K R O N İK YARALARDA KOLLAJENAZ İL E ENZİM ATİ K DEBRİDMAN
N ed im SARIFAKÎOĞLU, C em il DALAY, M etin YAVUZ, E rol KESİKTAŞ, Sabri ACARTÜRK
Çukurova Üniversitesi Trp Fakültesi Plastik ve. RekonstrüktiJ Cerrahi Anabilim Dalı, AD ANA
ÖZET
Kronik yaralarda istenen şekil ve sürede yara iyileşmesinin tamamlanabilmesi için ilk ve ön koşul; yara sahasında bulunan nekrotik dokuların en kısa sürede, değişik debridm an yö n tem lerin d en biriyle yara yerinden uzaklaştırılmasıdır. B u çalışmamızda; kliniğimizde son 1 yıl içinde 17 olguda Clostndium Histolyticum’un kültür fİltraiından elde edilen kollajenaz enzimi ve eşlik eden proteazlan içeren bir pomad kullanılarak; nekrotik doku içeren, ülsere kro n ik yaralarda kollajenazın yara iyüişmesine olan olumlu ve olumsuz etkileri araştırıldı.
Olguların 2 'si diabetik, 3 ’ü bası yarası, 4 4 ’ü yanık, 5 'i travm atik ve 3 ’ü iatrojenik nedenlerle oluşmuş; fa rk lı vücut bölgelerine lokalize, birçok tedavi şekli denenmiş olmasına rağmen İyileşememiş, zaman içinde kronik yara karakteri kazanmış ve değişik seviyelerde nekrotik doku içeren ülsere yaralardan oluşuyordu. Nekrozun az ve def ektin daha küçük olduğu 11 olguda cerrahi gi.rişime gereksinim olm,adan tek başına enzimatik debridman ile tam bir yara iyileşmesi sağlanırken; 6 olguda ek olarak cerrahi girişime gereksinim duyuldu, nekrotik karakterdeki kronik yaraların 2. hafta içinde temizlendikleri ve greft konulmaya hazır hale geldikleri gözlendi. Olgularımızdan elde ettiğim iz sonuçlar değerlendirildiğinde, bu tür bir enzimatik debridman yöntemiyle doyurucu sonuçların elde edildiği gözlenmiştir.
A n a h ta r K e lim e le r; E n zim a tik debridman, yara iyileşmesi, kollajenaz
GİRİŞ
C anlı d o k u n u n a n a to m ik b ü tü n lü ğ ü n ü n bozulm ası yara iyileşmesi d enilen kom pleks ve dinam ik b ir süreci başlatır. T ravm aya uğram ış dokuda; yara iyileşmesi sü recin in h erh an g i b ir a şa m a sın d a , d e ğ işik n e d e n ve z a m a n la rd a e n g e lle n m e olm ası so n u ç ta ; iyileşm em e ile k a r a k te riz e k r o n ik y a ra o lu ş u m s ü re c in i
SUMMARY
E nzym atic D ebridem ent W ith Collagenase in The Chronic Wounds
The fundam ental concept o f the wound healing in the desired form and time is to eliminate the necroti'c tissue immediately, by means o f different debridement methöds. In this study; tve used a topical agent containing collagenase and the other proteases ıohich are derived from the culture o f clostriduum Hystoliticum in seventeen cases in the lasi one year time. We searehed the positive and negative ejfects of collagenase in uleerative and chronic toounds. Two o f the cases tuere diabetic, three of them had pressure sores, four o f them içere bum, fiv e o f them were traumatic and three of them inere iatrogenic. The lesions were on different localizations o f the body. Although, they içere, treated by various methods, by the time, they have progressed to chronic uıounds having necrosis in different sizes. Eleven of the cases, in: whİch there inere a limited necrosis and a smaller âefect, a complete ıvound healing have been achieved, ıvithoııt any surgical intervention. I n six cases, extra surgical interventions tuere needed. The chronic tnounds that had necrosis inere ready to be grafted after tıno tneelis. In ali o f the cases, the results inere quite satisfactory.
Key Words: Enzym atic debridement, tnound healing, collagenase
m eydana g e tire c e k tir h K ronik yara, akut veya cerrahi yaralardan ayırt edilm eli, yaranın n e d e n k ro n ik le ş tiğ i ve e ty o lo ji en k ısa s ü re d e aydınlatılm alıdır. K ronik yara fo rm u g ö stere n tü m yaralar; e n az 2 h afta geçm esine rağ m en biy o lo jik iy ileşm e z a m a n ın d a iyileşem ey en , değişik seviyelerde n e k ro z u n eşlik ettiği sonuç o la r a k y a r a i y ile ş m e s in in g e c ik tiğ i ve Bu çalışma, TPCD XVII. Ulusal Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi kongresinde, 20-25 Eylül 1995, G ırne'de sunulmuştur.
Geliş Tarihi : 8.1.1996
Türk Flast Cer D erg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
tam am lanm adığı y a ra la rd ır 2. Bu kategorideki y araların arasında; bacak ülserleri, p y o d erm a g a n g r e n s o u m , e k tim a ta , b a s ı y a r a la r ı, su p ercn fek te cerrahi yaralar, kim yasal yaralar, yanık yaraları ve d iab etik bacak-ayak yaraları s a y ı l a b i l i r 2. K r o n ik y a r a o lu ş u m u n u k o la y la ş tıra n lo k al ve s is te m ik f a k tö r le r arasın d a; k o n tro l a ltın a a lın am ay a n d iab et, sistem ik veya lo k al enfek siy o n , b ask ılan m ış h ü c r e s e l c e v a p , k r o n i k b a s ı , m i k r o v a s k ü l e r - e n d o k r i n - k o n n e k t if d o k u h a s t a l ı k l a r ı , s t e r o i d - a n t i n e o p la s ti k ila ç kullanım ı, m aln u trisy o n , v itam in ve m in e ra l eksiklikleri ile ileri yaş ön sıralarda yer alır Yara iyileşm esine etki e d e n b ir d iğ er önem li fa k tö r g ru b u d a ya: a ze m in i ve çev resi Özelliğidir. Bu fa k tö rle r ara sın d a en b elirg in yeri; k ro n ik y aralard a önem li b ir rol oynayan y a ra y e r in d e k i n e k r o tik d o k u , n e k r o z u n tip-derinlik ve genişliği kapsar 4,5 Yara yerinde veya çevresinde b u lu n an fıbrotik h ip erk e rato tik doku fazlalığı, yara eksudası m ik tar ve içeriği, y a r a s a h a s ı n d a b u l u n a n p a t o j e n m ik ro o rg a n iz m a la rın tip ve m ik ta rı ile yara oksijenizasyonu; y aran ın k ronikleşm e sürecine etki eden başlıca diğer fa k tö rle rd ir4"6.
Yara zem in in d e b u lu n a n artık ve n ek ro tik d o k u la rın y a ra y e r in d e n u z a k la ş tırılm a s ı am acıy la ta n ım la n m ış d e ğ işik d e b r id m a n y ö n te m le ri a ra s ın d a m e k a n ik d e b rid m a n ; c e rra h i m a k a s -b is tü ri y a rd ım ıy la , fiz ik se l d e b r id m a n ; b a s ın ç lı su ile , k im y a s a l d e b r id m a n ; a n tis e p tik s o lü s y o n -s a b u n ve d e te r ja n la r la , c e rra h i d e b r id m a n ise; el
■ d erm ato u ıu v ey a e le k tr ik li d e r m a to m yardım ıyla u y g u lan ır k E nzinıatik d e b rid m a n y ö n te m i ise n e k ro tik d o k u la rın p ro te o litik enzim lerce deb rid m am esasına dayanır.
Yara sahasında yara iyileşm esinin başlangıç fazında, n ekrotik ve artık dokuları d ebride eden b irç o k e n d o je n k ay n a k lı p r o te o litik enzim g ö s t e r i l m i ş t i r 6'8. B u n u n y a n ın d a d eğ işik k a y n a k la rd a n eld e e d ile n e k so je n k aynaklı p r o t e o l i t i k e n z im le r d e b u l u n m a k t a d ı r . F ib rin o liz in , T ra v ase, S tr e p to k in a z , k rill enzim ler, DNaz, P rocuron, Sutilain, B rom elain, S trep d o rn az ve kollajenaz b u n la rd a n b irkaçıdır E3. K ollajenaz enzim i h e m e n d o je n h e m d e eksojen yolla elde edileb ilen o ldukça spesifik b ir e n z im o lu p , u y g u n sıc a k lık ve pH
d e ğ e rle rin d e n e k ro tik dok u içindeki kollajene, spesifik n o k ta la rd a n etkiyerek o n u fib rillerine ayrıştırır. İçerdiği çinko elem enti nedeniyle bir m e ta llo p ro te a z g ru b u e n z im d ir 6’8>9. M em eli kollajenazı adı d a v erilen e n d o je n kollajenazı;
k o n n e k tif d o k u n u n b u lu n d u ğ u h e r yerde am a başlıca d e rm a l fib ro b la stla rd a n salgılanır fi’7’9.
Kollajenaz; sağlıklı dam ar, kas, yağ dokusu ve g r a n ü la s y o n ile s a ğ lık lı e p i t c l e e tk i e t m e m e k t e d i r 8’10. D eğişik a n tib iy o tik le rin eklenm esiyle elde edilen kollajenaz preparatları d a b u lu n m a k ta d ır (Santyl). B u p r e p a r a tla r ülkem izde b u lu n m am ak tad ır 3’4’9.
E n d o je n ve e k so je n k o lla je n a z m m etki m ekanizm aları spesifik kollajenolitik etki ve yara z e m i n i n d e o l u ş t u r d u k l a r ı ı n a k r o f a j kem o tak sisin e bağlı o larak m ey d an a g etirilen im m u n - stim u la tö r etkiye dayan ır !. Bu etki;
ortam d a b u lu n a n ayrışm ış kollajen fıbrillerinin;
yara iy ile şm e sin d e çok ö n em li ro lü o ld u ğ u k a b u l e d i l e n n ı a k r o f a j l a r ı n e tk i ve ak tiv asy o n larm m a rttırılm a s ın a o lan ve yeni y ara o rta m ın d a b u lu n a n sito k in salm ım m ın hızlandırılm asıyla ortaya çıkan d ire k t etkidir k Kliniğim izde son 1 yıl içinde toplam 17 olguda C lostridium H istolyticum 'un k ü ltü r fıltratm d an elde ed ile n kollajenaz enzim i ve eşlik eden p ro te a z la rı iç e r e n b ir p o u ıa d k u lla n ıla ra k değişik etyoloijik n e d e n le rle o lu şm u ş, farklı v ü cu t b ö lg e le rin e lokalize, çeşitli o ra n la rd a n e k r o ti k d o k u i ç e r e n ü ls e r li a la n la r d a kollajenazm yara iyileşm esine olan olum lu ve olum suz etkileri araştırıldı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Olgu Seçimi: Bu çalışmaya dahil edilen tüm olgulardaki yara k a ra k te rin in gö sterd iğ i o rtak özellik; olgulardaki yaraların, uygulanm ış olan tıbbi p an su m an ve-veya ce rrah i g irişim ler gibi en az 2 h a f ta s ü rm ü ş b u l u n a n te d a v i m e to d la rm a iyileşm e cevabı g ö s te re m e m iş olm aları, b u n u n yanısıra tüm olguların değişik seviyelerde n e k ro tik d o k u içerm eleriy d i, iki olgu d ak i y a ra n ın g ö ste rd iğ i b u k ro n ik yara özelliğine ek olarak; iki o lg u d a genel anestezi alm a riskinin yüksek olm ası ve b ir olguda ise v asküler travm aya n e d e n o lm am ak için; bu ta n ım la n a n ö z e llik le rin d e n dolayı çalışm aya d ah il ed ild iler. O lg u la r takip e d ilirk e n h em g e n e l k lin ik h e m d e lo k a l y a ra ve çevre
ENZÎMATÎK YARA DEBRÎDMANI
ö z e l l i k l e r i n i i ç e r e n y a r a iy i le ş m e s i p a ra m e tre le rin c e izlendiler. Bu p a ra m e tre le r y a r a y e r i n d e ve ç e v r e s in d e k i ; a ğ r ı, şişlik-kızarıklık, akıntı ve kok u ile fonksiyonel k ı s ı t l a n m a o l u p , o l g u l a r ı n t e d a v i ö n cesT sırası-sonrası b o y u tları, lokal yara ve çevresi özellikleri, enfeksiyon belirtileri, yara z e m in in d e lo k a l e n fe k s iy o n b e lir tile r in in gerilem esi; bize 2 olgum uzda defekte en erken z a m a n d a s e rb e s t d e ri g re fti uygulay ab ilm e olanağı sağladı.
11 olguda; tedavi başlan g ıcın d ak i n ekroz oranı %25-50 iken bu lezyonlardaki granülayon oram %25'i geçm iyordu. Birinci hafta so n u n d a g ra n ü lasy o n o ra n ı % 60'a yükselirken, n ekroz oran ı %10-25'e geriledi. İkinci hafta so n u n d a lezyonlar n ek ro zd an tem izlenirken, granülasyon o r a n ı % 75*95'e u la ş m ış tı, b u o lg u la rd a e p ite liz a s y o n u n y a ra k e n a r la r ın d a n h ız la granülasyona eşlik ettiği gözlendi.
T e d a v i b a ş la n g ıc ın d a s ın ır lı c e r r a h i d eb rid m an uygulanan 2 olguda ise; 1. haftadaki granülasyon oranı %25-30 iken 2. hafta sonunda g r a n ü la s y o n o r a n ı % 7 5 'c y ü k s e ld i ve e p ite liz a s y o n la d e f e k t b o y u tla r ı o ld u k ç a küçüldüğü görüldü.
L e z y o n la rd a n a lm a n k ü ltü r s o n u ç la rın a göre en sık rastlanılan p ato jen m ikroorganizm a;
7 olguda p seudom onas-aeruginosa ve 5 olguda sta p h y lo c o c c u s-a u re u s idi. 14. g ü n k ü ltü r s o n u ç la rın a g ö re b u 12 o lg u n u n 1 0 'u n d a norm al deri ve yara florasıyla karşılaşıldı.
T ed av i s ü re sin c e 2 o lg u d a, 2*3 g ü n d e k e n d iliğ in d e n g e ç e n lokal kaşıntı, kızarıklık y ak ın m aları ve 2 o lg u d a s ü rtü n m e y e bağlı yüzeyel epitel kaybı dışın d a başka lokal veya sistem ik b ir yan etkiyle karşılaşılmadı. O lguların h iç b irin d e tedavi sıra sın d a yara y e rin d e ve ç e v r e s in d e a ğ r ı, a k ın tı ve k o k u ile karşılaşılm adı.
Birinci ve ikinci ay k o n tro l m uayenelerinde d e ğ e r le n d ir ile n o lg u la rd a y a ra iy ile şm e si s a ğ la n a n b ö lg e le r d e m in im a l k ız a rık lık , m inim al skar ve greft uygulanan olgularda ise greft k o n trak tü rü olduğu gözlendi.
ÖRNEK OLGU SUNUMLARI
O lgu 1:
58 yaşında, aşırı obes, Pickvvick sen d ro m u olan bayan h a sta geçirm iş o ld u ğ u açık kalp
o p e ra s y o n u n u n u ta k ib e n göğüs Ön d u v a rd a trokotonıi insizyon y erinde oluşm uş 16x6x4 cm.
b o y u tla rın d a e n fe k te , n e k ro tik g en iş d o k u de fek ti ne; 2 hafta süreyle uygulanan birkaç kez m e k a n ik d e b r id m a n ile tıb b i p a n s u m a n te d a v isin e cevapsız k a lın m a sı ve ek o lara k hastan ın anestezi açısından yüksek risk taşım ası n e d e n iy le en z im a tik d e b rid m a n p ro g ra m ın a a lın m ıştı (Şekil la ). Y ara, is te n e n s ü re d e iy ile ş e m e m iş ve n e k r o ti k d o k u iç e r iğ i dolayısıyla k ro n ik yara fo rm u kazanm ıştı. Bu olguda, 8. g ü n d e n e k ro z u n hızla kaybolm aya b a şla d ığ ı g ö z le n d i (Ş ekil l b ) . 15. g ü n d e n e k r o z u n t a m a m ı n a y a k ın b ö l ü m ü n ü n kaybolup yerini tab an d an gelen granülasyon ve y ara k e n a r la r ın d a n b a şla y a n e p ite liz a sy o n a b ıra k tığ ı (Şekil lc ) ve 21. g ü n d e d e fe k t b o y u t u n u n i l e r i d e r e c e d e k ü ç ü l d ü ğ ü , epitelizasyonun hızla ilerlediği gözlendi (Şekil İd ). T ed av in in 30. g ü n ü n d e d efek t boy u tları 1x1x5 cm'ye dek gerilem işti (Şekil le). 5. hafta sonunda; tedavi başlangıcında içerdiği n ekrotik d o k u ve en fek siy o n la b e r a b e r k ro n ik yara k a te g o ris in d e d e ğ e rle n d irile n b u ia tro je n ik kaynaklı geniş d efek t tam a yakın k apandı, 40.
g ü n d e lezy o n u n c e rra h i g irişim e g erek sin im o lm a d a n ve y an e tk iy le k a rş ıla ş ılm a d a n tam am en epitelize olup kapanm ası m ükem m el so n u ç o lara k d e ğ e rle n d irild i (Şekil If). Bu o lg u n u n takip ve tedavisi 10. g ü n d e n s o n ra p o lik lin ik te n , a y a k ta n s ü r d ü r ü ld ü . A ylık k o n t r o l l e r ile d e ğ e r le n d i r i l d iğ i n d e , y a ra iyileşm esi sağlan an b ö lg e d e m in im al skar ve kızarıldık dikkat çekti.
O lgu 2:
64 yaşında, regüle tip 2 diabeti olan erkek h a s ta n ın lez y o n u ; sağ k a lk a n e a l b ö lg e d e lo k alize, n e k r o tik e n fe k te ve a to n ik y ara k arak terin d ey d i. D efek tin son 2 yılda sürekli tıbbi p ansum an tedavisi, 3 kez serbest deri grefti ve lo k a l f le p le r le o n a r ılm a s ın a ra ğ m e n nük settiğ i ve son 2 h a fta b o y u n ca uygulanan tıbbi p a n su m a n ted av isin d en fayda görm ediği ö ğ r e n i l d i . B a ş l a n g ı ç t a , 2 x 3 .5 x 4 cm b o yutlarındaki d efek te radyografi ile sap tan an kalkaneal çıkıntının alınm ası am açlı d erin ancak sınırlı cerrahi d eb rid m an uygulanarak enzim atik d e b r id m a n te d a v is in e g e ç ild i. C e r r a h i d eb rid m a n so n u n d a d efek t boyutları 2.5x4.5x4 cm o ldu (Şekil 2a). U ygulanan sınırlı cerrahi
Türk Plast Cer D erg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
Şekil 1a: Göğüs ön duvarda iokatize geniş, nekrotik ve enfekte defektin gömümü, b: Defektin 8. günde nekrozdan temizlenmeye başlamış görünümü, c: 2. hafta sonunda granülasyon ve epiteiizasyonun hızla ilerlediği gözlendi, d-e: Defektin 21,gün ve 1. ay sonundaki görünümü, f: 40. gün sonunda tedavi sonrası görünüm.
girişim sadece kem ik yapıyı ilgilendirdiğinden;
çevre d o k u lard a k i yara k a ra k te ri özelliği bu o lg u n u n y in e k ro n ik y a ra k a te g o r is in d e d e ğ e rle n d irilm e s in e o lan ak sağladı. Y apılan cerrahi girişim y aranın gösterm iş olduğu kronik y ara ö ze lliğ in i d e ğ iş tirm e m iş tir. 1. h a fta so n u n d a kem ik ü stü n d e ve d efek t tab an ın d a
167
ENZÎMATlK YARA DEBRlDMANI
Şekil 2 a: Sağ kalkaneal bölgede, sınırlı cerrahi debridman sonucu oluşmuş doku defektinin görünümü, b: Defektin 1, hafta sonunda granülasyonla d olmaya başladığı gözlendi, c: 2. hafta sonunda granülasyona hızla epitelizasyonun eşlik ettiği gözlendi, d: Defektin 3.
hafta sonunda tama yakın kapanmış görünümü, e: Lezyonun 1. ay sonunda, keratin tıkaç oluşturarak yara iyileşmesinin tamamlanmış görünümü.
h ız la g r a n ü la s y o n u n g e liş tiğ i n e k r o z ve enfeksiyon b elirtilerin in gerilediği (Şekil 2b), 2.
h a f t a s o n u n d a g r a n ü l a s y o n a . h ı z l a epitelizasyonun eşlik ettiği gözlendi (Şekil 2c).
Tedavi so n u olan 3. h a fta b itim in d e d efektin tam a yakm kapandığı saptandı (Şekil 2d). Erken d ö n e m 1. h a fta k o n tro lü n d e y ara iyileşm esi ta m a m la n a n s a h a n ın m e rk e z in d e u fak b ir k eratin tıkaç o ld u ğ u ancak hastaya rahatsızlık verm ediği gözlendi (Şekil 2e). Bu olgum uzda da ted av i sü re sin c e ve s o n ra s ın d a y an etkiyle k a rşıla şılm a z k e n , te d a v i s ıra s ın d a c e rra h i
Türk Piast Cer Deı-g (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
girişim e g erek sin im o lm a d a n y ara iyileşm esi tam am lanm ış oldu.
Olgu 3:
33 yaşında b ayan h a sta n ın , sol kasığ ın d a geçirm iş o ld u ğ u anjiografi sırasın d a m eydana g e le n d a m a r z e d e le n m e s i s o n u c u o lu ş a n perivasküler lıeırıatom üstü n d e, m eydana gelen geniş en fek te ve n e k ro tik k a ra k te rd e k i doku d e fe k tin e 2 h a fta sü re y le u y g u la n a n tıb b i p a n s u m a n t e d a v is in in fa y d a v e r m e d iğ i öğrenildi ve enzim atik d eb rid n ıa n p ro g ra m ın a a lın d ı (Ş ekil 3 a). B u o lg u d a u y g u la n m ış b u lu n a n tıb b i p a n s u m a n te d a v isin in yarayı nekrotik-enfekte fo rm d a n çıkaram am ış olması, b u o lg u n u n d a k ro n ik y ara k a te g o risin d e değerlendirilm esine izin ve olanak vermiştir. Ek o larak b u olguda, v ask ü ler travm aya n e d e n olm am ak için ce rrah i d e b rid m a n d a n kaçınıldı.
Birinci hafta so n u n d a n ek ro zu n hızla eridiği ve yerini granülasyona bıraktığı gözlendi (Şekil 3b).
İk in c i h a f ta s o n u n d a y e te rli g ra n ü la s y o n dokusu elde edildi (Şekil 3c) ve defekt serbest d eri grefti ile k ap a tıld ı T edavi süresin ce yan etkiyle k a rşıla şılm a z k e n 1. ve 2 ile 3. ay k o n tro lle rin d e g reft k o n u la n sah ad a m inim al k ız a rık lık ile g re ft k e n a r la r ın d a m in im a l k o n t r ak t ü r o ld u ğ u , h i p e r t r o f i k n e d b e oluşum una eğilim olm adığı saptandı.
TARTIŞMA
H e m d eri ve h em n ek ro z k u ru ağırlığının
% 7 0 -8 0 'in i k o lla je n o l u ş t u r u r 9’10. Bu iki k o llajenin b irb irin d e n farkı d e ri k o llajen in in canlı olm asıdır, b u n itelik farklılığın dışında yapısal ve içerik olarak bu iki kollajen arasında fark b u lu n m a m a k ta d ır. K ollajenin g ö sterd iğ i 3'lü helikal yapı n ed e n iy le sadece b u yapıya özel enzim g ru p la rın c a ay rıştırılab ilir 8 4 Bu ö zellik lere sah ip tek ve y eg a n e p ro te o litik enzim , spesifik kollajenolitik etki g ö ste re n ve C lostridium H istolyticum 'un k ü ltü r filtratm d an elde edilen kollajenaz e n z im id ir9-11.
N e k r o t i k d o k u ; p a t o j e n m ik r o o r g a n iz m a la r ın ç o ğ a lm a s ın a z e m in hazırlayarak yara yerine ek olarak enfeksiyonu d av e t e d e r b ö y lece n e k ro z varlığı ve y ara enfeksiyonu birbirleriyle bağıntılı olarak yarayı hızla k ro n ik yara k a ra k te rin e so k ar g u döngü; en hızlı şekilde ancak tercih edilecek b ir d e b r id n ıa n y ö n te m iy le ve a rtık , n e k r o tik
Şekil 3a: Sol kasık bölgesinde; enfekte, nekrotik karakterde geniş doku defektinin tedavi öncesi görünümü, b: Defektin 1. hafta sonundaki görünümü, c: Defektin 2. hafta sonunda greft konmaya hazır iyi granüle haldeki durumu.
d o k u la rın yara sa h a sın d a n uzaklaştırılm asıyla aşılabilecektir. Seçilecek d e b rid m a n y ö n tem i hastaya ve koşullara göre değişecektir ancak en id eal yöntem - yan etkisi en az olan, canlı dokulara zarar verm eyen yani seçici deb rid m an özelliği g ö steren , k a n a m a n ın en az olduğu ve kolay uyg u lan ab ilen y ö n te m d ir k3-11. M ekanik ve cerrahi d eb rid m a n y ö n tem lerin d e kanam aya
ENZİMATİK YARA DEBRlDMANI
n e d e n o lu n ab ilm e si ve anevSteziye g ereksinim duyulm ası; k a n a m a p ro b le m i olan, an estezi açısın d an yüksek risk taşıyan yaşlı h astala rd a kullanım zorluğu o lu ş tu rm a k ta d ır11. Kullanılan kim yasal d e te r ja n ve s a b u n la r yara y e rin d e toksik etki o lu ş tu ra ra k fıb ro b la st aktivitesini in h ib e e tm e k te dolayısıyla y ara iyileşm esini g eciktirm ektedirler 6>11.
İncelem eye aldığımız olguların tüm ü kronik yara sü re cin e girm iş, uyg u lan an farklı tedavi y ö n te m le riy le iy ile şe m e m iş y a ra k a r a k te ri özelliği g ö ste riy o rd u . T ü m lezyonlar değişik se v iy e le rd e n e k r o tik d o k u la r iç e rirk e n , 6 olg u m u za ek o larak a ltta y atan sis tenlik b ir hastalık eşlik ed iy o rd u (Bakınız Tablo 1). Yara iy ile şm e si s ü r e c in i b u y ö n ü y le o lu m su z etkiley en sayılan fa k tö rle re karşın; n e k ro z u n h e m e n tüm o lg u lard a 8-11. g ü n lerd e kaybolup yaranın tem izlenm esi, kollajenazm yara yerinde o lu ş tu r d u ğ u im m u n - s tim u la tö r etk iy e ve enfeksiyon zem in in in kaybolm asına bağlandı.
Zira; tedavi başlangıcında lezyonlarda saptanan p a to je n m ik ro o rg a n iz m a la r y erle rin i 10, gün k ü ltü rlerin d e farklı ve non-patojen karakterdeki flo ra y a te rk e tm iş le rd i. B irin c i o lg u m u z d a
Tablo 1: Olgulara, yara karakterine ve tedavi biçimine ait genel özellikler.
16x6x4 cm. b o y u tla rın d a en fek te ve n ek ro tik karakterdeki defekte 2 hafta süreyle devam etmiş olan p ansum an tedavisini nekrozu ve eşlik eden e n fek siy o n u g id e re m e d iğ i so n u cu ; 1. h a fta so n u n d a kollajenaz ile elde edilen tem iz ve iyi g ra n ü le le z y o n d a n e ld e e ttiğ im iz s o n u ç la k a r ş ıla ş tır ıld ığ ın d a , y a ra iy ile ş m e s i iç in yapılm ası gereken en u y g u n ve hızlı ham lenin, h e m e n n ek ro z ile enfeksiyona karşı alınm ası g erek liliğ i b irk e z d a h a g ö rü lm ü ş o ldu. Bu b a ğ la m d a ; k o lla je n a z ile d e b r id m a n , b u özellikleriyle bizi bu olguda en kısa yoldan tam yara iyileşm esine g ö tü rm ü ş tü r. 2> olgu m u zd a m ev cu t n ü k se d e n lezyona so n 2 yılda 3 kez cerrahi girişim ve en az 1 yıl pan su m an tedavisi yapılm asına ra ğ m e n n e k ro z ve en fek siy o n u n e ş lik e t t i ğ i k r o n i k y a r a d a iy ile ş m e g e r ç e k le ş m e m iş ti. T e d a v i b a ş la n g ıc ın d a k i p a to je n m ik ro o rg a n iz m a la r y e rin i 2 h a f ta s o n u n d a n o n -p a to je n k a ra k te rin d e k i floraya b ıra k tı ve y ara iy ile şm e si is te n e n s ü re d e ta m a m la n d ı. B öyle b ir so n u ç bize, lezyon yerleşim yerinin p eriferd e olduğu ve altta yatan sistem ik b ir hastalık olm asına k arşın yaşlı bir hastada, iyileşem em iş k ro n ik y aralarda isten en
n o y a ş cins lo ka tiza sy o n eiyoloji b o y u t (cm,) ted a vi sü re si (gün)
cerr. g iriş im za m a n ı / şe k li
e ş lik e d e n h a sta lık la r
i 76 E Sol kasık İatrojenik 8x4x8 34 '
Tedavi öncesi/
yüzeyel mekanik debridman
Tip 2 Diabet / KOAH
.2 64 E Sağ kalkaneal Diabetik ayak 2.5x4.5x4 22
Tedavi öncesi / kemik yapı
eksizyonu
Tip 2 Diabet
3 58 K Göğüs ön
duvan
İatrojenik 16x6x4 40 - Pickwick sendromu
4 33 K Sol kasık İatrojenik 12x3x6 14
Tedavi sonrası / serbest deri grefti
ile onarım
-
5 29 E Sakral Bası yarası 4x1x4 23 - -
6 65 E Sağ ayak Diabetik ayak 6x1x8 34 - Tip 2 Diabet
7 14 K Sağ göğüs Yanık 7x0.5x7 29 - -
8 47 E Sol dirsek Travmatik 6x1x4 23 - -
9 68 E Sağ iskial Bası yarası 9x0.5x10 35
Tedavi sonrası / serbest deri grefti
ile onanııi
Arteriosklerozis
10 62 E Sakral Bası yarası 24x1.5x10 29
Tedavi sonrası / lokal flep ile onarım
11 . 54 K Sağ malar Yanık 4xû.5x5 35 - -
12 18 K Sağ el dorsali Yanık 5x1x6 14
Tedavi sonrası 1 serbest deri grefti
ile onarım
13 64 E Frontal Travmatik 3xQ.5x3. 19 - -
14 32 E Stemal Travmatik 3x1x2 36 . - -
15 76 K Sağönkoİ Travmatik 6xl.5x7 36 - Arteriosklerozis
16 41 K Frontal Travmatik 3x0.5x4 26 - -
17 72 E Sağ diz Yanık 8x1x3 28 Kronik böbrek
yetmezliği
Türk Flast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 3
ve b e k le n e n b iç im d e y ara iyileşm esi için, g e r e k li o la n n e k r o z ve e n f e k s iy o n la m ü c a d e le n in n e d e n li ö n e m li o ld u ğ u n u gösterm esi açısından dikkat çekicidir.
1-2-3. ve 6. ay k o n tro l m uayen elerin d e yara iyileşm esi sağlanan b ö lg elerd e h a fif kızarıklık olması, m inim al skar ve skar k o n tra k tü rü n ü n görülm esi bize olgularım ızda yara iyileşm esinin en üst düzeyde ve enfeksiyondan uzak şartların elde edilm esiyle sağlandığını d ü şü n d ü rm ü ştü r.
Ö zellikle stern al ve kasık b ö lg elerin e lokalize, k ro n ik y ara k a r a k te ri ta şıy a n d e f e k tle rin nek ro zd an tem izlenip kapatılm ası çok belirgin h ızda ve belirleyici n ite lik te olm ası, bize b u bölgelerin ısısı dikkate alındığında; kollajenazla en etkin so n u cu n , b u ve b u n a b e n z e r yüksek ıs id a k i d i ğ e r v ü c u t b ö l g e l e r i n d e d e alınabileceğini d ü şü n d ü rm ü ştü r.
K o lla je n a z m u y g u la m a d a e n Ö nem li a v a n ta jla rı a r a s ın d a : 1) C e r r a h i g iriş im yapılam ayan, an estezi açısın d an yüksek riskli kabul edilen olgularda uygulanabilm e kolaylığı gösterm esi, 2) kanam a problem i olan olgularda uygulanabilm esi, 3) h a sta n e d e kalm a sü re sin i azaltm ası, 4) ayaktan u y g u lan ab ilm e kolaylığı tanım ası, 5) seçici d e b rid m a n yaparken sağlam dokulara zarar verm em esi, 6) im m un-stim ülatör etki, 7) sistem ik veya bölgesel olarak toksik ve-veya allerjik yan etkisinin olm am ası, 8) pratik ve ra h a t u y g u la n a b ilm e si say ılab ilir TS.aiy K ollajenazm başka d eb rid m a n y ö n tem lerin e ve d iğ e r p ro te o lo tik en z im lere y u k arıd a sayılan ü s tü n lü k le r i b u lu n m a k la b e r a b e r , g e n iş yüzeylere uygulanam am a, kısa etkili olm a ve b ir m e t a l l o p r o t e a z o ld u ğ u iç in a n t i s e p t i k so lü sy o n la rla geçim sizlik gibi d ezavantaj ve uygulam a zorluklarını d a iç e rm e k te d ir3’11.
SONUÇ
Yara iyileşm esinde p rim e r hedef, en uygun ve hızlı şek ild e dok u b ü tü n lü ğ ü n ü n te k ra r kazanılm asıyla b e ra b e r geç d ö n em fonksiyonel ve-veya kozm etik so n u ç la rım n d a tatm in edici o lm a sıd ır h K ollajcnaz ile d eb rid m a n , değişik seviyelerde nekrotik doku içeren farklı etyolojik n e d e n le rle oluşm uş k ro n ik yaralard a, k ro n ik yanık y arasında, ilave olarak an e ste zi alm ası sakıncalı ve kanam a p ro b le m i olan o lg u lard a te rc ih e d ile b ilin e c e k b ir y ö n te m in a d ıd ır.
Özellikle eklem fleksör yüzü, kasık, topuk, el ve
ayak sırtı gibi fonksiyonel kısıtlanm a olabilecek ve de yüz gibi estetik su b u n itlere uygun bir yara iy ileşm esi b e k le n e n s a h a la rd a geç d ö n e m s o n u ç la r ı a ç ıs ın d a n d e ğ e r l e n d i r i l d iğ i n d e k o lla je n a z ile d e b r id m a n , d iğ e r b a ş k a d e b r id m a n y ö n te m le r in in y a n ıs ıra a k ıld a tutulm ası g erek en ve tercih n e d e n i olabilecek b ir yöntem olduğu kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Hatz R.A., Von Jann C.S., Schildberg F.W.. Tlıe role of collagenase in ıvound healing. W.
Westerhof, W. Vansclıeidt. Proteolytic enzymes and ıvound healing, Berlin, Springer-Verlag. 75, 1994.
2. Hatz R.A., Niedner R., Vansclıeidt W.. Clıronic ıvounds, ıvound healing and ıvound management, Berlin, Springer-Verlag. 21, 1994.
3. Sinclair R.D., Ryan TJ.. Types of chronic ıvounds:
Indications for enzymatic debridem ent. W.
Westerhof, W. Vansheidt. Proteolytic enzymes and ıvound healing, Berlin, Springer-Verlag . 7, 1994.
4. Krizek J.T. Biology of tissue injury and repair.
T extbook of plastic, m axillofacİal and reconstructive surgery, Baltinıor, Williams and Wilkİns. 9, 1992.
5. Carrico J.T.. Normal and pathological ıvound healing, Mimis Cohcn. Mastery of plastic and reconstuctive surgery, Baltinıor, Williarns and Wilkins. 9,1992
6. Porras-Reyes B. H., Mustoe A.T.. Wound healing, Mimis Coiıen. Mastery o f plastic and ı;econstructive surgery, Chicago, Little-Broıvn and Company. 3,1994.
7. Peacockjr. E.E., Cohen I. EL. Wound healing, McCarty Plastic surgery, Phİladelphİa, W.B., Saunders Company, 161, 1990.
8. Agren Magnus S., Taplin Carolyn J., Woessner J.F.. Collagenase in ıvound healing: Effect of ıvound age and type. The Journal of Iııvestigative Dermatology. 99:709, 1992.
9. Hansbrough J.F., Acîıauer B., DaıvsonJ. Wound healing in partial- thickness burn ıvounds treated wİtlı collagenase o intm ent ver sus sil ver sulfadiazine cream.J, Burn Çare. Rehabilitation.
16(3) 244, 1995.
10. Soroff H.S., Sasvary D.H.. Collagenase ointment and polymyxin -B sulfate/bacitrasin spray versus sil ver sulfadiazine cream in partial thickness burns: a Pilot Study. J. Burn Çare Rehabilitation
15(1) 13, 1994.
11. Donati. L., Magliano E., Colonna M., Garbin S..
Surgical versus enzymatic debridem ent. W.
Westrhof, W. Vansclıeidt. Proteolytic enzymes and ıvound healing, Berlin, Springer- Verlag, 31, 1994.
171
