Cerrahi 3 sonrası dönemde 2 olgu bir

(4)

SSK TEPECiK HAST DERG 1999 VoL 9 No. 2-3

süre ile, 1 olgu ise 4 ay süre ile bromokriptin tablet kullandı. 2 olgu Evre

A

1 olgu Evre B idi.

İntrasellar (Prolaktin düzeyi, 100-200 ng/ml arasındaki) 4 hastanın cerrahi öncesi ortalama prolaktin düzeyi 185 ng/ml olarak

saptandı. Prolakth< düzeyi 200 ng/ml üzerinde saptanan iki hastanın da izlem sonunda kan prolaktin seviyeleri normal düzeyine indi. Bu hast2Jardan biri cerrahi öncesi dönemde pterional lcranyotomi ile opere edilmiş ve bromokriptin tablet kul-

lanınıştı (Tablo 5). Bu hasta cerrahi sonrası

dönemde de bir yıl bromokriptin tablet kul-

landı.

TABLO 5: Endokrinolojik değerlendirme

Prolaktin Seviyeleri

Tip Olgu Cer. Öncesi(ng/ml) Ce. Sonrası (ng/rnl)

+200 2.9

2 +200 18

o 3 180 20

4 192 20

5 160 62

6 198 17

1 198 84

A 2 142 12

3 167. 13

+200 160

E 2 176 Hi2

3 178 63

Tip A adenomlu 3 hastanın cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası prolaktin 1-2 yıllık

izlem sonunda tablo 5'te gösterilmüıtir.

Tip E ademomlu 3 hastanın cerrah.i öncesi ve cerrahi sonrası prolaktin düzeyleri 18-22 aylık izlem sonucunda tablo 5'te

değerlendirilmü;ıtir. Bunlara göre O tipi tip olgularda 1, A tipi olgularda I ve E tipi olgularda 2 olmak üzere toplam 4 olguda (%33.3) p:rolaktin seviyesi yüksek kalmıştır.

Tipler ve prolaktlıı düşme oranı ilişkili

görülmektedir.

Prolaktin adenomu nedeni He cerrahi

girh~im uyguladığımız ve amenon~ ışikayeti

89

olan l l hastanın 6'sında düzelme olmadı. Bu

hastaların 2'si Tip O, 2'si Tip A, 2'si Tip E idi.

Galaktore :şikayeti olan 7 hastanın 5'inde düzelme olmadı. Bu hastaların l'i Tip O, 2'si Tip A, 2'si Tip E idi.

TARTIŞMA

Prolaktinomalarda, uzun yıllar :radyoterapi, medikal ve cerrahi tedavi gibi yöntemler denenmiş, ancak bir türlü olumlu sonuçlar alınamamıştır. Bugün, tıbbi tedavi, cerrahi öncesi dönemdeki 6 ay içinde önerilmektedir. Bunun tümörü bir miktar

küçülttüğünü ve hormon salgılamasını azalttı.ğmı gösterilıni~tir. Ancak özellilde hormon düzeyi yüksek olan hastalarda etkili olmamakta ve düzeyi bir miktar

dü~ürmektedir. Sonuçta bu hastalar, cerrahi tadaviye gerek duymaktadırlar (2,3,7).

Prolaktinomalarda, cerrahi eksizyonu, transsfenoidal cerrahi'nin gelişmesi ile, çok önemli at_ıamalar kaydetmit_ıtir. Özellikle operasyon mikroskobunun sağladığı üstün

görüş a.v<mtajları He küçük adenomlar, hipofiz dokusunda güvenle ayrılmaktır (7).

Böylece normal hipofiz adenomlarında,

transsfenoidal cerrahi endikasyanları genit_ı

lerken, transkranyal cerrahi giderek daha seyrek uygulanmalctadır (8-11).

Uzun yıllar transsfenoidal cerrahi seçi- minde, ilgi ve dikkatler mikroadenomlar üzerinde yoğunlaşmış ve nükroadenom- larda daha başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

Maira ve arkadaşlarının 119 kadını içeren se- risinde, transfenoidal cemüı.inin prolaktlıı adenon<l.arının tedavisinde çok etkili oldu-

ğu ve diğer endokı·in fonksiyonlarla, prolaktin düzeyini normale döndürdüğünü be- lirtilmektedir (12). Prolaktinomalar iyi huylu tümörler olmalarma karşın, erken cerrahinin gerekli olduğu tümörler olup, yine bu tümörlerde, erken cerrahi, ba~arı sağlamada

en önemli faktörlerden birisidir (ll). Eğer

cerrahi öncesi prolaktin düzeyi 200 ng/

ml'den yüksek, tümör 10 mm'den büyük ise cerrahi sonuçlar daha kötüdür. Nelson ve

arkadaşları prolakfuı.omalan gözden

geçirmi~ler, daha önce bilinen prolaktin

(5)

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1999 VoL 9 No. 2-3

düzeyi ve tümör büyüklüğü gibi faktörlere ek olarak, hastanın ya~ının 26'dan genç

olması, amenorenin 6 yıldan kısa olması,

uyan testlerine normal büyüme hormonu

yanıtı gibi ölçürolerin prognozu olumlu et-

kilediğini göstermi~lerdir (14).

Çalı~mamızda, cerrahi öncesi hormon düzeyine göre hastalanmız incelendiğinde, bunların 9'unun (%75) 200 ng/ml altında,

3'ünün (%25) 200 ng/ml üzerinde olduğu

görülür. İntrasellar adenoruların prolaktin düzeyi ortalaması 185 ng/ml, A gru- bundakilerin düzeyi, 162 ng/ml, E gru- bunun ise 177 ng/ml bulunmu~tur.

Değerlendirilen 12 olgudan 9'una (%75) se- lektif total adenom eksizyonu, 3'üne (%25) subtotal eksizyon yapıldı. Subtotal eksizyon

yapılan hastaların tümü Tip E idi. 01- gulardan sadece 1'inde cerrahi sonrası

dönemde diyabetes insipitus geli~ti, ancak

kalıcı olmadı. Olgulardan 3'ü postop dönemde 1 yıl ve 4 ay bromokriptin tablet

kullandı. Maira ve arkada~lan serilerinde, 58 olgu greyt I, 40 olgu greyt II'den oluşan

toplam 98 (%82) olguya total rezeksiyon uy-

gulanmı~lardır. Ancak yine aym seride, tüm greyt III ve greyt IV hastalarına (toplam 12) subtotal eksizyon uygulayabilmi~lerdir. Bu

çah~mada ayrıca cerrahi sonrası dönemde, prolaktin düzeyi 200 ng/mL altında olan 21 olgu ile, 200 ng/ml. Üzerinde olan 3 olguya bromakriptin tedavisi uygulanmı~tır (13).

Wilson ve arkada~larının çalı~masında da intrasellar adenamlarda ba~anlı sonuçlar

alınırken, suprasellar geni~leme gösteren olgularda sonuçlar alınırken, supraselar

geni~leme gösteren olgularda sonuçlar

ba~arısızdır (14). Black ve arkada~larının bir

çah~masında %3'lük geçıcı diyabetes

İnsipitus, %1'lik rinore oranı dikkatimizi çekmektedir (15). Bu kaynakların yardımı

ile Serimizdeki total rezeksiyon orammız ve cerrahi sonrası komplikasyonlarımızın, li- teratürle uyumlu olduğu söyleyebiliriz.

Çalışmamızda, intrasellar adenomlu 6 hastadan 5'inin prolaktin düzeyi norma se- viyeye indi. Birinde ise dü~me olduğu

görüldü. Hormon düzeyinde azalma olan bu hasta, cerrahi sonrası dönemde, l yıl bro-

90

mokriptin tablet kullandı. Tip A adenomlu 3 hastadan, l'inin prolaktin düzeyi normale döndü, 2'sinde ise azalma oldu. Tip E adenomlu 3 hastadan l'inde pro1aktin düzeyi normale döndü, ancak bir yıl sonra tekrar yükseldi. 2 hastada ise azalma olduğu

görüldü. Bu hastalardan biri cerrahi sonrası

dönemde bromokriptin tablet kullandı.

Amenore şikayeti olan 7 hastadan 2'sinde düzelme oldu, 5 hastada ise düzelme görülmedi. Ba~ağnsı olan 4 olgudan 3 'ünde düzelme olmasına karşın 1 olguda düzelme izlemedi. 3 hastada görülen görme bo-

zukluğu cerrahi sonrası dönemde 2 olguda gerilerken 1 olguda düzelme saptanmadı.

Post ve arkada~larının 96 olguluk serilerinde tüm gruplarda %71'lik ba~a:n mev- cuttur. Mikroadenom altgrubunda bu oran

%85'e çıkmaktadır. Cerrahi öncesi prolaktin düzeyi, 200 ng/ml altında olan mik- roadenomlarda bu oran %89'a kadar çıka

bilmektedir. Mensturasyon düzenlenmesi

bazı kaynaklarda %40-70 oranında bildirilmektedir. Yine bu kaynaklarda adenomu 10 mm' den küçük ve prolaktin düzeyi 200 ng/ml altındaki olgularda sonuçlar daha iyidir. Büyük tümörlerdeki kitle et- kisine bağlı olarak meydana gelen görme

bozuklukları %85 olguda normale dönmektedir Wilson ve arkada~la- rının çah~masında 17 mikroadenomlu hastadan 16'sının cerrahi sonrası 1 yıl içerisinde mentürasyon düzenlenmesinin sağlandığı,

makroadenomlarda ise, 7 hastadan sadece 2'sinde düzelme olduğu bildirilmektedir.

Aynı seride cerrahi sonrası erken dönemde

%66.7 oranında görme bozukluklarında

düzelme olduğu bildirilmektedir Bynke ve arkadaşlarının suprasellar uza-nımh ade- norolarda yaptıklan çalı~mada %44

oranında, prolaktin hormomınun, sadece cerrahi ile normale döndüğü bromokriptin ve cerrahi sonrası radyoterapi eklendiğinde

bu oranın %88'e çıktığı bildiril-mektedir.

çalışmada invaziv adenorulada cerrahi

sonrası Radyoterapi yapılması gerektiği vur-

gulanmaktadır (17).

Maira ve arkada~larının yaptığı 119

kadından olu~an 98 (%82) hastaya (greyt

(6)

SSK TEPECiK HAST DERG 1999 Vol. 9 No. 2-3

total rezeksiyon yapıJ.dığı, bunların 73'ünde (%62) erken dönemde galaktore, amenore

yakınmalarında düzelme olduğu ve prolaktin düzeyinde normal sonuçlar elde edil-

diği bildiriliyodu. Geriye kalan total eksizyon yapılmış olan 25 hastanın ise, 21 'inde cerrahi sonrası prolaktin düzeyi 21-196 ng/

196 ng/ml arasında, 4'ünde 200 ng/ml.den yüksekti. Subtotal rezeksiyon yapılan 12 hastada (%10), (greyt III ve greyt IV) ise düzelme sağlanmıı~tı a..ncak hiç birinde nor-

KAYNAKLAR

1. Rengachary SS, Wil/cins R.H., Principles of Ne- urosurger: New York. Mc Graw-Hill. 1994.

2. Hacı Yakupoğlu S., I-lipofiz tüınörleıi. Anktıra

Türki-ye Klinikleri Yayınevi. 1988.

3. Gökalp HZ, Erongun U. Nöroşiriirji Ders Kitabı.

Ankara 2. Baskı Güneş kitabevi. 1888.

4. Youmans J.R. Tumors of parasellar and sellar arca in adults Chapter. 119. Neurological Surgery. 1990 ; 5 : 3447-98.

5. Wilkin.s R. Rengaclıary S: .Neuı·osurgery. Volume I.B. New York. Mc Graw-Hi/11996; 1221-335.

6. Goodman RH, Molitclı M.D, Port KD, Jackson, IMD. Prolactimı seereting adeııomas in the nıale. New York. Plemmı press. 1980; 91-108.

7. Hardy J. Transsfenoidal Microsurgery of the normal and pathological pituitary Clin . .Neurasurg. 1969 ; 16 : 185-217.

8. Arafah BM, Brodkey JS, Kaufmarı B. et. al. Trans- sfenoidal microsurgery in the treatment of Acromegaly and Gigantizm J Cliıı. EndocriııolMetab.1980; 50:578-85.

9. Faria MA Jr. Tindall GT. Transsfenoida/ mic- rosurgen; for pro/actin seereting pituitary adenomas. J . .Ne-

ıırosurg. 1982 ; 56 : 33-43.

91

mal hormon . düzeyleri sağlanamadı (13).

Prolaktin sal.gılayan hipofiz adenornlan, genellikle erken dönemde yakınmalara neden olur. Görüntüleme telc.niklerinin gelişmesi

ile intrasellar dönemde tanı konulabilen hastalarda uygulanacak cerrahi giri~im seçi- minde, transsfenoidal yol gerek cerrahi riskin dü~ük olması, gerekse cerrahi sonrası

komplikasyonlarm daha az görülmesi nedeni ile seçkin bir yöntemdir.

10. Post KD, Murasko K. Managemeııt of pituitan; tu- mars Neurol Cliıı. 1996; 4 : 804-91.

11. Randal RV, Laws ER; Abboud CF et al: Trans- sfenoidal microsugical treatments of pro/aktin produciııg pi- tuitary adeııorns: Results 100 patients. Mayo C lin Proc.

1983; 58: 108-21.

12. Post KD, Biller Bf, Adelman Ls et al: Selective Transsfenoidal adenomektomi in women with galaktorrea ..

amenorre .]AMA. 1979; 242 : 158-62.

13. Guiot G; Consideration on the Surgical treatment of pituitan; Adenomas. In: Treatment of Pituitaıy Ade-

noıııas. R. Falılbusclı, K. V. Werder, Paris, Masson: 1978 ; 202-18.

14. Maira G., Ani/e G., Marinis L., Barbarina A.: Pro- lactin Seereting Adenomas: Surgical results and long term follow-up. Neurosurgery.1989; 5: 674-9.

15. Peter M, Black D., Niclolas T.- Zervas A.- Gui/ermo L: Candida Ineidence a1Jd management of complications of Transsfenoidal operation for pitu.itarı; adeııomas. Ne- urosurgery. 1987; 7 : 920-3.

16. Donald A., Charles B.: Results of transsfenoidal mic- rosurgeryfor growtlı hormon, seereting pitüitary adenoma in a series of 214 patients. J .Neımısurg. 1988; 68: 854-67.

17. Bynke O, Hi/ma,; J. Role transsfenoidal operation tlıe mangemenf: of pituitaıy adcomas with su.prasellar extension.

Acta .Neurodıir: 1989; 100 : 50-5.