GİRİŞİMSEL KALP KATETERİZASYONU BALON UYGULAMALARI

GİRİŞİMSEL KALP KATETERİZASYONU BALON UYGULAMALARI

Prof. Dr. Kürşad TOKEL

Başkent Üniversitesi İstanbul Hastanesi

TARİHÇE

• 1964

• 1966

• 1982

• 1983

• 1984

GÜNÜMÜZDE BALON UYGULAMALARI

• Balon atriyal septostomi,

• Pulmoner balon valvüloplasti,

• Aortik balon valvüloplasti,

• Koarktasyon balon anjioplasti,

• Sistemik venöz obstruksiyonlarda balon,

• Pulmoner venöz dilatasyon,

• Mitral, triküspit balon valvüloplasti

PULMONER BALON VALVÜLOPLASTİ

• İZOLE PULMONER VALVÜLER

STENOZLARDA

• SUPRAVALVÜLER ve PERİFERİK PULMONER ARTER

STENOZLARINDA

• SİYANOTİK KONJENİTAL KALP HASTALIKLARINDA

• PULMONER ATREZİLİ OLGULARDA

ENDİKASYONLAR

• VALVÜLER, SUPRAVALVÜLER ve

PERİFERİK PULMONER STENOZLARDA

 Gradientin kapakta 40 mmHg üstünde olması

Diğer yerlerde gradientin pek önemi yok

• PULMONER ATREZİLİ OLGULARDA

Membranöz pulmoner atrezili olup

infundibulum, ana pulmoner arter ve dallarının yeterli geliştiği durumlarda

AORTİK BALON

VALVÜLOPLASTİ Endikasyonlar

• Transaortik gradient > 60 mmHg

• Transaortik gradient < 60 mmHg efor testinde veya EKG’de 2mm ST değişikliği bulunması

• Aort darlığı ile birlikte kalp

yetmezliği, göğüs ağrısı, senkop yakınmaları bulunması

• Yenidoğanlarda gradientte

bakılmaksızın kalp yetmezliği varlığı

AORTİK VALVÜLOPLASTi YAPILMAYAN GRUP

• Transaortik gradient

< 50 mmHg,

• Aort Yetmezliği 2 +’den fazla

• Yenidoğanlarda ağır anulus (<

6mm) veya sol ventrikül

hipoplazisi

olması.

KOARKTASYON ANJİOPLASTİ

Endikasyonlar

Rekoarktasyonlu hastalar,

Cerrahi mortalitenin yüksek olduğu yenidoğanlar

 Ek kalp anomalileri için hemen cerrahi girişim düşünülmeyen olgular

Anjioplasti için uygun olmayanlar

 Uzun segmentli koarktasyon

Başka hastalıkları için cerrahi girişim yapılacaklar

Balon Seçimi

Balon uzunluğu:

– < 10 kg: 2 cm (İlk 6 ayda) – 10-15 kg: 3 cm

– 15-20 kg: 4 cm

– > 20 kg: 5 veya 6 cm

BALON

• Balon şişirildikleri zaman önceden

belirlenmiş “fixed” maksimal değere ulaşan silindirik yapılardır.

• Maksimum şişirildikleri zaman oldukça yüksek duvar gerilimi oluşturur

• Lezyon yerinde şişirildikleri zaman dar

dokuları ayırmak veya yırtmakta kullanılır.

Balon değerlendirilmesi

• Balonun kompliyan veya non-kompliyan olduğu,

• Şaftının ne kadar küçük olduğu,

• İçinden geçen telin çapının fazla olması; balonu yerine taşıması ve şişirme anında

oynamamasını

• Sönük profilinin düşük ve düz olması

• Şişirilip söndürüldüğü zaman ne kadar küçüldüğü, hafıza özelliğinin olması

• İçinden geçeceği kılıfının çapının ne olduğu

• Maksimum şişirme ve patlama basıncının ne olduğu önem taşır

Kompliyans

• Non-kompliyan balonlar:

– Maksimum basınçta şişirildikleri zaman her hangi bir alanda basınç artırılsa da daha fazla genişlemeyen balonlardır

– Basınçla çap değişmezken uygulanan duvar basıncı yükselir.

• Kompliyan balonlar:

– Dış dirençin az olması durumunda, maksimal basınca ulaşıldığında daha önceden belirtilen çaptan daha

fazla genişleme özelliğine sahip

– Stenotik alanda fazladan radiyal kuvvet uygulamadan genişlemeye devam eder, engel de yoksa sağlam

duvarda yırtılmaya neden olur.

Balon Özellikleri

• Bebek yaş grubunda balon tam şiştiği zaman

kapak veya damarı tam tıkayacağı için şişme ve sönmesinin hızlı olması gerekir

• Balonun distalindeki kateter kısmının kısa ve düz olmalı

• Balonun omuz kısmının da düz olması aşırı dar kapakların geçilmesinde önemli

• Stent, cutting ve stenotik damarlar için

düzenlenmiş özel basınca dayanıklı balonlar vadır

BALONLAR

Dünya literatüründe çocuklarda kullanılan balonlar

• Nu-Med balon valvüloplasti kateterleri serisi

• Lifetech

• Balt Cristal Balonları

• İntervalve V8 aortik valvüloplasti balonları

İşlem Özellikleri

• Temel olarak balon

pulmoner valvüloplasti için yapılmıştır

• İki lümenli bir balondur.

Biri tel üzerinden kateteri yürütmek diğeri ise

balonu şişirmek için

• Şişirileceği basınç her bir balon üzerinde yazılıdır

Nu-Med balonlar

• Radyoopakt marker dilatasyon balonunun ortasında veya iki

marker varsa balonun uç kısmındadır

• Patlama basıncına

kadar şişirildiği zaman çapı %10 artabilir

• Patlama basıncı her balon için farklıdır

Dikkat edilmesi gerekenler

• Şişirme için cihaz kullanılması önerilir

• Seçilecek balon çapı

– Pulmoner için anulusun 1.2-1.4 katı – Aort için anulusun 0.9-1 katı

– Koarktasyon için diafragmatik aorta çapında – Periferik PS için en dar yerin 2.5 katı olmalı

• Pulmoner valvüloplasti sırasında >4 cm

uzunluktaki balonlar triküspiti zedeleyebilir, 10 yaş altında önerilmez

Dikkat edilmesi gerekenler

• Balonu şişirmek için 1’e 3 veya 4

sulandırılmış kontrast madde kullanın

• İşlemi tel yerinde iken yapın

• Balon çapı önerilenden fazla ise

– RVOT’ta rüptür olabilir – Ağır aort yetersizliği – Aortik anevrizma

– Pulmoner arterlerde yırtılmalar olabilir

Tyshak Balonlar (I,II,Mini)

• Tyshak I,II, X, mini

– Minimal kompliyan balonlardır

– Tyshak veTyshak X daha büyük kılıflar gerektirir

– Tyshak X balonları Tyhsak I, II’ye göre daha düz ve itilmesi daha kolay

Balon Özellikleri

• Thysak balonlar için

– Çap: 2-25 mm, balon uzunluğu 1-6 cm arasında değişiyor, her çap için değişik uzunlukta balonlar var

– Kılıf 4-9 F arasında değişiyor – Şişme basıncı 5-3 atmosfer

• Thysak II balonlar için

– Çap 4-30 mm

– Şişme basıncı 4.5- 1 atmosfer

• Thysak mini :

– Çap: 3-10 mm, balon uzunluğu 1-4 cm, her çap için değişik uzunluklar var

– Kılıf: 3-4 F

– Şişme basıncı: 4,5-3 atmosfer

Nu-Med Nucleus ve Nucleus X balon

• Balon aortik ve mitral

valvüloplasti ve anjioplasti için planlanmıştır

• Balonu yerinde tutmanın zor olduğu durumlarda kullanılır

• Orta kısmında bir bel kısmı var. Bel kısmı kapakta kilitlenmeyi kolaylaştırır, bu kısım balon şişirildiğinde %90 oranında şişer

Nu-Med Nucleus ve Nucleus-X balon

• Balonun önce uç kısmı şişer, 3 tane işaret bulunan bel kısmı kapağa yerleştirilir, daha sonra balon tam olarak şişer.

• 10-30 mm çapında, kılıf 7-14 F;

şişme basıncı 9-2 atm, 3-4 cm uzunlukta tipleri

• Nukleus-X ise 18-30 mm

çapında, çekmeye dayanıklı, kıvrılma yapmıyor, kılıf 10-14 F, şişme basıncı 4-2 atm, 4-6 cm uzunlukta tipleri var

Nu-Med Z- Med X, II-X

• Pulmoner balon valvüloplasti için düzenlenmiş, minimal kompliyan

• Farklı özelliği yok

• Z-Med: 2-40 mm

– Kılıf 6-14 F, şişme basıncı 10-1 atm, değişik uzunlukta balonlar var

• Z-med II: 8-30 mm

– Kılıf 5-16 F, şişme basıncı 6-2 atm, değişik uzunlukta balonlar var

• Şişirme basıncı yüksek, kılıfı büyük,sert şaftı olduğu için

yerinden oynama olasılığı düşük

Nu-Med Ghost ve Minighost

• Femoral,renal ve iliac arterlerin PTA’sı için geliştirilmiştir

• Balon çapı darlığın öncesindeki normal damar çapını

geçmemelidir

Nu-Med Ghost ve Minighost

• 20 atmosfer patlama basıncı var

• Balon çapı

– Ghost 3-10 mm, kılıf 6- 7 F, basınç 10-9 atm – Ghost II: 3-12 mm, kılıf

5-7 F, basınç 6 atm – Mini-ghost: 2-6 mm;

0.5 mm’lik ara çapları, kılıf 4F, basınç 20-12 atm.

Nu-Med Co-efficient balonlar

• Balon valvüloplasti için üretilmiştir

• Balon ölçüleri 4-12 mm

• Kılıf 4-7 F

• 13-7 atmosfer basınca dayanır

• Her çapta değişik uzunlukta balon var

Life-tech balonlar: kırmızı balon

• Pulmoner valvüloplasti amaçlı üretilmiş

• İşaret bel kısmında

• Tek balonla aşamalı

şişme sağlıyor (14 balon 12-15 mm arasında)

• Kateterin ucu küçük

• 12-30 mm arasında 10-16 F kılıf gerektiriyor

• Şişme basıncı 2.4-3 atm

Life-tech balonlar: yeşil balon

• Aortik valvüloplasti amaçlı üretilmiş

• İşaret balonun uç ve kök kısmında

• Bel kısmı var

• Şişme miktarına göre 2-3 mm çap değişebiliyor

• Kateter yumuşak, proksimali sert

• 20-30 mm arasında 14-16 F kılıf gerektiriyor, şişme basıncı 2.8 atmosfer

Kristal Balon (Balt)

• Balon valvüloplasti ve anjioplasti için

düzenlenmiş

• Çabuk şişip, söndürülebiliyor

• Semi-compliant

• Balon çapı 8-40 mm arasında değişiyor

• Balon uzunlukları 2-6 cm arasında

• Kılıf 6-10 F

True Dilatasyon balonları (loma-vista medical)

• Temel olarak aortik valvüloplasti amaçlı üretilmiş

• TAVİ için kullanılıyor

• 20,22,24 ve 26 mm çapında ve 4.5 cm uzunluğunda balonlar

• Kılıf 11-13 F

True Dilatasyon balonları (loma-vista medical)

• Yırtılma ve patlamaya karşı dayanıklı

• Çapı şişirme

basıncına bağlı olarak en fazla % 1.5 artar

• Özellikle TAVİ’de balon çıkartıldıktan sonra temizlenerek tekrar kullanılabilir

İntervalve V8 aortik valvüloplasti kateteri

• Sadece TAVİ ve

TAVİ’ye geçişte balon aortik valvüloplasti

amaçlı üretilmiş

• 8 şekli nedeni ile

kapakta kilitlenmeyi kolaylaştırır, anüler yırtılmayı azaltır

• Hızlı şişip-hızlı söner

V8 kateter Ölçüleri

Catheter

Size Inflation Volume

(ml) Bulbous Segments Dia

(mm) Av Waist Segment Dia (mm +-

10%) Minimum Sheath

Compatibility Guidewire

Compatibility

22mm 16

18 22

22 15.5

17.0 12F (4.0mm) 0.35" (0.89mm)

24mm 20

22 24

24 17.0

18.0 12F (4.0mm) 0.35" (0.89mm)

26mm 25

27 26

26 18.5

19.5 12F (4.0mm) 0.35" (0.89mm)

28mm 30

33 28

28 21.5

22.5 14F (4.7mm) 0.35" (0.89mm)

BALON in BALON (BİB)

• Balon içi balon, içte ayrı bir alandan şişen iki

balona sahip

• Aşamalı dilatasyon ve özellikle stent

yerleştirmede kullanılır

• Balonların çapı dış balon çapına göre belirlenir

• İç balon çapı dış balonun yarısı ve boyu da 1 cm kısa

Balloon in Balloon

• İç balon patlama basıncı 4.5-5 atm., dış balon için 10-3 atm.

• Balon çapları

– 8-14 mm … 9F - 16 mm ……10F – 18-20 mm…10 F - 24 mm …… 11F

• Balon boyu küçük boylarda 2.5-3.5 cm, diğerlerinde 3-5.5 cm (0.5 cm aralıklarla artıyor)

Cutting Balon

• Son derece küçük, yüzeyine boylamasına uzun çelik bıçaklar yerleştirilmiştir

• 2-3 mm’de 3, >3.5 mm üzerinde 4 bıçak bulunur

• Söndürldüğü zaman bıçaklar karşılıklı olarak balon içine katlanır,

• Balonlar 10atm. İle tam şişirildiğinde yüzeyden 0.127 mm yükselir ve mediada kesi oluşturur

Cutting Balon

• 2, 2.5, 3,3.5,4 mm ………5F …….. 0.014 inç

• 5,6,7,8 mm ………7F …….. 0.014-0.018 inç

• Bıçak uzunluğu 1 ve 2 cm olan tipleri var

• İşlemin yapılacağı alana uzun kılıf aracılığı ile ilerletilmek zorundadır.