30 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 30-33
Akciğerin büyük hücreli nöroendokrin karsinomunda cerrahi tedavi sonuçları
Ufuk ÇAĞIRICI1, Alpaslan ÇAKAN1, Özgür SAMANCILAR1, Ali VERAL2, Mustafa ÖZHAN3
1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı,
2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı,
3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir.
ÖZET
Akciğer kanserleri içinde oldukça nadir izlenen bir tip olan büyük hücreli nöroendokrin karsinomun (BHNK) tanı ve teda- vi ilkeleri ile prognozu üzerindeki tartışmalar sürmektedir. Bu çalışmada, kliniğimizde primer akciğer karsinomu nedeniy- le opere edilen ve BHNK tanısı alan olgular değerlendirilerek literatür eşliğinde retrospektif olarak tartışılmıştır. Şubat 1997- Mart 2005 tarihleri arasında, küçük hücreli dışı akciğer karsinomu (KHDAK) nedeniyle rezeksiyon uygulanan hastalar içinde, BHNK tanısı alan sekiz olgu tedavi yaklaşımı, hastalıksız geçen süre ve sağkalım açısından değerlendirildi. Olgula- rın tümü erkek ve ortalama yaşları 64 ± 7.6 (50-72) yıl idi. Dört olguya lobektomi, iki olguya pnömonektomi, iki olguya da sınırlı rezeksiyon uygulandı. Bir olguya neoadjuvan kemoterapi (KT), diğer bir olgu hariç tüm olgulara ise adjuvan KT, rad- yoterapi (RT) ya da her ikisi birden uygulandı. Ortalama izlem süresi olan 19.7 ± 12.5 (3-39) ay boyunca hastalıksız geçen süre ortalama 19 ± 12.9 (3-39) ay olarak bulundu. Olguların ikisi postoperatif 14. ve 16. aylarda nüks nedeniyle yaşamını yitirirken, altısı hastalıksız olarak yaşamını sürdürmektedir. Agresif bir tümör olarak bildirilen BHNK’da prognoz bazı kay- naklarda oldukça kötü olarak belirtilmekle birlikte, erken evrede cerrahi tedavi sonrası prognozun iyi olabileceğini bildi- ren yayınlar da vardır. Serimizde olduğu gibi genellikle az sayıda olgu içeren çalışmalara dayalı veriler ışığında tedavi pro- tokolleri oluşturulmaya çalışılmaktadır.
Anahtar Kelimeler:Büyük hücreli nöroendokrin karsinom, akciğer.
SUMMARY
Surgical results of large cell neuroendocrine carcinoma of the lung
Ufuk ÇAĞIRICI1, Alpaslan ÇAKAN1, Özgür SAMANCILAR1, Ali VERAL2, Mustafa ÖZHAN3
1 Department of Chest Surgery, Faculty of Medicine, Ege University,
2 Department of Pathology, Faculty of Medicine, Ege University,
3 Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Ufuk ÇAĞIRICI, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 35100 Bornova, İZMİR - TURKEY e-mail: ufuk.cagirici@ege.edu.tr
Akciğerin nöroendokrin tümörleri 1970’li yıllar- da üç histopatolojik kategoride sınıflanmıştı: Ti- pik karsinoid tümörler, atipik karsinoid tümörler ve küçük hücreli karsinomlar (1). 1991 yılında Travis ve arkadaşları, dördüncü bir kategori olan büyük hücreli nöroendokrin karsinomu (BHNK) ortaya koydu (2). Klinik agresif davranışına ba- kılarak BHNK, atipik karsinoid ve küçük hücreli akciğer karsinomu (KHAK) arasında sınıflandı- rıldı (3,4). Son olarak 1999 yılında Dünya Sağ- lık Örgütü (DSÖ) bu tümörü büyük hücreli kar- sinomun bir varyantı olarak tanımladı. Buna gö- re büyük hücreli karsinomlar; büyük hücreli nö- roendokrin karsinom, nöroendokrin diferansias- yon gösteren büyük hücreli karsinom, nöroen- dokrin morfolojiye sahip büyük hücreli karsinom ve klasik büyük hücreli karsinom olmak üzere dört gruba ayrıldı (5).
MATERYAL ve METOD
Şubat 1997-Mart 2005 tarihleri arasında, kliniği- mizde küçük hücreli dışı akciğer karsinomu (KHDAK) nedeniyle rezeksiyon uygulanan hasta- lar arasından, BHNK tanısı alan sekiz olgu retros- pektif olarak incelendi. Olguların tümü hastane- miz “Göğüs Onkoloji Konseyi” tarafından değer- lendirildi. Halen Göğüs Onkoloji Polikliniği’nde iz- lem altında olan olguların son kontrol verileri kay- dedildi. Olgular tedavi yaklaşımı, hastalıksız ge- çen süre ve sağkalım süresi açısından değerlendi- rildi (Tablo 1).
BULGULAR
Olguların tümü erkekti ve ortalama yaşları 64 ± 7.6 (50-72) yıl idi. Preoperatif dönemde iki olguya transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB), bir olguya ise bronkoskopik biyopsi ile tanı ko- nurken; kalan beş olgunun tanısı öncelikle intra-
Çağırıcı U, Çakan A, Samancılar Ö, Veral A, Özhan M.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 30-33 31
Large cell neuroendocrine carcinoma is rare in the group of primary lung cancers and its appropriate treatment and prog- nosis are controversial. In this report, patients diagnosed as large cell neuroendocrine carcinoma of the lung were presen- ted and discussed in the light of pertaining literature. Between February 1997 and March 2005, eight patients, who were diagnosed as large cell neuroendocrine carcinoma postoperatively among the patients with a preoperative diagnosis of non- small cell lung cancer, were analyzed retrospectively, by means of treatment method, disease free survival and overall sur- vival. All eight patients were male and their mean age and age range were 64 ± 7.6 and 50-72, respectively. Four patients had lobectomy, two had pneumonectomy and two had limited resections. One patient received neoadjuvant chemotherapy and seven patients received adjuvant chemotherapy, radiotherapy, or chemoradiotherapy. Follow-up period was 19.7 ± 12.5 (3-39) months and disease-free interval was 19 ± 12.9 (3-39) months. Two patients died of recurrence 14 and 16 months postoperatively, whereas six of the cases are alive with disease-free. Large cell neuroendocrine carcinomas are aggressive tumors with poor prognosis but better prognosis is also revealed after surgery at early stages. Most of the series in the lite- rature are small in number of patients, as in our report, and treatment strategies are tried to be formed according to these data.
Key Words:Large cell neuroendocrine carcinoma, lung.
Tablo 1. Olguların genel özellikleri.
Hasta Yaş- Neoadjuvan Adjuvan Hastalıksız Toplam izlem
no cinsiyet Evre Operasyon tedavi tedavi süre (ay) süresi (ay)
1 64-E IA Lobektomi - KT 39 39
2 71-E IA Lobektomi - - 12 12
3 62-E IB Lobektomi - KT+RT 38 38
4 72-E IB Lobektomi - KT 16 16
5 61-E IIB Pnömonektomi - KT+RT 10 14
6 60-E IIB Wedge rezeksiyon - KT+RT 3 3
7 72-E IIIA Wedge rezeksiyon - RT 14 16
8 50-E IIIA Pnömonektomi KT KT+RT 20 20
KT: Kemoterapi, RT: Radyoterapi.
operatif “frozen-section” ile daha sonra da re- zeksiyon materyallerinin histopatolojik incele- mesiyle kondu. İki hastaya pnömonektomi, dört hastaya lobektomi, iki hastaya da solunum re- zervleri yeterli olmaması nedeniyle “wedge” re- zeksiyon uygulandı. Rezeksiyonu takiben tüm ol- gulara mediastinal lenf nodu örneklemesi yapıldı ve patolojik evreleme bu verilere dayanarak be- lirlendi. Postoperatif dönemde “wedge” rezeksi- yon uygulanan bir hastada uzamış hava kaçağı izlenirken, diğer olguların hiçbirinde morbidite görülmedi. Preoperatif dönemdeki tanısı “büyük hücreli karsinom ile uyumlu” olarak belirlenen bir hastaya neoadjuvan iki kür kemoterapi (KT) uy- gulandı. Bir hastaya adjuvan radyoterapi (RT), iki hastaya adjuvan KT, dört hastaya da adjuvan kemoradyoterapi uygulandı. Ortalama izlem sü- resi 19.7 ± 12.5 (3-39) ay idi. Pnömonektomi ve adjuvan kemoradyoterapi ile tedavi edilen ve patolojik evresi T2N1M0 olan olgu postoperatif 14. ayda, “wedge” rezeksiyon ve adjuvan RT uy- gulanan ve patolojik evresi T1N2M0 olan olgu ise postoperatif 16. ayda tümör nüksü nedeniy- le kaybedildi. Kalan altı olgu hastalıksız olarak yaşamını sürdürmektedir. Olgularımızdaki ortala- ma hastalıksız geçen süre 19 ± 12.9 (3-39) ay olarak bulundu.
TARTIŞMA
BHNK oldukça agresif, kötü prognoza sahip bir tümör olarak tanımlanmıştır ve tedavi stratejisi ile sonuçları halen belirsizliğini korumaktadır (6-9).
DSÖ’nün sınıflamasına bakıldığında büyük hüc- reli karsinomlar içinde sınıflanan BHNK’nın ya- pılan çalışmalarda, klasik büyük hücreli karsi- noma göre çok daha kötü bir prognoza sahip ol- duğu ve daha yüksek proliferatif özellik göster- diği belirtilmiştir (8,10,11). BHNK’nın çoğun- lukla gizli metastatik hastalık, lenf nodu metas- tazı ya da serimizdeki 1 no’lu olgudaki gibi pe- ritümöral damar invazyonu gösterdiği de rapor edilmiştir (12).
Preoperatif tanıda da tümör tipini belirlemede zorluklar yaşandığı, TİİAB ile alınan sonuçların KHAK ile karışabileceği ya da iki olgumuzdaki gibi KHDAK’lardan ayrımının yapılamayabilece- ği belirtilmiştir (12,13).
Tedavi protokolleri arasında da kesin bir kon- sensus sağlanmış değildir. Erken evre tümörler- de cerrahi tedavinin iyi sonuçlar verdiği çalışma- lar mevcuttur (6,12). Ancak multimodal tedavi uygulanan hastalarda bile prognozun oldukça kötü olduğunu belirten yazarlar da bulunmakta- dır (9,14). Adjuvan tedavi protokolleri konusunda da çelişkili veriler bildirilmiştir. Bazı yazarlar adju- van tedavi ile başarılı sonuçlar elde ederken, di- ğerleri adjuvan tedavinin sağkalıma olumlu bir etkisi olmadığını belirtmişlerdir (9,14,15).
KHAK benzer multimodal tedavi protokollerinin geliştirilmesini öneren kaynaklar da mevcuttur (16,17).
Olgularımızın tümünün tedavilerine Göğüs On- koloji Konseyi’nde görüşülerek karar verildi, an- cak bu tümörle ilgili tedavi stratejisi tam olarak belirlenemediğinden aynı evrelerdeki hastalara bile hastanın sahip olduğu tümörün histopatolo- jik özelliklerine ve hastanın genel durumuna gö- re değişik tedavi modaliteleri planlandı. Tablo 1’de gösterilen 1 no’lu hastaya, evre IA olması- na rağmen, peritümöral vasküler ve lenfatik in- vazyon olması nedeniyle adjuvan KT uygulandı, yine evre IA olan 2 no’lu hastaya ise tümörün histopatolojik özelliklerine bakılarak herhangi bir adjuvan tedaviye gerek duyulmadı. Diğer yan- dan, viseral plevra invazyonu saptanan ve IB olarak evrelendirilen 3 no’lu hastaya ise adjuvan KT ve RT, yine aynı evredeki 4 no’lu hastaya ise yalnızca adjuvan KT uygulandı. Postoperatif pa- tolojik incelemede hiler lenf bezi metastazı sap- tanan 5 ve 8 no’lu hastalara adjuvan KT ve RT uygulandı. Solunum rezervinin yeterli olmaması nedeniyle “wedge” rezeksiyon uygulanan ve N2 hastalık belirlenen 7 no’lu hastaya ise planlanan adjuvan KT ve RT uygulaması, geçirilmiş koro- ner arter cerrahisi öyküsü nedeniyle sadece RT ile sınırlı tutuldu.
Literatüre bakıldığında beş yıllık sağkalım oranları
%13 ile %47 arasında değişmektedir (3,9,10,12).
Değişik tedavi protokollerinin uygulandığı bu ça- lışmaların sonucunda elde edilen beş yıllık sağ- kalım oranlarının sonuçlarındaki değişkenliğe bakıldığında, bu tümörler için kesin bir tedavi stratejisinin henüz oluşturulamadığı ve prognoz hakkında kesin verilere sahip olunamadığı gö- rülmektedir.
Akciğerin büyük hücreli nöroendokrin karsinomunda cerrahi tedavi sonuçları
32 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 30-33
Çağırıcı U, Çakan A, Samancılar Ö, Veral A, Özhan M.
33 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 30-33 Sonuç olarak, BHNK ile ilgili yapılacak çok-mer-
kezli ve yüksek sayıda hasta içeren çalışmalar ile bu tümör hakkında daha fazla bilgi sahibi olun- ması ve böylelikle standart bir tedavi modeli oluşturulabileceği kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Arrigoni MG, Woolner LB, Bernatz PE. Atypical carcino- id tumors of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;
64: 413-21.
2. Travis WD, Linnila RI, Tsokos MG, et al. Neuroendocrine tu- mors of the lung with proposed criteria for large-cell neuro- endocrine carcinoma. Am J Surg Pathol 1991; 15: 529-53.
3. Rusch VW, Klimstra DS, Venkatraman ES. Molecular markers help to characterize neuroendocrine lung tu- mors. Ann Thorac Surg 1996; 62: 798-810.
4. Jiang SX, Kameya T, Shoji M, et al. Large cell neuroen- docrine neuroendocrine carcinoma of the lung. A histo- logic and immunohistochemical study of 22 cases. Am J Surg Path 1998; 22: 526-37.
5. World Health Organization. Histological Typing of Lung and Pleural Tumours. 3rded. Berlin: Springer-Verlag, 1999.
6. Zacharias J, Nicholson AG, Ladas GP, Goldstraw P. Lar- ge cell neuroendocrine carcinoma and large cell carcino- mas with neuroendocrine morphology of the lung: prog- nosis after complete resection and systematic nodal dis- section. Ann Thorac Surg 2003; 75: 348-52.
7. Iyoda A, Hiroshima K, Baba M, et al. Pulmonary large cell carcinomas with neuroendocrine features are high- grade neuroendocrine tumors. Ann Thorac Surg 2002;
73: 1049-54.
8. Iyoda A, Hiroshima K, Toyozaki T, et al. Clinical charact- herization of pulmonary large cell carcinoma with ne- uroendocrine morphology. Cancer 2001; 91: 1992-2000.
9. Dresler CM, Ritter JH, Patterson GA, et al. Clinical-patholo- gic analysis of 40 patients with large cell neuroendocrine carcinoma of the lung. Ann Thorac Surg 1997; 63: 180-5.
10. Battafarano RJ, Fernandez FG, Ritter J, et al. Large cell neuroendocrine carcinoma: An aggressive form of non- small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;
130: 166-72.
11. Iyoda A, Hiroshima K, Moriya Y, et al. Pulmonary large cell neuroendocrine carcinoma demonstrates high proli- ferative activity. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1891-5.
12. Doddoli C, Barlesi F, Chetaille B, et al. Large cell neuro- endocrine carcinoma of the lung: An aggressive disease potentially treatable with surgery. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1168-72.
13. Yang YJ, Steele CT, Ou XL, et al. Diagnosis of high-grade pulmonary neuroendocrine carcinoma by fine-needle as- piration biopsy: Non-small cell or small cell type? Diag- nostic Cytopathol 2001; 25: 292-300.
14. Hage R, Seldenrijk K, de Bruin P, et al. Pulmonary large- cell neuroendocrine carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 671-2.
15. Iyoda A, Hiroshima K, Toyozaki T, et al. Adjuvant che- motherapy for large cell carcinoma with neuroendocrine features. Cancer 2001; 92: 1108-12.
16. Kozuki T, Fujimoto N, Ueoka H, et al. Complexity in the treatment of pulmonary large cell neuroendocrine carci- noma. J Cancer Res Clin Oncol 2005; 131: 147-51.
17. Yamanishi M, Takeuchi S, Kurashina R, et al. High sur- vival rate of 6 cases of pulmonary large cell neuroendoc- rine carcinoma formerly classified as small cell carcino- ma. J Nippon Med Sch 2001; 68: 335-9.
